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1 assistenza clinica, stratificazione del rischio c.v e corretta impostazione terapeutica
Il degente viene assistito dal personale di Reparto e segue il percorso personalizzato di
indagini cliniche e strumentali indicate dal Cardiologo Viene effettuata una valutazione da
parte di tutte le figure sanitarie del team entro la 1° settimana di degenza I risultati vengono
condivisi attraverso la cartella clinica integrata e discussi in riunione di team. il medico
assegna un profilo di rischio c.v e stila il progetto riabilitativo individuale di
concerto con gli altri professionisti sanitari. La presa incarico del paziente si realizza
attraverso la predisposizione di uno o più programmi riabilitativi ( cardiologico,
fisioterapico, infermieristico, dietetico) e l’assegnazione delle responsabilità del
raggiungimento degli obiettivi individuati.
2 training fisico e prescrizione di programmi individualizzati di attività fisica
Il paziente riceve una valutazione iniziale della capacità funzionale, attraverso il 6 MWT e
l’intervista fisioterapica. In collaborazione con il cardiologo vengono individuati gli obiettivi
a breve e lungo termine.
Il paziente partecipa a sedute quotidiane di rieducazione funzionale, esercizi respiratori
individualizzati, ginnastica aerobica a corpo libero o su attrezzi cardiovascolari
(cyclette,pedalpro) sotto controllo telemetrico e clinico
3 educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei fattori di rischio c.v
Prevede la valutazione e l’intervento di counseling individuale da parte di tutte le figure
sanitarie coinvolte, ciascuna nel proprio specifico ambito professionale.
L’educazione del paziente avviene in momenti individuali programmati (interviste da parte
di medico, fisioterapista, infermiere, assistente sociale, dietista,psicologo) e in riunioni
informative in gruppo con gli altri degenti alle ore 10.30 dopo la seduta di attività fisica Le
riunioni di gruppo si avvalgono di materiale elettronico e cartaceo, adatto al livello
partecipativo e culturale delle persone presenti. Il momento della riunione di gruppo è, per
scelta condivisa dal team, fortemente interattivo e finalizzato ad obiettivi terapeutici
condivisi col paziente. I valori condivisi dal team sono la reciprocità, il rispetto, la
disponibilità alla relazione interpersonale e alla collaborazione anche informale
4 valutazione psicosociale ed occupazionale con interventi specifici
I pazienti vengono valutati all’ingresso per uno screening di base attraverso la
somministrazione dei questionari HADS1 e SF36. Attraverso colloqui individuali ricevono
un inquadramento da parte dello psicologo che predispone l’eventuale prosecuzione del
supporto psicologico dopo la dimissione. Lo psicologo organizza, a seconda della
tipologia dei pazienti, gruppi d’incontro a cui possono accedere su richiesta le persone che
già hanno seguito il percorso durante la degenza.
Le problematiche di reinserimento in famiglia e nella società vengono rilevate attraverso
l’anamnesi medica e l’accertamento infermieristico. L’assistente sociale si occupa di
approfondire la valutazione e di risolvere le problematiche di reinserimento a domicilio dei
pazienti. Informa i pazienti della normativa vigente rispetto alla loro patologia e segnala i
percorsi da attuare in base alle problematiche emerse
5 impostazione di un programma individualizzato di prevenzione secondaria e follow up
Tutti i pazienti al momento della dimissione ricevono una relazione sanitaria contenente i
dati del ricovero, i risultati degli accertamenti più significativi, il programma dei controlli
clinici da effettuare. Il paziente riceve tutte le indicazioni per la modifica degli stili di vita
(dieta personalizzata, programma di attività fisica a lungo termine, consigli sulla gestione
dello stress e dell’ansia).Il paziente riceve in forma scritta:
Il follow-up clinico-strumentale individualizzato si sviluppa secondo il piano dei controlli
previsti dal medico cardiologo. Viene affiancato dall’intervista individuale somministrata
dall’infermiere in occasione degli accessi programmati del paziente in ambulatorio
cardiologico