ricerca del linfonodo sentinella

LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
Introduzione preoperatoria di un radiofarmaco (per via intersiziale
o endovenosa) che, localizzatosi in un organo, ne consente la
rilevazione mediante sonde a rilevazione fotonica.
Non facile e talora infruttuosa localizzazione chirurgica di alcune
strutture (ispezione e palpazione chirurgica)
Ridurre i tempi dell’intervento
Risparmiando i tessuti sani
Rendendo possibile una chirurgia conservativa
LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
I principali radiocomposti di tre categorie:
Traccianti colloidali, somministrati per via intersiziale
tendono a seguire il deflusso linfatico ed a fissarsi per
fagocitosi nel tessuto reticolo-endoteliale linfonodale, impiegati
per questo nella ricerca del Linfonodo Sentinella
Traccianti oncotropi di natura non immunologica (di cellularità,
recettoriali, di vitalità, di metabolismo), somministrati per via
endovenosa, che marcano determinate tipologie tumorali
Traccianti oncotropi di natura immunologica (anticorpi
monoclonali e loro frammenti peptidici), somministrati per via
endovenosa, anch’essi in grado di marcare particolari tumori
(Chirurgia Radioimmunoguidata o RIGS).
LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
I principali radionuclidi impiegati:
•Tecnezio-99m
•Iodio-125
•Iodio-131
•Iodio-123
•Indio- 111
Tecnica diagnostica
•Accurata
•Non invasiva o minimamente invasiva
•Stadiazione linfonodale pre- o intraoperatoria
•Ricerca di micrometastasi in linfonodi regionali (parametro di
stadiazione e valutazione prognostica).
LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
Linfonodi
Ingrandimenti paratiroidei
Tumori primitivi ancora molto localizzati
Recidive loco-regionali ovvero metastasi resecabili con intento
radicale).
Incisioni sempre più limitate e con minor impatto estetico
Evitare la dissezione linfonodale completa del distretto drenante la
linfa tumorale
Minor morbilità e rischio di complicanze iatrogene post-operatorie
LA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
-La ricerca di eteroplasie
-Tumori benigni funzionanti (es. adenomi paratiroidei)
-Tumori a malignità locale (es. osteoma osteoide)
-Tumori maligni e loro metastasi loco-regionali o a distanza
-La ricerca del Linfonodo Sentinella
RICERCA DI ETEROPLASIE
L’impiego della chirurgia radioguidata per la ricerca di
eteroplasie avviene mediante la somministrazione endovenosa
di traccianti oncotropi di natura diversa
Immunologica (anticorpi monoclonali radiomarcati e loro
frammenti peptidici)
Di cellularità
Recettoriali
Di vitalità
Di metabolismo
In grado di fissarsi per a determinati istotipi tumorali
I radiofarmaci sono marcati con 99mTc, Iodio e Indio-111.
RICERCA DI ETEROPLASIE
Paratiroidi
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Il drenaggio linfatico dal letto
tumorale avviene in modo
ordinato e sequenziale
Il Linfonodo Sentinella (LS) è quello
che per primo drena la linfa
proveniente dal tumore primitivo
Inserito in una rete vascolare
complessa ricca di linfonodi
La prima sede di metastatizzazione
La condizione patologica del LS riflette
quella del bacino linfonodale relativo
Linfonodo sentinella - Definizione
• E' il linfonodo che per primo drena dell'area tumorale e
l'assenza di un suo coinvolgimento consente di
escludere l'esistenza di metastasi linfonodali
• La procedura è minimamente invasiva: consente un
risparmio in termini di morbilità rispetto alla tradizionale
dissezione dei linfonodi, con complicazioni del 3%,
contro il 35% quando si esegue la dissezione ascellare
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Convenzionalmente con tumore
primitivo si si asporta mediante
dissezione l’intero bacino
linfonodale satellite
Tumori maligni della cute,
mucose e tessuti superficiali
(melanoma cutaneo, carcinoma
mammario e tiroideo).
