domanda per il rilascio di abbonamento residenti

S/G Assistenza a Persona o trasporto
minore anni 7
Categoria
Riservato
Ufficio
RICHIESTA DI RILASCIO O RINNOVO DI PERMESSO
PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA NELL’AREA PEDONALE
E NELLA ZONA A TRAFFICO LIMITATO
DEL CENTRO STORICO DELLA CITTA’ DI REGGIO EMILIA
Anno_____________
Domanda N. __________________
Permesso N. _________________
Al Comune di Reggio Emilia
Ufficio Permessi ZTL
Il/La sig./sig.ra (cognome) (*)…………………….....……….…….. (nome) (*)……………………..….…........
nato/a il (*)……..………....……… a (*)…………… ……..…………….…………….prov. (*) ………..…..
residente a (*)………………….……… in via/p.zza (*)…..……….………….………n◦(*)…….. int (*)...…
e-mail (*)……………………………………..……indirizzo PEC ………………………………………..
telefono fisso ………………………….…………. cellulare (*)……………...……...…………..…............
Carta identità nr (*)…………..…………… rilasciata da (*) …………..…………. scadenza (*)…………...
in qualità di assistente di familiare inabile/malato o di trasporto minore di 7 anni e precisamente di
Il/La sig./sig.ra (cognome) (*)…………………….....……….…….. (nome) (*)………………………..……........
nato/a il (*)……..………....……… a (*)…………… ……..…………….…………….prov. (*)………..…..
residente a (*)…………………..…… in via/p.zza (*)…..………………….…………n◦(*)…….. int (*)...…
telefono fisso ………………………….…………. cellulare (*)………………...……...…………..…............
Dichiarazione del familiare residente in ZTL (da compilare solo per trasporto minore di 7 anni)
Il/La sig./sig.ra (cognome) (*)…………………….....……….…….. (nome) (*)………………………..……........
nato/a il (*)……..………....……… a (*)…………… ……..…………….…………….prov. (*)………..…..
residente a Reggio Emilia in via/p.zza (*)…..……………………..……….…………n◦(*)…….. int (*)...…
Carta identità nr (*)…………..…………… rilasciata da (*) …………..…………. scadenza (*)…….……...
Dichiara di essere il/la (*) …………………………………….. e di accogliere in via continuativa il minore.
(indicare il grado di parentela)
Reggio Emilia, ………………………….
firma___________________________________
(firma del dichiarante)
I campi indicati con (*) sono obbligatori
SG-Ass.persona o trasp min 7 anni_rev.10_2.doc
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CHIEDE
 il rilascio
/
 il rinnovo
dell’autorizzazione alla circolazione ed alla sosta nella Zona a Traffico Limitato e nell’Area Pedonale del
Centro Storico della città di Reggio Emilia.
A TAL FINE DICHIARA,
QUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’,
sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni incorrerà nelle
pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R.
445/2000; consapevole, altresì, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste
dall’art. 75 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
a.
che i dati e quanto sopra indicato corrispondono al vero;
b.
Di avere richiesto di riportare
di non riportare
sulle autorizzazioni il
nominativo e indirizzo delle persone intestatarie. (provvedimento Garante privacy del 24 aprile 2013).
c.
di avere necessità, dimostrabile documentalmente, di recarsi nell’Area Pedonale e/o nella Zona
a Traffico Limitato del Centro Storico per prestare attività di assistenza presso familiari
inabili/malati residenti; o al trasporto continuativo di minore di anni sette;
d.
che per lo svolgimento di tale attività, abbia l’inderogabile necessità di impiego del proprio
autoveicolo;
e.
di aver preso visione dell’ordinanza Comunale recante P.G. n. 3713 del 26/2/2003 che regola la sosta
e l’accesso nell’Area Pedonale e nella Zona a Traffico Limitato del Centro Storico;
f.
di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dalla citata Ordinanza e della Delibera della Giunta
Comunale I.D. n. 87 del 20/05/2013 P.G. 12338, recante “Approvazione delle tariffe dei servizi
comunali per l’esercizio 2013 e del relativo prontuario” che introduce modifiche alle tariffe da
corrispondere per il rilascio del permesso ed il pagamento della sosta;
g.
di essere a conoscenza della tariffa applicata al presente permesso S/G e della sua validità temporale;
h.
che, il permesso richiesto consente il transito e la sosta nella Zona a Traffico Limitato, ove il
parcheggio sia espressamente consentito dalla segnaletica orizzontale e verticale;
i.
