Prof. Carlo Foresta - Quaderni del Ministero della Salute

Tassonomia e eziopatogenesi delle
patologie andrologiche
Carlo Foresta
Infertilità
• Infertilità di coppia: incapacità della coppia di
ottenere un concepimento nonostante rapporti
sessuali regolari e non protetti in un arco di
tempo pari a 12-24 mesi (OMS, AFS)
Primaria: la coppia non ha mai ottenuto un concepimento
Secondaria: si è verificato un concepimento, esitato
successivamente in parto a termine, aborto o gravidanza
ectopica, ma la coppia non riesce successivamente ad ottenere un
altro concepimento
Infertilità
15%
35%
20%
30%
Fattori femminili
Fattori maschili
Cause combinate
Eziologia sconosciuta
Registro Italiano PMA 2009
Cause di infertilità maschile nei soggetti
candidati a tecniche di PMA di II e III livello
Frequenze attese
Infertilità maschile
• Cause pre-testicolari
• Cause testicolari
• Cause post-testicolari
Azoospermia
Oligozoospermia
Astenozoospermia
Teratozoospermia
• Cause più frequenti:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Anomalie genetiche
Criptorchidismo
Varicocele
Malattie sistemiche
Farmaci
Forme immunologiche
Infezioni del tratto riproduttivo
Fattori socio-ambientali e stile di vita
Età avanzata
Infertilità maschile
• Cause pre-testicolari:
– Interferiscono con il normale funzionamento dell’asse
endocrino ipotalamo-ipofisi-testicolo, riducendo la sintesi e/o
la secrezione di gonadotropine e testosterone con
conseguente ridotta o mancata produzione di spermatozoi
• Cause testicolari:
– Patologie che agiscono direttamente a livello testicolare,
alterando la spermatogenesi e talvolta anche la steroidogenesi
• Cause post-testicolari:
– Danneggiano anatomicamente e/o funzionalmente le
strutture deputate alla maturazione e al trasporto all’esterno
degli spermatozoi prodotti dai testicoli
Infertilità maschile
• Cause pre-testicolari
Genetiche
•
Mutazioni di geni del cromosoma X (X-linked): Sindrome di Kallmann, Ipoplasia surrenalica congenita
•
Mutazioni di geni non localizzati sui cromosomi sessuali (autosomiche): Mutazioni del gene per il recettore del GnRH, mutazioni
dei geni per l’LH o per l’FSH
Endocrine
•
Ipogonadismo secondario
•
Iperprolattinemia
•
Ipopituitarismo
•
Disfunzione tiroidea
•
Ipercortisolismo
•
Iperplasia surrenalica congenita
Iatrogene
•
Assunzione di androgeni
•
Assunzione di estrogeni
Malattie sistemiche croniche
•
Diabete mellito
•
Malnutrizione
•
Insufficienza renale cronica
•
Dialisi
•
Epatopatie
•
Emocromatosi
Infertilità maschile
• Cause testicolari
Genetiche
• Anomalie cromosomiche (47,XXY, 47,XYY, 46,XX, 45,X0, Traslocazioni Robertsoniane, Traslocazioni reciproche, Inversioni,
Duplicazioni e delezioni parziali,Trisomia 21)
• Anomalie geniche (Sindrome da insensibilità agli androgeni, Sindrome dell’X fragile, Microdelezioni della regione AZF del
cromosoma Y)
• Anomalie cromosomiche confinate agli spermatozoi
Varicocele
Idrocele
Tumori testicolari
Traumi testicolari
Criptorchidismo
Torsione del funicolo spermatico
Iatrogene
• Chirurgia
• Radioterapia
• Chemioterapia
Infezioni del tratto urogenitale, orchite ed esiti post-orchitici
Malattie sistemiche
Autoimmunitarie
Infertilità maschile
• Cause post-testicolari
Ostruzione congenita delle vie seminali
• Atresia dell’epididimo
• Atresia dei dotti deferenti
• Atresia delle vescicole seminali
• Agenesia del dotto eiaculatore
• Su base genetica per mutazione del gene CFTR
