Emergenze comportamentali - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Emergenze comportamentali: differenziare le
patologie mediche da quelle psichiatriche
Ore 2,20: un altro turno impegnativo nel DEA. L'infermiera di accettazione vi porta una paziente
"psichiatrica" dal triage. Questa donna di 27 anni é arrivata con un amico che vi dice che la
paziente é diventata sempre più agitata durante le ultime 12 ore. La sua pressione sanguigna é di
130/70 mmHg, il polso 124, la frequenza respi-ratoria 30, non si lascia misurare la temperatura.
Durante l'anamnesi e l'esame obiettivo, diventa chiaro che la paziente ha delle allucinazioni e
vede cose che voi non vedete. Ordinate un tossicologico sulle urine, una alcolemia e un test di
gravidanza sulle urine. Dopo che questi esami si sono rive lati negativi, l'ordine diventa "portare
dentro" e chiamate lo psichiatra per ricovera-re la vostra "psicosi di nuova insorgenza".
Ore 6,40: solo più 20 minuti di turno, siete sopravvissuti a un'altra notte orrenda. Tuttavia la
situazione precipita in un batter d'occhio quando sentite l'in-terfono gracchiare, "Codice rosso in
psichiatria".
Obiettivi formativi
Dopo avere completato questo articolo dovrete esse-re in grado di:
1. elencare le possibili cause mediche dei sintomi comportamentali;
2. definire il delirium, la depressione, la mania, l'an-sia e spiegare le possibili cause
mediche di ognu-no;
3. descrivere gli elementi cruciali dell'anamnesi e dell'esame obiettivo che possono
aiutare a diffe-renziare le cause mediche delle alterazioni dello stato mentale da quelle
psichiatriche;
4. determinare la necessità degli esami di laboratorio nei pazienti con alterazioni dello
stato mentale;
5. descrivere le indicazioni e le tecniche delle misure di contenzione chimica e fisica;
6. descrivere e identificare la sindrome neurolettica maligna, la sindrome serotoninica e
le manifesta-zioni comportamentali dello stato di male epilettico non convulsivo.
Ogni giorno il medico d'emergenza affronta miriadi di dilemmi diagno-stici - ma pochi sono
complessi e fuorvianti come le emergenze com-portamentali. Le cause dei cambiamenti acuti del
comportamento spaziano da quelle mondane (come l'aver bevuto mezzo litro di vodka) a quelle
terri-ficanti (nel caso della meningite suppurativa). Dal momento che la diagno-stica differenziale é
sbalorditivamente ampia, i pazienti di questo tipo richie-dono un accurato accertamento della loro
salute mentale e fisica. In molti casi, l'esame del medico d'emergenza per il "nulla osta" sarà l'unico
accerta-mento medico che riceveranno.
Sfortunatamente, troppi pazienti sono prematuramente etichettati come "psichiatrici",
specialmente se hanno una storia di malattia mentale. Questa conclusione frettolosa può far sí che
non si riconoscano problemi medici che possono simulare o esacerbare una patologia psichiatrica.
Questo numero di Emergency Medicine Practice fornisce un approccio razionale per i pazienti con
sintomi comportamentali.
Valutazione clinica della letteratura
Effettivamente vi sono poche evidenze che supportino molte delle decisioni cliniche che un
medico d'emergenza deve prendere nella - valutazione e nel trattamento dei pazienti con
emergenze comportamentali. Parte della let-teratura é in effetti indirizzata alla valutazione delle
emer-genze comportamentali, sfortunatamente nella maggior parte dei casi si tratta di articoli di
revisione pieni di rac-comandazioni aneddotiche e prive di referenze. Vi sono pochi studi prospettici
riguardanti l'epidemiologia e gli esami diagnostici e la maggior parte di questi presentano difetti
metodologici significativi Parecchie associazioni mediche hanno pubblicato linee guida per la gestione
delle emergenze comporta-mentali. Nel 1999,1'American College of Emergency Phy sicians (ACEP)
pubblicò una "Clinica' Policy for the Initial Approach to Patients Presenting with Altered Mental Status" che faceva una revisione critica della letteratura e for-niva una traccia per l'approccio a questi
pazienti.' Nello stesso anno, 1'American Psychiatric Association pubblicò una "Practice Guideline for
the Treatment of Patients with Delirium" .2 Questo documento faceva una revisione della letteratura
e dava raccomandazioni classificate, basate sulla forza delle evidenze riguardanti la gestione psichiatrica, gli interventi ambientali e di supporto e gli interven-ti fisici (farmacologici). Esso forniva
un'analisi completa del delirium ed enfatizzava la necessità di un approccio multidisciplinare. Nel
2001, una commissione di esperti guidata dai membri dell'American Association of Emer-gency
Phsychiatry (AAEP) pubblicò una linea guida di consenso, "Treatment of Behavioral Emergencies",
che si focalizzava sugli interventi acuti nei pazienti psichiatrici scompensati.3 Le linee guida AAEP
sono basate su infor-mazioni di consenso raccolte da uno studio di 52 esperti americani in medicina
psichiatrica d'emergenza. Benché le linee guida riflettano i parametri pratici degli intervistati, non
svolgono la funzione di un aiuto basato sulle eviden-ze per la decisone clinica.
Epidemiologia
"Le statistiche sulla salute mentale dicono che un americano su quattro soffre di qualche
malattia di mente. Pensate ai vostri tre migliori amici.
Se loro stanno bene, allora siete voi".
Rita Mae Brown
Nel 1998, negli Stati Uniti si sono registrate approssimati-vamente 100,4 milioni di visite nei DEA,
delle quali circa il 4% erano causate da un problema di comportamento .4 (II 3% fu catalogato
come un problema acuto del comporta-mento, 1'1% come avvelenamento o lesione auto-inflitta 4).
