198-204 Casistica - Tirotta

198
Casistica
Recenti Prog Med 2012; 103: 198-204
Malattia celiaca associata ad epilessia ed a disturbi neurologici minori
Daniela Tirotta, Giovanna Eusebi, Vittorio Durante
Riassunto. Presentiamo il caso di una giovane donna con
addominalgia, cefalea, sincope. Il quadro emerso di malattia celiaca (CD) associato ad epilessia e la successiva breve
rassegna della letteratura, suggeriscono come la CD debba
essere considerata nei disturbi neurologici ad eziologia
ignota e come la dieta possa essere risolutiva unicamente
del quadro addominale.
Celiac disease with epilepsy and minor neurological disorders.
Parole chiave. Disturbi neurologici, epilessia, malattia celiaca.
Key words. Celiac disease, epilepsy, nervous system diseases.
Introduzione
Descrizione del caso
In letteratura sono descritti molti disturbi neurologici in corso di celiachia (CD). Negli adulti prevalgono manifestazioni “hard”: epilessia, atassia cerebellare e mioclonica, leucoencefalopatia progressiva, disturbi cognitivi (demenza con amnesia, acalculia, confusione, cambiamenti di personalità), neuropatia cronica (nel 50% dei casi sensitiva o sensitivo/motoria simmetrica distale, più raramente motoria pura, mononeurite multipla, “Guillain Barré”
like, neuropatia autonomica). Negli adolescenti e
giovani adulti ricorrono, invece, forme “soft”: cefalea cronica, disturbi dell’apprendimento, ritardo
nello sviluppo, deficit attenzionali/iperattività:
ADHD, tic (associazione discussa)1. Tra gli altri disordini risultano anche la sindrome della stanchezza cronica, disturbi del sonno, la sindrome delle gambe senza riposo (anche senza sideropenia),
manifestazioni neuromuscolari (polimiosite, miosite da corpi inclusi, dermatomiosite, fibromialgia).
In questo complesso quadro, l’epilessia suscita particolare interesse, anche per la sua eziopatologia.
Le sindromi da deficit vitaminico, infatti, sono piuttosto rare e non sembrano la base della sintomatologia neurologica, in particolare il deficit di tiamina
si osserva solo per concomitante abuso di alcool
(sindrome Wernicke-Korsakoff like); il deficit di
B12 solo per concomitante gastrite autoimmune,
insufficienza pancreatica esocrina o overgrowth
batterico2.
Il caso in esame si caratterizza per peculiarità di
esordio, motivo di differimento della corretta diagnosi. Segue una sintetica revisione dell’associazione tra celiachia ed epilessia.
Una donna di 24 anni si presenta alla nostra attenzione in ambulatorio per addominalgia intermittente, prevalentemente post-prandiale, esordita circa 3 anni fa ed attualmente ingravescente. Per tale motivo aveva eseguito
molti accessi ambulatoriali e tre ricoveri presso altre UO,
con diverse diagnosi di dimissione: sindrome dispeptica
secondaria ad ernia hiatale, sindrome del colon irritabile
in paziente con habitus ansioso-depressivo, colica biliare,
per cui le era stata programmata una colecistectomia, rifiutata, salmonellosi (a seguito di un episodio diarroico con
positività borderline della Widal-Wright).
In anamnesi risultano: storia di atopia (rinite allergica in età infantile, asma bronchiale da graminacee e
parietarie, esacerbato dall’esercizio), nell’ultimo anno cefalea ricorrente muscolotensiva, episodi di malessere
(agitazione e tremori, con risvegli ed apnee notturne)
esacerbati da cause algiche, infine artromialgie politope,
prevalenti al rachide, astenia ingravescente ed ipermenorrea.
Alcuni elementi anamnestici risultano meritevoli di
ulteriore approfondimento: una ricorrente sideropenia
(ferritina 3-10 ng/ml), probabilmente non interamente
ascrivibile all’ipermenorrea, la concomitante diatesi allergica, i sintomi neurologici ingravescenti ed evocati da
trigger specifici, difficilmente riconducibili ad un’eziologia meramente funzionale, come nella sindrome del colon
irritabile. L’esame obiettivo mostra magrezza e positività dei tender point.
Vengono formulate le seguenti ipotesi diagnostiche:
fibromialgia associata a sindrome del colon irritabile, celiachia con secondaria sintomatologia extraintestinale,
connettivite/vasculite sistemica.
Agli accertamenti laboratoristici emergono: conferma
di sideropenia (ferritina 4 ng/ml), nei limiti: folati, B12,
assetto lipidico, glicemia, elettroliti, assetto ormonale,
sierologia immunitaria sistemica ed ecografia addomepelvi.
