trattamento con ciclosporina collirio

18-19 Congiuntivite.qxp
23/11/2009
12.31
Pagina 1
Ospedale
Cheratocongiuntivite Vernal:
trattamento con ciclosporina collirio
Quando ci stropicciamo gli occhi...
Pietro Fanelli*, Laura Spadavecchia*, Giuseppina Leonetti*, Mario Bellizzi**,
Giovanna Rizzo**, Ugo Procoli**, Michele Lattarulo°, Maria Dell’Aera° e Lucio Armenio*
L
a cheratocongiuntivite Vernal (VKC) è una patologia
emergente; si calcola che
in Italia vi siano circa
5.000 pazienti affetti, con
una maggiore prevalenza
nei soggetti di sesso maschile. È diffusa prevalentemente nelle regioni a
clima caldo e temperato come il bacino
Mediterraneo, la Penisola Arabica, India, Pakistan, alcuni stati dell’Africa sahariana e sub-sahariana. Le manifestazioni cliniche hanno carattere stagionale,infatti la patologia esordisce e peggiora nella stagione primaverile-estiva
e nei casi inveterati è perenne.
L’eziopatogenesi è multifattoriale e
ancora in parte sconosciuta. A sostegno
di una patogenesi immuno-mediata c’è
il riscontro di un aumento dei linfociti
Th2 nelle lacrime e nei campioni bioptici congiuntivali, la presenza di interleuchina 5 e proteina cationica degli eosinofili nel secreto lacrimale e nel plasma.
Nel 50% circa dei nostri pazienti rileviamo un aumento delle IgE totali e specifiche verso i comuni allergeni inalanti.
La predisposizione genetica non è
del tutto estranea nel determinismo di
questa patologia, infatti alcuni pazienti
sembrano avere una riduzione dell’attività della istaminasi geneticamente
determinata e la prevalenza della VKC
nella popolazione svedese sarebbe 10
volte inferiore rispetto a quella africana.
Anche fattori ormonali sembrano avere la loro importanza perché la patologia, tipica dell’età pediatrica, regredisce quasi totalmente nell’adolescenza.
Un ruolo importante giocherebbe anche
la radiazione ultravioletta.
Nella VKC si distinguono tre forme cliniche: tarsale, limbare e mista, che differiscono per la localizzazione delle manifestazioni e il diverso coinvolgimento corneale.
18
Notiziario novembre 2009
Nella forma tarsale è patognomonica la presenza di papille giganti ad “acciottolato” romano Fig. 1, mentre nella
forma limbare sono caratteristici gli
infiltrati gelatinosi multipli accompa-
Fig. 1
gnati a concrezioni di aspetto calcareo
puntiformi all’apice (noduli di Trantas)
Fig. 2. Le palpebre di questi pazienti sono più spesse e frequentemente hanno
le ciglia più lunghe.
La sintomatologia soggettiva, particolarmente fastidiosa, è caratterizzata
da prurito congiuntivale, fotofobia accentuata al mattino, senso di corpo estraneo, lacrimazione, secrezione mucosa;spesso i bambini vivono al buio, in
casa stanno con la luce accesa nelle
stanze adiacenti, senza poter svolgere
le normali attività dei loro coetanei.
Sono sempre possibili sovrainfezioni batteriche.
Fig. 2
Il frequente senso di corpo estraneo
è dovuto alla presenza della ipertrofia
papillare, che costringe i pazienti a sfregarsi le palpebre continuamente con aggravamento della sintomatologia. La
comparsa di dolore è legata alla presenza di possibili ulcere corneali.
Ulteriori complicazioni sono rappresentate dalla presenza di vizi di refrazione secondari. La cataratta e il glaucoma possono instaurarsi per l’uso incongruo di colliri cortisonici.