Le statistiche sono ancora più drammatiche per gli anzia-ni. Fra i pazienti dei DEA di età maggiore ai
70 anni, il 40Yo presenta alterazioni dello stato mentale e nel 24% dei casi viene diagnosticato un
delirium.5•7
Vi é una forte associazione fra i disturbi mentali pri-mitivi e l'abuso di sostanze (la cosiddetta
"doppia diagno-si"). II National Institute of Menta' Health Epidemiologic Catchment Area Program
offre dati provocatori che dimo-strano l'enormità di questo problema. R Programma valu-ta che in
qualche momento della vita, il 22,5% degli ame-ricani accusa un disturbo mentale non legato
all'abuso di sostanze, il 13,5% soffre di dipendenza o abuso di alcol e il 6,1% sperimenta l'abuso o
la dipendenza da droga.98 Le
persone con disturbi mentali primitivi sono anche a eleva to rischio di dipendenza - circa il 30Y o.8
Dall'altro latc coloro che hanno un disturbo primitivo di dipendenz possono avere percentuali più
elevate di patologie menta li; fra gli alcolisti, il 37% presenta una malattia mental associata. I tassi
più elevati di comorbilità disordini men tali/dipendenza si trovano fra coloro che abusano d droga,
fra i quali più della metà (58%) é affetta da un malattia psichiatrica.$
Eziologia
Oltre ai pazienti con disturbi comportamentali correlati z disordini mentali o all'abuso di sostanze, vi
é anche m vasto gruppo in cui le emergenze comportamentali sono i risultato diretto di una malattia
medica. Queste patologi mediche possono provocare sintomi comportamentali d sole o possono
esistere in associazione con un disordine mentale. A volte, l'eziologia medica dell'emergenza
comportamentale viene erroneamente ascritta a un problema psichiatrico. In uno studio, i medici
d'emergenza diagnosticarono erroneamente una patologia psichiatrica (i pazienti che in realtà
avevano un problema medico occu' to) nel 4% dei casi.'° Le carenze nell'anamnesi e nell'esame
obiettivo sono la causa principale della grande maggioranza degli errori diagnostici (vedere Tabella
1). Uno studio di Hall nel 1978 dimostrò che nel 9,1°, dei pazienti psichiatrici ambulatoriali era
presente una causa medica per disturbi di tipo psichiatrico." Le patologie principali, in ordine di
frequenza, comprendevano le malattie infettive, quelle polmonari, le patologie del] tiroide, il
diabete, la malattie del sistema ematopoietico quelle epatiche e quelle del SNC. Di questi pazienti il
46<, era affetto da una malattia medica precedentemente sconosciuta ai loro psichiatri e ai loro
medici." In questo sth dio, i sintomi di presentazione più frequenti erano ' depressione, la
confusione, l'ansia e i disturbi del lingual gio e della memoria. In un'analisi retrospettiva differen su
100 casi di "sindrome cerebrale acuta organica", trovò che 44 casi avevano una sindrome organica
cranio cerebrale con una causa precipitante specifica dello scor penso acuto: infezioni nel 23% dei
casi, cambiamer ambientali nel 18%, disordini idro-elettrolitici nel 14% intossicazioni nel 14% dei
casi.'2
La meningite e la sepsi sono le malattie infettive p spesso associate con esiti rapidamente letali. i
disordini metabolici come l'ipossia e le alterazioni grossolane de; elettroliti possono essere
altrettanto pericolose. Vi é i gran numero di patologie endocrine che esordiscono con delirium,
depressione o mania. A eccezione dell'ipoglicemia, le malattie della tiroide sono le patologie
endocrine più comuni che si associano con alterazioni del comportamento.13 Atri pro-blemi endocrini
connessi comprendono 1'ipocorticosurre-nalismo,l'ipoparatiroidismo e il diabete mellito scompensato.14
Anche le anomalie elettrolitiche possono portare all'alterazione dello stato mentale. L'alterazione
dello stato mentale associata con 1'ipernatriemia (che si presen ta come letargia fino al coma
franco), che di solito si veri-fica con livelli di sodiemia superiori ai 160 mEq/1, é cau-sata dalla
disidratazione nei pazienti molto anziani, ma può essere associata con la perdita di liquidi nella
sepsi. L'iponatriemia acuta, specialmente quando il sodio cala rapidamente, provoca confusione,
coma e persino convul-sioni (di solito quando il sodio é inferiore a 115 mEq/1).15 Le alterazioni dello
stato mentale sono comuni nell'iper-calcemia (particolarmente quando i livelli di calcio nel siero sono
> 14 mg/dl) e generalmente consistono nella letargia progressiva. Le neoplasie maligne e
1'iperparati-roidismo (nel 75%o dei casi provocato da adenomi delle paratiroidi) sono la causa della
grande maggioranza dei casi di ipercalcemia.
Fisiopatologia
Negli ultimi 20 anni, una migliore comprensione della neurochimica ha reso i termini "organico" e
"funzionale" pressoché obsoleti. Molti processi morbosi, come la depressione maggiore, hanno
un'eziologia biologica e sono cosí efficacemente modificati con interventi farmaco-logici. Questa
stessa consapevolezza nei riguardi dell'im-portanza dei neurotrasmettitori ha migliorato le terapie.
Esempi di questo comprendono la modulazione della serotonina nella depressione, i livelli di
dopamina nella schizofrenia e l'acetilcolina nella malattia di Alzheimer. La neurochimica aiuta anche
a spiegare le manifestazioni cli-niche dell'ingestione di droghe. Per esempio, la destro-amfetamina
aumenta la disponibilità della dopamina, pro-ducendo una psicosi acuta clinicamente indistinguibile
dalla schizofrenia paranoide. Definizioni e diagnosi differenziali
n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders defi-nisce la presentazione psichiatrica di
una malattia medica come un "disordine mentale dovuto a una patologia medi-ca generale",16
I sintomi psichiatrici che possono essere la diretta conseguenza di una malattia medica
comprendono il deli-rium, la demenza, la psicosi, la depressione, la mania e 1'ansia.14-19 (vedere
Tabella 2).
Delirium
Il delirium é un disturbo della coscienza che si verifica in un lasso di tempo breve e colpisce per
prima cosa ratten-zione, con conseguente deterioramento delle altre funzio-ni cognitive.14,16,2o,z1 Il
deterioramento della memoria di solito coinvolge la memoria recente; i pazienti possono essere
disorientati nel tempo o nello spazio ma raramente nei riguardi delle persone. I disturbi percettivi
possono comprendere errate interpretazioni, illusioni o allucina-zioni. Il disturbo si sviluppa
all'improvviso e spesso pre-senta delle fluttuazioni nel corso della giornata. Vi posso-no essere
alterazioni del ritmo sonno-veglia e dell'attività psicomotoria.
Il delirium é comune nei pazienti di età superiore ai 65 anni ed é stato calcolato che si verifica
nel 10% di tutti i pazienti ospedalizzati.1 I soggetti più anziani affetti da delirium hanno un tasso di
mortalità più alto. 1 pazienti più anziani che vengono ricoverati in ospedale con un epi-sodio di
delirium presentano una mortalità del 15-3096.1
Psicosi
La psicosi é una patologia nella quale vi é la perdita del senso della realtà, un disturbo del processo
del pensiero e, di conseguenza, alterazioni nel comportamento. 14,20 La psicosi disturba le
percezioni e rende il pensiero disorga-nizzato a un livello tale da interferire con i rapporti socia-li.
Può essere di origine psichiatrica o medica. Le cause mediche possono implicare una lesione
strutturale, ano-malie biochimiche o disturbi fisiologici del cervello. Una causa medica deve sempre
essere sospettata in un caso di psicosi di nuova insorgenza, specialmente se il paziente ha un'età
supe-riore ai 40 anni 23
Depressione
L'umore depresso può essere la manifestazione di signifi-cative patologie mediche sottostanti. Cause
comuni degli stati depressivi sono i disordini endocrini o metabolici, come pure i farmaci. 14,20 Una
diagnosi di disordine depressivo maggiore richiede la presenza di alterazioni dell'umore, dell'attività
psicomotoria e dell'attività cogni-tiva. In uno studio, il 30% dei pazienti di età superiore ai 64 anni
che si erano presentati a un DEA erano clinica-mente depressi - eppure più dei tre quarti di questi
casi non furono diagnosticati dal medico d'emergenza.34 Gli autori suggerirono che una semplice
serie di domande (tipo "Lei é di buon umore?" "Lei evita le riunioni socia-li?" "Lei é spesso depresso
e triste?" "Si sente spesso impotente?" e "Lei spesso desidererebbe essere morto?") avrebbe
identificato la maggior parte dei casi e permesso un rinvio appropriato a un dispensario di igiene
mentale. Non soltanto la depressione é comune, ma i medici d'e-mergenza non devono mai
dimenticare la sua associazio-ne con il suicidio. Si é stimato che il 15% dei pazienti con depressione
maggiore si suicida. 25
La distimia, dall'altro lato, é un disturbo meno grave, caratterizzato da tristezza, ansia,
mancanza di gioia e sensazione di inadeguatezza. Tali sintomi appaiono con tinuativamente o in
modo fluttuante. Sebbene la distimia abbia un rischio di suicidio inferiore a paragone con la
depressione maggiore, il suicidio é sempre possibile nei pazienti con patologia depressiva.
Mania
Il sintomo principale della mania é l'umore persistente-mente euforico, espansivo o irritabile. I
sintomi si verifica-no in associazione con almeno tre dei seguenti segni: auto-stima
sovradimensionata o grandiosità, diminuzione della necessità di dormire, aumento della loquacità,
fuga delle idee, facile distraibilità, aumento dell'attività o eccessiva richiesta di piacere (acquisti,
sesso, cibo eco.). Il disturbo dell'umore é grave abbastanza da interferire notevolmen-te con
l'attività lavorativa e con le relazioni personali. In associazione con la mania si possono verificare
delusioni o allucinazioni. Come con gli altri disturbi acuti del com-portamento, i pazienti con una
mania di nuova insorgen-za e senza anamnesi psichiatrica devono essere valutati per un'eventuale
patologia medica potenzialmente causa-le. 14,26
Ansia
"L'ansia é lo spazio fra l"adesso' e il 'poi"'.
