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MEDICINA DI LABORATORIO Logica & Patologia Clinica Dello stesso Editore: ALAJMO – Otorinolaringoiatria ALESCIO – Biologia dinamica ALESSIO/APOSTOLI – Manuale di medicina del lavoro e igiene industriale ARIENTI – Le basi molecolari della nutrizione ATTENA – Epidemiologia e valutazione degli interventi sanitari AUXILIA/PONTELLO – Igiene e medicina preventiva BAILEY – Semeiotica chirurgica BERLINGIERI – Ginecologia e ostetricia BOARI – Emocromo: guida all’interpretazione ragionata CAO/DALLAPICCOLA/NOTARANGELO – Malattie genetiche: molecole e geni CARLSON – Fisiologia del comportamento CELLA/DI GIULIO/GORIO/SCAGLIONE – Farmacologia generale e speciale per le lauree sanitarie CEVENINI – Microbiologia clinica CEVENINI – Microbiologia e microbiologia clinica per le lauree triennali CHIARANDA – Guida illustrata delle emergenze (con DVD interattivo multimediale) CHIARANDA – Urgenze ed emergenze: istituzioni D’AMICO – Chirurgia generale, fisiopatologia, clinica e terapia DE NEGRI – Neuropsichiatria infantile DEL GAUDIO – Anatomia chirurgica DE VINCENTIIS/GALLO – Manuale di otorinolaringoiatria DIZIONARIO MEDICO ENCICLOPEDICO EYQUEM – Trattato di microbiologia clinica FOGARI – Semeiotica medica e metodologia clinica FOYE – Chimica farmaceutica FRADÀ – Semeiotica medica nell’adulto e nell’anziano FREEDBERG – Diagnostica e terapia dermatologica FURLANUT – Farmacologia generale e clinica FURLANUT – Farmacologia: principi e applicazioni GANONG – Fisiologia medica GARRETT /GRISHAM – Principi di biochimica GIBERTI/ROSSI – Manuale di psichiatria GILMAN/NEWMAN – Neuroanatomia e neurofisiologia GREENSPAN/FORSHAM – Manuale di endocrinologia clinica JANEWAY/TRAVERS/WALPORT/SHLOMCHIKImmunobiologia KATZUNG – Farmacologia generale e clinica KATZUNG/TREVOR – Farmacologia: quesiti a scelta multipla e compendio della materia LAPOSATA – Medicina di laboratorio. La diagnosi di malattia nel laboratorio clinico LARIZZA – Trattato di medicina interna (n. ed) Vol. I/1 – Generalità; Malattie del sangue e degli organi emopoietici Vol. I/2 – Malattie del sangue e degli organi emopoietici, della milza e della coagulazione; Immunologia clinica Vol. II – Malattie infettive Vol. III – Malattie delle ghiandole endocrine, del metabolismo e della nutrizione Vol. IV – Malattie osteoarticolari e del connettivo; Malattie da agenti fisici, chimici e ambientali; Malattie della pelle, oculari, otorinolaringoiatriche e ginecologiche Vol. V/1-2 – Malattie dell’apparato respiratorio Vol. VI/1-2 – Malattie del cuore e dei vasi Vol. VII – Malattie del rene, delle vie urinarie e dell’apparato genitale maschile Vol. VIII – Malattie del canale digerente Vol. IX – Malattie del fegato delle vie biliari e del pancreas Vol. X – Malattie del sistema nervoso LAURENCE/CARPENTER – Dizionario di farmacologia LEGER – Semeiotica chirurgica MANDELL – Atlante basilare a colori delle malattie infettive MANUALE DI SEGNI E SINTOMI MARINELLI/LIGUORI/MONTEMARANO/ D’AMORA – Igiene, medicina preventiva e sanità pubblica MARINO – Vocabolario medico fraseologico ingleseitaliano e italiano-inglese MARIUZZI – Anatomia patologica MAURIZI – Malattie e sindromi otorinolaringoiatriche MAZZARELLA/MASTRONARDI – Compendio di anestesia e rianimazione PONTIERI – Fisiopatologia generale PONTIERI – Patologia e fisiopatologia generale per le lauree triennali PONTIERI – Patologia generale RHOADES/PFLANZER – Fisiologia generale e umana ROHEN/YOKOCHI/LÜTJEN DRECOLL – Atlante a colori di anatomia umana RUBINI – Elementi di fisiologia RUSSO/FADINI – L’interpretazione dell’elettrocardiogramma SARTORELLI – Manuale di medicina del lavoro SBORGIA/DELLE NOCI – Malattie dell’apparato visivo SCUDERI/RUBINO – Chirurgia plastica SILIPRANDI/TETT AMANTI – Biochimica medica SORBO/PICCOLO – Elettrocardiografia e aritmologia TIERNEY – Diagnostica medica e terapia attuale VALLETTA/BUCCI/MATARASSO – Odontostomatologia WARDLE – Say Ah 1: Basic English for medical studies WARDLE – Say Ah 2: Graded reading passages for medical studies WAXMAN – Neuroanatomia clinica ZIEGLER – Conoscenze attuali in nutrizione ITALO ANTONOZZI ELIO GULLETTA MEDICINA DI LABORATORIO Logica & Patologia Clinica In copertina: Ruota delle urine di epoca rinascimentale (© Center for Manuscript and Rare Books/The Royal Library, Copenhagen) Tutti i diritti sono riservati È VIETATA PER LEGGE LA RIPRODUZIONE IN FOTOCOPIA E IN QUALSIASI ALTRA FORMA È vietato riprodurre, archiviare in un sistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo elettronico, meccanico, per fotocopia, registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazione senza autorizzazione scritta dell’Editore. ISBN 978-88-299-2164-5 Stampato in Italia © 2013, by Piccin Nuova Libraria S.p.A. - Padova www.piccin.it Dedicato ai nostri familiari Mietta, Gabriella, Graziamaria, Giambattista per il loro continuo supporto “…. Disse benissimo il mio illustre maestro Baccelli: l’esatta diagnosi è la sovrana potenza del pratico. Però non bisogna intendere per diagnosi il battesimo affibbiato ad un malato. Chi di voi non conosce qualcuno di questi sapienti che pretendono di far la diagnosi senza pur aver veduto l’infermo? Uno dirà: datemi una boccetta di orina e vi dirò la diagnosi; l’altro dice: fatemi fare una coltura di sangue e vi dirò la diagnosi. Pretese compassionevoli nella loro ignoranza. È inutile che vi ripeta, che costoro sapranno qualche cosa della malattia, ma la diagnosi esatta, che dà al pratico quella potenza, non può essere stabilita che da chi sa sviscerare tutto intero il complesso dei fatti, che si intrecciano nell’ammalato.” A. Murri, Lezione di apertura al Corso di Clinica Medica Università degli Studi di Bologna, Anno Accademico 1906-1907 “… the gap between the clinician and the basic scientist … needs to be closed, but, unlike many, I dont believe it will be resolved by clinicians learning more genetics; rather it is the geneticists and biochemists who need to learn some medicine”. J. Rees, Complex disease and the new clinical sciences, Science 2002;296-698 PREFAZIONE Caro Lettore, questo testo rappresenta il raggiungimento di un obiettivo fortemente perseguito da qualche anno. Esso vuole presentare, in modo non scontato e, per certi versi originale, i contenuti formativi e professionalizzanti della Patologia clinica, disciplina peculiare e di primaria importanza nell’ambito della Medicina di Laboratorio, parte integrante dei piani di studio di molti Corsi di laurea di area sanitaria. La Patologia clinica ha la precisa ed ineludibile finalità di formare, in maniera completa ed aggiornata, i medici ed i professionisti specialisti del laboratorio biomedico, nel corretto ed appropriato utilizzo del dato di laboratorio. Ciò ai fini di contribuire, in maniera essenziale e pertinente, alla decisione clinica in risposta alle attese di salute del paziente. La Patologia clinica ha, quindi, una sua definita identità scientifica, didattica e culturale. Essa si contraddistingue per le finalità della ricerca scientifica, volta in maniera precipua alla fase traslazionale ed applicativa delle alterazioni fisiopatologiche e dei meccanismi patogenetici delle malattie dell’uomo. La Patologia clinica si distingue dalle altre discipline dell’area della Medicina di Laboratorio per i contenuti didattici e formativi. Al centro delle sue finalità è, difatti, il paziente con la sua storia clinica da cui deriva l’appropriatezza della scelta delle indagini di laboratorio, degli algoritmi diagnostici, delle linee guida da elaborare, dell’interpretazione del dato di laboratorio sul piano della concretezza del referto. In quest’ottica, i laboratori di Patologia clinica sono l’asse portante della Medicina di Laboratorio. Il testo che Vi presentiamo ha l’ambizione di essere di supporto soprattutto alla formazione del medico, ma anche di utilità ai colleghi non medici per com- prendere l’importanza delle informazioni prodotte dal laboratorio biomedico per il paziente. È nostra convinzione che il medico debba conoscere sempre meglio i meccanismi molecolari e fisiopatologici dlle malattie e che tutti i professionisti, medici e non medici della Medicina di Laboratorio, comprendano la logica del processo clinico-diagnostico. Sono disponibili molti testi anche in lingua inglese. Autorevoli Colleghi ritengono che la formazione debba avvenire su questi testi, al punto che alcune università organizzano corsi di laurea in Medicina tenuti in lingua inglese. Non c’è uniformità di pareri a questo riguardo. È nostra opinione che l’inglese sia la lingua della comunicazione scientifica ma non possa essere anche quella della formazione, almeno iniziale, del professionista dell’area medica. In questo testo abbiamo usato espressioni inglesi che non trovano un corrispettivo in lingua italiana, ce ne scusiamo, anche se è solo dovuto all’uso della terminologia più comune. Con questo nostro lavoro, noi vogliamo contribuire a far crescere in autonomia l’area culturale, professionale e disciplinare della Patologia clinica alla stregua di quanto avviene in altri paesi nei quali è ben definita una valida organizzazione sanitaria. Ringraziamo tutti i Colleghi che hanno contribuito alla stesura dei capitoli e l’Editore, che, con la sua cortesia, affidabilità e competenza, ha permesso la realizzazione di quest’opera. Chiediamo a tutti di voler essere comprensivi nei nostri riguardi per le inesattezze che possono essere presenti nel testo e sollecitiamo tutti i suggerimenti che possano aiutarci a migliorare la qualità dei contenuti. Italo Antonozzi, Elio Gulletta AUTORI Letizia ANTONILLI Ricercatore universitario di Farmacologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Ricciarda GALANDRINI Professore ordinario di Patologia generale Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Italo ANTONOZZI Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Emanuela Rita GALLIERA Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Milano Simone BALDOVINO Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Torino Loredana GANDINI Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Francesco BEGUINOT Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Napoli “Federico II” Gabriella GIRELLI Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Carla CARDUCCI Professore associato di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Ilaria GIUSTI Assegnista, Università degli Studi di L’Aquila Massimiliano Marco CORSI ROMANELLI Professore straordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Milano