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CASI CLINICI
in Cardiologia Interventistica
NOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO
2017
Ricarda Marinigh
Cardiologia AULSS N4
[email protected]
TACHICARDIE PAROSSISTICHE
SOPRAVENTRICOLARI:
pastiglie a vita o un breve intervento
percutaneo?
CASO CLINICO TPSV
• 52 anni
• Non fattori di rischio cardiovascolare
• Non patologie di rilievo all’anamnesi
• Da diversi anni riferiti episodi di cardiopalmo
• ECG normale
• Holter ECG normale
• Introdotto atenololo 25 mg die (02/2016)
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CASO CLINICO TPSV
• Peristenza di episodi di cardiopalmo associato a
vertigini
• 03/2016 Atenololo sospeso per ipotensione
sintomatica
• 29/04/2016 Accesso in PS San Donà per
cardiopalmo
ECG 12 derivazioni
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ECG DURANTE TACHICARDIA
?
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• Valsalva
• Massaggio del seno carotideo
• Rallenta il nodo seno atriale; e/o la conduzione nodale AV
• Adenosina
• Rallenta la frequenza sinusale
• Aumenta il grado di blocco AV
• T ½ 5 secondi
• Bolo 6, 12-12 mg
• Effetto bloccato da teofillina, methylxanthines (caffeina),
potenziato dal dipiridamolo
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ECG DURANTE ADENOSINA
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ECG DOPO ADENOSINA
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Diagnosi Differenziale
Onde P visibili…
Ma dove cercare la P?
Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori
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ECG DURANTE TACHICARDIA
AVNRT
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Diagnosi Differenziale
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Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo
senoatriale:
•T sinusale inappropriata, T da rientro senoatriale
Tachicardie sopraventricolari ad origine dall’atrio:
•T atriale focale, T atriale multifocale, Fibrillazione atriale e
flutter atriale ad alta risposta ventricolare
Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo
atrioventricolare (tachicardia giunzionale):
•T da rientro nodale o tachicardia giunzionale, T giunzionale
reciprocante permanente (o persistente) tipica dei neonati e dei
bambini, T atrioventricolare reciprocante manifesta o latente
(compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White), T giunzionale
ectopica
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SINTOMI
Cardiopalmo >96%
Vertigini 75%
Dispnea 47%
Sincope 20%
Dolore toracico 35%
Astenia 23%
Diaforesi 17%
Nausea 13%
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ECG Typical Examples of Paroxysmal AV Reciprocating Tachycardias
A tipica tachicardia da rientro nodale (AVNRT) che mostra pseudo-r= (V1) and pseudo S (derivazioni
inferiori) RS per confronto
B tachicardia da rientro nodale atipica
C tachicardia da rientro nodale atipica AVNRT senza specifici reperti ECG
D tachicardia reciprocante ortodromica con una via accessoria nascosta
C-D P negative retrograde.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
F > M (2:1) – AVNRT
M > F AVRT
Neck pulsations (“Frog sign”) AVNRT
Age of onset (10 year difference AVNRT(39) vs. AVRT (26)
Acute precipiants (post op, PE, drug withdrawal, ischemia)
JACC 2009; 53:2353-58
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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ASPETTI ELETTROCARDIOGRAFICI
AV node dependent (Y/N)
Re-entrant circuit (Y/N)
Circuit (Macro/Micro)
Anatomic (e.g. previous ASD repair, CVTI)
Accessory pathway ( WPW, Mahaim, etc. )
P wave
Rate
Morphology (Sinus/Retrograde/abnormal): look at the T waves and
the psuedo R (V1) and psedo S (inferior leads)
Conduction (2:1; 3:1, etc.)
Response to AV Block
VA conduction (i.e. R-P relationship): (short/long)
Initiation (PAC or PVC) & Termination (P wave or QRS)
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MECCANISMI
Automatismo
•
•
Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)
Automatismo anomalo (es. focus atriale o ventricolare)
Attività innescata (“triggered activity”)
•
•
Depolarizzazioni precoci (es. ipossia, catecolamine, farmaci)
Ritardo della depolarizzazione (es. aritmie da digitale)
Rientro
•
•
Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici infartuali)
Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche)
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Sintomi
Diagnosi Differenziale
Meccanismi
Terapia:
• Farmaci?
• Ablazione a radiofrequenza (Quando e a chi?)
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LINEE GUIDA
ESC Guidelines 2003
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LINEE GUIDA
ACC/AHA Guidelines 2015
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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA
IC - Flecainide
Raccomandata come una delle terapie di prima linea per la cardioversione elettrica
e per la terapia di mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale e/o
Tachicardie sopraventricolari senza malattia strutturale cardiaca
Per la tachicardia sv la terapia va iniziata ad un dosaggio di 50 mg bid
Incremento di 50 mg bid fino ad un massimo di 300 mg
Controindicata nella coronaropatia
Controindicata nella disfunzione ventricolare sinistra
Attenzione ad uso concomitante di amiodarone (ridurre la dose del 50%)
Attezione ad uso concomitante di altri farmaci: rischio alterazioni elettrolitiche,
ipokaliemia
Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
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MECCANISMI-COMPLICANZE ASSOCIATE ALL’ABLAZIONE
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ABLAZIONE DELLA TACHICARDIA. A CHI?
Pazienti sintomatici
AVNRT (>90% successo)
WPW e AVRT sintomatiche (CCB ; BB e Dig non appropriati
come terapia singola) (>90%)
Flutter Atriale (>90%)
Fibrillazione atriale (40-70%)
Alto rischio di morte improvvisa
Fibrillazione atriale in presenza di WPW e lunghezza del ciclo
<250 ms
Non candidabili ad ablazione
Cause reversibili (thryotoxicosis; PE; post-op)
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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ANATOMIA
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ANATOMIA
Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori
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POSIZIONAMENTO DEI CATETERI
- ATRIO DESTRO (HRA)
- Apice VENTRICOLO DESTRO (RVA)
- FASCIO DI HIS (HB)
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SITO ABLATIVO
Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori
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SEGNALI ENDOCAVITARI
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
SEF
STIMOLAZIONE VENTRICOLARE PER VALUTARE
RETROCONDUZIONE CONCENTRICA DECREMENTALE
PUNTO WENCHEBACK
STIMOLAZIONE ATRIALE PROGRAMMATA CON SINGOLO E DOPPIO
EXTRASTIMOLO: in condizioni BASALI e con ausilio di ATROPINA O
ISOPROTERENOLO)
JUMP (presenza di doppia via nodale)
AV NODAL ECHO BEAT (presenza di potenziale circuito di rientro AV)
INDUZIONE DI AVNRT
ENTRAINMENT (CON STIMOLAZIONE VENTRICOLARE)
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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POSIZIONAMENTO DEI CATETERI
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA
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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
I NOSTRI NUMERI
2015
2016
23 TPSV
23 TPSV
80% Tachicardie parossistiche da rientro nodale
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CASI CLINICI
in Cardiologia Interventistica
Grazie per
l’attenzione
NOVENTA DI PIAVE (VE),
SABATO 21 GENNAIO 2017
Arrivederci