Modulo richiesta documentazione sanitaria

Modulo richiesta documentazione sanitaria
RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Si prega di scrivere in stampatello e barrare le voci che interessano.
Dati del richiedente
Sig ra/Sig. _________________________________________________________________
Nome _________________________________ Cognome __________________________
nat_ il ___/___/______ a _____________________ (prov.____) C.F. _________________
residente in ______________________________ (prov.____) Via _____________________
n. ___ CAP _________ Tel. __________________ e-mail __________________________
in qualità di ________________________________________________________________
Documento Identità n.________________________________ rilasciato in data ___/___ /__
da _______________________________________________________________________
Si allega fotocopia del documento di identità
La/Il sottoscritta/o chiede il rilascio della seguente Documentazione Sanitaria:
Esame Mammografico eseguito nell’anno/i _______ _________ ________ _________
Vetrini (originale) *__________________________________________________________
Referto (copia)
___________________________________________________________
Altro (specificare) ___________________________________________________________
*con il ritiro del vetrino richiesto l’Amministrazione è sollevata da qualsiasi responsabilità inerente l’Archiviazione e la
conservazione del materiale.
Dati del paziente se diverso dal richiedente
Sig.ra/Sig. _________________________________________________________________
Nome _________________________________ Cognome __________________________
nat_ il ___/___/______ a _____________________ (prov.____) C.F. _________________
residente in ______________________________ (prov.____) Via _____________________
n. ___ CAP _________ Tel. __________________ e-mail __________________________
in qualità di ________________________________________________________________
Documento Identità n°____________________________ rilasciato in data ___/___ /_____
da _______________________________________________________________________
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Si allega fotocopia del documento di identità
In riferimento all’esame effettuato presso ISPO in data ___/___ /_____
La/Il sottoscritta/o chiede che la documentazione venga:
r spedita, all’indirizzo di cui sopra, gravata delle spese postali (servizio di spedizione non
previsto per i vetrini);
r ritirata presso il presidio ISPO di Villa delle Rose, direttamente dall’interessato o suo
delegato.
A seguito di questa mia richiesta, riceverò per telefono, al n°___________________________
o per e-mail all’indirizzo____________________________________l’importo ticket dovuto
Modalità di pagamento ticket
1.
Bollettino di C/C postale n° 91289835
intestato a ISPO Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, via Cosimo il
Vecchio 2, Firenze - causale: richiesta documentazione sanitaria
2.
Bonifico Bancario: Cod. IBAN IT53L0616002832000000008C01
intestato ad ISPO - causale: richiesta documentazione sanitaria
La/Il sottoscritta/o dichiara:
-
di aver preso atto che sarà dato corso alla richiesta solo dopo aver consegnato o inviato la
ricevuta dell’avvenuto pagamento al n° di fax 05532697805 o all’indirizzo mail:
[email protected];
-
di essere a conoscenza che, trascorsi 30 giorni dalla data di inizio della giacenza della
documentazione richiesta, la stessa verrà spedita al mio domicilio con spese postali a mio
carico;
-
di essere consapevole che, in caso di ritiro di uno o più vetrini per analisi di materiale
biologico, l’Amministrazione è sollevata da qualsiasi responsabilità inerente l’Archiviazione
e la conservazione del materiale.
Data ___/___ /_____
Firma (leggibile) ____________________
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