Marta GRECO Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Emilio D’ERASMO Professore ordinario di Medicina interna Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Elio GULLETTA Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Presidente del Collegio dei Professori di Patologia clinica Angelina DI CARLO Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Pierluigi IALONGO Professore associato di Biochimica clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Vincenza DOLO Professore associato di Patologia clinica Università degli Studi di L’Aquila Luca LAURENTI Dirigente Biologo, Azienda Policlinico Umberto I, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Daniela Patrizia FOTI Professore associato di Patologia clinica Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Andrea LENZI Professore ordinario di Endocrinologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza” X AUTORI Domenico LIO Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Palermo Giuseppe LIPPI U.O. Diagnostica Ematochimica A.O.U. di Parma Isabella QUINTI Ricercatore universitario di Medicina interna Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Elena RANIERI Professore associato di Patologia clinica Università degli Studi di Foggia Nicola MAFFULLI Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, London, UK Dario ROCCATELLO Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Torino Fabrizio MAINIERO Professore straordinario di Patologia generale Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Carlo RISTORI Direttore di A-ELLE srl, Società di formazione specializzata nell’educazione continua in Medicina Roberta MALAGUARNERA Ricercatore universitario di Endocrinologia Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Stefania MORRONE Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Paolo NENCINI Professore ordinario di Farmacologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Giuseppe Stefano NETTI Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Foggia Donatella PAOLI Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Antonio PAVAN Professore ordinario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Isabella SACCO Specialista in Patologia clinica Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Maurizio SORICE Professore associato di Patologia generale Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Francesco TRAPASSO Ricercatore universitario di Patologia generale Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Stefania VAGLIO Ricercatore universitario di Patologia clinica Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Valeria VENTURA Specialista in Patologia clinica Dottoranda di Ricerca Università degli Studi di Catanzaro “Magna Græcia” Gli AA., infine, vogliono attestare la collaborazione personale, offerta in vari momenti della stesura del testo, e ringraziare per la loro partecipazione i Dott. Roberta Macrì, Domenica Maria Corigliano, Rossella Cimino, Concetta Di Fatta. INDICE GENERALE LOGICA DEL LABORATORIO DI PATOLOGIA CLINICA CAPITOLO 1 BIOMARKER E MEDICINA DI LABORATORIO . . 3 Italo Antonozzi 1.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Genomica e biomarker genomici . . . . . . . . 9 1.3 Proteomica e biomarker proteici. . . . . . . . 10 1.4 Metaboloma e biomarker metabolici . . . . 12 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 15 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 CAPITOLO 2 STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE DEL LABORATORIO DI PATOLOGIA CLINICA . . . . . 17 Italo Antonozzi 2.1 Clinica e Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Organizzazione generale del Laboratorio . • Struttura e processo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorio di reparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorio generale centrale . . . . . . . . . . . . . . Laboratori specializzati . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Come funziona un Laboratorio . . . . . . . . . . 2.3 La richiesta di analisi . . . . . . . . . . . . . . . . • Motivazione delle richieste. . . . . . . . . . . . . . . • Il referto analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identificazione del campione . . . . . . . . . . . . . . Identificazione dell’esame eseguito . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 18 19 20 20 21 23 25 27 27 28 28 29 30 Capitolo 3 CERTIFICAZIONE E ACCREDITAMENTO DEI LABORATORI DI PATOLOGIA CLINICA . . . 31 Italo Antonozzi, Carlo Ristori 3.1 Introduzione ai Sistemi Qualità . . . . . . . . 3.2 Cos’è un Sistema Qualità . . . . . . . . . . . . . 3.3 Accreditamento e certificazione . . . . . . . . • Strategie di implementazione . . . . . . . . . . . . . • Organizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 33 34 35 37 • • • • • • • • • • • Sistema Qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controllo dei Documenti . . . . . . . . . . . . . . . Servizi esterni e forniture . . . . . . . . . . . . . . . . Non conformità ed errori . . . . . . . . . . . . . . . Rapporto con gli utenti . . . . . . . . . . . . . . . . . Azioni preventive e correttive . . . . . . . . . . . . . Documenti di registrazione . . . . . . . . . . . . . . Verifiche ispettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riesame da parte della Direzione . . . . . . . . . . Personale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condizioni ambientali, impianti, apparecchiature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Procedure preanalitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . • Procedure analitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Procedure post-analitiche . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 37 38 38 39 39 40 40 40 41 41 41 41 41 42 42 44 Capitolo 4 INTERPRETAZIONE DEL SEGNALE DI LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Italo Antonozzi 4.1 Introduzione all’interpretazione dei dati di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Le fonti di variabilità . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Variabilità della misura – fase preanalitica • La raccolta del campione . . . . . . . . . . . . . . . . Catena di custodia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il prelievo di sangue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La raccolta delle urine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il prelievo del liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La raccolta delle feci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Saliva, sudore e lacrime . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Trasporto e conservazione dei campioni . . . . . 4.4 Variabilità della misura – fase analitica . . . • Performance analitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gerarchia dei metodi analitici . . . . . . . . . . . . 4.5 Fonti di variabilità biologica . . . . . . . . . . . 4.6 Traguardi analitici . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Traguardi di inesattezza . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 47 51 51 51 52 54 54 54 55 55 56 58 62 63 67 69 XII INDICE GENERALE • Traguardi di imprecisione . . . . . . . . . . . . . . . 69 • Massimo errore accettabile . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.7 Interpretazione della variabilità biologica: i valori di riferimento . . . . . . . . . . 71 • Definizione dei valori di riferimento . . . . . . . . . 75 Definizione della popolazione . . . . . . . . . . . . . 75 Selezione degli individui di riferimento . . . . . . 76 Analisi statistica per i valori di riferimento . . . . 77 • Valori di riferimento multivariati . . . . . . . . . . 79 • Valori di riferimento individuali . . . . . . . . . . 80 Variabilità totale intraindividuale (SDtw, CVtw) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Differenza critica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Indice di individualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Delta Check . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.8 Uso clinico del dato di laboratorio . . . . . . 82 • Spettro della malattia e spettro del test . . . . . . 83 • Performance clinica dei test . . . . . . . . . . . . . . 84 Sensibilità diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Specificità diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Efficienza del test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 • Predittività e prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Valore predittivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Odds Ratio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Rapporto di verosimiglianza . . . . . . . . . . . . . . 90 Il teorema di Bayes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Le curve ROC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.9 Errore in laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.10 L’analisi decisionale . . . . . . . . . . . . . . . . 99 4.11 L’approccio Evidence Based . . . . . . . . . 102 • Paziente: come formulare quesiti . . . . . . . . . 105 • Intervento: come scegliere il test . . . . . . . . . 105 • Comparatore: come valutare il test . . . . . . . . 106 • Outcome: interpretazione e azione . . . . . . . 106 4.12 L’intefaccia clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . 108 • Supporto preanalitico e analitico . . . . . . . . . 110 • Reflex testing e reflective testing . . . . . . . . . 110 • Referto interpretativo . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 • I sistemi esperti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 114 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 • Nomenclatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 5.4 Le tecnologie molecolari . . . . . . . . . . . . . 128 • Estrazione e purificazione degli acidi nucleici 128 • PCR (Polymerase Chain Reaction) . . . . . . . . 130 Allestimento di una PCR . . . . . . . . . . . . . . . . 132 • Elettroforesi degli acidi nucleici . . . . . . . . . . 134 • Analisi dei “Restriction Fragment Lenght Polymorphisms” (RFLP) . . . . . . . . . 135 Alcune applicazioni degli RFLP . . . . . . . . . . . 136 • Tecniche di ibridazione . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Le sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Ibridazione su filtro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 • Gli analizzatori automatici . . . . . . . . . . . . . . 139 • PCR Real Time . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 • Metodi di screening mutazionali . . . . . . . . . 