Utilizzo di pedana mobile computerizzata nella persona

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Utilizzo di pedana mobile computerizzata
nella persona mielolesa
M. LAURO, E. MILANO, A. NOBILE, M.L. MACCHIA, V. FILIPELLO, L. LOMBARDI, M.V. ACTIS
Introduzione
Il controllo dell’equilibrio, risultato di un continuo processo di
interazione ed integrazione sensoriale, è frequentemente alterato
nelle lesioni midollari. Il trattamento riabilitativo, sempre che il livello lesionale lo consenta, è volto dalla fase acuta a quella post-acuta
a riottenere un adeguato controllo del tronco e, in caso di lesioni
incomplete ASIA C e D, soprattutto nella fase post-acuta, a rieducare
alla stazione eretta e al cammino, sia esso terapeutico o funzionale.
Le pedane mobili computerizzate sono utilizzate da anni con successo nella rieducazione delle patologie ortopediche, come le lesioni
del legamento crociato anteriore soprattutto di persone giovani e
sportive1-2; da alcuni anni vengono utilizzate nella rieducazione dell’equilibrio del tronco e nella stazione eretta anche in pazienti anziani affetti da esiti di sostituzione protesica di anca3 e ginocchio, o
come prevenzione delle cadute4.
Negli ultimi tempi suddette pedane vengono impiegate inoltre
nella rieducazione di pazienti affetti da patologie neurologiche come
pazienti emiplegici5, atassici6. Questo lavoro si pone l’obiettivo di
valutarne l’utilizzo nella persona con lesione midollare.
Le diverse teorie dell’ apprendimento7 per errore, per rinforzo,
hebbiana8, computazionale9 e la possibilità di attivare con il movimento il Central Pattern Generation10 sono i presupposti teorici sui
quali si basa la nostra ricerca.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati 6 pazienti affetti da paraplegia ASIA D e 10
pazienti affetti da paraplegia ASIA A e B ricoverati in regime ordinario e/o in regime di Day Hospital presso l’Unità Spinale Unipolare di
Torino dal dicembre 2007 ad aprile 2008.
È stato possibile condurre a termine il protocollo per lo studio
degli AAII per 3 pazienti ASIA D mentre lo studio del tronco è stato
condotto a termine per 6 pazienti ASIA A e B e 2 dei pazienti ASIA
D. (Tab.1). I pazienti presentano età media di 40 anni, livello di
lesione da T2 a L4, dal trauma mediamente erano trascorsi 240 giorni, avevano ottenuto un’ottima autonomia con FIM media di 116 e
Barthel media di 85.
La pedana mobile utilizzata è la TecnoBody, software PROKIN
3.0 214.
Metodologia per lo studio degli AAII
Il paziente può tenersi agli appositi sostegni per gli arti superiori
o effettuare la valutazione da seduto. Viene inizialmente effettuata
una valutazione stabilometrica in monopodalica con la configurazione anatomica (biofeedback visivo) che permette al paziente di vedeVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Dipartimento di Recupero e Riabilitazione Funzionale,
Unità Spinale, A.S.O. CTO-M. Adelaide Torino
re le oscillazioni della caviglia sul piano frontale (sinistra-destra) e
sagittale (avanti e indietro); successivamente viene effettuata anche
una valutazione ad occhi chiusi. A questo punto viene effettuata la
valutazione propriocettiva (Fig. 1): si chiede al paziente di eseguire
il percorso circolare che appare sul monitor, tale percorso rappresenta il movimento perfetto di circonduzione del piede (linea cinestesica ideale); durante il test oltre al biofeedback visivo (viene tracciata una linea rossa corrispondente in tempo reale agli spostamenti
del baricentro) viene utilizzato un biofeedback acustico che avvisa il
paziente quando si allontana dal percorso da seguire); il computer
calcola la percentuale di errore (errore medio percorso o ATE) nell’eseguire il tracciato rispetto a un controllo cinestesico ideale e inoltre evidenzia i settori più critici, la base d’appoggio idealmente viene
divisa in 8 settori (Fig. 2). A questa prima valutazione segue un training di circa 20 sedute a cadenza trisettimenale della durata di circa
15 minuti durante le quali i pazienti si esercitano a eseguire percorsi
diversi e via via più complessi, standard o personalizzati in base alle
difficoltà riscontrate nella prima valutazione. Durante tale periodo i
pazienti continuano il normale programma di rieducazione al cammino (rieducazione al cammino con sistema Lokomat, idrokinesiterapia, rieducazione con il Fisioterapista).