Summary. We present the case of a woman with abdominal pain, headache, syncope. The diagnosis of celiac disease
(CD), associated with epilepsy and the brief review of literature, suggest that CD should be considered in neurological disorders of unknown etiology. The diet can be effective
only on abdominal pain.
Unità Operativa di Medicina Interna, Ospedale Cervesi di Cattolica, ASL Rimini.
Pervenuto il 5 dicembre 2011.
D. Tirotta, G. Eusebi, V. Durante: Malattia celiaca associata ad epilessia ed a disturbi neurologici minori
La positività degli anticorpi antitransglutaminasi IgA
viene approfondita con un’EGDS, con esito: lieve gastrite antrale associata al reperto istologico duodenale di
atrofia dei villi di grado moderato ed aumento dei linfociti T intraepiteliali (> 25% X campo).
Si conclude per CD e si inizia la dieta specifica, con
negativizzazione dei sintomi e degli anticorpi ad un mese, quando, tuttavia, persiste la sintomatologia neurologica (cefalea, insonnia ed episodi di malessere dall’andamento ingravescente).
Vengono, pertanto, formulate ulteriori ipotesi diagnostiche: sindrome neurologica funzionale, OSAS (data
la ricorrenza notturna), equivalenti comiziali e disturbi
neurologici minori in corso di malattia celiaca.
Mentre la saturimetria notturna risulta negativa,
l’EEG mostra minime anomalie irritative a proiezione
diffusa, accentuate dall’iperpnea. Durante la nostra osservazione in Day-Hospital si verifica, inoltre, un episodio di malessere con perdita di contatto, revulsione oculare, pallore ed ipertono degli arti: di pochi minuti ed in
remissione dopo infusione di Diazepam (10 mg ev). L’ulteriore approfondimento con EEG dopo privazione ipnica, mostra anomalie irritative bilaterali; la RMN encefalo risulta nei limiti
Si conclude per epilessia a crisi parziali complesse in
CD e la paziente viene presa in carico dal Reparto Neurologia, ove inizia la profilassi anticomiziale (Lamotrigina 25 mg per 2 settimane, aumentando di 25 mg ogni 2
settimane, fino alla dose target di 100 mg x 2).
Dopo tre mesi, si eseguono EEG di controllo e rivalutazione neurologica: la paziente riferisce clinicamente un
unico episodio di malessere scatenato dal dolore, la lamotrigina risulta nel range e l’EEG si presenta migliorato, mostrando, in particolare, lievi anomalie aspecifiche dell’attività di fondo.
Ad un anno di osservazione la paziente è asintomatica dal punto di vista gastroenterico e neurologico.
Discussione
La prima descrizione di associazione tra CD e
sintomi neurologici risale a Coke e Smith nel 1966;
negli ultimi anni sono stati, tuttavia, segnalati molteplici casi.
Il meccanismo fisiopatologico di correlazione tra
CD e malattie neurologiche, in primis l’epilessia, è
ancora oggetto di discussione. Già l’osservazione clinica suggerisce che la CD non è solo una patologia
d’organo, ma si associa a molteplici affezioni (anemia, coagulopatie, malattie metaboliche dell’osso, infertilità, sindrome psichiatrica, disordini neurologici). È descritta anche una correlazione con malattie
autoimmuni (dermatite erpetiforme, artrite reumatoide, tiroidite, sindrome di Sjőgren, nefropatia IgA,
sclerosi multipla, inoltre miastenia gravis, corea, cirrosi biliare primitiva, LES, vasculiti sistemiche) e
con disordini genetici (sindrome di Down, sindrome
di Turner, sindrome di Angelman)3-5. Al momento sono presenti solo ipotesi eziopatologiche2,6,7: nell’epilessia, tra le altre, lo stress ossidativo e l’accumulo
di radicali liberi; nelle malattie neurologiche, ematologiche e psichiatriche in senso lato il deficit di assorbimento di elettroliti e vitamine8.
Alcune osservazioni, inoltre, suggeriscono la presenza di un meccanismo immuno-mediato in individui geneticamente predisposti (tabella 1): i disturbi
neurologici nella CD sono presenti anche in assenza
Tabella 1. Meccanismi immunologici supposti alla base
dei disturbi neurologici associati a CD.