La causa delle lesioni descritte è da
imputarsi alla degranulazione dei granulociti eosinofili attivati, all’effetto della proteina basica maggiore e della proteina cationica. Gli eosinofili e i mastociti sono gli elementi cellulari che più
frequentemente si riscontrano nella citologia congiuntivale durante la fase
attiva della patologia, meno rappresentati sono i granulociti basofili. La neo
apposizione di fibre collagene determina l’ipertrofia delle papille palpebrali. La
flogosi cronica congiuntivale della VCK
è stata paragonata al remodelling bronchiale che si verifica nell’asma allergico.
La terapia delle forme lievi e medie
è basata sull’uso di colliri antistaminici,
inibitori della degranulazione dei mastociti, antinfiammatori non steroidei,
colliri cortisonici di diversa potenza.
Nelle forme più severe alcuni anni
or sono è stata proposto l’uso di colliri
a base di ciclosporina al 2% diluita in
olio di oliva.
Recentemente, con un nostro lavoro, abbiamo dimostrato l’efficacia della
ciclosporina 1% collirio in lacrime artificiali in un gruppo di 197 bambini con
VKC osservati presso il centro di immuno-allergologia della clinica pediatrica
“S. Maggiore” del Policlinico di Bari diretta dal prof. Lucio Armenio. Per ogni
bambino è stato effettuato un iter dia-
18-19 Congiuntivite.qxp
23/11/2009
12.31
Pagina 2
gnostico in DH immunoallergologico. I
bambini con VKC grave sono stati trattati con collirio in preparazione galenica
a base di ciclosporina Sandimmun soluzione al 1% o al 2% in lacrime artificiali allestito dall’equipe della Farmacia dell’Azienda Ospedaliera del Policlinico di
Bari, rispettando rigorosamente i criteri di sterilità e stabilità, sotto cappa a
flusso laminare.
I genitori dei bambini in trattamento ritirano il collirio ogni 15 giorni (per
essere certi della stabilità, dimostrata
comunque fino al ventesimo giorno) muniti di una borsa termica, lo conservano
in frigorifero al riparo dalla luce. Il trattamento va proseguito fino a remissione clinica e ripreso al momento della
riacutizzazione stagionale.
La diagnosi di VKC è stata posta in
base all’anamnesi ed alla valutazione di
uno score sintomatologico (SS) e obiettivo (SO) compilato dall’oculista. Il valore medio degli scores di severità dei
sintomi soggettivi e dei segni obiettivi
oculari risulta significativamente ridotto
in tutti i bambini dopo 2 settimane e dopo 4 mesi di trattamento (p<0,001),
come dimostrato dai grafici n. 1 e 2.
Tutti i pazienti hanno tollerato il trattamento e non sono stati segnalati effetti secondari, fatta eccezione per un
transitorio bruciore oculare riferito in
alcuni casi all’atto della somministrazione del collirio. Un prezioso supporto terapeutico in questi bambini è l’uso degli
occhiali da sole e del cappello con visiera per proteggere gli occhi dalla radiazione ultravioletta. Le fig. 3 e 4 mostrano la regressione delle papille e dei noduli limbari dopo terapia.
Fig. 3
Fig. 4
La terapia della VKC severa con ciclosporina collirio all’1% può essere considerata la più sicura ed efficace in età
pediatrica, in grado di diminuire per
frequenza e gravità le recidive negli
anni successivi. La ciclosporinemia, effettuata dopo i cicli terapeutici in ciascun bambino, è risultata assente, testimoniando quindi che gli effetti clinici
ottenuti sono attribuibili al una azione
immunomodulante locale e non sistemica del farmaco.
È certamente gratificante sapere di
poter disporre di un’arma efficace nella
terapia di una malattia soggettivamente penosa e di notevole gravità obiettiva come la VCK.
* Dipartimento di biomedicina dell’età evolutiva I Clinica pediatrica S. Maggiore Università di Bari.
** Dipartimento di Oftalmologia e otorinolaringoiatria,clinica oculistica II Università
di Bari.
° Servizio di Farmacia Policlinico di Bari.
38%%/,&,7¬ *5$),&$ )272*5$),$ (',725,$ 67$03$ Ospedale
Notiziario novembre 2009
19