147 • Il sequenziamento genico. . . . . . . . . . . . . . . 148 Potenzialità e limiti del test . . . . . . . . . . . . . . 149 Interpretazione del risultato . . . . . . . . . . . . . . 150 • Le mutazioni dinamiche . . . . . . . . . . . . . . . 150 • Delezioni intrageniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5.5 La qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 • Validazione e verifica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.6 Refertazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.7 Prospettive future . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 156 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Capitolo 6 BIOMARCATORI PROTEOMICI . . . . . . . . . . 159 Giuseppe Stefano Netti, Elena Ranieri 6.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Aree di indagine della proteomica . . . . . 6.3 Tecnologie di indagine proteomica. . . . . 6.4 Ricerca di biomarcatori proteomici . . . . 6.5 I biomarcatori proteomici nella patologia umana . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 160 163 168 170 172 174 Capitolo 7 BIOMARCATORI ENZIMATICI . . . . . . . . . . . 177 Italo Antonozzi Capitolo 5 BIOMARCATORI GENOMICI . . . . . . . . . . . . 119 Carla Carducci, Italo Antonozzi 5.1 Genomica e Medicina di Laboratorio . . . • I test molecolari nella diagnosi di malattia . . • I test molecolari nella valutazione prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • I test molecolari nella terapia . . . . . . . . . . . . 5.2 Bioinformatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Le mutazioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 121 122 124 125 126 7.1 Classificazione e nomenclatura . . . . . . . . 7.2 La misura degli enzimi in Chimica Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Misurazione dell’enzima in termini di attività . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effetto delle condizioni di reazione . . . . . . . . La curva concentrazione/effetto . . . . . . . . . . . Misura, standardizzazione del metodo e controllo di qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le unità di misura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 179 180 181 182 184 185 INDICE GENERALE • Misurazione degli enzimi in termini di massa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gli isoenzimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Gli enzimi di interesse diagnostico . . . . . • Ingresso e uscita dell’enzima dall’ECF . . . . . Uscita degli enzimi dalle cellule . . . . . . . . . . . Alterata produzione degli enzimi . . . . . . . . . . Altri meccanismi di aumento degli enzimi nel sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . La clearance degli enzimi . . . . . . . . . . . . . . . Il meccanismo dell’aumento della concentrazione di enzima nel sangue . . . . . . . 7.4 Gli enzimogrammi d’organo. . . . . . . . . . • Transaminasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Creatina chinasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Aldolasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lattico deidrogenasi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Glicogeno fosforilasi, isoenzima BB . . . . . . . • Fosfatasi alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fosfatasi acida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gamma glutamil transferasi . . . . . . . . . . . . . • 5´-Nucleotidasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amilasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lipasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Tripsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Chimotripsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Colinesterasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Integrazione di enzimi e altre proteine come marcatori d’organo . . . . . . . • Patologia miocardica . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Biomarcatori epatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il quadro di danno epatico acuto . . . . . . . . . . Il quadro di danno epatico cronico . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 186 188 191 191 191 191 192 192 196 197 200 203 203 205 206 208 208 209 209 211 212 212 213 214 214 216 218 221 223 224 SEMEIOTICA DI LABORATORIO DEGLI ORGANI E DEI SISTEMI Capitolo 8 APPARATO CARDIOVASCOLARE . . . . . . . . 231 XIII 8.3 Marcatori di lesione miocardica . . . . . . . • Creatin-kinasi (CK) ed isoenzimi della lattico-deidrogenasi (LDH) . . . . . . . . . • Mioglobina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Troponine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Test multiparametrici. . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diagnosi dell’infarto miocardico acuto . . . . • Altre applicazioni dei marker miocardici . . . 8.4 Marcatori di funzione miocardica . . . . . . 8.5 Diagnostica dell’ipertensione arteriosa . . 8.6 Trombosi venosa profonda . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 246 246 247 248 249 250 252 253 253 254 255 Capitolo 9 FEGATO E VIE BILIARI . . . . . . . . . . . . . . . 257 Domenico Lio 9.1 Semeiotica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 9.2 Marcatori di citolisi . . . . . . . . . . . . . . . . • Aminotransferasi (Transaminasi) . . . . . . . . . • Gamma-Glutamil-Transpeptidasi (γ-GT) . . • Lattico-Deidrogenasi (LDH) . . . . . . . . . . . . 9.3 Marcatori di colestasi . . . . . . . . . . . . . . . • Fosfatasi alcalina (ALP) . . . . . . . . . . . . . . . . • Gamma-Glutamil-Transpeptidasi (γ-GT) . . • Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Marcatori di protidosintesi . . . . . . . . . . . • Albumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pseudocolinesterasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Marcatori di coniugazione . . . . . . . . . . . • Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Altri marcatori di danno . . . . . . . . . . . . . • Ammoniemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Transferrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Ceruloplasmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alfa-fetoproteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Immunoglobuline ed autoanticorpi . . . . . . . • Biomarcatori per la valutazione della fibrosi epatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 259 259 263 263 264 264 265 265 265 265 266 266 267 267 269 269 270 270 271 271 272 273 274 Elio Gulletta 8.1 I fattori di rischio cardiovascolare . . . . . • Omocisteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lipidi e lipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Altri fattori di rischio cardiovascolare . . . . . . Proteina C Reattiva (PCR) . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Diagnostica dell’insufficienza cardiaca e dell’insufficienza coronarica . . . . 232 234 234 238 244 244 245 Capitolo 10 PANCREAS E FUNZIONALITÀ INTESTINALE . 275 Domenico Lio 10.1 Enzimi pancreatici e diagnostica pancreatica. . . . . . . . . . . . . . . • Pancreatite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Pancreatite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Esame della funzionalità gastrica . . . . . 276 276 277 278 XIV INDICE GENERALE 10.3 Diagnostica dell’infezione da Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 I biomarcatori di assorbimento intestinale . . . . . . . . . . . . . . . • Esame delle feci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricerca del sangue occulto fecale . . . . . . . . . . . Test del DNA fecale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Test di assorbimento del d-xiloso . . . . . . . . . • Breath test al lattosio . . . . . . . . . . . . . . . . . • Test di Schilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diagnosi di laboratorio della celiachia . . . . . 10.5 I biomarcatori di patologia infiammatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Autoanticorpi nella malattia di Crohn e nella colite ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Marcatori sierologici di infiammazione . . . . Proteina C Reattiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Marcatori fecali di infiammazione . . . . . . . . Mieloperossidasi fecale . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lattoferrina fecale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calprotectina fecale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 281 282 283 283 284 284 285 285 286 286 286 287 287 288 288 289 289 289 291 Capitolo 11 IPOFISI ED IPOTALAMO . . . . . . . . . . . . . . 293 Daniela P. Foti, Elio Gulletta 11.1 Raccordo fisiopatologico. . . . . . . . . . . . 11.2 Ormoni dell’ipofisi anteriore . . . . . . . . • Ormone della crescita (GH) . . . . . . . . . . . . • Prolattina (PRL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Corticotropina (ACTH) . . . . . . . . . . . . . . . • Tireotropina (TSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gonadotropine (FSH e LH) . . . . . . . . . . . . 11.3 Ormoni della neuroipofisi . . . . . . . . . . • Ossitocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Vasopressina o adiuretina (ADH) . . . . . . . . 11.4 Ipofunzione dell’adenoipofisi . . . . . . . . • Deficit di GH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Deficit di TSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Deficit di ACTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Deficit di PRL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Deficit di gonadotropine . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Iperfunzione dell’adenoipofisi . . . . . . . • Iperproduzione di PRL . . . . . . . . . . . . . . . . • Iperproduzione di GH . . . . . . . . . . . . . . . . . • Iperproduzione di ACTH . . . . . . . . . . . . . . • Iperproduzione di TSH . . . . . . . . . . . . . . . . • Iperproduzione di gonadotropine . . . . . . . . • Adenomi clinicamente non funzionanti . . . . 294 294 294 295 295 295 295 296 296 296 297 297 298 298 298 298 298 298 299 299 300 300 300 11.6 Patologie della neuroipofisi . . . . . . . . . • Alterazioni della produzione di ossitocina . . • Deficit di ADH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH). . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 300 300 301 301 302 Capitolo 12 TIROIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Italo Antonozzi 12.1 Raccordo fisiopatologico . . . . . . . . . . . 304 • Regolazione dell’omeostasi tiroidea . . . . . . . 305 12.2 I dosaggi immunometrici nella diagnostica tiroidea . . . . . . . . . . . . . . 306 • Ormoni tiroidei: T4 e T3 . . . . . . . . . . . . . . 