Osservazioni compatibili
con una genesi umorale
Osservazioni compatibili con
una genesi cellulomediata
– Gli anticorpi anti-gliadina – I reperti neuropatologici
si osservano nel liquor dei
dell’atassia secondaria al
pazienti con CD, tuttavia,
glutine mostrano una vasebbene siano presenti in
sculite con infiltrato perivatutti i celiaci, solo una miscolare di cellule infiammanoranza sviluppa disturbi
torie e linfociti, specie del
neurologici, probabilmencervelletto, e perdita di celte poiché divengono neulule del Purkinje)3.
rotossici solo se in grado di – Nella neuropatia periferica
si osserva una risposta Traggiungere il SNC3.
– Pazienti con sindrome CEC
cell mediata anti Ag gan(celiachia, calcificazioni cegliosidici9.
rebrali ed epilessia) senza
evidenza istologica di CD,
presentano lo stesso idiotipo HLA DQ2-DQ8 della CD9.
– In caso di disturbi cognitivi e psichiatrici associati a
CD sono stati osservati anticorpi anti-TG tessuto specifici, come nella dermatite erpetiforme9.
di evidenza istologica di CD, sintomi gastroenterici,
malassorbimento; in determinate affezioni immunologiche vi è maggiore incidenza di epilessia; in caso
di forme progressive-recidivanti di CD, con estensione cerebellare, si osserva sensibilità al trattamento
con steroide, nell’atassia cerebellare è descritta, infine, una risposta alle immunoglobuline3. Il meccanismo immunologico potrebbe essere umorale (anticorpi associati neurotossici o marker di processi immunologici neurotossici), o cellulomediato3,9. Probabilmente alla base del quadro sarebbe, pertanto, sotteso un meccanismo plurimo; ad esempio nella sindrome CEC (caratterizzata da CD, epilessia e calcificazioni cerebrali) bassi livelli di folati, attribuiti agli
anticonvulsivanti o al malassorbimento ed implicati
nelle calcificazioni, concomiterebbero con le alterazioni immunologiche citate10.
In letteratura la prevalenza di CD nei pazienti
epilettici risulta pari al 3-6%3-5. Da una ricerca sensibile su PubMed, ristretta per lingua (inglese) e limite temporale (dal 2002 al 2011) abbiamo ottenuto 17
articoli (tabella 2), che includono: studi di prevalenza
della CD negli epilettici5,11; studi di prevalenza dell’epilessia in corso di CD1,12,13, studi descrittivi di associazione tra CD ed epilessia3,4,8,9,15-19, infine uno studio caso-controllo sulle nuove applicazioni della RMN
encefalo nella diagnosi precoce di sindrome CEC20.
Nel nostro caso, l’epilessia secondaria a CD si associa a cefalea ed a note fibromialgiche. Dalla revisione della letteratura emerge che l’epilessia nella
maggioranza dei casi si presenta come epilessia parziale complessa, con localizzazione occipitale e temporale; tuttavia possono insorgere forme generalizzate (suscettibili di evoluzione in encefalopatia progressiva: sindrome di Lennox-Gastaut)10,14,15. e possono
essere o meno presenti ulteriori sintomi neurologici.
199
Pratesi R,
Gandolfi L
et al
Is the prevalence of
celiac disease increased
among epileptic
patients?
Studio osservazionale bidirezionale di
coorte sull’associazione CD
ed epilessia
Dayangku
The prevalence of
epilepsy in patients with SNA, Pengiran
celiac disease.
Tengah DS,
Holmes GK,
Wills AJ.
Epilepsia. 2004 Oct;
45(10): 1291-3.
Pediatrics 2004; 113;
1672-1676
Studio caso
controllo sulla
prevalenza
dei disturbi
neurologici
in CD
Studio casocontrollo sulla
prevalenza di
CD in epilettici
Tipo di studio
Nathanel
Zelnik, Avi
Pacht, Raid
Obeid and
Aaron Lerner
Range of neurologic
disorders in patients
with celiac disease
Arq Neuropsiquiatr. 2003;
Jun; 61(2B): 330-4.
Autori
Titolo, Rivista, Anno di
Pubblicazione
Tabella 2. Casi di associazione di malattia celiaca ed epilessia.
Età, Sesso
Esaminata la prevalenza di epilessia attiva in
una coorte di 801 pz, selezionata in diversi
Dipartimenti Ospedalieri, tramite uso di Registri di pz celiaci, revisione delle pregresse
biopsie intestinali, successivo colloquio con
i pazienti selezionati e conferma istologica
322 pazienti (111 con CD e 211 controlli
afferenti ad una Clinica Gastroenterologia
pediatrica e Gastroenterologica) sottoposti
a questionario ed a eventuale approfondimento neurologico (visita, EEG, imaging
neurologico).
