modulo iscrizione europa cup 2015

ISCRIZIONE/ENTER FORM
EUROPA CUP
ITALIA
CAMPOVERDE DI APRILIA (LT)
ORGANIZZATA / ORGANISER
A.S.D. ASAL
VIA DELLA SPERANZA 71
BORGO BAINSIZZA LATINA 04100
ITALIA
TEL.+39-329/0708254
E-MAIL [email protected]
Web www.asalracing.it
30 - 31 MAGGIO 2015
FINO/UNTIL AL 14/05/2014 ISCRIZIONE / NORMAL FREE
DAL/FROM 15/05/2014 MAGGIORATA /INCREASED FREE
BOX/PADDOCK METRI/METER 12 X 6
€ 150.00
€ 250.00
€ 15.00
IBAN IT33I0538714701000001077186
BANCA POPOLARE EMILIA ROMAGNA
PILOTA/DRIVER
TIPO AUTO /MODEL
NOME/NAME
MARCA/MAKE
COGNOME/SOURNAME
DATA DI NASCITA/DATE OF BIRTH
NUMERO/NUMBERS
INDIRIZZO/ADDRESS
CILINDRATA/DISPLACEMENT
NAZIONALITA’/NATIONALITY
TEL.
PESO/WEIGHT
FAX
EMAIL
CATEGORIA
A
0 A 1300 CC
DIVISION
A1
1301 A
1600 CC
B
SUPER
1600
NUMERO LICENZA/ LICENCE NUMBERS
C
TAX
4 WD
D
J BUGGY 2
WD
D4
BUGGY
4 WD
TIPO LICENZA/LICENCE UISP/CSAI
E
SUPER
BUGGY
SPORT
KART CROSS
RILASCIATA/ISSUED
Dichiaro di aver esaminato questo modulo d’iscrizione e che le informazioni date sono vere , corrette e complete.Sono consapevole che qualunche modifica
alle informazioni date in questo modulo d’iscrizione deve essere comnunicata (notificata) all’organizzazione.
We declare that we have examined this entry form and that the information given is true , correct and complete. We understand that any change to the details
given on this entry form must be notified to the organizer
Firma /Signature