Allungamento nei tempi
dell’intervento
Aumento del rischio di morbilità
intraoperatoria
Sequele post-operatorie
Inutile asportazione di un bacino
linfonodale talora libero da
malattia metastatica
Principio
• Il concetto di linfonodo sentinella, dapprima applicato
allo staging del melanoma, si basa sull'assunto che lo
stato istopatologico del primo linfonodo sulla via di
deflusso linfatica da una neoplasia, rappresenti una
indicazione della diffusione metastatica alle stazioni
linfatiche di drenaggio.
Metastasi linfonodali
• In caso di metastasi, un tumore si
diffonde attraverso il sistema
linfatico seguendo un percorso
ordinato e progressivo,
interessando in primo luogo i
linfonodi più esterni o del "primo
livello linfonodale". La positività
del primo linfonodo raggiungibile
è dunque il segnale di un
coinvolgimento linfonodale,
mentre la sua negatività può
indicare l'assenza di malattia
Finalità
• Miglioramento dello staging del tumore: fra il 10 e il 25
% dei linfonodi giudicati negativi presenta in realtà delle
micrometastasi quando l'esame viene effettuato con
tecniche immunoistochimiche o con sezioni multiple. Si
tratta di una ricerca lunga e dispendiosa se effettuata
sull'intero pacchetto linfonodale asportato, ma che
diviene più facilmente realizzabile sul linfonodo
sentinella.
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Localizzazione con sonda radioguidata del LS
la contemporanea somministrazione di coloranti rende
visibile il LS oltre che radioattivo
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Localizzazione con sonda radioguidata del LS
il chirurgo può orientarsi nel bacino linfonodale
resecando con precisione uno o talora più LS
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Il LS viene analizzato estemporaneamente
se libero da malattia comporta:
una dissezione meno pesante
semplice asportazione del SN
Micrometastasi in linfonodo sentinella
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Studi istopatologici approfonditi per la ricerca di micrometastasi, non
sempre evidenti ad un’analisi istopatologica tradizionale
•Immunoistochimico
•PCR
•MoAb
Melanociti maligni positivi alla proteina S100
Cellule di melanoma in seno linfatico
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Frozen section of the breast
cancer tissue from a 78-yr-old
female with a total mastectomy of
the right breast.
Frozen section of the sentinel
lymph node from a 34-yr-old female
with a metastasized ductal cancer
of the breast (cytoplasmic staining
in brown).
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Dal punto di vista pratico:
prima dell’intervento il radiocomposto colloidale viene
introdotto per via intersiziale in sede peritumorale
nano- o micro-colloidi di albumina, di solfuro di renio
o di antimonio, di fitato
Tumore:
Superficiale: esame obiettivo
Profondo: guida ecografica
o radiografica
Tecnica
• Iniezione
– Particelle colloidali di albumina umana, di dimensioni comprese tra 20
e 80 micron marcate con 99mTc
– Iniezione sotto il derma mediante ago da 25 G in corrispondenza della
lesione mammaria
– Se il tumore è in sede profonda, inoculo peritumorale
– Massaggiare delicatamente per alcuni minuti la zona dell'inoculo per
facilitare ed accelerare il drenaggio linfatico
Tecnica
• Imaging
– La linfoscintigrafia può essere eseguita il giorno precedente
l'intervento chirurgico o il giorno stesso una-due ore prima
dell'intervento
– La proiezione obliqua anteriore a 45°permette di distinguere meglio il
punto di inoculo dal linfonodo sentinella ascellare
– con l'aiuto di una sorgente puntiforme di 57Co si evidenzia la
proiezione cutanea dello stesso linfonodo che viene segnalato con un
marker indelebile cutaneo
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Il SN viene identificato
dapprima con scansione
con gamma camera
(scintigrafia)...