La diagnosi di CD si desume dalla positività
degli Ab IgA antiendomisio, dalla loro negativizzazione dopo la dieta priva di glutine e
dalla positività della biopsia intestinale.
Variabile
Neurologica
Sintomatologia
di esordio
710 casi con
Non indicata
diagnosi di CD in
età adulta (226 M,
484 F, età media
di diagnosi: 47
anni; range:
15–88 anni);
91 casi con
diagnosi di CD
in età infantile
(32 M;
età media di
diagnosi, 3 anni
e 4 mesi; range:
4 mesi- 14 anni e
6 mesi)
Età media
(20.1 +/- 8.9 e
20.1 +/- 9.0),
non differenze
significative nel
sesso (F/M 21/10
nel gruppo CD e
14/3 nel gruppo
di controllo)
Campioni di sangue raccolti da 255 pazienti 2 pazienti: F 33
epilettici (136 adulti) afferenti ad un Centro anni, M 3 anni e
Specialistico per Epilessia, e da un gruppo 6 mesi
di controllo di 4405 individui (2371 adulti)
afferenti per test di routine ad un Laboratorio Analisi. Diagnosi di CD desunta dalla positività delle IgA anti antiendomisio e della
biopsia intestinale.
Metodologia
Risposta alla dieta
21 pazienti presentano Non indicata
una storia di epilessia, solo
9 (1.1%) attiva. Non identificate specifiche sindromi
epilettiche. Lo studio suggerisce che l’associazione
tra CD ed epilessia attiva è
improbabile.
Non indicata
I vantaggi della dieta
priva di glutine sono osservati solo nei pazienti
con ipotonia familiare
transitoria (2/16) e cefalea cronica (16/31).
F: TAC encefalo Non indicata
significativa
per
sclerosi temporale
mesiale dell’emisfero sx,
M: RMN encefalo
negativa
Imaging
I disturbi neurologici Non indicato
sono più frequenti nei
pazienti con CD (51.4%
vs 19.9%, p<0.01). Questi
disordini includono: ipotonia, ritardo dello sviluppo, disturbi dell’apprendimento (ADHD), cefalea
ed atassia cerebellare. I
disordini epilettici sono
solo marginalmente più
comuni nella CD (7.2% vs
0.8% p< 0.09). Non si osserva una diversa prevalenza di tic nei 2 gruppi.
La prevalenza di CD è 2.3
volte maggiore negli epilettici rispetto ai controlli
(7.84 vs 3.41 x1000).
Risultati/ conclusioni
Ampia casistica, ma assenza di un gruppo di
controllo.
Casistica degli epilettici limitata. Necessari
ulteriori studi prospettici longitudinali per
definire più esattamente il range di disordini neurologici e per
una precisa stima della
risposta alla dieta.
Risultato non statisticamente significativo,
ma suggestivo di maggiore prevalenza di CD
negli epilettici.
Osservazioni
200
Recenti Progressi in Medicina, 103 (5), maggio 2012
Brain Dev. 2005 Apr; 27(3):
189-200.
Coeliac disease,
epilepsy and cerebral
calcifications.
Acta Neurol Scand. 2005
Mar; 111(3): 202-4.
Coeliac disease,
unilateral occipital
calcifications, and
drug-resistant epilepsy:
successful lesionectomy.
Arq Neuropsiquiatr. 2004
Dec; 62 (4): 969-72.
Neurological
manifestations of celiac
disease.
Età, Sesso
Gobbi G.
Revisione narrativa relativa
alla sindrome
CEC dal 1985.
Diagnosi di
CD sierologica
ed istologica.
Esaminati in letteratura 171 casi afferenti so- Variabili
prattutto da Italia, Spagna e Argentina
Osservazione di 1 caso: Diagnosi di CD a 9 M 30 anni
anni (biopsia duodenale), senza successiva (diagnosi di CD
adesione alla dieta priva di glutine. Ad 11 anni all’età di 9 anni)
sviluppo di crisi parziali complesse e semplici
con sintomi visivi, ansia e automatismi.
Dopo somministrazione, in successione, di
nuovi farmaci antiepilettici, da soli o in combinazione, viene effettuata una valutazione
prechirurgica all’età di 30 anni. A 31 anni
viene sottoposto a chirurgia dell’epilessia
(esito: vasta area della regione parietooccipitale destra, di 5-6 cm). Fatta eccezione
per episodi di ansia, il paziente libero da
crisi per 12 anni, anche dopo interruzione
degli anticonvulsivanti. Nel post-operatorio
anopsia sinistra.
Case report
Nakken KO,
Røste GK,
HauglieHanssen E.