Infezione/infiammazione delle ghiandole sessuali accessorie maschili
• Prostatite
• Prostato-vesciculite
• Prostato-vesciculo-epididimite
Ostruzione acquisita delle vie seminali
• Post-infettiva
• Iatrogena
Disfunzioni eiaculatorie
• Aneiaculazione
• Eiaculazione retrograda (diabete mellito; iatrogena)
Autoimmunitaria
• Presenza di anticorpi anti-spermatozoo
Malformazioni del pene e dell’uretra
Ipospadia
Infertilità maschile
• Stili di vita
Stress psico-fisico
Obesità
Temperature scrotali elevate
Esposizione ad agenti fisici
Esposizione ad agenti chimici
Sostanze voluttuarie:
• Fumo di sigaretta
• Alcol
• Sostanze stupefacenti
• Farmaci voluttuari
Disfunzione erettile
•
Costante incapacità a raggiungere e/o mantenere un’erezione
adeguata a portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente
Organica
–
–
–
–
–
Vascolare (arteriosa-venosa)
Ormonale
Neurologica
Malattie sistemiche
Iatrogena
Non-organica
– Fattori immediati o situazionali che comprendono l’ansia da prestazione
– Eventi della storia recente del soggetto
– Fattori che hanno riguardato lo sviluppo del soggetto durante l’infanzia e
l’adolescenza
Disfunzione erettile
• Le cause vascolari rappresentano il principale fattore
eziologico (afflusso arterioso e/o deflusso venoso).
• La DE su base arteriosa precede un possibile danno
vascolare in altri distretti (cuore, cervello, etc). Pertanto
la DE può rappresentare un sintomo d’allarme per
aterosclerosi pluridistrettuale.
Disfunzione erettile
• Farmaci
Farmaci
Simpaticolitici
Agonisti, antagonisti
adrenergici
Diuretici
Farmaci antiparkinsoniani
Anticolinergici
Antipsicotici
Antidepressivi
Terapie endocrine
Effetti sulla funzione erettile
Riduzione
Riduzione-miglioramento (yoimbina)
Riduzione
Miglioramento
Riduzione
Riduzione-priapismo (molidone)
Riduzione-miglioramento (trazodone)
Riduzione
Disturbi dell’eiaculazione
• Fase di emissione: e. retrograda, e. precoce
• Fase di eiaculazione: e. precoce, e. ritardata,
aneiaculazione
• Fase dell’orgasmo: e. precoce, anorgasmia, disturbi
post-orgasmici
• Più frequenti:
– E. precoce
– E. ritardata
Eiaculazione precoce
Eiaculazione che avviene sempre, o quasi sempre,
prima o subito dopo la penetrazione (entro 2
min.), con incapacità di controllare il riflesso
eiaculatorio in tutte, o quasi tutte, le penetrazioni e
conseguente disagio sia a livello personale che
all’interno della coppia
Eiaculazione precoce
• Primaria (“lifelong”): presente sin dall’inizio
dell’attività sessuale; avviene entro 1 min. dalla
penetrazione
• Secondaria (acquisita): si sviluppa dopo un periodo di
funzionalità normale; avviene entro 2 min. dalla
penetrazione
Eiaculazione precoce
Cause organiche e iatrogene
Cause non organiche o psicogene
• Genetiche
• Neurobiologiche
• Neurologiche (sclerosi multipla, spina
bifida, neuropatia periferica, processi
espansivi midollari, tumori della corda
spinale)
• Urologiche (fimosi, frenulo corto,
infezioni urogenitali)
• Endocrine (ipertiroidismo,
ipogonadismo)
• Iatrogene (anfetamine, agonisti
dopaminergici)
• Assunzione di droghe
•
•
•
•
Funzionale (educazione, esperienze)
Costituzionale (costituzione psicologica)
Indotta dallo stress (acuto o cronico)
Deficit delle capacità psicosessuali
Eiaculazione ritardata
Inibizione del riflesso eiaculatorio con ridotta o
assente emissione di liquido seminale e ridotte
contrazioni eiaculatorie, associate a ridotto o
assente orgasmo