Richard Abel127
Un paziente affetto da un disturbo ansioso si presenta con sintomi di ansia, nervosismo, panico o
stress. L'ansia generalizzata dovuta a una malattia primitiva psichiatrica o medica é caratterizzata
da disturbi del sonno, irritabilità, difficoltà di concentrazione, facile faticabilità, irrequietez-za e
tensione muscolare. Se un paziente ha un attacco di panico dopo l'età di 35 anni e non vi sono
chiare cause psi-cologiche precipitanti, sospettate una causa medica; l'iper-tiroidismo, l'ipossia,
l'ipoglicemia o l'intossicazione da farmaci sono cause tipiche. 14
Cure preospedaliere
I pazienti con anomalie del comportamento pongono una sfida speciale al personale addetto alle
cure preospedalie-re. Essi possono rifiutare il trasporto o diventare aggressi-vi con gli infermieri. In
uno studio, circa il 50% dei pazien-ti sottoposti a misure restrittive o a sedazione nel DEA erano
arrivati con il Sistema di Emergenza Medica31
I pazienti con un disturbo acuto del comportamento che rifiutano il trasporto contro il parere medico
(CPM) sono a rischio di esito sfavorevole .28 In uno studio ch minava tali pazienti, il 70% di quelli
oltre i 65 anni c alla fine andò in ospedale e un terzo di questi fu ricc to.z8 I pazienti che rifiutano il
trasporto rappresentali grave rischio medico legale per gli addetti alle cure spedaliere e per il loro
direttore medico. Prima di pe tere che tali pazienti "firmino il rifiuto" gli infer devono stabilire le loro
capacità (vedere Tabella anche prudente consultare il medico d'emergenzí provvede al controllo
medico 29 In uno studio che coi geva 361 pazienti (il 31% con alterazione del coml mento), il
contatto con il controllo medico "telefo aumentò la probabilità di trasporto nei pazienti che a zio
rifiutavano l'assistenza medica. °
Quando vi sia in dubbio riguardo la capacit paziente di prendere una decisione informata, la
linea zione migliore per l'infermiere é trasportare, speciale se la probabilità di un evento medico
sfavorevole sia La compassione, un comportamento calmo e un'offe: aiuto possono incoraggiare la
cooperazione del pazi Tuttavia, vi sono volte in cui é richiesta un'azione ag; tiva; tali azioni possono
comprendere contenzioni fisi chimiche.
Se sono necessarie misure di contenzione fisic chimiche, devono essere messe in atto in accordo
protocolli sviluppati dal direttore del sistema di eme: za (é sperabile che siano scritti prima che si
rendano n sari sul territorio!). Non vi é una politica uniforme, in sto campo, che indichi l'uso che gli
infermieri possono delle misure di contenzione fisiche o chimiche. In al realtà locali, i sedativi o i
calmanti possono essere soi nistrati dall'infermiere soltanto attraverso un ordine e co diretto.
Qualche volta, le misure di contenzione fi o l'intervento della polizia rimangono l'unica scelta 1
cabile. Un dilemma sorge quando la polizia non ri che il paziente abbia bisogno di cure mediche e de
l'assistenza al trasporto. In questi casi, si deve ricorre controllo medico "telefonico" per avere
un'assisten queste decisioni.
Soltanto uno studio ha esaminato l'uso preospedaliero dei mezzi di contenzione chimici. Rosen e al.
h paragonato 5 mg di droperidolo EV versus placebo pazienti aggressivi. Nei pazienti a cui fu
somrninistr, droperidolo si ottenne una sedazione significativan maggiore entro 5-10 minuti e non si
ebbe alcun effetto laterale maggiore (vi fu un caso di acatisia che non nessuna morbilità
associata)3z (Tuttavia, vedere le pro zioni riguardo l'associazione del droperidolo con la sione di
punta, più avanti in questo articolo). Le misure di contenzione fisica richiedono un livello di vigilanza
per evitare di fare del male al pazi I pazienti possono andare incontro ad arresto can dovuto ad
asfissia correlata con la posizione.33 Gli ad alle cure preospedaliere qualche volta sottopongo pazienti
a contenzioni fisiche legandoli come dei "sal o mettendo loro le "pastoie". Il paziente é messo in
posi-zione prona con i polsi ammanettati o legati insieme die-tro la schiena e le caviglie legate fra
loro e assicurate ai polsi. In uno studio controllato sperimentale cross over che coinvolgeva 15
uomini sani, questa posizione non era associata a nessuna compromissione della funzione polmonare.1 (Tuttavia i "pazienti" erano cooperativi e non avevano droghe illecite in corpo).
Valutazione nel DEA
La sicurezza degli addetti alle cure deve assumere un'alta priorità. Coinvolgete il personale di
sicurezza precoce-mente piuttosto che tardivamente. L'uso dei metal detec-tor nei DEA é stato
controverso; tuttavia, come minimo, i pazienti violenti e agitati devono essere svestiti e perquisi-ti
alla ricerca di armi e altri oggetti nascosti (specialmente gli schizofrenici paranoidi con allucinazioni
di comando che dicono loro di uccidere un medico d'emergenza).
In alcuni casi, può essere impossibile incominciare a lavorare prima di avere messo sotto
controllo il comporta-mento del paziente. Se il paziente é violentemente agitato
e aggressivo, sono indicati sia i mezzi di contenzione fisici che quelli chimici. Quando siano
appropriati, i mezzi di contenzione chimici o una sedazione rapida sono preferi-bili alla contenzíone
físíca.1,2 (Queste tecníche sono descritte in dettaglio nel capitolo "Trattamento" più oltre in questo
articolo; vedere anche il numero americano di Emergency Medicine Practice del novembre 1999,
"The Vio-lent Patíent: Clinical Menagement, Use of Physícal and Chemical Restraínts, and
Medícolegal Concern".)
La maggior parte dei pazienti con alterazioni del com-portamento risponderà alle sole misure di
supporto. Queste misure possono comprendere cibo e acqua, la riduzione del rumore, e gli stimoli
orientativi come i membri della fami-glia e rassicurazioni.59 Un ambiente calmo nel quale sia íl
paziente che il medico si sentano sicuri favorirà un incontro destinato al successo. Può essere
necessario modificare le domande per adattarle allo stato mentale del paziente. Se il paziente é
agitato e molto eccitato, l'esaminatore deve ridurre l'intensità dello scambio, mantenendo una certa
distanza e strutturando accuratamente l'intervista. Se possi-bile, mettetevi seduti mentre parlate al
paziente. II medico d'emergenza deve apparire calmo, non avere un atteggia-mento giudicante e
non intimorire il paziente. l medici che sono "buoni ascoltatori" e difensori del paziente hanno le
migliori probabilità di ottenere un'anamnesi attendibile (e minore probabilità di essere aggrediti).
Una volta che siano stati adeguatamente messi in atto i provvedimenti immediati per la
sicurezza del paziente e del personale, il medico d'emergenza deve determinare se il paziente con
alterazioni del comporta-mento sia stabile dal punto di vista medico e comporta-mentale.