Osservazione di 3 pz adulti (afferenti ad una 41 F
Clinica australiana) con disturbi visivi, calci- 43 M
ficazioni occipitali e CD.
57 F
In tutti i pz la CD è confermata dall’istologia
duodenale
Metodologia
Osservazione di 3 pazienti con CD e mani- Caso 2: 24 F
festazioni neurologiche: atassia cerebellare,
epilessia, disturbi cognitivi.
La diagnosi di CD è confermata da test sierologici (Ab antiendomisio e antigliadina) e
dalla biopsia duodenale.
Serie di casi
(3)
Tipo di studio
Siqueira Neto Serie di casi
JI, Costa AC,
(3)
Magalhães FG,
Silva GS.
Pfaender
M, D’Souza
WJ, Trost
N, Litewka
L, Paine M,
Cook M.
Visual disturbances
representing occipital
lobe epilepsy in
patients with cerebral
calcifications and
coeliac disease: a case
series.
J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2004 Nov;
75(11): 1623-5.
Autori
Titolo, Rivista, Anno di
Pubblicazione
segue Tabella 2. Casi di associazione di malattia celiaca ed epilessia.
I sintomi
gastroenterici
sono raramente presenti
all’esordio,
prevalgono i
neurologici
Gastrointestinale
Neurologica
Allucinazioni
visive
Sintomatologia
di esordio
Suggerimenti della revisione:
– L’epilessia associata a CD
presenta spesso sede
occipitale; può essere
benigna, talora evolve
in severa encefalopatia.
– Pazienti con CC e CD senza epilessia potrebbero
avere una CEC incompleta.
– Pazienti con epilessia
e CC senza CD si pensa
abbiano una CEC con
CD silente/latente.
Osservazione di un paziente affetto da CEC:
Triade: CD, calcificazioni
cerebrali, epilessia farmaco resistente.
La CD deve essere considerata nella diagnosi differenziale dei disturbi neurologici ad eziologia ignota.
Lo studio sottolinea che la
CD deve essere considerata anche nei pazienti di
origine non mediterranea
con sintomi neurologici
(crisi parziali semplici, parziali complesse e secondarie generalizzate).
e/o disturbi visivi (visione
offuscata, perdita della
messa a fuoco, fosfeni,
allucinazioni visive). In
questi casi non si osserva
malassorbimento e l’EEG
di routine risulta normale.
Risultati/ conclusioni
Imaging variabile:
alcuni pazienti hanno un’iniziale TAC
encefalo normale,
con successiva insorgenza di calcificazioni cerebrali. Talora:
calcificazioni cerebrali bilaterali cortico-sottocorticali,
nodulari o sfumate,
assenza di contrast
enhancement .
TC encefalo: calcificazioni puntiformi
corticali e subcorticali in regione parietoccipitale destra.
Caso 2: RMN: multiple aree iperintense
della sostanza bianca in T2 e lesione
frontale sx captante
gadolinio. Seconda RMN (dopo un
anno di terapia antiepilettica): lesione
cicatrizzata, il resto
invariato.
In tutti i casi la TC
encefalo
mostra
calcificazioni bilaterali
occipitoparietali. Non reperti
addizionali alla RMN
encefalo.
Imaging
Osservazioni
La risposta alla dieta
sembra inversamente
proporzionale alla durata dell’epilessia ed all’età
del pz
Risposta alla terapia chirurgica, non valutata la
risposta alla dieta, poiché non rispettata
Ampia revisione, data
l’inusualità della patologia; tuttavia assenza
di controlli
Casistica limitata: osservazione di un caso.
Descritta una peculiare
applicazione di neurochirurgia.
La dieta priva di glutine Casistica limitata: osrisulta inefficace in am- servazione di un caso
bito neurologico, tuttavia sembra esserci una
risposta nella paziente
epilettica
Miglioramento
della Casistica limitata: 3 casi
sintomatologia
dopo
terapia con anticonvulsivanti e dieta
Risposta alla dieta
D. Tirotta, G. Eusebi, V. Durante: Malattia celiaca associata ad epilessia ed a disturbi neurologici minori
201
J Gastrointestin Liver Dis.
2008 Dec; 17(4): 379-82.
How frequent is celiac
disease among epileptic
patients?
Ulster Med J. 2008 Sep;
77(3): 205-6.
CEC syndrome – a rare
manifestation of coeliac
disease.
AJNR Am J Neuroradiol.
2007 Mar; 28(3): 479-85.
Whole-brain histogram
and voxel-based
analyses of apparent
diffusion coefficient and
magnetization transfer
ratio in celiac disease,
epilepsy, and cerebral
calcifications syndrome.