Metodologia per lo studio del tronco
Il paziente viene posizionato sulla pedana alla quale è stata
aggiunta una superficie antiscivolo ed ha la possibilità, se necessario, di sorreggersi con gli arti superiori a delle parallele; la metodologia è la stessa illustrata per gli arti inferiori: valutazione stabilometrica, valutazione propriocettiva e successiva rieducazione con specifici tracciati.
Durante il periodo di studio i pazienti continuano il normale programma di rieducazione. (idrokinesiterapia, esercizi per il tronco,
sport- terapia).
Data l’esiguità del campione non è stata effettuata un’analisi statistica dei risultati.
Risultati
Il software permette di effettuare il confronto tra le prove eseguite (Fig. 2).
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1
LAURO
UTILIZZO DI PEDANA MOBILE COMPUTERIZZATA NELLA PERSONA MIELOLESA
Tabella I. – Caratteristiche del campione.
Sesso
Età
Livello neurologico
Ais*
Livello motorio
Livello sensitivo ds
Livello sensitivo sin
Regime
Caso 1
Caso2
Caso3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
M
46
T2
D
T2
T4
T5
DH
M
41
T2
D
T2
T2
T2
DH
M
35
T12
D
L3
S5
S5
DH
F
25
T4
A
T4
T4
T4
R**
M
55
T4
B
T4
T5
T6
R
M
39
T8
A
T8
T8
T8
DH
M
40
T12
B
T12
T12
T12
R
M
55
T12
B
T12
T12
T12
R
M
22
T4
A
T4
T4
T4
DH
*Ais: ASIA Impairment scale
**R: ricoverato.
Figura 1.
Figura 2.
Dopo 20 sedute di trattamento in ciascuno dei soggetti si è osservato un miglioramento nell’esecuzione dei tracciati proposti.
Per i pazienti valutati e trattati per gli arti inferiori i risultati sono
illustrati in tabella II: da una media di errore iniziale del 46% si passa a 26%, con una differenza media tra valutazione iniziale e finale
del 20%. La variazione di inclinazione sul piano frontale (VAR.I.D.S.)
e sul piano sagittale (VAR.I.A.P.) finale diminuisce, ma non in modo
significativo rispetto alla prova iniziale. In accordo con la valutazione clinica, ad una sensibilità tattile e propriocettiva più compromessa corrisponde una performance peggiore.
In due dei tre pazienti è stata eseguita la valutazione del cammino con sistema Elite (BTS) che ha confermato un miglioramento dei
parametri temporo-spaziali (aumento velocità del cammino, riduzione sia della fase di appoggio che di volo, aumento della cadenza,
aumento della lunghezza del semipasso bilateralmente) ed un
miglioramento del controllo del bacino alla valutazione cinematica.
Per i pazienti sottoposti allo studio del tronco i risultati sono illustrati nella tabella III. Da una media di errore iniziale del 49% si passa a 17% con una differenza media tra valutazione iniziale e finale
del 33%. La variazione di inclinazione sul piano sagittale e sul piano
frontale diminuisce rispetto alla prova iniziale.
Le persone del secondo gruppo (ASIA A e B), migliorando il controllo del tronco, hanno ottenuto una migliore postura in carrozzina
e un miglior controllo della sintomatologia algica associata. Diminuzione VAS media di circa 1 punto.