Determinate velocemente la necessítà di ossige-no, antipiretici, carbone attivo e J o antibiotici. Può
essere necessario dare la precedenza alla prevenzione di un peri-coloso deterioramento fisiologico o
comportamentale, rispetto a una valutazione più metodíca.56-58
Éimperativo per il medíco d'emergenza evitare dí "eseguire frettolosamente" l'anamnesi e
l'esame obiettivo. La letteratura abbonda di resoconti di patologie mediche diagnosticate
erroneamente come psichiatriche, e vice versa. Fortunatamente, molti di questi imbarazzi possono
essere evitati attraverso un'anamnesi e un esame obiettivo completi. In uno studio retrospettivo di
pazienti del DEA con sintomi psichiatrici, l'anamnesi, l'esame obiettivo, i segni vitali e gli esami di
laboratorio dimostrarono una sensibilità del 94%, del 51%, del 17% e del 20% rispettiva-mente, per
l'identificazione di un'eziologia medica35 Dubin e al. studiarono più di 1140 pazienti con sintomi
comportamentali e trovarono che quattro criteri di scree-ning basati sull'anamnesi e sull'esame
obiettivo avevano una particolare importanza nell'identificare i pazienti affetti da patologie mediche:
il disorientamento, l'anormalità dei segni vitali, l'obnubilamento della coscienza e l'età superiore ai
40 anni senza precedenti psichiatrici all'anamnesi 36
Anamnesi
Quando si valuta un paziente che si presenta con disturbi del comportamento, é importante ottenere
informazioni da più fonti possibili, che includono il paziente, il perso-nale dell'ambulanza, í testimoni,
la famiglia e gli amici. Altre fonti di informazioni possono comprendere la poli-zia e l'addetto al primo
soccorso. Chiamare il centro psi-chiatrico locale può procurare un tesoro di documentazio-ni
pertinenti.
Le domande anamnestiche importanti includono il tempo e la rapidità di insorgenza, come la
presenza di allucinazioni uditive o visive, distorsioni o illusioni?3,26,37 In uno studio, gli autori hanno
riportato che le allucina-zioni visive sono fortemente associate con una patologia medica.ll Alcuni
sintomi sono specialmente rivelatori: la formicazione (sensazione che un insetto si arrampichi sotto
la pelle; da non confondere con la fornicazione) é associata con l'uso cronico di cocaina o
anfetamina; gli insetti sul muro sono quasi patognomonici dell'astinenza da alcol e la timidezza
patologica si osserva nell'intossica-zione da mercurio.1 (Attualmente quest'ultima é piuttosto
oscura!).
La revisione dei sistemi può aiutare a indirizzare la valutazione verso una malattia di origine
medica. Una crisi convulsiva prima della presentazione del paziente può suggerire lo stato postcritico o lo stato di male epilet-tico non convulsivo, le palpitazioni, i tremori e la perdita di peso
possono implicare l'ipertiroídismo e la cefalea può essere indizio di un tumore del SNC, della
meningite o dell'ematoma subdurale cronico.
Usate l'intervista per determinare il tipo di emer-genza comportamentale - cioé delirio, psicosi,
depressio-ne, mania o ansia. Il metodo di valutazione della confu sione é uno strumento validato,
facile da usare che é stato sviluppato per aiutare nella diagnosi di delirio 39 (vedere Tabella 4).
Anamnesi remota medical psichiatrica
Determinate l'anamnesi remota medica e psichiatrica del paziente. Una storia di malattia medica,
come un ictus, crisi convulsive o malattie cardio-polmonari o endocrine può fornire una chiave per la
diagnosi.
Usate fino in fondo tutte le risorse per determinare se il paziente abbia avuto eventi símíh ín
passato. La pre-senza o l'assenza di una storia psichiatrica passata é la determi nante più
importante di una malattia psichiatrica nei confronti di una patologia medica. La maggior parte dei
pazienti adul-ti vigili con sintomi psichiatrici nuovi che si presentano nel DEA hanno un'eziologia
medica. In uno studio pro-spettico di 100 pazienti consecutivi, vigili, dai 16 ai 65 anni di età, con
sintomi psichiatrici di nuova insorgenza valu-tati nel DEA, il 63%o aveva un'eziologia organica. 0
Benché l'anamnesi remota sia importante, il clinico deve fare attenzione a non essere
eccessivamente fuorviato dalle informazioni.. Come stabilito, í sintomi psichiatrici di nuova
insorgenza sono di origine medica fino a prova con-traria, il contrario non é sempre vero. Soltanto
perché un paziente ha uri anamnesi psichiatrica, non significa neces-sariamente che il sintomo
attuale sia di origine psichiatrica.L'anamnesi sociale deve investigare sull'uso o droghe illecite;
l'intossicazione o l'astinenza da sono la causa di più del 30%o dei casi di delirio 41
Farmaci e allergie
Un elenco dei farmaci del paziente può rílevare 1'an si patologica passata (teofíllina e BPCO,
digossina diopatia ecc.). Inoltre, cambiamenti o aggiunte rese farmaci possono suggerire
un'intossicazione da fa specialmente negli anziani. Almeno 150 farmaci c comune (e forse qualche
altro migliaio) possono pro sintomi psichiatrici drammatici.12 Anche una lista di gie può fornire
informazioni cruciali (specialmen nella lista del paziente c'é un'allergia all'aloperidolo)
L'esame obiettivo
Diversi studi dimostrano quanto raramente sia i m internisti sia gli psichiatrí effettuino un
appropríato ee obiettivo dei pazienti con sintomi psichiatrici.11 In un articolo, solo il 13% degli
psichiatri sorvegliati e tuava normalmente un esame obiettivo dei propri pa2 ti ricoverati.'
Analogamente, un altro articolo ha di strato che 1'83% degli psichiatri non effettuava abit mente
l'esame obiettivo dei propri pazienti.' Ricorda - le possibilità sono che il medico d'emergenza sia l'ut
dottore che tratterà un paziente diretto al reparto dí i chiatria. Parametri vitali
I parametri vitali forniscono indicazioni chiave per se malattie internistiche. Sfortunatamente, il loro
rilevami to é spesso ritardato od omesso nel paziente ostile e co battivo. Nondimeno, é imperativo
ottenere questi d quando il paziente si calma e ricontrollare i valori alter, prima di prendere delle
decisioni. In uno studio retrospo tivo effettuato su 137 pazienti del DEA con diagnosi p chiatriche, il
32% non aveva i parametri vitali registri nella cartella 45 In particolare, la temperatura spesso noi
misurata - eppure questo potrebbe essere uno degli aspi ti più significativi dell'esame obiettivo. La
febbre associ ta a un'alterazione dello stato mentale impone di consic rare situazioni letali come una
sepsi, una meningite o un pertermia indotta da farmaci.
L'esame generale É meglio effettuare l'esame generale dalla testa ai piedi per evitare di lasciarsi
sfuggire informazioni importai (vedere anche Tabella 5 a pag. 7). Entrando nella stan. osservate
l'aspetto generale del paziente, la postura e 1'i tività psicomotoria. Portate attenzione all'aumento
dell'+ tività psicomotoria, un reperto che si associa con un'il minente violenza. Possono costituire
segni preoccupant camminare avanti e indietro, l'aprire e chiudere i pugni, caricare e scaricare una
pistola ecc. Ispezionate la testa alla ricerca di un trauma o c segni di un pregresso intervento di
neurochirurgia. modo particolare ricercate i segni di una frattura de base cranica (come gli "occhi da
procione", íl segno dí B,
tle o l'emotimpano). L'esame oculare può essere spesi mente determinante. Le pupille a capocchia
di spillo pc
sono indicare l'utilizzo di narcotici, di organofosfati o clonidina. Le pupille dilatate suggeriscono
farmaci stiir lanti o anticolinergíci, l'astinenza di sedativi o narcotic danni post-anossici. Verificate i
movimenti extraoculi per rilevare la paralisi di un nervo cranico. Un deficit c movimenti oculari può
essere presente nell'encefalopa di Wernicke o nel caso di una lesione occupante spazio. Inoltre,
ricercate un nistagmo. Il nistagmo verticale può verificarsi con una lesione cerebrale, 1'encefalopatia
di Wernicke o può essere congenito.` Il nistagmo orizzontale o rotatorio suggerisce una tossicità da
farmaci o più comunemente da alcol. Gli occhi sgranati vacui con sguardo errante, il nistagmo e le
pupille dilatate (i cosiddetti "occhi da Groucho") sono comuni nell'intossicazione da fenciclidina
(PCI`). II papilledema all'esame del fondo dell'occhio dovrebbe indurre un esame TC per valutare un
aumento della pressione endocranica. Esaminando il collo, ricercate i segni meningei o un aumento
di volume della tiroide. L'esame del torace é particolarmente importante, dal momento che i
problemi car diovascolari e polmonari spesso sono la causa dei sintomi psichiatrici.11,23
L'auscultazione del torace può rivelare la presenza di una polmonite, di un pneumotorace, di uno
scompenso cardiaco o di una BPCO. Il delirium può esse-re un sintomo della polmonite più rilevante
sia della tosse, sia del dolore toracico. 8,49 Un soffio cardiaco si verifica in presenza di una cardiopatia
valvolare (inclusa l'endocar-dite), mentre un battito cardiaco irregolare può segnalare una
fibrillazione atriale, uno squilibrio metabolico o una tossicità da farmaci.