Neurology. 2007 Feb 13;
68(7): 533-4.
Occult celiac disease
presenting as epilepsy
and MRI changes that
responded to glutenfree diet.
Neurologist. 2006 Nov; 12
(6): 318-21
Epilepsy and celiac
disease: favorable
outcome with a
gluten-free diet in a
patient refractory to
antiepileptic drugs.
Emami MH,
Taheri H, et al
Sunnikutty
AP, Harding J,
Nelson JC.
Della Nave R,
Magaudda A,
et al
Harper E,
Moses H,
Lagrange A.
Canales P,
Mery VP,
Larrondo
FJ, Bravo FL,
Godoy J.
Karakoç E,
Erdem S,
Sökmensüer
C, Kansu T.
Encephalopathy due to
carnitine deficiency in
an adult patient with
gluten enteropathy.
Clin Neurol Neurosurg.
2006 Dec; 108(8): 794-7.
Autori
Titolo, Rivista, Anno di
Pubblicazione
Età, Sesso
Epilessia
preceduta da
dimagrimento
(CEC syndrome
incompleta)
Non indicata la
sintomatologia
d’esordio
Arruolati 108 pz epilettici afferenti ad un 72 F, 36 M, media
Centro Specialistico per l’Epilessia, sottopo- 23.44 anni
sti a questionario, a prelievo per IgA anti TG
e biopsia duodenale
Studio osservazionale di
coorte relativo
alla prevalenza di CD nell’epilessia
Variabili
Neurologici:
epilessia refrattaria, cefalea,
emiparesi
Neurologici
(epilessia)
Solo sintomi
neurologici
Sintomatologia
di esordio
Descrizione del caso di una donna con 2 F, 36 anni
episodi di parestesie faciali, in un caso con
visione offuscata. In anamnesi: calo ponderale. Agli accertamenti: riscontro di folati
ridotti. Emerge, invece, una CD: anti-TG e
anti-endomisio sono positivi così come la
biopsia duodenale
I pazienti arruolati con CEC, CD ed i volon- 21 F e 15 M; età
tari sani sono sottoposti a diffusion and MT media 77 +/- 4.5
weighed images dopo le metodiche di T Ce
RMN tradizionali
Descrizione di un caso: uomo con cefalea ed M 30 anni
epilessia refrattaria da 2 anni. Alla biopsia di
lesione encefalica infiammazione con gliosi.
Il pz è refrattario alla terapia con steroide ed
antiepilettici. Per comparsa di rash e disturbi
gastroenterici viene eseguita la sierologia
per celiachia (completa), positiva. Effettuate
anche la biopsia intestinale, positiva per CD,
e cutanea, positiva per dermatite erpetiforme
Descrizione di 1 caso: F con storia di epi- F 23 anni
lessia refrattaria (sottoposta a 3 schemi di
anticonvulsivanti), successivo riscontro di
S. da malassorbimento e positività delle IgA
antiendomisio e dell’istologia intestinale.
Descrizione del caso di un uomo con 2 epi- M, 48 anni
sodi di febbre, cefalea, confusione e sindromi comiziali. All’EEG: diffuso rallentamento
dell’attività di fondo.
Si evidenziano bassi livelli di carnitina e dei
lipidi plasmatici; inoltre lipidi fecali ed antigliadina elevati. Biopsia duodenale risultata
con CD.
Metodologia
Letter to
Editor
Studio caso
controllo: 10
pz con CEC,
8 pz con CD
senza epilessia,17 volontari sani
Case report
Case report
Case report
Tipo di studio
segue Tabella 2. Casi di associazione di malattia celiaca ed epilessia.
Imaging
Osservazioni
Miglioramento clinico Casistica limitata: osserdopo dieta specifica ed vazione di un caso
introduzione della carnitina. Recidive assenti
in 4 anni di follow-up.
Risposta alla dieta
Non specificata la
modalità di diagnosi
di CD.
Studio focalizzato sulle nuove applicazioni
della RMN in caso di
CEC Syndrome o di CD
Non precisato il livello
di significatività dello
studio relativo ai diversi livelli di prevalenza
della CD negli epilettici.
la TAC e la RMN en- Risposta alla dieta senza Casistica limitata: decefalo evidenzia cal- glutine
scrizione di un caso
cificazioni serpiginose bilaterali corticali
basali.
