linee guida sepsi-2015

 LINEE GUIDA DI TERAPIA ANTIMICROBICA PER IL PAZIENTE CON SEPSI (focolaio sepsigeno ignoto) PAZIENTE STABILE (NO SIRS: vd allegato 1) RISCHIO DI INFEZIONE DA ESBL+ o MRSA -­‐ Ricovero >5 gg nei 3 mesi prima; -­‐ Antibiotici > 5gg nei 2 mesi prima; -­‐ Residenza in RSA -­‐ Dialisi -­‐ Assistenza domiciliare oncologica -­‐ Medicazione di ferite a domicilio *ALLERGIA AI BETA-­‐LATTAMICI: -­‐ Amikacina 15 mg/kg/die o Meropenem 1 g/6-­‐8h (dose di carico si 2 g carico) se insufficienza renale NO RISCHIO DI INFEZIONE DA ESBL+ o MRSA **ALLERGIA AI BETA-­‐LATTAMICI: -­‐ Levofloxacina 750 mg/kg/die TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA NO POLMONITE • piperacillina/tazobactam* 4.5 g/6-­‐8 h + • vancomicina 25-­‐30 mg/kg/die (carico) poi 30 m g/kg/24h (max 2 g in infusione continua) POLMONITE • piperacillina/tazobactam* 4.5 g/6-­‐8 h + • levofloxacina 750 mg/die ± • vancomicina (vd sopra) se polmonite a focolai multipli o insufficienza respiratoria TERAPIA ANTIMICROBICA MIRATA (dopo 48-­‐72 h: esito delle emocolture) • Bacilli G neg ESBL neg: amoxicillina/clavulanato 2.2 g/6h • Bacilli G neg ESBL pos: piper./tazob. 4.5 g/6-­‐8h • P. aeruginosa: piper./tazob. 4.5 g/6-­‐8 h o merop. 1 g/6-­‐8h • MRSA (MIC vanco ≤1): vancomicina (vd. sopra) • MRSA (MIC vanco >1): daptomicina 6 mg/kg/die o linezolid 600 mg/12 h (se polmonite) • MSSA: oxacillina 2 g/4h • E. faecalis: ampicillina 3 g/6h • E. faecium: vancomicina (vd. sopra) • Bacilli carbapenemasi resitenti: CONULENZA INFETTIVOL TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA NO POLMONITE • amoxicillina/clavulanato **2.2 g/6h POLMONITE • amoxicillina/clavulanato 2.2 g/6h + • azitromicina 500 m g/24 h TERAPIA ANTIMICROBICA MIRATA (dopo 48-­‐72 h: esito delle emocolture) • Bacilli G neg ESBL neg: amoxicillina/clavulanato 2.2 g/6h • Bacilli G neg ESBL pos: piper./tazob. 4.5 g/6-­‐8h • P. aeruginosa: piper./tazob. 4.5 g/6-­‐8 h o merop. g/6-­‐8h • MSSA: oxacillina 2 g/4h • MRSA (MIC vancomicina ≤1): vancomicina 15mg/kg/die (carico) poi 30 m g/kg/24h (max 2 g, in infusione cont.) • MRSA (MIC vancomicina >1): daptomicina 6 mg/kg/die + oxacill. 2 g/4h o linezolid 600 mg/12 h (se polmonite) • E. faecalis: ampicillina 3 g/6h PAZIENTE INSTABILE (vd allegato 1 per i criteri di SEPSI SEVERA) RICHIEDERE: -­‐ Consulenza Sepsi Team e/o Consulenza infettivologica urgente -­‐ CONSULENZA INFETTIVOLOGICA DI CONTROLLO entro 24/48 h RISCHIO DI INFEZIONE DA ESBL+ o MRSA -­‐ Ricovero >5 gg nei 3 mesi prima; -­‐ Antibiotici > 5gg nei 2 mesi prima; -­‐ Residenza in RSA -­‐ Dialisi -­‐ Assistenza domiciliare oncologica -­‐ Medicazione di ferite a domicilio NO RISCHIO DI INFEZIONE DA ESBL+ o MRSA **ALLERGIA AI BETA-­‐LATTAMICI: -­‐ Levofloxacina 750 mg/kg/die TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA NO POLMONITE • meropenem 1 g/6-­‐8 h (dose di carico di 2 g) + • vancomicina 25-­‐30 mg/kg/die (carico) poi 30 mg/kg/24h (max 2g in infusione continua) o daptomicina 6-­‐8 mg/kg/die POLMONITE • meropenem 1 g/6-­‐8 h (dose di carico di 2 g) + • levofloxacina 750 