L'esame dell'addome può suggerire un'occlusione, una perforazione, un'emorragia o una sepsi
della cavità addominale - ognuna delle quali può alterare lo stato mentale, specialmente negli
anziani. Un'epatomegalia, specialmente nel caso di ittero e di tremori, può segnalare
un'encefalopatia epatica.
Esaminate la cute per riscontrare eventuali arrossa-menti (specialmente per gli individui con
implicazioni sistemiche, come il sarcoma di Kaposi) o petecchie. Una diaforesi é probabilmente
associata con uno stress fisiolo-gico. La presenza di segni di "piste" dovrebbe indurre a ulteriori
accertamenti per malattie correlate all'HIV ed. a un'endocardite, mentre le strie cutanee potrebbero
sugge-rire una malattia surrenalica o l'uso prolungato di steroidi.
Esame neurologico
Sebbene l'esame neurologico sia di difficile attuazione nel paziente non collaborante, é cruciale nel
distinguere le patologie mediche da quelle psichiatriche. In una revisio-ne, l'omissione dell'esame
neurologico fu la carenza riscontrata più frequentemente nelle cartelle dei pazienti ricoverati con
disturbi psichiatrici.1o
Molte malattie neurologiche inizialmente si presen-tano con alterazioni del comportamento. Un
normale esame neurologico, che includa un test cognitivo, suggeri sce una diagnosi primitivamente
psichiatrica, mentre i deficit focali indicano una eziologia strutturale. Effettuate l'esame in modo
sistematico documentando le funzioni dei nervi cranici, i riflessi tendinei profondi e le funzioni
motorie, sensitive e cerebellari. Valutazione psichiatrica
"Dopo 12 anni di terapia, il mio psichiatra disse qualcosa-che mi fece venire le lacrime agli
occhi.
Egli disse: 'No hablo ingles"'ronnie shakes
Le Tabelle 6 e 7 (a pag. 8) presentano un formato per un esame psichiatrico
strutturato che promuova un approccio sistematico ai disturbi del comportamento.
Al minimo, la valutazione psichiatrica dovrebbe esaminare l'aspetto complessivo del
paziente, l'orientamento, l'affettività, il contenuto del pensiero (delusioni od
ossessioni), e la per-cezione (allucinazioni). Determinate in una fase precoce
dell'intervista se il paziente ha idee suicide od omicide. Ascoltare semplicemente il
discorso del paziente for-nisce numerose informazioni. Un eloquio impacciato é
probabilmente associato con una tossicità da farmaci o da alcol oppure con
problemi neurologici. Il borbottio é un classico indice della tossicítà da
anticolinergíci. Gli schizo-frenici possono parlare per rime, chiamate qualche volta
associazioni "clang" (dall'inglese "she sang and rang and whang!"). La loro
conversazione può essere ricca di strani termini gergali e parole inventate che sono
state indicate come un' "insalata di parole"."Se tu parli a Dio, stai pregando, se
Dio parla con te, sei schizofrenico". Thomas Szasz
Dosaggio dei farmaci e dell'alcol
Esami diagnostici Glucotest
11 metodo più economico e vantaggioso di
rilevare l'uso di farmaci o di alcol é di chiedere
al paziente (o, nel caso del-l'alcol, di annusare
l'alito del paziente). In uno studio, che
esaminava i "nulla osta" medici, l'autodenuncia
del pazien-te era sensibile per il 92% e
specifica per il 91% nell'identifi-care un esame
tossicologico positivo. Nello stesso studio,
l'autodenuncia del paziente era sensibile al
96% e specifica all'87% nell'identificare un
livello positivo di etanolo.35
Non ci sono dati validi comprovanti che
1'alcolemia sia utile nella valutazione di un
comportamento anorma-le, sebbene possa
L'ipoglícemía pub essere responsabile di circa il
10% delle alterazioni comportamentali dei
pazienti nel DEA.-" Per questa ragione, molti
medici d'emergenza con una certa esperienza
ritengono che un immediato dosaggio della
Altri test di laboratorio
La ricerca tende a confermare che si possono
limitare i test diagnostici a quei pazienti con
reperti sospetti in base a un'anamnesi ed a un
esame obiettivo accurati3sa3, so Uno studio
recente ha trovato che l'anamnesi e l'esame
obietti-vo
(inclusi
i
parametri
vitali)
dimostravano un'alta speci-ficità e sensibilità
nel rilevare i problemi medici in 34° pazienti
psichiatrici di un DEA 35
A sessantacinque pazienti (19%) fu
Fmogency Mecîcine
Praclíoe
8
Giugno
20(
più i pazienti sono anziani e malati e più estese
devono essere le indagini diagnostiche.43 Gli
esami potenzialmen-te utili nel delirium acuto
sono un emocromo, gli elettroli-ti, l'urea, la
creatinina e il glucosio. I test di funzionalità
epatica, i dosaggi farmacologici e lo screening
tossicologi-co dovrebbero essere richiesti in
modo selettivo. Dal mo-mento che le infezioni
del tratto urinario sono tra le cause più comuni
di delirium negli anziani, un esame delle urine é
essenziale in questa popolazione.53 Se non si
identifica
alcuna
eziologia
dell'alterazione
comportamentale, si pos-sono ricercare le
i Radiologia
l i
b bili
d
i d li
mentre la sola anamnesi ebbe una sensibilità
del 94%. Gli autori hanno concluso che la
"stragrande
maggioranza"
delle
patologie
intemistiche nei pazienti con sintomi psichiatrici
può essere identificata con un'anamnesi e un
esame obiettivo e lo screening di laboratorio
universale dà "scarsi risultati".
Un numero di studi precedenti che
avevano esaminato la necessità di esami di
laboratorio
nei
pazienti
con
disturbi
comportamentali, mostrò diversi difetti che ne
minavano la validità. In uno studio dove gli
esami di laboratorio erano abituali, gli autori
indicarono un grande numero di risultati
anormali. Tuttavia, essi non indicarono quante
di queste anormalità fossero clinicamente
significative né quante avrebbero potuto essere
previste solo sulla base clinica 52 In un altro
studio di valutazione della sindrome cerebrale
organica acuta nel DEA, gli autori raccomandavano esami di laboratorio di routine,
quali emo-cromo, urea, glucosio, calcio,
elettroliti, screening tossico-logico qualitativo ed
Nuovamente,
la
esami
delle
urine.12
metodologia non era corretta perché non era
chiaro quan-ti casi erano stati sospettati senza
gli esami di laboratorio - gli autori non
indicarono neppure l'impatto che questi risultati
ebbero sul trattamento.