Viene suggerita una Non indicato
maggiore sensibilità
della metodica ‘diffusion and magnetization transfer ‘ (MT)
rispetto alla RMN encefalo nelle anomalie
neurologiche in corso di sindrome CEC
e di CD (P = 0.006,
p=0.01)
Risposta clinica e radio- Casistica limitata: delogica alla dieta, con scrizione di un caso
persistenza di disturbi
cognitivi ed emiparesi.
IgA anti TG positivi in 4/108 Non indicato l’ima- Non indicato
pazienti (3.7%), (prevalenza ging
d’area 0.6%). Biopsia intestinale compatibile con Marsh
1 in 3 pazienti, in altri casi
solo aumento dei linfociti.
La celiachia andrebbe ricercata in tutti i pazienti con
epilessia refrattaria,mentre
lo screening per CD negli
epilettici non sembra cost
effective
Viene suggerita l’associazione tra epilessia, CD
e calcificazioni cerebrali
nell’ambito della CEC syndrome.
Le tecniche MT ‘diffusion
and magnetization transfer ‘ sono capaci di rilevare anomalie non visualizzate alla RMN. In questo
studio i pz con CEC syndrome e CD presentano
un incremento dell’ADC
(whole brain apparent diffusion coefficient) rispetto
ai volontari sani
Viene suggerita l’associa- RMN encefalo: mulzione tra epilessia refrat- tiple lesioni della
taria e CD
sostanza bianca e
grigia captanti.
Si suggerisce di pensare TC encefalo: iper- Brillante risposta alla Casistica limitata: dealla CD nelle epilessie re- densità occipitale dieta agglutinata
scrizione di un caso
frattarie
destra, compatibile
con calcificazione
Descrizione di un caso di Imaging negativo
deficit di carnitina, secon- (TAC e RMN encedario a CD, Non preceden- falo)
ti report in letteratura.
Risultati/ conclusioni
202
Recenti Progressi in Medicina, 103 (5), maggio 2012
Das G,
Baglioni P.
Coeliac disease: does
it always present
with gastrointestinal
symptoms?
Short Report
Letter to
Editor
Case report
Studio osservazionale di
prevalenza di
Ab associati
a CD e di
sensibilità al
glutine in un
gruppo di pz
con epilessia
focale refrattaria.
Aggiunto un
controllo: 61
volontari sani,
sottoposti a
prelievo anticorpale
Tipo di studio
Età:
TLE + HS 42
media (24-60),
TLE – HS 43
media (17-63),
ETL 44 media
(17-64)
Sesso:
F/M TLE + HS
10/6, TLE – HS
7/9, ETL 6/10
Età, Sesso
Descrizione di un caso di sindrome CEC as- F, 9 anni esordio
sociata a sindrome Lane-Hamilton e trom- 11 anni
bosi venosa cerebrale
osservazione del
caso
Descrizione di un caso: esordio con crisi epi- M, 43 anni
lettica a 43 anni. Riscontro di ipocalcemia,
indagata con anti TG IgA, positivi, e, successivamente, con una biopsia duodenale,
dall’esito positivo
Descrizione di un caso: uomo ricoverato per M alcolista di 49
sincope. In anamnesi episodi di crisi epiletti- anni
che, spasmi carpo-podalici e segno di Chvostek positivo. Riscontro di ipocalcemia con
PTH normale (ipoparatiroidismo primitivo),
ipokaliemia ed anemia, con positività degli
anticorpi per celiachia (non specificato il
tipo) e della biopsia duodenale
Prelievo per anti-gliadina, anti-TG, anti antiendomisio, HLA (DQ2 and DQ8) in 48 pazienti con epilessia refrattaria focale afferenti ad una Clinica Neurologica, suddivisi in 3
gruppi per profilo all’EEG e per RMN ad alta
risoluzione: TLE con HS (n = 16), TLE senza
HS (n = 16) ed epilessia extratemporale (n
= 16). I pz con CD sospetta o sensibilità al
glutine venivano sottoposti a biopsia duodenale.
Metodologia
Epilessia
Epilessia
Neurologici
Neurologici
Sintomatologia
di esordio
Risposta alla dieta
In 46 pz eseguita la Non specificata
RMN encefalo, in 2
la TAC encefalo. Imaging variabile nel
gruppo HS e TLE-HS.