307 • Proteine di trasporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 • Determinazione del TSH . . . . . . . . . . . . . . . 310 • Determinazione degli anticorpi antitiroidei (TPOAb, TgAb, TRAb) . . . . . . . . . 312 Anticorpi antiperossidasi TPOAb . . . . . . . . . . 312 Anticorpi antitireoglobulina. . . . . . . . . . . . . . 313 Anticorpi antirecettore del TSH (TRAb) . . . . . 314 • Tireoglobulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 • Test di laboratorio correlati all’azione degli ormoni tiroidei . . . . . . . . . . 317 • Determinazione della calcitonina . . . . . . . . . 318 • Misura dello iodio urinario . . . . . . . . . . . . . 319 • Test di stimolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 12.3 Approccio integrato all’uso dei test di funzionalità tiroidea . . . . . . . . . . 319 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 326 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Capitolo 13 GHIANDOLE SURRENALI . . . . . . . . . . . . . 329 Angelina Di Carlo, Roberta Malaguarnera 13.1 Ormoni della midollare . . . . . . . . . . . . • Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Ormoni della corticale . . . . . . . . . . . . . • Disordini congeniti del cortico-surrene (deficit enzimatici) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficit di StAR (Steroidogenic Acute Regolatory protein) . . . . . . . . . . . . . . . . Deficit di 3β-idrossisteroide deidrogenasi . . . . Deficit di 17α-idrossilasi . . . . . . . . . . . . . . . . Deficit di 21-idrossilasi . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficit di 11β-idrossilasi . . . . . . . . . . . . . . . . Deficit di 18-idrossilasi (deficit di aldosterone sintetasi) . . . . . . . . . . . • Glucocorticoidi (cortisolo). . . . . . . . . . . . . . 330 330 332 332 333 335 335 335 335 336 336 336 INDICE GENERALE Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . • Iperglucocorticoidismo (ipercortisolismo) . . Indagini di laboratorio per la diagnosi di sindrome di Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . • Insufficienza surrenalica . . . . . . . . . . . . . . . . Indagini di laboratorio per la diagnosi di insufficienza surrenalica . . . . . . . . . . . . . . • Asse renina-aldosterone . . . . . . . . . . . . . . . . • Ipermineralcorticoidismo. . . . . . . . . . . . . . . Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . Iperaldosteronismo secondario . . . . . . . . . . . . Pseudo-iperaldosteronismo . . . . . . . . . . . . . . . • Ipomineralcorticoidismo . . . . . . . . . . . . . . . Ipoaldosteronismo primario . . . . . . . . . . . . . . Ipoaldosteronismo secondario . . . . . . . . . . . . . Pseudo-ipoaldosteronismo . . . . . . . . . . . . . . . • Androgeni del cortico-surrene . . . . . . . . . . . • Carcinomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 340 341 341 341 343 344 344 345 345 345 345 345 346 346 346 347 347 348 Capitolo 14 GONADI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Angelina Di Carlo, Roberta Malaguarnera 14.1 Testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 14.2 Regolazione della riproduzione maschile . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 14.3 Estrogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 14.4 Progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 14.5 Regolazione della riproduzione femminile . . . . . . . . . . . . . . . 353 14.6 Indagini di laboratorio nella valutazione del sistema riproduttivo femminile . . . . . . . 355 14.7 Condizioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . 355 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 356 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Capitolo 15 DIABETE MELLITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Francesco Beguinot 15.1 Il diabete mellito: significato, richiami di fisiopatologia e definizioni . . . . 15.2 Richiami di epidemiologia del diabete mellito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Classificazione del diabete mellito . . . . • Diabete tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diabete tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Altri tipi specifici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diabete gestazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Forme rare di diabete immuno-mediato. . . . 360 361 361 361 362 362 364 364 15.4 Complicanze del diabete mellito . . . . . 15.5 La diagnosi di diabete mellito: ruolo del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Criteri dell’OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Criteri dell’ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Emoglobina A1c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • HbA1c, glicemia a digiuno e OGTT come predittori di diabete . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Lo screening del diabete mellito: ruolo del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Test di screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Raccomandazioni per lo screening . . . . . . . . 15.7 Lo screening e la diagnosi di diabete durante la gravidanza . . . . . . . . . • L’emoglobina glicata . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Il test diagnostico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 Le complicanze del diabete: ruolo del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 La predizione del diabete: ruolo del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . • Predizione del diabete tipo 2 . . . . . . . . . . . . • Modelli di predizione . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV 364 365 365 366 366 367 370 370 371 372 375 375 375 376 377 378 378 380 Capitolo 16 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE . . . . . . . . 383 Loredana Gandini, Donatella Paoli, Andrea Lenzi 16.1 Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Infertilità maschile e diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Analisi del liquido seminale . . . . . . . . . . . . . 16.3 Fase pre-analitica . . . . . . . . . . . . . . . . . • Norme per la raccolta del campione seminale . . . . . . . . . . . . . . . . . • Norme per la processazione del campione seminale . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Fase analitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Valutazione macroscopica . . . . . . . . . . . . . . • Valutazione microscopica. . . . . . . . . . . . . . . Componente cellulare gametica . . . . . . . . . . Valutazione della componente non nemaspermica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Fase post-analitica. . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6 Controllo di qualità in Seminologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Controllo di qualità interno. . . . . . . . . . . . . • Controllo di qualità esterno . . . . . . . . . . . . . 16.7 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 384 384 385 385 385 386 386 386 387 387 392 394 394 395 395 395 396 397 XVI INDICE GENERALE Capitolo 17 GRAVIDANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Elio Gulletta, Isabella Sacco, Marta Greco 17.1 Biologia della gravidanza . . . . . . . . . . . 400 • La fecondazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 • La placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 • Dall’embrione al feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 • Il parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 • Il puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 17.2 Fisiopatologia della gravidanza . . . . . . . . 407 • Regolazione endocrina della gravidanza . . . . 407 • Immunologia della gravidanza . . . . . . . . . . . 408 17.3 Marker di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 412 • Marker di riserva ovarica . . . . . . . . . . . . . . . 412 Inibine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 AMH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 • Marker di diagnosi di gravidanza . . . . . . . . . 413 Estrogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 β-hCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 • Marker della gravidanza fisiologica e del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 • Marker di possibili complicanze in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Cistatina C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 IL-17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 • Il parto pretermine: marker predittivi . . . . . 418 Fibronectina fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 PhIGFBP-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Citochine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Proteina C Reattiva (CRP) . . . . . . . . . . . . . . 420 Metalloproteinasi di matrice . . . . . . . . . . . . . 420 PAPP-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 sFlt1, sEng e PlGF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 • Marker della sofferenza fetale . . . . . . . . . . . . 421 Bilirubina nel liquido amniotico . . . . . . . . . . 421 Test per la maturità polmonare . . . . . . . . . . . 422 Test di screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 431 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Capitolo 18 OSSO E CONNETTIVI . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Italo Antonozzi, Emilio D’Erasmo, Massimiliano M. Corsi Romanelli, Emanuela R. Galliera 18.1 Fisiopatologia dell’osso, biomarcatori elettrolitici ed ormonali . . . . . . . . . . . . . . . 436 I. Antonozzi, E. D’Erasmo • Gli elettroliti regolati . . . . . . . . . . . . . . . . . Calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 443 447 448 • Ormoni e vitamine regolatori del turnover osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paratormone (PTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parathyroid hormone related protein (PTHRP) Vitamine D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calcitonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 18.2 Biomarcatori della matrice extracellulare e tessuto connettivo. . . . . . . . 448 449 450 451 452 452 453 M.M. Corsi Romanelli, E.R. Galliera • Turnover della matrice extracellulare . . . . . . Turnover osseo e biomarcatori della matrice . . • Biomarcatori di formazione ossea . . . . . . . . Fosfatasi alcalina ossea. . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteocalcina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propeptidi N-terminale e C-terminale del procollagene di tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoprotegerina (OPG) . . . . . . . . . . . . . . . . • Marcatori di riassorbimento osseo . . . . . . . . Sialoproteina dell’osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosfatasi acida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Piridinolina e deossipiridinolina cross-link del collagene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telopeptidi cross-link del collagene di tipo I. . . Idrossiprolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idrossilisina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metalloproteinasi come biomarcatori di rimodellamento osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fattori fisiologici che possono alterare le concentrazioni urinarie e sieriche dei marcatori ossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 18.3 Uso clinico integrato dei marker ossei . 453 453 456 456 457 458 458 459 459 459 459 460 461 461 461 462 462 464 I. Antonozzi, E. D’Erasmo • Diagnosi delle patologie paratiroidee . . . . . . • Diagnosi e follow-up dell’osteoporosi . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 466 471 472 Capitolo 19 MALATTIE NEUROLOGICHE . . . . . . . . . . . . 475 Ilaria Giusti, Vincenza Dolo, Antonio Pavan 19.1 L’analisi del liquido cefalorachidiano . . • Raccolta del campione . . . . . . . . . . . . . . . . . • Esame macroscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Xantocromia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Esame microscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conta cellulare totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conta differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Esame chimico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analisi delle proteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altri parametri biochimici . . . . . . . . . . . . . . . 476 476 476 477 477 477 478 478 478 480 INDICE GENERALE • Esame microbiologico . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningiti batteriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningiti virali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningiti fungine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurosifilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningoencefaliti primarie amebiche (PAM) . Meningiti croniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Profilo proteomico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Autoanticorpi nelle malattie neurologiche immuno-mediate . . . . . . . . . . 19.4 Sindromi autoimmuni paraneoplastiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 482 482 482 482 483 483 484 485 487 488 489 491 Capitolo 20 MALATTIA NEOPLASTICA . . . . . . . . . . . . . 493 Angelina Di Carlo, Francesco Trapasso 20.1 Neoplasia e regolazione della crescita . . 20.2 Identificazione dei biomarcatori di neoplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Classificazione dei marcatori tumorali . • Applicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognosi: recidive, metastasi e sopravvivenza . . Monitoraggio della risposta al trattamento . . . • Linee guida per la richiesta dei marcatori tumorali . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Singoli marcatori tumorali . . . . . . . . . . • Antigeni oncofetali (proteine carcinoembrionali) . . . . . . . . . . . . • Citocheratine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Mucine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Enzimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Ormoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Oncoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori di crescita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recettori per i fattori di crescita . . . . . . . . . . . Oncoproteine nucleari . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Citochine e neoplasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . • Semetiotica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Marcatori genetici. . . . . . . . . . . . . . . . . • Identificazione dei marcatori di rischio . . . . Geni oncosoppressori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geni di riparazione del DNA . . . . . . . . . . . . Oncogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Biomarcatori oncologici. . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Test genetici e di biologia molecolare . . • Metodologie diagnostiche . . . . . . . . . . . . . . Immunoistochimica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 494 496 497 498 498 499 499 499 502 502 503 504 505 508 510 510 511 511 514 514 516 517 518 519 520 523 526 526 526 XVII Biotecnologie molecolari per l’identificazione di marcatori tumorali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Conclusioni e prospettive . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 530 531 532 Capitolo 21 ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO. . . 535 Italo Antonozzi 21.1 Patogenesi generale . . . . . . . . . . . . . . . • Gruppo 1: Malattie con disturbo da intossicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gruppo 2: Malattie con disturbo del metabolismo energetico . . . . . . . . . . . . . • Gruppo 3: Malattie delle molecole complesse e degli organelli subcellulari . . . . 21.2 Il fenotipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Il fenotipo biochimico: metaboloma e proteoma . . . . . . . . . . . . . . . • Indagini a livello del metaboloma . . . . . . . . Ammoniemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lattato e piruvato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chetoni e acidi grassi liberi . . . . . . . . . . . . . . Equilibrio acido-basico . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilo degli aminoacidi . . . . . . . . . . . . . . . . Profilo degli acidi organici . . . . . . . . . . . . . . . Profilo delle acilcarnitine (ACP) . . . . . . . . . . Profilo dei mucopolisaccaridi urinari (MPS test) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilo degli oligosaccaridi urinari . . . . . . . . . • Indagini a livello della lesione enzimatica . . . Test di tolleranza o di provocazione . . . . . . . . Dosaggio degli enzimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Studi istochimici ed elettromicroscopici. . . . 21.4 Il genotipo e la diagnostica molecolare . 21.5 Malattie del metabolismo degli aminoacidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fenilchetonuria ed iperfenilalaninemia . . . . • Iperfenilalaninemia da deficit delle tetraidrobiopterine . . . . . . . . . . . . . . . • Tirosinemie ereditarie . . . . . . . . . . . . . . . . . • Malattie del ciclo dell’urea . . . . . . . . . . . . . . • Patologie degli aminoacidi solforati: omocistinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Difetti del trasporto degli aminoacidi: cistinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Malattie del metabolismo degli acidi organici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Acidemie organiche a catena ramificata . . . . • Altre acidemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7 Malattie da accumulo lisosomiale (malattie degli organelli) . . . . . . . . . . . . . . . 537 538 539 539 539 543 544 544 544 544 544 545 547 548 550 550 551 551 552 554 555 556 556 557 559 559 562 563 563 563 565 566 XVIII INDICE GENERALE • Sfingolipidosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Malattia di Gaucher – Deficit β-glucosidasi acida . . . . . . . . . . . . . . . 568 Malattia di Niemann-Pick – Deficit sfingomielinasi acida . . . . . . . . . . . . . 569 Gangliosidosi GM1 – Deficit β-galattosidasi acida . . . . . . . . . . . . . 569 Gangliosidosi GM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 Malattia di Krabbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Leucodistrofia metacromatica . . . . . . . . . . . . . 571 Malattia di Fabry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Malattia di Niemann-Pick tipo C . . . . . . . . . 572 Ceroidolipofuscinosi neuronali . . . . . . . . . . . . 572 • Mucopolisaccaridosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Sindrome di Hurler (MPS IH) e malattia di Scheie (MPS IS) . . . . . . . . . . . . 574 Sindrome di Hunter (MPS II) . . . . . . . . . . . . 574 Sindrome di Sanfilippo (MPS III . . . . . . . . . 574 Malattia di Morquio (MPS IV) . . . . . . . . . . . 574 Sindrome di Maroteaux-Lamy (MPS VI) . . . . 575 Sindrome di Sly (MPS VII) . . . . . . . . . . . . . . 575 Sindrome di Natowicz (MPS IX) . . . . . . . . . . 575 • Glicogenosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Glicogenosi tipo I (Deficit Glucosio-6Fosfatasi, GSD I, Malattia di Von Gierke) . . . 575 Glicogenosi tipo II (Malattia di Pompe, GSD II, Deficit Glucosidasi Acida) . . . . . . . . 576 Glicogenosi tipo III (Malattia di Cori, Deficit Enzima Deramificante) . . . . . . . . . . . 578 Glicogenosi tipo IV (Malattia di Andersen, Deficit Enzima Ramificante) . . . . . . . . . . . . . 578 Glicogenosi tipo V (GSD V, Deficit Miofosforilasi, Malattia di McArdle) . . . . . . . 579 Glicogenosi tipo VI (Malattia di Hers, Deficit Glicogeno Fosforilasi, GSD VI) . . . . . . 579 Glicogenosi tipo IX (Deficit Fosforilasi Chinasi) . . . . . . . . . . . . . . . 580 Malattia di Danon (GSD IIB, Deficit LAMP-2) . . . . . . . . . . . . . 580 Malattia di Lafora (Difetto neuronale Laforin/Malin) . . . . . . . . . 580 21.8 Malattie del metabolismo energetico mitocondriale . . . . . . . . . . . . . . 581 • Disturbi del metabolismo del piruvato e del ciclo di Krebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Deficit del complesso della piruvato deidrogenasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Deficit di piruvato carbossilasi . . . . . . . . . . . . 588 Deficit di 2-chetoglutarato deidrogenasi . . . . . 588 • Disturbi della β-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi (FAOD) . . . 589 • Disturbi della chetogenesi e chetolisi . . . . . . 593 • Difetti della catena di trasporto degli elettroni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Malattie dei perossisomi . . . . . . . . . . . . . . . 21.9 Lo screening genetico perinatale . . . . . . • Materiali e metodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Lo screening delle malattie metaboliche . . . . • Spettrometria di massa tandem (MS-MS) . . • Lo screening delle malattie endocrine . . . . . • Lo screening della fibrosi cistica . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 596 599 601 602 603 603 605 605 607 Capitolo 22 ELETTROLITI E EQUILIBRIO ACIDO-BASE . . 