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
… e dopo mediante sonda, utilizzata sia prima che durante
l’intervento
Tecnica
• Tecnica chirurgica
– Piccola incisione sulla linea di
incisione per la dissezione
ascellare e scollare il
sottocutaneo
– Muovere la sonda delicatamente
all'interno della breccia
chirurgica fino ad identificare il
linfonodo che emette il
maggiore segnale
– Isolare e rimuovere il "linfonodo
sentinella"
Tecnica
• Impiego della sonda
– Durante l'intervento chirurgico
si utilizza una sonda per rilevare
la radiazione gamma. La sonda
viene passata molto lentamente
e perpendicolare ai linfonodi del
cavo ascellare per valutare il
punto di maggiore emissione
del segnale
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
La misurazione dell’attività permette di assicurarsi di aver
prelevato un linfonodo sentinella.
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Alla marcatura del SN con
tecnica isotopica si
aggiunge una marcatura
con un colorante vitale (blue
dye), somministrato sempre
per via intersiziale il giorno
stesso dell’intervento.
Velocizza e rende più
affidabile la localizzazione
del LSN radiomarcato e dei
suoi vasi linfatici.
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Un atto fondamentale nella stadiazione di alcune forme
tumorali, specie in fase iniziale.
LN sentinella
Altro LN
Punto di inoculo
Tecnica
• Analisi intraoperatoria del
linfonodo sentinella
– Esamina completamente il
linfonodo evidenziando anche
microaggregati di cellule
tumorali
– Richiede 40-50 minuti, per i casi
risultati negativi
– sezioni seriate consecutive del
linfonodo ogni 50µ per un totale
di 15 livelli
– colorazione con ematossilinaeosina ecolorazioni in
immunoistochimica con
anticorpi anti-citocheratine
• Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo (o
gruppo di linfonodi) che drena la linfa dalla
neoplasia;
• La metastatizzazione per via linfatica segue
percorsi determinati e passa nella stragrande
maggioranza dei casi per il linfonodo
sentinella;
• Se il linfonodo sentinella risulta negativo
all'esame istologico è altamente improbabile
che gli altri elementi della catena linfatica
siano viceversa positivi;
• Le patologie in cui la ricerca del linfonodo
sentinella è ampiamente applicata sono il
carcinoma mammario (con cavo ascellare
indenne all'esame obiettivo) ed il melanoma.
• Radiofarmaco:
99-mTc-NANOCOLL
--->
particelle colloidali di albumina umana, di
dimensioni comprese tra 20 e 80 nanometri
marcate con 99mTc
• Il tracciante radioattivo viene inoculato con
iniezione intradermica in corrispondenza
della lesione o della cicatrice chirurgica
• Si acquisiscono immagini planari dopo 10'
sulla stazione linfonodale di drenaggio e si
segnala il linfonodo sentinella
• In
sala
operatoria
il
chirurgo
con
un'apposita sonda ricercerà il linfonodo
sentinella e dopo asportazione si procederà
ad esame istologico estemporaneo.
Raccomandazioni generali
• La localizzazione del linfonodo sentinella deve essere
eseguita in donne nelle quali un esame agobioptico o
citologico con agoaspirato abbia rilevato la presenza di
un carcinoma mammario
• I linfonodi ascellari devono essere clinicamente negativi
• Da escludere:
– lesioni radiologicamente e/o clinicamente multifocali o multicentriche
– carcinomi mammari di voluminose dimensioni (ø >3 cm.)
• La corretta applicazione del metodo non può
prescindere dalla collaborazione tra il chirurgo, il
medico nucleare, il radiologo, e l'anatomo-patologo.
Infatti ognuna di queste competenze ha un ruolo
fondamentale nelle diverse fasi della procedura dalla
corretta identificazione, all'isolamento e all'esame
istopatologico del linfonodo sentinella. Solo attraverso
l'ottimizzazione di ognuna delle diverse fasi si puo'
raggiungere un ottimale standard di accuratezza
RICERCA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Tumori oggetto di studio e di validazione clinica
•Carcinoma della mammella
•Tumori ginecologici (specie il carcinoma vulvare)
•Carcinoma del pene
•Carcinomi della regione cervico-cefalica
•melanomi, epiteliomi, carcinoma tiroideo
•Carcinoma polmonare
•Carcinomi del tubo digerente.