SOGGIORNO TERMALE – Primavera 2014 Modulo Di Iscrizione

SOGGIORNO TERMALE – Primavera 2014
Modulo Di Iscrizione
Da consegnare entro Lunedì 31 Marzo 2014
Il/La sottoscritta/o …………………………………….. nata/o a ……………………………………..
in data …………………………………. e residente a ………………………..…..…….. Prov. ……......
in via ……………………................ N. …….
Telefono .…………........................................................
chiede l’iscrizione all’iniziativa denominata “Terme e Salute”, che prevede una o due settimane di soggiorno
completo presso l’Hotel Terme Excelsior, Via Marzia, 73, Abano Terme. Detto soggiorno comprende:
- cocktail di benvenuto
- pensione completa (incluse bevande 1/2 litro d’acqua, ¼ di litro di vino a pasto)
- serata di musica e danze
- ingresso libero alle piscine termali
- pacchetti speciali per massaggi, trattamenti terapeutici ed estetici
- possibilità di accesso a cure termali (fanghi, bagni termali o cure inalatorie) con impegnativa
Al riguardo comunico che:
( BARRARE CON UNA CROCETTA LA CASELLA DI INTERESSE)
Usufruirà di camera singola, per la quale verserà la somma aggiuntiva di euro 42,00;
Usufruirà di camera doppia assieme a _______________________________________________;
Usufruirà di auto propria;
Usufruirà di trasporto organizzato dal comune;
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Soggiorno di una settimana (dal 06 al 13 Aprile 2014) – euro 350,00 (+ eventuale supplemento per singola
+ tassa di soggiorno di euro 3,00);
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Soggiorno di due settimane (dal 06 al 19 Aprile 2014) – euro 605,00 (+ eventuale supplemento per singola
+ tassa di soggiorno di euro 3,00).
Beneficerà della seguente cura termale (il cui costo non è compreso nella quota del soggiorno):
Fanghi
oppure
Inalazioni
E’ necessaria l’impegnativa del medico di base del comune di residenza per accedere alle cure termali. Il cittadino
ha diritto ad un solo ciclo di cure termali all’anno e, alla fine del soggiorno, dovrà sottoscrivere nel retro
dell’impegnativa che nell’arco dell’anno in corso non ha usufruito di altro trattamento termale a carico del Servizio
Sanitario Nazionale. Le cure termali sono fino ad un massimo di 12 fanghi o 24 inalazioni e devono essere fatte
consecutivamente. Normalmente in una settimana vengono fatti 6 fanghi o 12 inalazioni, gli altri 6 fanghi o le atre
12 inalazioni possono essere fatte la settimana successiva, anche se il soggiorno è terminato, previo accordo con
l’albergo e autonomamente, ovvero senza organizzazione alcuna da parte del comune.
Senza l’impegnativa del medico di base il costo dei suddetti trattamenti sarà quello normalmente applicato
dall’Hotel.
DATA: _______________________________
FIRMA DELL’INTERESSATO
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