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FORMULARIO Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15) Art. 8 – PRODUZIONE DI UNO SPETTACOLO DAL VIVO TIPOLOGIA RICHIEDENTE IMPRESA □ ENTE/ASSOCIAZIONE □ Richiedente: IMPRESA 1a (SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEI SOGGETTI ISCRITTI AL REGISTRO DELLE IMPRESE TENUTO PRESSO LE C.C.I.A.A.) 1.1 - Anagrafica Ragione Sociale Forma giuridica Data di costituzione Partita IVA CUI Codice Fiscale Indirizzo sede legale N° Civico Comune Prov.( sigla) Telefono Fax CAP Paese E-mail PEC Sede Operativa Si □ No □ N° Civico Indirizzo sede operativa CAP Comune sede operativa Prov. (sigla) Data di apertura sede operativa Classificazione dimensionale □ Micro Impresa Codice ATECO 2007 Numero Dati dimensionali Anno di Dipendenti riferimento (anno di rif.) Fatturato Attivo patrimoniale (anno di rif.) (anno di rif.) Formulario □ Piccola Impresa □ Media Impresa Descrizione □ Grande Impresa Legale Rappresentante Nome _________________________________________________________ Cognome ______________________________________________________ Codice Fiscale___________________________________________________ Tipologia documento di Identità______________________________________ Rilasciato da:____________________________________________________ N° ___________________________________________________________ Data di rilascio_________________Data di Scadenza_____________________ Dati sul referente del progetto Cognome e Nome ____________________________________________________________________ Telefono ____________________________________________________________________ Fax ____________________________________________________________________ E-mail personale _____________________________________________________________________ 1.2 - Composizione del Capitale Sociale del Richiedente: Nome Società/ Nome e Cognome Persona Fisica (ampliare quanto necessario) Formulario Codice Fiscale % partecipazione 1b Richiedente: ENTE/ASSOCIAZIONE (SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEGLI ENTI) 1.1 - Anagrafica Denominazione Ente Dipartimento/ufficio/Area Ente Forma Giuridica Codice Fiscale Ente Ente Privato ☐ PEC Indirizzo sede legale N° Civico Comune Prov.( sigla) Telefono Fax Paese E-mail Sede Operativa Indirizzo sede operativa Si □ No □ N° Civico CAP Comune sede operativa Data di apertura sede operativa Formulario Prov. (sigla) CAP Titolare Ente/Dipartimento Nome _________________________________________________________ Cognome ______________________________________________________ Codice Fiscale___________________________________________________ Sesso _________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________ Data di nascita ___________________________________________________ Luogo Estero di nascita_____________________________________________ Stato di nascita __________________________________________________ Provincia _______________________________________________________ Comune _______________________________________________________ Tipologia documento di Identità______________________________________ Rilasciato da:____________________________________________________ N° ___________________________________________________________ Data di rilascio _________________Data di Scadenza_____________________ Dati sul referente del progetto Cognome e Nome ____________________________________________________________________ Telefono ____________________________________________________________________ Fax ____________________________________________________________________ E-mail personale _____________________________________________________________________ Formulario 2 Descrizione del progetto imprenditoriale 2.1 – Anagrafica del Progetto agevolabile Titolo del Progetto _____________________________________________________________________________ Eventuale Acronimo _____________________________ Durata del Progetto (in mesi) __________________ Descrizione sintetica del Progetto (max 1.000 caratteri) N.B. Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs. 33/2013 2.2 Caratteristiche del Progetto (max. 25.000 caratteri) QUALITA’ Comma 3 lett. a) Qualità artistica: Allestimento (descrizione): Autore: Nuova produzione: SI NO Modalità di esibizione e di incontro con il pubblico (descrizione): Linguaggio artistico (descrizione): Multidisciplinarietà (descrizione): Contaminazione creativa tra le diverse culture (descrizione): Curriculum del soggetto proponente (dichiarazione resa ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000): Direzione artistica: La direzione artistica di (curriculum) è affidata a Qualità professionale del personale artistico e tecnico coinvolto nella produzione: (elenco e breve curriculum) Formulario 2.3 Potenzialità del Mercato di riferimento (Max. 20.000) Descrivere, in particolare, in modo concreto e appropriato il PIANO DI COMUNICAZIONE previsto dal progetto e in particolare: (sito internet, campagna di comunicazione, nuovi media e social network, dirette streaming degli spettacoli, ecc.) 2.4 Pianificazione economica, finanziaria e patrimoniale (max. 25.000 caratteri) Descrivere analiticamente le stime e le ipotesi che sono alla base dei bilanci preventivi con particolare riferimento agli elementi oggetto della valutazione circa LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA (Sostenibilità Economica file excel). Formulario 3 Dettaglio costo del progetto per Tipologia di Intervento Si intende: x. - tipologia di intervento x.x - tipologia di investimento x.x.x - tipologia di spesa 3.1 – Produzione dello Spettacolo dal Vivo 3.1.1 – Costi della produzione 3.1.1.1 – Produzione Spettacolo dal Vivo Descrizione Inserire il Titolo dello Spettacolo dal Vivo Formulario Costo (Euro) Inserire l’importo del file Excel Contributo richiesto alla Regione Lazio Voce di Spesa 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Agevolazione Richiesta % Totale Costo Normativa Regolamento Attività Tipologia di investimento Soggetto Richiedente Spesa Ammissibile Riepilogo Generale Costi e agevolazioni Tipologia di Intervento 4 6 % 0,00 Totale Costo del Progetto Totale Agevolazione richiesta per Progetto Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione. Pdf del File excel relativi a: o Qualità Indicizzata o Bilancio Preventivo o Personale Dichiarazione inerente i Requisiti Specifici firmata digitalmente; Atto costitutivo e Statuto degli Enti e/o delle Associazioni richiedenti il contributo ed Elenco Soci (per tutti i soggetti non iscritti alla Camera di Commercio ad esclusione degli Enti locali, degli Istituti scolastici pubblici e delle Università); Documento che attesta i poteri del firmatario ad impegnare legalmente l’Ente richiedente (per tutti i soggetti non iscritti alla Camera di Commercio ed ove tali poteri non risultino già dallo Statuto o per Legge); Dichiarazione di Intenti alla partecipazione al Raggruppamento (per le domande presentate in forma associata) Ogni ulteriore allegato che il Richiedente ritenga utile per rendere più oggettivo e condivisibile da terzi quanto affermato e sostenuto nella descrizione del progetto.