mg/24 h ± • vancomicina (vd sopra) o linezolid 600 mg/12 h (se polmonite a focolai multipli o insuff. respiratoria) TERAPIA ANTIMICROBICA MIRATA (dopo 48-­‐72 h: esito delle emocolture) • Bacilli G neg ESBL neg: amoxic/clav. 2.2 g/6 h • Bacilli G neg ESBL pos: meropenem 1 g/6-­‐8h • P. aeruginosa: meropenem 1 g/6-­‐8h • MRSA (MIC vancomicina ≤1): vancomicina (vd sopra) • MRSA (MIC vancomicina>1): daptomicina 6-­‐8 mg/kg + oxacillina 2 g/4h • MSSA: oxacillina 2 g/4h • E. faecalis: ampicillina 3 g/6h • E. faecium: vancomicina (vd. sopra) • G neg carbapenemasi-­‐R: CONULENZA INFETTIVOL. TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA NO POLMONITE • piperacillina/tazobactam 4.5 g/6-­‐8 h (dose di carico di 9 g) ± • vancomicina 25-­‐30 mg/kg/die (carico) poi 30 mg/kg/2h (max 2g, in infusione continua) POLMONITE • piperacillina/tazobactam 4.5 g/6-­‐8 h (dose di carico di 9 g) + azitromicina 500 mg/24 h TERAPIA ANTIMICROBICA MIRATA (dopo 48-­‐72 h: esito delle emocolture) • Bacilli G neg ESBL neg: amoxic/clav. 2.2 g/6 h • Bacilli G neg ESBL pos: meropenem 1 g/6-­‐8h • P. aeruginosa: meropenem 1 g/6-­‐8h • MSSA: oxacillina 2 g/4h • MRSA (MIC vancomicina ≤1): vanco (vd. sopra) • MRSA (MIC vancomicina >1): dapto 6-­‐8 mg/kg + oxacillina 2 g/4h • E. faecalis: ampicillina 3 g/6h ALLEGATO 1
CRITERI PER LA DEFINIZIONE DELLA SEPSI
1. INFEZIONE
SENZA
SIRS
(SYSTEMIC
INFLAMMATORY
RESPONSE
SYNDROME).
PRESENZA DEI CRITERI DI INFEZIONI SENZA O CON UN SOLO CRITERIO DI SIRS.
CRITERI DI SIRS:
• TEMPERATURA < 36° C O > 38° C
• TACHICARDIA FC > 90/MIN
• F.RESP. > 20 O PACO2 < 32 MMHG O VENTILAZIONE MECCANICA
• WBC > 12000 O < 4000
2. SEPSI
RISPOSTA SISTEMICA ALL’INFEZIONE: PRESENZA DI ALMENO DUE CRITERI DI SIRS.
CRITERI DI SIRS:
• TEMPERATURA < 36° C O > 38° C
• TACHICARDIA: FC > 90/MIN
• F.RESP. > 20 O PACO2 < 32 MMHG O VENTILAZIONE MECCANICA
• WBC > 12000 O < 4000
3. SEPSI SEVERA
DEFINIZIONE DI SEPSI (ALMENO DUE CRITERI DI SIRS) + ALMENO UNO DEI
SEGUENTI CRITERI:
• IPOTENSIONE: PA SIST. < 90 MMHG (O RIDUZIONE SUPERIORE AL 40% DELLA
PAS BASALE)
• ACIDOSI METABOLICA: PH < 7.3 O BE > = - 5
• IPOSSIEMIA ARTERIOSA: PAO2 < = 70 MMHG O PAO2 / FIO2 < = 280
• OLIGURIA: DIURESI < 30ML/H PER ALMENO 3H O < 700ML/24H
• COAGULOPATIA: RIDUZIONE DEL PT > = 20% O RIDUZIONE DEL PLT < = 50%
• ENCEFALOPATIA: GCS < 13
N.B. OGNI CRITERIO NON DEVE AVERE NESSUN’ALTRA SPIEGAZIONE OLTRE LA SEPSI.
4. SHOCK SETTICO PRECOCE
Ipotensione (indotta dalla Sepsi) che non risponde al carico idrico (almeno 500ml in
2h) e che hanno ricevuto vasopressori per meno di 2h (sulle 24h)
N.B. I vasopressori a dosi terapeutiche comprendono Noradrenalina, Adrenalina e
Dobutamina a qualunque dosaggio e Dopamina > 5 ug/kg/min.
5. SHOCK SETTICO REFRATTARIO
Ipotensione (indotta dalla Sepsi) che non risponde al carico idrico (almeno 500ml in
2h) e che hanno ricevuto vasopressori per più di 2h (sulle 24h)
N.B. I vasopressori a dosi terapeutiche comprendono Noradrenalina, Adrenalina e
Dobutamina a qualunque dosaggio e Dopamina > 5 ug/kg/min.
N.B. I pazienti con inotropi possono non essere ipotesi.