I pazienti con una storia pregressa di
malattia psichiatri-ca possono richiedere
pochi esami o nessuno, mentre quelli con
emergenze comportamentali richiedono
con maggior probabilità degli esami
diagnostici. In un recente studio retrospettivo,
nessun paziente con un disturbo psichiatrico
isolato e una storia psichiatrica pregressa aveva
un esame di laboratorio positivo o un reperto
radiologico. Gli autori hanno con-cluso che
questi test non erano necessari se si potevano
acquisire un'anamnesi attendibile e un esame
obiettivo.43 Analogamente, in un recente
sondaggio
effettuato
tra
500
medici
d'emergenza, la maggior parte riteneva che gli
esami di laboratorio non erano necessari per il
"nulla osta" medico riguardante un paziente
psichiatrico.5°
Perciò, la necessità di eseguire esami può
essere per lo più giustificata nei pazienti senza
una storia psichiatri-ca pregressa che si
presentano
con
un'emergenza
compor
tamentale di nuova insorgenza. In uno studio
prospettico su 100 pazienti di un DEA che si
presentavano con un disturbo psichiatrico
nuovo, gli autori hanno studiato il valore di una
valutazione diagnostica standardizzata. Gli
autori hanno raccomandato che i pazienti con
sintomi psi-chiatrici nuovi fossero sottoposti a
uno SMA-7 al dosag-gio del calcio del CPK
Giugno
2002
Le radiografie del torace sono indicate in base a
un'anam-nesi o a dei reperti obiettivi suggestivi
nei pazienti giova-ni o di mezza età con
alterazioni acute del comportamen-to. Questi
reperti includono la tosse, la tachipnea o una
ridotta saturazione d'ossigeno. Utilizzate criteri
ampi per effettuare una radiografia del torace
negli anziani. Una polmonite si può manifestare
senza altri sintomi oltre che con una confusione
acuta o un cambiamento nel compor-tamento.
Una TC del cranio senza mezzo di contrasto
si riser-va ai pazienti con una preoccupante
cefalea, un esame neurologico focale o per chi
é a rischio per un ematoma subdurale cronico
(per es., uso di anticoagulanti o storia di
cadute, convulsioni o dialisi) 55 La puntura
Terapia
9
La terapia dei pazienti con un'alterazione dello
stato men-tale deve iniziare subito dopo l'arrivo
nel DEA. Per prima cosa, si deve impedire ai
pazienti di nuocere a se stessi o ad altri. E
trattamento del paziente agitato dovrebbe procedere, per quanto possibile, da una modalità
meno restrittiva a una più restrittiva. Iniziate
con un ambiente calmo e confortevole; se
questo fallisce, provate con i far-maci e se
anche questi si dimostrano insufficienti possono
essere necessari dei mezzi di contenzione
fisica.
La
successiva
priorità
consiste
nel
determinare se il paziente con un'alterazione
del comportamento é stabile dal punto di vista
sia medico e sia comportamentale. Ogni
sottostante fattore medico precipitante, come
l'ipoglice-mia, l'ipossia o la febbre dovrebbe
essere trattato nel modo appropriato. Ancora, é
necessario che la prevenzione di un pericoloso
aggravamento fisiologico o comportamentale
6 58
Terapia dell'agitazione elo della psicosi
severa La rapida sedazione richiede l'utilizzo di
un neurolettico (come 1'aloperidolo) sia da solo
sia in associazione con basse dosi di una
benzodiazepina (come il lorazepam o il
midazolam) 1
Eniergeny M~ne
Practice
Iter clinico: trattamento e disposizioni dei pazienti con emergenze comportamentali
Pericolo immediato per il paziente o per gli
altri,o rischio di fuga con pericolo
potenziale per il paziente o per gli altri
Iniziate la valutazione per problemi medici
(anamnesi ed esame obiettivo) (Classe I-II)
II paziente rimane violento
nonostante gli interventi verbali
Iniziate la valutazione per problemi medici
(anamnesi ed esame obiettivo) (Classe I-II)
Paziente parzialmente collaborante
Paziente assolutamente non collaborante"
Aloperidolo 5-10 mg IM o EV t lorazepam 1-2
mg IM o EV (Classe II-III)
Aloperidolo 5-10 mg per os o per via
parenterale ± lora-zepam 2 mg per os (Classe
II-III)
II paziente rimane violento o
pericoloso nonostante i farmaci
II paziente diventa
ll b
t
Procedete con la valutazione medica
(Cl
I II)
• Contenzione
• Documentate sulla cartella le motivazioni
della contenzione (Classe I)
• Seguite le linee guida del HCFA e del
JCAHO per la contenzione (Classe I)
Andate all'inizio della prossima
i
Andate all'inizio della prossima
i
'alcuni pazienti particolarmente violenti rendono necessaria la contenzione
i
d ll
d i
L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete
vedere l'ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti.
Classe 11: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile, possibilmente
Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può
essere variato a seconda dei biso-gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter
Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di riprodurre
questo schema di Emergency Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La distribuzione
Fmergerxy Metiaine Pwactioe
2002
10
Giugno
Iter clinico: trattamento e disposizioni dei pazienti con emergenze comportamentali
(continua)
Patologia medica
Ricoverare o trattare in modo appropriato
(Classe I)
Paziente gravemente depresso, con propositi
suicidi od omicidi, o seriamente impedito
No
Ricovero in psichiatria
(Classe I-II)
Trattamento psichiatrico
ambula-toriale (Classe II)
L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete
vedere l'ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti.
Classe li: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile, possibilmente
Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può
essere variato a seconda dei biso-gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter
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Giugno 2002
Prachee
11
F117e1~enL~f M~ne
Iter clinico: valutazione medica dei pazienti con emergenze
psichiatriche
Caratteristiche anamnestiche
• Nessun precedente psichiatrico • Età
avanzata
• Psicosi acuta o delirium
Considerare la necessità di accertamenti
diagnostù aggiuntivi (Classe II) (vedere 'Iter
clinico: accertamer diagnostici nei pazienti
con emergenze comportamet tali" a pag.
• Nuovo trattamento farmacologico
No
Esame obiettivo
• Parametri vitali alterati (controllare temperatura) •
Livello di coscienza alterato
• Esame neurologico anormale
•
Segni di immunosoppressione o uso di droghe EV •
Evidenza di una sindrome tossica
Considerare la necessità di accertamenti
diagnostic aggiuntivi (Classe 11) (vedere
'Iter dfnico: accertamen diagnostici nei
pazienti con emergenze comportamer tali" a
No
Considerare la necessità di accertamenti
diagnostic aggiuntivi (Classe 11) (vedere
'Iter clinico: accertamenl diagnostici nei
pazienti con emergenze comportamen tali" a
Esame dello stato
mentale •
• Allucinazioni
No
I pazienti con un'anamnesi di patologie
psichiatriche o problemi comportamentali
simili, nessuna caratteristica anamnestica
preoccupante e un esame obiettivo nor-male
non richiedono ulteriori accertamenti (Classe
L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni
complete vedere l'ultima pagir Classe 1: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive
ed eccellenti. Classe II: Accettabile e utile. Suffragata da prove buor Classe III: Può essere
Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e
può esser; variato a seconda dei bis gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a
Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di
riprodurre questo schema di Emergen Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La
Emexgency Mescine Practice
20(
12
Giugno
Iter clinico: accertamenti diagnostici nei pazienti con emergenze comportamentali
Cambiamenti acuti dello stato
l
sí
• Controllo della glicemia al letto del
( l
I-II)
• Elettroliti (Classe 11)
• Emocromo (Classe Indeterminata)
No
• Tachipnea
sí
• Dispnea
• Reperto polmonare anormale
•Pulsossimetria (Classe I-II)
No
• Cefalea
•
•
•
•
•
Reperti neurologici focali
Coumadin o coagulopatie _
Febbre inspiegabile
Immunosoppressione nota o
Possibile caduta / trauma cranico
No
• TC cranio (Classe II)
• Somministrare gli antibiotici prima della TC
sospetta una meningite (Classe I-II)
sí
• Febbre
• Rigidità nucale o segni meningei
• Rash petecchiale
• Immunosoppressione
sí
• Puntura lombare (Classe I-11) (la febbre
pazienti non settici non é un indicazione
Esami dia nosticimirati
• Test di unzionalità epatica e ammoniemia nell'ascite, asterissi, o ittero (Classe li)
• Test di funzionalità tiroidea per tachicardia persistente, aumento di volume della tiroide,
esoftalmo o tremori (Classe II) • EEG per automatismi o convulsioni precedenti (Classe 11)
• Esame delle urine per febbre inspiegabile, dolore al fianco, sintomi urinari (Classe 11)
Considerare:
Pazienti
• Pulsossimetria (Classe 11)
sí
• Temperatura rettale (Classe III) •
Esame urine (Classe 11)
• Radiografia del torace (Classe II-III) •
l
l ( l
)
L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete
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eccellenti. Classe II: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile,
Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può
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é
Giugno 2002
Pirac6oe
13
Emergerxy Meli icine
segue da pag. 9
Questi
farmaci,
specíalmente
in
assocíazíone, posso-no controllare in modo
rapido e sicuro un individuo vio-lento e
pericoloso nell'arco di pochi minuti.
