Domanda soggiorno termale 2016 - Comune di Civitella del Tronto

Al Sig. Sindaco
del Comune di
CIVITELLA DEL TRONTO
OGGETTO: Domanda di partecipazione soggiorno termale 2016.
_l_ sottoscritto/a ___________________________ nat__ a ____________________
il ____________________ residente ______________________________________
tel. _____________, in possesso dei requisiti richiesti,
C H I E D E
di poter partecipare al soggiorno termale per anziani ultrasessantenni dal 05/09 al
17/09/2016;
D I C H I A R A
di essere autosufficiente
FIRMA
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Civitella del Tronto, lì _________________
Data di presentazione _________________
Allega:
Reddito Familiare (ISEE)
Stato di Famiglia
Versamento
Certificato medico per cure termali
FIRMA
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