611 Dario Roccatello, Simone Baldovino 22.1 Raccordo fisiopatologico. . . . . . . . . . . . • Le proprietà colligative delle soluzioni . . . . . • Omeostasi dell’acqua e degli elettroliti . . . . . • Gli elettroliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elettroliti e controllo dell’omeostasi idrica . . . . Il sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I bicarbonati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • pH e gas ematici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comportamento dei gas . . . . . . . . . . . . . . . . . Definizioni di acidi, basi e tamponi . . . . . . . . Bilancio acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemi tampone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il ruolo dei polmoni e dei reni . . . . . . . . . . . . Valutazione dell’equilibrio acido-base . . . . . . . Valutazione dei parametri di ossigenazione ematica . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Valutazione di laboratorio degli elettroliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Generalità sui campioni biologici per la determinazione degli elettroliti . . . . . . • Sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campioni biologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervalli di riferimento. . . . . . . . . . . . . . . . . • Potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campioni biologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervalli di riferimento. . . . . . . . . . . . . . . . . • Metodiche analitiche per il sodio e per il potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodiche elettrochimiche che impiegano elettrodi iono-selettivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodi spettrometrici . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’effetto di esclusione degli elettroliti . . . . . . . . • Il dosaggio del cloro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodi analitici per la determinazione del cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 612 613 613 613 614 614 615 615 615 615 616 617 617 617 618 618 619 619 619 619 620 620 620 621 621 621 622 622 623 623 INDICE GENERALE Intervalli di riferimento per il cloro . . . . . . . . 623 Misurazione del cloro nel sudore (test del sudore) 624 • Determinazione dell’osmolalità . . . . . . . . . . 624 Metodiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 Intervalli di riferimento. . . . . . . . . . . . . . . . . 625 22.3 Valutazione di laboratorio dei parametri emogasanalitici . . . . . . . . . . . 625 • Bicarbonati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 • Determinazione di PCO2, PO2 e pH . . . . . . 625 Campioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Strumentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 Calibrazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 Controllo della temperatura e fattori di correzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 Intervalli di riferimento. . . . . . . . . . . . . . . . . 626 22.4 Interpretazione patologico-clinica delle alterazioni elettrolitiche . . . . . . . . . . . 627 • Ruolo del sodio nel bilancio osmolale . . . . . 627 Iponatriemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Ipernatriemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 • Alterazioni del potassio . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Iperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Ipokaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 22.5 Interpretazione patologico-clinica delle alterazioni del bilancio acido-base . . . 631 • Sospetto clinico di disordine dell’equilibrio acido-base . . . . . . . . . . . . . . . 631 • Gli eventi primari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 • Acidosi metabolica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 • Alcalosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 • Acidosi ed alcalosi respiratorie . . . . . . . . . . . 634 • Disordini misti dell’equilibrio acido-base . . . 634 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 635 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Capitolo 23 RENE E VIE ESCRETRICI . . . . . . . . . . . . . . 639 Dario Roccatello, Simone Baldovino 23.1 Raccordo fisiopatologico. . . . . . . . . . . . • Le funzioni del rene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Valutazione della funzione renale . . . . . . . . . • Principali patologie nefrologiche . . . . . . . . . 23.2 Semeiotica di laboratorio . . . . . . . . . . . • Biomarcatori della funzione glomerulare . . . Clearance dell’inulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . Creatinina sierica (sCR) e clearance della creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GFR stimato (eGFR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urea plasmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altre tecniche di misura del GFR . . . . . . . . . . Dosaggio della cistatina C . . . . . . . . . . . . . . . • Biomarcatori della funzione tubulare . . . . . . 640 640 641 642 642 644 644 644 646 647 647 648 648 XIX • Diagnosi di laboratorio dell’insufficienza renale acuta e cronica e delle relative cause . . 649 IRA pre-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 IRA intra-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 IRA post-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Il laboratorio nella valutazione dell’IRA . . . . . 651 • Approccio diagnostico all’ematuria . . . . . . . 653 • Approccio diagnostico alla proteinuria . . . . . 655 23.3 Le grandi sindromi patologico-cliniche di interesse nefrologico . . 656 • La sindrome nefrosica . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 • La sindrome nefritica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 23.4 Il monitoraggio del trapianto renale . . . 658 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 659 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 Capitolo 24 ESAME DELLE URINE . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Italo Antonozzi 24.1 Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2 Esame delle urine: generalità . . . . . . . . 24.3 Fase preanalitica: raccolta e conservazione del campione . . . . . . . . . . . • Raccolta per esame routinario . . . . . . . . . . . • Raccolta per esami quantitativi . . . . . . . . . . • Raccolta per esame batteriologico . . . . . . . . 24.4 Fase analitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caratteristiche macroscopiche delle urine . . Volume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schiuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caratteristiche chimiche delle urine . . . . . . . Il peso specifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pH urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteine urinarie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glicidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpi chetonici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emoglobina e mioglobina . . . . . . . . . . . . . . . Bilirubina e urobilinogeno. . . . . . . . . . . . . . . Nitriti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esterasi leucocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Esame microscopico del sedimento urinario . . . . . . . . . . . . . . . . • Raccolta e trattamento del campione . . . . . . • Cellule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eritrociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leucociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cellule epiteliali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Cilindri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Batteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 668 669 670 670 670 670 671 671 671 671 672 673 674 674 675 676 677 680 680 683 684 685 685 686 688 688 689 691 692 694 XX INDICE GENERALE • Funghi e parassiti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Cristalli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cristalli di ossalato di calcio . . . . . . . . . . . . . Cristalli di acido urico. . . . . . . . . . . . . . . . . . Cristalli di fosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altri cristalli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cristalli anormali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Artefatti e contaminanti. . . . . . . . . . . . . . . . 24.6 Automazione ed esame delle urine . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 695 696 696 697 697 697 698 698 699 701 Capitolo 25 EMATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 Italo Antonozzi, Pierluigi Ialongo 25.1 Cenni di ontogenesi delle cellule del sistema emopoietico . . . . . . . . . . . . . . . 707 25.2 L’esame emocromocitometrico . . . . . . . 710 • Il campione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 • Grandezze principali e indici derivati . . . . . . 712 Emoglobina, concentrazione. . . . . . . . . . . . . . 712 Ematocrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 Conteggio dei globuli rossi . . . . . . . . . . . . . . . 714 Gli indici derivati (indici eritrocitari) . . . . . . 714 Conteggio dei globuli bianchi. . . . . . . . . . . . . 715 Conteggio delle piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . 715 25.3 Esame morfologico delle cellule del sangue . . . . . . . . . . . . . . . . 715 • Alterazioni morfologiche e tintoriali dei globuli rossi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Morfologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Precursori dei GR maturi: eritroblasti . . . . . . 720 Reticolociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 • Morfologia dei leucociti e formula leucocitaria 722 Conteggio dei globuli bianchi totali . . . . . . . . 726 Leucocitosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 Leucopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 • Piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Conteggio delle piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . 728 • Valori critici in ematologia di laboratorio. . . 729 25.4 I moderni analizzatori ematologici . . . . 730 • Tecnologia dei moderni analizzatori ematologici . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Le tecniche citometriche . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 • Contaglobuli automatici vs. conteggi tradizionali . . . . . . . . . . . . . . . . 736 25.5 Altri esami essenziali alla diagnostica ematologica . . . . . . . . . . . . 737 25.6 Anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 • Anemie da ridotta produzione midollare . . . 