Imaging
Bias confondente:
assunzione di alcool
Limitata casistica:
descrizione di un caso
Casistica numerosa per
una patologia rara
Osservazioni
Viene descritta l’associazione tra sindrome CEC,
sindrome Lane-Hamilton
e trombosi venosa cerebrale
TAC encefalo: calcificazioni occipitali
bilaterali. Quadro sovrapposto di trombosi venosa cerebrale
Risposta clinica della Limitata casistica: desintomatologia epiletti- scrizione di un caso
ca all’esordio alla dieta molto inusuale
senza glutine
Viene suggerito lo scre- TC encefalo negativa Risposta clinica alla die- Limitata casistica: deening per CD in caso di
ta senza glutine
scrizione di un caso.
epilessia idiopatica o resistente
La CD viene suggerita Imaging non ese- Mancata
valutazione
come una delle eziologie guito
della risposta per scarda indagare in caso di cesa aderenza alla dieta,
liachia, sebbene nel caso
decesso
in esame entri in gioco anche l’assunzione di alcool
e la relativa alterazione del
metabolismo.
Suggerito un link tra SE
al glutine e TLE con HS.
La SE al glutine può essere aggiunta alla lista dei
potenziali meccanismi di
epilessia e HS.
Risultati: 7 pz SE al glutine;
tutti TLE con HS. Nessuno
dei TLE senza HS o con
epilessia extratemporale
era sensibile al glutine.
(p<0.0002). I risultati della
biopsia mostrano che 3/7
dei pz SE al glutine hanno
evidenza istologica di CD, 4
quadri infiammatori compatibili con CD iniziale senza atrofia dei villi. 4 pazienti, infine, hanno evidenza
di duplice patologia (HS +
altra lesione cerebrale).
Risultati/ conclusioni
CD: malattia celiaca; Ab: anticorpi; pz: pazienti; TC: TAC; RMN: risonanza magnetica nucleare; CC: calcificazioni cerebrali; TLE : epilessia del lobo temporale; HS : sclerosi dell’ippocampo
Br J Neurosurg. 2010 Dec;
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lobe epilepsy is
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Titolo, Rivista, Anno di
Pubblicazione
segue Tabella 2. Casi di associazione di malattia celiaca ed epilessia.
D. Tirotta, G. Eusebi, V. Durante: Malattia celiaca associata ad epilessia ed a disturbi neurologici minori
203
204
Recenti Progressi in Medicina, 103 (5), maggio 2012
L’età di insorgenza ed il sesso sono variabili. I disturbi neurologici, nel nostro caso inizialmente sottostimati, possono essere la prima manifestazione
misconosciuta della CD, anche in assenza di altri
sintomi o in presenza di sole manifestazioni extraintestinali.
Pure l’imaging dell’encefalo è piuttosto variabile, poiché comprende un ampio spettro di quadri:
dalla negatività della TAC e della RMN encefalo8,16,
come nel caso in esame, alle calcificazioni talora
puntiformi, talora serpiginose, occipitoparietali,
cortico-sottocorticali, mono o bilaterali4, 10,14,15,17,19,
alla sclerosi temporale11, fino alle lesioni captanti
della sostanza bianca in RMN encefalo3,9.
Nel nostro caso la sintomatologia neurologica
(epilessia e cefalea) non ha risposto alla sola dieta.
In letteratura l’effetto terapeutico della dieta priva
di glutine sembra evidente in alcuni disturbi neurologici, quali l’ipotonia transitoria infantile e la cefalea cronica2; nei disturbi cognitivi, invece, in genere non è risolutiva, tuttavia sono raramente descritti casi di risposta3,21. L’epilessia associata a CD
si colloca a metà tra questi due estremi: talora risponde alla dieta priva di glutine4,8,9,16,17,19; ma se la
CD non è diagnosticata precocemente, l’epilessia ha
la propensione a crescere di severità e l’introduzione della dieta può non incidere sulla sintomatologia
neurologica10. La durata dell’esposizione al glutine
può, quindi, essere importante sulla risposta clinica, però non è significativa in una numerosa serie
di casi.
Nella maggioranza dei pazienti il trattamento
della CD sembra controllare l’evoluzione in epilessia
e probabilmente lo sviluppo di calcificazioni; talora
le manifestazioni neurologiche progrediscono anche
in caso di risoluzione delle alterazioni istologiche e
dei sintomi gastroenterici, probabilmente anche per
lo scarso assorbimento degli epilettici.
Sebbene la natura descrittiva degli studi non
consenta conclusioni assolute, lo screening per CD
in tutti i pazienti epilettici non sembrerebbe cost-effective, ma opportuno in caso di epilessia idiopatica refrattaria e nei disturbi neurologici di eziologia
incerta, come nel nostro caso, specialmente in presenza di una sindrome da malassorbimento e di calcificazioni cerebrali.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Daniela Tirotta
Ospedale Cervesi
Unità Operativa di Medicina Interna
Via Ludwig Van Beethoven, 1
47841 Cattolica (Rimini)
E-mail: [email protected]