modulo whereabouts individuale 2016

Norme Sportive Antidoping – allegato n. 3
Whereabouts Information individuale
Aggiornamento Trimestrale
/
/2016
Da restituire alla FSP / DSP
Entro il
/
/
/ 2016
Si prega di digitare o scrivere in stampatello nelle apposite caselle colorate
INFORMAZIONI Relative all’ATLETA
Cognome e Nome
Sesso M
Residenza:
Città
F
via/piazza
Prov.
CAP
Cittadinanza
Nazione
Data di Nascita
Telefono
Cell.
/
/
e-mail
Sport/disciplina
Programma Regolare Trimestrale
Resoconto Periodo dal:
/
/ 2016
al:
/
/ 2016
INFORMAZIONI SUI LUOGHI ABITUALI di RESIDENZA, ALLENAMENTO, di LAVORO, di SVOLGIMENTO di
ALTRA ATTIVITA’ REGOLARE O PERMANENZA TEMPORANEA
Specificare il tipo di luogo (casa, lavoro, allenamento, ecc.) dove applicabile. Sedi di eventuali competizioni o raduni: indicare tra gli indirizzi
“temporanei”
Indirizzo
n. 1
Tipo di luogo
(casa)
Città
Indirizzo
n. 2
Tipo di luogo
(lavoro)
Città
Indirizzo
Tipo di luogo
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
via/piazza
Naz.
n. 3
(allenamento)
Città
Indirizzo
n. 4
Tipo di luogo
Prov.
(allenamento)
Città
Indirizzo
n. 5
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 6
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 7
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 8
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 9
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 10
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 11
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
Indirizzo
n. 12
Tipo di luogo
(temporaneo)
Città
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
via/piazza
Prov.
CAP
Naz.
INDICAZIONE degli SLOT di 60 MINUTI per il CONTROLLO ANTIDOPING
Scrivere il mese, la data, il numero dell’indirizzo (vedi sopra) ed indicare UN’ORA al giorno in cui si è disponibili per controllo antidoping
MESE
Domenica
2016
Sabato
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
data
Indirizzo
data
Indirizzo
data
Indirizzo
data
Indirizzo
data
indirizzo
data
Indirizzo
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
data
Indirizzo
Orario
data
Indirizzo
Orario
data
Indirizzo
data
Indirizzo
data
Indirizzo
data
Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
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Indirizzo
Orario
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
data
Indirizzo
Orario
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
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Indirizzo
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
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Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo
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Indirizzo
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
Orario
data
Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Orario
data
Indirizzo
Orario
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Indirizzo
Orario
Scrivere il mese, la data, il numero dell’indirizzo (vedi sopra) ed indicare UN’ORA al giorno in cui si è disponibili per controllo antidoping
MESE
Domenica
2016
Sabato
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
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Indirizzo
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Orario
Orario
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Orario
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Orario
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Orario
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Orario
Orario
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Indirizzo
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Orario
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Orario
Orario
Scrivere il mese, la data, il numero dell’indirizzo (vedi sopra) ed indicare UN’ORA al giorno in cui si è disponibili per controllo antidoping
MESE
Domenica
Lunedì
Martedì
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Venerdì
2016
Sabato
data
Indirizzo
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Orario
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Orario
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Orario
Orario
Allegare eventuali fogli aggiuntivi qualora necessario
Consenso Informato
Autorizzo il CIP a trattare i miei dati personali contenuti in questo modulo Whereabouts nei modi e nelle
forme di cui all’informativa ex art. 13 D.lgs 196/2003 di cui dichiaro di aver preso visione.
FIRMA
ATLETA
…………………………………………………………………………………………………......(la
indispensabile per considerare completo il modulo)
firma
Da compilare e inviare alla propria Federazione Sportiva Paralimpica / Disciplina Sportiva
Paralimpica
Per ulteriori informazioni:
Ufficio Antidoping CIP
Comitato Italiano Paralimpico
Via Flaminia Nuova, 830 -00191 ROMA
Tel. 06.3685.6397 -3115
Fax 06.3685.7747
E.mail: [email protected]
è