742 Anemia sideropenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 Anemia delle patologie croniche . . . . . . . . . . . 744 Anemie aplastiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Le anemie da disordini della produzione di eritrociti . . . . . . . . . . . . Le anemia da carenza di vit. B12 o folato . . . . Le anemie sideroblastiche. . . . . . . . . . . . . . . . • Le anemie emolitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anemie emolitiche non immuni . . . . . . . . . . . Anemie emolitiche da patologie metaboliche . . Anemie emolitiche estrinseche, acquisite . . . . . Anemie emolitiche autoimmuni . . . . . . . . . . . 25.7 Le alterazioni dei leucociti . . . . . . . . . . • Modificazioni di numero e percentuale dei diversi elementi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Modificazioni legate all’età della cellula . . . . • Modificazioni di cellule mature da condizioni diverse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.8 Leucemie e sindromi mielodisplastiche • Leucemia linfoblastica acuta . . . . . . . . . . . . • Leucemia linfatica cronica . . . . . . . . . . . . . . • Leucemie mieloidi acute . . . . . . . . . . . . . . . Caratterizzazione di laboratorio delle LAM . . • Leucemia mieloide cronica . . . . . . . . . . . . . • Policitemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Mielofibrosi idiopatica . . . . . . . . . . . . . . . . . • Discrasie plasmacellulari . . . . . . . . . . . . . . . Mieloma multiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Sindromi mielodisplastiche . . . . . . . . . . . . . 25.9 Le emoglobinopatie . . . . . . . . . . . . . . . • Struttura e sintesi dell’emoglobina . . . . . . . . • Diagnosi di laboratorio delle emoglobinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulazione dell’ipotesi diagnostica con esami di base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studio delle emoglobine patologiche . . . . . . . . Analisi delle mutazioni del DNA . . . . . . . . . . Algoritmi diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Sindromi talassemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . Le beta-talassemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le alfa-talassemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delta-beta-talassemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Le varianti strutturali dell’emoglobina . . . . . Anemia drepanocitica o falciforme . . . . . . . . . Emoglobine C, D, E, M . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 747 747 747 748 753 756 759 759 762 762 764 764 766 770 772 775 776 777 779 782 782 782 783 784 785 788 788 790 794 795 797 797 800 802 804 804 805 807 809 Capitolo 26 EMOCOAGULAZIONE E FIBRINOLISI . . . . . . 813 Elio Gulletta, Valeria Ventura 26.1 Sistema della coagulazione e fibrinolisi . 814 • Endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 • Piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 INDICE GENERALE • Fattori plasmatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Degradazione della fibrina . . . . . . . . . . . . . . 26.2 Fisiopatologia dell’emostasi . . . . . . . . . • Fase vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fase piastrinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Attivazione dei fattori plasmatici . . . . . . . . . Sistema intrinseco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema estrinseco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Via comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Inibitori fisiologici della coagulazione . . . . . • Fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fattori e regolatori della fibrinolisi . . . . . . . . . Meccanismo di attivazione della fibrinolisi . . . Degradazione di fibrinogeno e fibrina . . . . . . Inibitori della fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . • Algoritmo di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Patologie della coagulazione e valutazione di laboratorio . . . . . . . . . . . . . • Malattie emorragiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porpore piastrinopeniche . . . . . . . . . . . . . . . . Malattia di von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . Malattie del fibrinogeno . . . . . . . . . . . . . . . . Emofilia A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emofilia B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Malattie tromboemboliche . . . . . . . . . . . . . Difetti congeniti dei regolatori fisiologici . . . . . Autoanticorpi ad attività anticoagulante . . . . • Diagnosi di laboratorio degli stati trombofilici . . . . . . . . . . . . . . . . . • Coagulazione intravascolare disseminata (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 Monitoraggio delle terapie anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfontimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818 821 821 822 822 823 823 824 824 824 826 826 827 827 828 830 835 836 836 836 838 839 840 840 841 842 846 848 849 851 853 855 Capitolo 27 IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE . . . . . . . . . . . 859 Gabriella Girelli, Stefania Vaglio, Luca Laurenti 27.1 Tipizzazione eritrocitaria . . . . . . . . . . . • Caratteristiche dei principali sistemi gruppo-ematici e loro determinazione in laboratorio: AB0, Rh, Kell . . . . . . . . . . . . Il sistema AB0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il sistema Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il sistema Kell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Tipizzazione estesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2 Test dell’Antiglobulina Diretto (TAD) . 27.3 Test dell’Antiglobulina Indiretto (TAI) 27.4 Esami pre-trasfusionali . . . . . . . . . . . . . 860 860 860 862 863 864 865 866 867 XXI • Normativa vigente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Prove di compatibilità . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.5 Diagnostica di laboratorio delle Anemie Emolitiche Autoimmuni (AEA) . . . • AEA di tipo caldo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • AEA di tipo freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • AEA di tipo misto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • AEA di tipo bifasico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.6 Piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alloanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 27.7 Leucociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alloanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 27.8 Il sistema HLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Tecniche di tipizzazione HLA . . . . . . . . . . . • Il test di microlinfocitotossicità . . . . . . . . . . • Le tecniche molecolari . . . . . . . . . . . . . . . . . La PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Studio degli anticorpi anti-HLA . . . . . . . . . Test di microlinfocitotossicità . . . . . . . . . . . . . Metodica ELISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 868 868 869 869 870 870 871 871 872 872 873 873 874 874 874 874 877 878 878 881 881 882 882 883 Capitolo 28 BIOMARCATORI DELL’IMMUNITÀ UMORALE . 885 Fabrizio Mainiero 28.1 Le proteine di fase acuta . . . . . . . . . . . . • Le proteine di fase acuta positive (APP positive) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Le proteine di fase acuta negative (APP negative) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Valutazione laboratoristica delle APP . . . . . . 28.2 Il sistema del complemento . . . . . . . . . • Le proteine del complemento e loro nomenclatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • L’attivazione del complemento. . . . . . . . . . . • Le funzioni del complemento . . . . . . . . . . . • Controllo dell’attivazione del complemento da parte di proteine regolatorie . . . . . . . . . . • Sistema del complemento e patologie . . . . . Patologie associate ad attivazione del complemento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologie associate a difetti di sintesi delle proteine complementari . . . . . . • Valutazione laboratoristica del complemento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Nuovi aspetti fisiopatologici del complemento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 887 896 897 897 898 899 902 903 904 904 905 907 907 XXII INDICE GENERALE 28.3 Citochine e chemochine . . . . . . . . . . . . • Le citochine e i loro recettori . . . . . . . . . . . . • Citochine dell’immunità innata, dell’immunità specifica e dell’ematopoiesi . . Citochine principalmente coinvolte nell’immunità naturale e nell’infiammazione . Citochine principalmente coinvolte nell’immunità specifica . . . . . . . . . . . . . . . . . Citochine che stimolano l’ematopoiesi . . . . . . . • Citochine e patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infezioni e citochine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologie autoimmunitarie e citochine . . . . . . Citochine e patologie complesse . . . . . . . . . . . . • Il sistema delle chemochine . . . . . . . . . . . . . Chemochine e loro classificazione . . . . . . . . . . Recettori per chemochine . . . . . . . . . . . . . . . . • Funzioni biologiche delle chemochine . . . . . Controllo della migrazione leucocitaria e del traffico linfocitario . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruolo delle chemochine nello sviluppo embrionale . . . . . . . . . . . . . . . Chemochine nell’ematopoiesi . . . . . . . . . . . . . Ruolo delle chemochine nell’angiogenesi . . . . . Ruolo delle chemochine nella guarigione delle ferite cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Chemochine e patologie . . . . . . . . . . . . . . . Chemochine e infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemochine in infiammazione e cancro . . . . . Chemochine nelle malattie autoimmuni . . . . . • Citochine e chemochine in Patologia clinica Immunodosaggi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microarray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valore predittivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.4 Anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gli anticorpi: struttura e funzione . . . . . . . . Le catene pesanti e leggere . . . . . . . . . . . . . . . I domini immunoglobulinici . . . . . . . . . . . . . Regioni variabili e costanti . . . . . . . . . . . . . . Anticorpi: forme di membrana e forme secrete. Catena J . . . . . . . . . . . . . . . . I determinanti antigenici delle immunoglobuline . . . . . . . . . . . . . . . . . Informazione genetica ereditaria e diversità degli anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . Memoria della risposta anticorpale . . . . . . . . . Le classi anticorpali e le loro funzioni . . . . . . . Immunodeficienze primarie da difetti della risposta anticorpale . . . . . . . . . . . . . . . . • Gli anticorpi nella diagnostica laboratoristica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 908 Capitolo 29 BIOMARCATORI DELL’IMMUNITÀ CELLULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 909 Stefania Morrone 909 910 914 915 916 917 918 919 919 921 922 922 923 923 924 924 924 924 924 925 925 926 929 929 930 930 930 932 932 935 935 936 938 938 943 943 944 947 29.1 Biomarcatori cellulari e analisi delle sottopopolazioni linfocitarie . . . . . . . . 