Nella maggior parte dei pazienti considerati i settori più problematici si sono rivelati quelli posteriori e a sinistra: in tutti i pazienti si
è riscontrato un miglioramento anche nel controllo dei settori più
critici.
2
Conclusioni
La pedana Tecnobody si è rivelata utile sia nella valutazione che
nel trattamento delle persone con mielolesione. Ha consentito di
raccogliere dati oggettivi riguardo l’evoluzione clinica e di personalizzare il programma riabilitativo.
Durante il trattamento con la pedana i pazienti hanno continuato
il trattamento riabilitativo sia per il controllo del tronco che per la
rieducazione al cammino: in particolare hanno effettuato la cinesiterapia con il terapista, l’idrokinesiterapia e il trattamento con Lokomat. I miglioramenti raggiunti nelle valutazioni con la pedana quindi
non sono solo da interpretare come il risultato di un determinato
training , ma in un’ottica più ampia di trattamento complessivo.
Rispetto alla rieducazione con superfici mobili come la pedana di
Freeman e gli esercizi con pallone Bobath, i pazienti riferiscono di
percepire meglio, tramite i diversi feed-back, i loro miglioramenti ed
hanno manifestato un maggior grado di interesse nell’effettuare il
trattamento, con conseguente maggior compliance.
Alla luce della Classificazione Internazionale del Funzionamento,
della Disabilità e della Salute le pedane computerizzate potrebbero
costituire un metodo di misura oggettivo della voce b 260 (Funzione
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October 2008
UTILIZZO DI PEDANA MOBILE COMPUTERIZZATA NELLA PERSONA MIELOLESA
LAURO
Tabella II. – Parametri iniziali e finali relativi ai casi studiati per gli arti inferiori.
Caso 1 piede ds Caso 1 piede sin
ATE* iniziale
ATE finale
VAR I.A.P.** iniziale
VAR I.A.P. finale
VAR I.D.S.*** iniziale
VAR I.D.S. finale
57
32
24,6
24,9
31,5
30,1
Caso 2 piede ds
Caso 2 piede sin
Caso 3 piede ds
Caso 1 piede sin
49
20
28,9
24,2
41
27,4
45
24
26,1
25
41,6
27,9
43
27
36,1
29,4
31,8
28,3
40
25
30,7
27,5
32,8
26,5
44
30
23,7
24,4
29,2
28,3
*ATE: errore medio percorso
**VAR I.A.P.: variazione inclinazione in antero-posteriore
***VAR I. D.S.: variazione inclinazione destra-sinistra
Tabella III – Parametri iniziali e finali relativi ai casi studiati per il tronco.
ATE* iniziale
ATE finale
VAR I.A.P.**iniziale
VAR I.A.P.finale
VAR I.D.S.***iniziale
VAR I.D.S.finale
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
80
34
37,7
27,8
36,2
26,9
58
16
32,4
29,6
32,6
23,9
30
6
26,9
29,5
35,3
36,3
34
17
24,1
23
26,3
29,3
72
25
30,8
32,4
15,2
23,2
30
14
32,7
29,8
28,8
28,6
Caso 7
Caso 8
18
16
25,9
27,9
29,7
28,8
66
6
30,5
29,4
30,1
29,3
*ATE: errore medio percorso
**VAR I.A.P.: variazione inclinazione in antero-posteriore
***VAR I. D.S.: variazione inclinazione destra-sinistra.
propriocettiva - funzioni sensoriali del percepire la posizione relativa
delle parti del corpo).
Si ritiene comunque utile procedere con l’utilizzo della pedana
computerizzata nel paziente mieloleso, con la finalità di approfondire e documentare in modo oggettivo le variazioni indotte dalle varie
modalità di training, nel tentativo di proseguire la strada verso una
Riabilitazione sempre più basata sull’evidenza.
Bibliografia
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Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
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