Se utilizzati da soli, i neurolettici
costituiscono l'ap-proccio preferito. In uno
studio randomizzato, in doppio cíeco su 244
pazienti affetti da delírium,l'aloperidolo o la
clorpromazina erano superiori al lorazepam nel
controllo dei sintomi.64 Alcuni ritengono che
1'aloperidolo (5-10 mg EV ogni 20-30 min.) sia
preferibile
alla
clorpromazina
per
via
parenterale a causa della tendenza tardiva
all'ipoten-sione ortostatica. Altri preferiscono
associare neurolettici e benzodíazepine. In
molti studí, questa combínazíone ha funzionato
più velocemente e ha richiesto un dosaggio
totale di farmaci inferiore rispetto all'utilizzo
isolato.6° Agite con cautela quando utilizzate
questi farmaci nella popolazione anziana,
poiché molti studi in letteratura coinvolgono
solo pazienti giovani con una diagnosi psichiatrica
primitiva
e
senza
patologie
internistiche associa-te. Nei pazienti geriatrici,
può essere prudente la titolazio-ne di questi
farmaci utilizzando boli IM o EV.
Un "cocktail" potente é costituito da 5 mg
EV o 10 mg IM di aloperidolo (Haldol) con 2 mg
di lorazepam (Tavor) IM o EV, ripetibile se
necessarío. Un altro approc cio associa 2 mg di
lorazepam per os con 2 mg di risperi-done
(Risperdal) sciroppo ogni mezz'ora secondo le
necessità.61•96
Come già accennato, recenti segnalazioni
del FDA hanno richiamato l'attenzione sul
rischio potenziale di tor-sione dí punta indotto
dal droperidolo anche quando som ministrato a
basse dosi (2,5 mg EV). In accordo con il FDA,
si deve eseguire un ECG nei pazienti che
Contenzione con mezzi fisici
ne dovrebbero essere solidamente assicurati al
telaio del letto. Dovrebbero essere stretti senza
impedire la circola-zione - lasciando almeno lo
spazio di un dito tra la cute e il laccio. Dopo
che i mezzi di contenzione sono stati posizionati, valutate l'impiego di sedativi nel caso il
paziente continuasse a essere agítato.
Un
medico
dovrebbe
rivalutare
periodicamente
la
necessitò
dei
mezzi
contenitivi. Destinate un osservatore per il
paziente che segnali le potenziali complicanze
dei mezzi di contenzione 61 Quando le acque si
l particolari
t
i t t i
ti i d i
i
Circostanze
Gli anziani
1
pazienti
anziani
che
manifestano
cambiamenti
compor-tamentali
ímprovvisi,
sono ad alto rischio dí esiti sfavore-voli a lungo
termine. In questa popolazione un'alterazione
dello stato mentale é una sequela comune di
un'infezione e di altre patologie? La valutazione
dell'adulto anziano é ulteriormente complicata
dall'aumento d'incidenza di demenza dovuto
all'invecchiamento della popolazione? Una
demenza sottostante é probabile che intorbidi
ulte-riormente le acque diagnostiche.
Nel
raccogliere
l'anamnesi
ponete
particolare atten-zione ai farmaci che il
paziente assume. Circa il 20% dei pazienti
anziani arrivato per una visita psichiatrica
urgente, può essere affetto da una reazione
farmacologica.1 Negli ultimi anni é in costante
aumento negli anziani la politerapia, cosí come
l'incidenza di effetti collaterali.
Nel 1988 un collegio di esperti ha fornito
raccoman-dazioni riguardo al trattamento di
uno stato d'agitazione nei pazíentí anziani con
demenza.7° Anche se il gruppo ha revisionato
la letteratura, le raccomandazioni sono state
La sindrome neurolettica maligna
La contenzione e l'isolamento sono impiegati
come estrema ratio se il comportamento
diventa pericoloso, qualora mi-sure meno
restrittive non abbiano ottenuto l'effetto desiderato o non siano appropriate.(18 Ciò significa
che la con-tenzione con mezzi fisici può essere
l'approccio migliore ad alcune emergenze
comportamentali e può essere una misura
salva vita sia per il paziente e sia per il
personale del DEA.
Una volta che si é deciso di ricorrere a
mezzi fisici di contenzione, un capo squadra
con esperienza deve con-durre la messa in atto
di questa contenzione. La squadra deve
trasmettere affiatamento, tranquillità e calma
risolu-ta. Per contenere un pazíente non
collaborante si devono impiegare almeno
cinque persone - una per ciascun arto più una,
Enogm icyMBC$CÍne P~
La sindrome neurolettica maligna (SNM)
colpisce circa 1'1% dei pazientí trattatí con
neurolettici. La síndrome si verifica più
comunemente entro i primi 3-9 giorni di terapia, ma può manifestarsi anche dopo una
terapia cronica. Si stima che il tasso di
mortalità della SNM sia del 12-20% ed é di
solito secondario a insufficienza renale o a
polmo-nite d'aspirazione?i
La SNM é strettamente correlata con
l'impiego di neurolettici "maggiori" come
l'aloperidolo e il tiotixene. Comunque altri
farmaci sono stati associati a questa sindrome.72,73
La SNM può essere dipendente dal blocco
dopami-nergico dei gangli della base e
dell'ípotalamo.74 La síndro-me consiste in
14
Giugno
2002
Come risultato, non é possibile dare delle
raccomandazio-ni di trattamento chiare per il
DEA se non enfatizzare il trattamento di
sostegno.e° (Anche se la terapia elettroconvulsiva é stata impiegata con successo per la
SNM refrat-taria 81$3 é poco probabile che
Catatonia letale
Il trattamento prevede la sospensione del
neuroletti-co e, ancora più importante, la
garanzia di una meticolosa terapia di sostegno.
Poiché l'insufficienza renale é la com plicanza
più comune nella SNM, é necessaria un'idratazione aggressiva per prevenire la precipitazione
della mio-globina nei tubuli renali. Si devono
controllare attenta-mente le entrate e le uscite
di liquidi; si deve mantenere un volume urinario
di almeno 50-100 cm3 /ora. Lenzuola
refrigerate sono essenziali per diminuire la
temperatura corporea; i farmaci antipiretici non
sono efficaci. Control-late attentamente i segni
vitali e ricoverate i pazienti in unità di terapia
intensiva.
II lorazepam può essere d'aiuto per la
sedazione e può diminuire la rigidità muscolare.
H dantrolene di sodio (3-5 mg/kg EV) é stato
impiegato per trattare la rigidità muscolare,
sebbene la letteratura riguardo alla sua effica-
La catatonia letale appartiene al gruppo di
entità note come catatonia maligna e merita
una menzione particola-re nella diagnosi
differenziale della SNM. É una sindrome in cui il
mutacismo, l'estrema eccitazione motoria,
l'obnu-bilamento del sensorio e la febbre
possono progredire fino a una severa
disfunzione autonomica, allo stupor e al coma.
Come la SNM, la catatonia letale può
presentarsi
come
un'encefalopatia
accompagnata
da
febbre.
Alcuni
autori
sostengono che non é possibile distinguere la
Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale
5. "Continuava a farmi le boccacce e a
succhiarsi le labbra, sicché l'ho spedito
alla psichiatria, suo natura-le ambiente di
appartenenza".