29.2 Marcatori dell’attivazione linfocitaria . . 29.3 Marcatori dei linfociti T regolatori (Treg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.4 Sottopopolazioni linfocitarie e infezione da HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.5 Immunodeficienze primitive e secondarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.6 Immunofenotipizzazione del lavaggio broncoalveolare (BAL) nelle interstiziopatie polmonari diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.7 Valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie nel trapianto d’organo . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 958 959 959 961 961 961 963 964 Capitolo 30 MALATTIE AUTOIMMUNI E MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE . . . . 965 Maurizio Sorice, Elio Gulletta 30.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966 30.2 Malattie autoimmunitarie sistemiche . . 967 • Lupus eritematoso sistemico (LES) . . . . . . . . . 967 • Sindrome di Hughes o Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi . . . . . . . . . . . . . 973 • Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975 • Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 • Sclerosi sistemica progressiva . . . . . . . . . . . . 978 • Connettivite mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 • Polimiosite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 30.3 Malattie autoimmunitarie organo-specifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 • Tiroidite di Hashimoto . . . . . . . . . . . . . . . . 980 • Morbo di Graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 • Diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . 981 • Morbo di Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 • Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 • Cirrosi biliare primitiva . . . . . . . . . . . . . . . . 983 • Gastrite autoimmune. . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 • Morbo celiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 • Le malattie Infiammatorie Croniche dell’Intestino (MICI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Colite ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Morbo di Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988 • Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990 • Miastenia grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990 • Vasculiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 INDICE GENERALE 30.4 Ruolo della Medicina di Laboratorio . . 993 • Autoanticorpi in Immunofluorescenza indiretta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993 • Autoanticorpi in Immunoenzimatica . . . . . . 996 • Autoanticorpi in Immunoblot . . . . . . . . . . . 997 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento . 998 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000 Capitolo 31 IMMUNODEFICIENZE . . . . . . . . . . . . . . . 1003 Isabella Quinti 31.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.2 Etiopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Genetica delle immunodeficienze primitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Mutazioni genetiche, fenotipo immunologico e fenotipo clinico . . . . . . . . • Diagnosi di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 1004 1005 1005 1007 1013 1013 1015 Capitolo 32 MALATTIE ALLERGICHE . . . . . . . . . . . . . 1017 Ricciarda Galandrini 32.1 Cenni di fisiopatologia . . . . . . . . . . . . 1018 32.2 Algoritmo diagnostico delle malattie allergiche mediate da IgE: il ruolo del Laboratorio di Patologia Clinica . . . . . 1019 • Preparazioni allergeniche . . . . . . . . . . . . . . 1019 • Test cutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020 • Test sierologici: dosaggio delle IgE allergene-specifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021 • Component resolved diagnosis (CRD): utilizzo dei componenti molecolari nella diagnostica allergologica in vitro . . . . 1022 • Test diagnostici complementari . . . . . . . . . 1022 Dosaggio IgE totali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Dosaggio IgG allergene-specifiche . . . . . . . . . 1023 Triptasi mastocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024 Proteina cationica degli eosinofili (ECP). . . . 1024 Test diagnostici eseguiti su cellule: valutazione stato di attivazione dei basofili . . . 1024 Test di provocazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025 Bibliografia essenziale e testi di approfondimento 1026 Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028 Capitolo 33 IL MONITORAGGIO TERAPEUTICO DEI FARMACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029 Letizia Antonilli, Paolo Nencini, Italo Antonozzi 33.1 Raccordo di Farmacologia Clinica . . . 1030 XXIII • Il concetto di finestra terapeutica . . . . . . . . • I fattori determinanti il rapporto dose/livello/effetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Assorbimento e biodisponibilità . . . . . . . . . . Volume di distribuzione . . . . . . . . . . . . . . . Il rapporto dose-livello . . . . . . . . . . . . . . . . . Legame farmaco-proteico . . . . . . . . . . . . . . . Biotrasformazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emivita del farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . Concetto di stato stazionario e dosi ripetute. . Induzione e inibizione enzimatica . . . . . . . . • I fattori di variabilità di risposta ai farmaci . 33.2 Livelli terapeutici e valori di riferimento . . . . . . . . . . . . . . . . 33.3 Metodi analitici . . . . . . . . . . . . . . . . . • Le tecniche immunochimiche . . . . . . . . . . • Tecniche cromatografiche . . . . . . . . . . . . . • Standardizzazione delle procedure analitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.4 Indicazioni per il monitoraggio . . . . . • Le fasi del monitoraggio . . . . . . . . . . . . . . • La richiesta di analisi . . . . . . . . . . . . . . . . . • Il campione biologico . . . . . . . . . . . . . . . . • Tempi di prelievo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.5 Applicazioni del monitoraggio terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Antiepilettici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Digossina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030 1031 1033 1034 1034 1036 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1044 1044 1045 1045 1045 1046 1047 1047 1048 1048 1048 1049 1050 1051 1052 Capitolo 34 L’ABUSO DI DROGHE . . . . . . . . . . . . . . . 1055 Letizia Antonilli, Paolo Nencini 34.1 Sostanze e matrici biologiche . . . . . . . • Urine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Capello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Saliva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.2 Indagini sull’autenticità del campione . • La catena di custodia . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.3 Le procedure analitiche. . . . . . . . . . . . • Test iniziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche immunochimiche . . . . . . . . . . . . . . Tecniche radioimmunochimiche . . . . . . . . . . Tecniche immunoenzimatiche . . . . . . . . . . . Specificità dei test immunochimici . . . . . . . . Il concetto di cut-off e l’interpretazione del risultato del test immunochimico . . . . . . • Analisi di conferma . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodiche cromatografiche. . . . . . . . . . . . . . 1056 1057 1058 1058 1060 1060 1061 1061 1061 1061 1062 1062 1063 1064 1065 1065 XXIV INDICE GENERALE Cromatografia su strato sottile . . . . . . . . . . . Cromatografia liquida su colonna . . . . . . . . Gas cromatografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La validazione della procedura analitica . . . 34.4 Analisi delle sostanze psicoattive . . . . • Oppioidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Metadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amfetamine e derivati . . . . . . . . . . . . . . . . • Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Cannabinoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Fenciclidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Gammaidrossibutirrato . . . . . . . . . . . . . . . • Khat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067 1068 1068 1069 1069 1069 1073 1074 1076 1077 1078 1079 1080 1080 1081 1083 Capitolo 35 IL POINT OF CARE TESTING (POCT) . . . . . 1085 La cella di reazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le tecniche di dosaggio . . . . . . . . . . . . . . . . I sistemi analitici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.4 Organizzazione e controllo del sistema POCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090 1091 1093 1093 1095 1097 Capitolo 36 L’ATTIVITÀ SPORTIVA. . . . . . . . . . . . . . . 1099 Giuseppe Lippi, Nicola Maffulli 36.1 Attività fisica e sport . . . . . . . . . . . . . . 36.2 Patologia clinica e sport . . . . . . . . . . . • Motivazioni e modalità di definizione d’intervalli di riferimento personalizzati . . . • Valutazione di attitudini e prestazioni . . . . 36.3 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia essenziale e testi di approfondimento Test di autovalutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100 1101 1102 1104 1106 1106 1108 Italo Antonozzi 35.1 Organizzazione e procedure . . . . . . . . 35.2 Caratteristiche della strumentazione . 35.3 Funzionamento e tecnologia . . . . . . . . • I sistemi a strip reattive . . . . . . . . . . . . . . . • I sistemi a cella reattiva . . . . . . . . . . . . . . . Il sistema di identificazione . . . . . . . . . . . . . 1087 1088 1089 1089 1090 1090 Risposte esatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109 Acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111 Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123