di accettare espressamente di fornire gli identificativi dei veicoli (targa, marca, modello) utilizzati
per gli spostamenti nel Centro Storico di Reggio Emilia con limitazioni di traffico (ZTL), al fine di
consentire il passaggio attraverso i varchi d’ingresso controllati elettronicamente;
j.
di aver richiesto l’avviso di scadenza del permesso a mezzo di
SMS
E-MAIL
k.
di utilizzare, per i propri spostamenti, i veicoli identificati dai seguenti dati:
TARGA
MARCA
MODELLO
1° veicolo
2° veicolo
3° veicolo
4° veicolo
l.
di accettare l’invio di comunicazioni tramite e-mail e cellulare.
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.lgs. n°196/2003(codice in materia di
protezione dei dati personali) e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato che tali dati potranno essere comunicati ad
Amministrazioni od Enti Pubblici coinvolti nell’adempimento delle prestazioni e per eventuali contenziosi
in materia di violazione al C.d.S, ovvero a soggetti terzi, anche privati, legittimati a conoscere i dati in base
alla legge.
Reggio Emilia, ………………………….
firma___________________________________
(firma del richied
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N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le
normali certificazioni richieste o destinato ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici
servizi e ai privati che vi consentono.
L’Amministrazione Comunale si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle
dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R.445/2000). In caso di dichiarazione falsa il dichiarante sarà
denunciato all’autorità giudiziaria.
INOLTRE, CONFERMO E SOTTOSCRIVO DI ESSERE STATO
DETTAGLIATAMENTE INFORMATO CHE:
-
al venir meno di qualsiasi condizione di validità del permesso, i veicoli associati allo stesso per il transito in
ZTL non saranno più autorizzati al passaggio sotto i varchi elettronici che presidiano l’ingresso nel centro
storico di Reggio Emilia, senza alcun obbligo di comunicazione da parte del gestore del servizio di rilascio
permessi (Consorzio TEA) ne tantomeno da parte del Comune di Reggio Emilia. In tal caso il transito e la sosta
dei veicoli non più autorizzati verrà sanzionato a norma di legge;
-
al venir meno di uno dei requisiti dichiarati nella presente domanda e necessari per il rilascio del permesso S/G,
(a titolo esemplificativo e non esaustivo, cessazione dell’attività commerciale, trasferimento della sede etc..) il
titolare dell’autorizzazione è obbligato a darne tempestiva comunicazione (entro e non oltre 10 giorni lavorativi)
all’Ufficio Permesso ZTL, e riconsegnare il permesso all’ufficio medesimo;
-
alla scadenza del permesso, i veicoli ivi indicati NON saranno più autorizzati ad accedere alla Zona a Traffico
Limitato o all’Area Pedonale pertanto, in caso di accesso,verranno sanzionati;
-
il permesso è valido esclusivamente per i veicoli indicati sul titolo stesso;
-
in caso di utilizzo, anche temporaneo ed imprevisto, di mezzi sostitutivi, dovrà essere richiesta ulteriore
autorizzazione per i veicoli utilizzati in sostituzione di quelli autorizzati;
-
le autorizzazioni ed i permessi devono essere esposti sul parabrezza dei veicoli, in originale, in modo ben
visibile dall'esterno;
-
qualora sia richiesta un’autorizzazione che preveda l'utilizzo non contemporaneo, ma alternativo di più veicoli,
il pagamento della tariffa consentirà l’accesso sino ad un massimo di quattro automezzi per titolo cartolare. In
tal caso, l’accesso contemporaneo di più veicoli sarà sanzionato a norma del Codice della Strada;
-
all’atto della consegna del permesso S/G, il sottoscritto ha verificato, sotto la propria responsabilità, la
correttezza delle targhe autorizzate al transito nel centro storico (ZTL) della città di Reggio Emilia, attraverso i
varchi d’ingresso controllati elettronicamente.
Reggio Emilia, ………………………….
firma___________________________________
(firma del richiedente)
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Spazio riservato all’ufficio
Documenti allegati alla richiesta:
 Copia carta d’identità in corso di validità del richiedente;
 Copia carta d’identità in corso di validità del delegato (in caso di soggetto delegato);
 Copia carta d’identità in corso di validità del dichiarante (in caso di familiare residente in ZTL);
 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio per delega alla firma (art 47 del DPR 445/2000).
Reggio Emilia, ___________________________
L’ADDETTO AL RITIRO DELLA DOMANDA
Firma __________________________________
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