Un'anamnesi accurata avrebbe rilevato
che i sintomi del paziente erano iniziati
dopo una breve crisi convulsiva. II
paziente era in uno stato epilettico non
convulsivo
e
necessitava
di
un
neurologo, non di uno psichiatra.
6. "Era solo depressa per la sua
situazione familiare. Come potevo
pensare che volesse suicidarsi?".
Domandandoglielo.
7. "Sapevo che era tachicardia... ma
pensavo avesse solo bisogno di un po' di
Tavor".
Quello di cui aveva veramente bisogno
era una scinti-grafia polmonare, e tu
ora hai proprio bisogno di un buon
avvocato. Le persone che stanno
morendo tendo-no a essere ansiose.
13."11 paziente era demente - come
potevo pensare di domandargli se il suo
stato mentale si era modificato?". La
ragion per cui era stato condotto in DEA
era che la sua famiglia era preoccupata
dal fatto che lui fosse più confuso e
agitato del solito. II paziente é stato
dimesso in terapia con aloperidolo ma é
ritornato 24 ore dopo con un'urosepsi
franca. Utilizzate il punteggio CAM nei
pazienti con demenza. In questo caso era
chiaro vi era stato un esordio acuto con
d
fl tt
t
h
i
il
1."Pensavo fosse un matto - ma visto che
aveva rifiu-tato le indagini diagnostiche,
l'ho lasciato andare a casa".
Tutti i medici d'urgenza dovrebbero
essere in grado di valutare la capacità
d'intendere e volere (vedere Tabel-la 3).
Vi
sono
quattro
elementi
nella
valutazione della capacità d'intendere e
volere
che
dovrebbero
essere
documentati prima di permettere al
paziente di rifiutare le cure: capacità di
comunicare la scelta, di capire le
informazioni importanti, di intendere la
situazione e le sue conseguenze e dí
gestire le informazioni. I pazienti che
non sono capaci dovrebbero essere
trattenuti
in
ospedale
per
una
valutazione, indipendentemente dalla
loro volontà.
2. "II paziente si presentava come un
caso psichiatri-co e non come
un'emorragia subdurale".
Ricordatevi
che
i
cambiamenti
comportamentali
improv-visi
sono
condizioni
mediche
fino
a
prova
contraria. In questo caso, il paziente
aveva 60 anni ed era stato por-tato in
DEA dai suoi familiari per ideazioni
bizzarre. L'e-same neurologico del
paziente non dimostrava segni focali,
ma i familiari insistevano che "c'era
qualcosa che non andava".
3. "Ho inviato il paziente all'ambulatorio
di
igiene
men-tale
perché
stava
di t
d il DEA d
t
Giugno
2002
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Emergerny
M ò i
P
Sindrome serotoninergica
negli Stati Uniti, si hanno circa 30.000 casi
di stato epi co non convulsivo.94 Lo stato
epilettico non convu può verificarsi come
continuum di una crisi convulsiva del 15%o
dei pazienti con un periodo postcritico prolu
to dopo uno stato convulsivo epilettico può
essere af da uno stato epilettico non
convulsivo 95
Lo stato epilettico non convulsivo può
essere f mente sospettato se le alterazíoni
dello stato mer seguono una crisi convulsiva
o se un paziente con un c portamento
alterato mostra automatismi, come succhi le
labbra o ripetere movimenti. La diagnosi é
più diffi se questi segni sono assenti.
Anche se un EEG può confermare la
diagnosi SNM, questo può essere difficile da
ottenere in un picc DEA nel bel mezzo della
notte (o anche in un DEA grosso in pieno
giorno). Una consulenza neurologica 1
essere
un'utile
alternatíva.
Lo
stato
epilettico non cono sivo é altamente
responsivo alle benzodiazepine (sia il d
Disposizioni
Gli inibitori selettivi del reuptake della
serotonina (SSIR) sono stati accolti con
entusiasmo per i loro scarsi effetti collaterali e
per la loro elevata efficacia. Purtroppo, questa
classe di farmaci può provocare una tossicità
che ricorda la SNM.
La
sindrome
serotoninergica
é
caratterizzata da alte-razioni dello stato
mentale e da una varietà di manifesta-zioni
autonomiche e neuromuscolari. Nella maggior
parte dei casi, sono coinvolti due o più farmaci
noti per aumen-tare l'attività serotoninergica.
Di solito, i sintomi si mani-festano subito dopo
l'associazione di un nuovo farmaco, o dopo un
cambiamento nel dosaggio di uno di quelli già in
terapia.` Questa sindrome può verificarsi anche
quando si inizia un SSRI dopo settimane dalla
sospensione di un inibitore delle monoaminoossidasi (IMAO), sebbene ciò sia meno
frequente con gli IMAO più recenti 88
La
sindrome
serotoninergica
provoca
encefalopatia, iperiflessia, nausea, vomito e una
notevole instabilità auto-nomica.89 Un'anamnesi
farmacologica accurata può aiuta re a
distinguerla dalla SNM o da altre encefalopatie.
Un'al-terazione dello stato mentale si verifica in
circa il 40% dei pazienti.' 1 pazienti di solito
sono agitati, incapaci dirima-nere fermi o anche
ipomaniacali, sebbene alcuni dimostri-no una
depressione del SNC. 1 sintomi neuro-muscolari
comprendono mioclono, rigidità e tremori. É
comune 1'ipe-riflessía, soprattutto agli arti
inferiori. La diaforesi e un lieve rialzo della
temperatura sono osservati in circa la metà dei
casi. l valori di laboratorio raramente
dimostrano
alterazioni
sígnífícative,
ma
occasionalmente
sono
state
riportate
rabdomiolisi, íperkalíemia, insufficienza renale e
coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Nonostante le somiglianze tra la SNM e la
sindrome serotoninergica, vi sono alcuni
elementi clinici che aiutano a distinguere tra le
due. La SNM é più probabile che si pre senti con
Stato epilettico non convulsivo
La decisione finale per un paziente con uri
emerger: comportamentale é un terreno
particolarmente minai Importanti patologie
mediche devono essere rilevate escluse.
Questo prevede la formulazione di diagnosi
diffc renziali e la rapida esclusione dí quelle
minacce si basa sull'anamnesi e sull'esame
obiettivo
sc
prattutto
sui
precedenti
ca, sull'età, sui segni vitali e sull'esame
neurologico.
pazienti
con
alterazioni
organica di solito richiedono il ricovero (e non
in una coi sia di psichiatria). In concomitanza
della
valutazione
d
malattie
mediche
importanti, si deve determinare se i paziente
é pericoloso per sé o per gli altri. I pazienti
ch sono severamente depressi potrebbero
dalizzazione psichiatrica.
Sintesi
Aí medici d'urgenza é spesso richiesta
l'esecuzione di w "nulla osta" medico nei
pazienti con emergenze compor tamentali. Il
termine "nulla osta" medico é scorretto; pii
appropriato
é
"valutazione
medica".
Un'anamnesi e w esame obiettivo meticolosi
potranno distinguere la mag gior parte dei
pazienti con un processo medico da quel' con
problemi psichiatrici primari. Segni correlati
con un patologia organica comprendono
sintomi comportamer tali dopo i 40
nuovo farmaco, e segni vitali anormali.
Gli esami diagnostici é meglio riservarli per
que pazienti con elementi sospetti all'esame
esami dovrebbero rispondere a una specifica
Letteratura non supporta l'approccio "alla
lutazione clinica.
Lo stato epilettico non convulsivo, come lo stato
epilettico convulsivo, é uno stato di crisi
comiziali continue o inter-mittenti che durano
più di 30 minuti senza ritornare alla linea dí
base funzíonale. Il segno caratteristico dello
stato epilettico non convulsivo é un'alterazione
dello stato men-tale, che varia da sottili
cambiamenti comportamentali alla paranoia al
coma. Pertanto, a meno che non lo si sospettati, la diagnosi spesso é mancata91,9z
Un autore ha riportato che il 10% dei
pazienti con alterazioni dello stato mentale di
Emergency M~ne
Praaioe
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