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VESPA CLUB SAMPIERI
Affiliato al Vespa Club d’Italia – club n. 465
97018 - Scicli (RG) - C.F. 90021220885
Cellulare Presidente: 339 84 69 309
www.vespaclubsampieri.it - [email protected] - [email protected]
Modulo di Iscrizione al Vespa Club Sampieri
Quota Associativa ANNO 2017
Il Sottoscritto/a (cognome e nome): ...……………………….................................................................
Nato/a a …………………………………………………….............. Prov. …….. Il …………………………
Residente (città) ……………………………………………........................................ Provincia di ……..
Via/Piazza ………………………………………………………………………….. n°…...... CAP …………..
Codice Fiscale ……………………………………………….. TesseraV.C. Sampieri n. ………….
Cellulare n. ……………………………………… EMail …….…………..…………………………………..
Possessore della Vespa :
Mod. Vespa ________________________________ Colore _______________
Anno Immatric.____________ Cilindrata _________ Targa ________________
Chiede di essere ammesso in qualità di socio effettivo
al Vespa Club Sampieri per l’anno 2017
Socio possessore di una vespa - €. 30,00(trenta/00).
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volontariamente forniti tramite la compilazione del presente modulo, vengono raccolti dal Vespa Club Sampieri con sede in c.da Genovese s.n. –
97018 Scicli e trattati esclusivamente per l’espletamento delle operazioni relative all’ iscrizione. I dati, non saranno ne comunicati ne diffusi e Lei
potrà in ogni momento avere accesso ai suoi dati, chiederne la modifica o la cancellazione.
Consenso art 13 del D.Gls 196/2003
Il/La sottoscritto/a inoltre dichiara di aver ricevuto le informazioni previste dall’art.13 del D.Gls 196/2003 e presta il suo consenso al trattamento
dei dati personali ai fini dell’informativa.
ATTENZIONE:
A seguito delle nuove disposizioni del Vespa Club D’Italia il presente modulo va
necessariamente compilato in ogni sua parte. In caso contrario la richiesta non
potrà essere accettata.
Data
Firma
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