Eiaculazione ritardata
Grado intensità Descrizione
Lieve
Eiaculazione che avviene dopo un coito prolungato (30-45 minuti) ed
energico
Moderato
Eiaculazione che avviene solo dopo stimolazione manuale o orale in presenza
della partner con incapacità ad eiaculare in vagina
Grave
Incapacità ad eiaculare in presenza della partner, ma solo con autoerotismo
(auto-sessualità)
Aneiaculazione
Con anorgasmia
Eiaculazione ritardata
Cause organiche
(grado severo o aneiaculazione)
Congenite:
• Cisti mulleriane
• Anomalie del dotto di Wolff
• Prune-Belly syndrome
Neurogene:
•
•
•
•
•
Infettive:
• Uretriti
• Vesciculiti
• Prostatiti
Endocrine:
• Ipogonadismo
• Ipotiroidismo
Farmacologiche:
•
•
•
•
•
Neuropatia autonoma (diabetica, alcolica)
Lesioni midollari
Simpatectomia bilaterale
Asportazione aneurisma addominale
Linfoadenectomia paraortica
α-metildopa
Inibitori triciclici
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
Fenotiazine
Inibitori dell’enzima PDE5
Aneiaculazione
• Mancata fuoriuscita di liquido seminale
• Cause:
Cause psicogene
Patologie neurologiche
• Lesioni midollari
• Spina bifida
• Sclerosi multipla
• Morbo di Parkinson
• Neuropatia autonomica (diabete, ecc.)
Cause iatrogene
• Chirurgiche (chirurgia addominale e chirurgia colon-retto)
• Assunzione di farmaci (antipsicotici, α-bloccanti, anti-ipertensivi,
antidepressivi)
Eiaculazione retrograda
• Mancata emissione all’esterno di liquido seminale
conseguente al suo reflusso (completo o parziale) in
vescica durante la fase di espulsione.
• Cause:
–
–
–
–
Neurologico (N.B. Diabete mellito)
Iatrogene
Ostruzione uretrale
Incontinenza (congenita o acquisita) del collo vescicale
Ipogonadismo
Condizione patologica caratterizzata da
insufficiente produzione di testosterone da parte
delle cellule di Leydig con conseguente deficit
androgenico e ridotta o assente produzione di
spermatozoi con conseguente infertilità
Ipogonadismo
• Primario o ipergonadotropo: cause testicolari
• Secondario (centrale) o ipogonadotropo: cause
ipotalamo-ipofisarie
• Misto
• Da deficit dell’azione degli androgeni: resistenza
periferica completa o parziale dei tessuti bersaglio degli
androgeni (deficit AR o 5α-reduttasi)
Ipogonadismo primario
Forme congenite
Forme acquisite
Sindrome di Klinefelter
Infezioni testicolari (post-orchite)
Microdelezioni del cromosoma Y
Castrazione
Varicocele
Da radiazioni
Criptorchidismo
Da farmaci inibenti la sintesi di testosterone o la sua azione a livello
recettoriale (cimetidina, spironolattone, ketoconazolo, ciproterone, flutamide,
metopirone, aminoglutetimide, mitotane)
Maschio 46,XX
Fibrosi retro-peritoneale
Maschio 47,XYY
Torsione bilaterale
Mutazioni del recettore per le
gonadotropine
Emocromatosi
Anorchia bilaterale
Traumi
Sindrome di Noonan
Patologie sistemiche (insufficienza renale, cirrosi, diabete, sindrome
metabolica)
Distrofia miotonica
Difetti enzimatici della sintesi del
testosterone
Deficit della 5α-reduttasi
Aplasia leydigiana
Ipogonadismo secondario
Forme congenite
Forme acquisite
Sindromi eredo-familiari con ipogonadismo
ipogonadotropo costante (Ipogonadismo
ipogonadotropo idiopatico, sindrome di Kallamann,
ipogonadismo ipogonadotropo normosmico, Deficit
isolato di LH (eunuco fertile) o FSH, Panipopituarismo
congenito)
Tumori (Germinoma, Glioma, Astrocitoma, Metastasi,
Craniofaringiona, Meningiona, Adenomi ipofisari)
Sindromi genetiche con ipogonadismo ipogonadotropo
non costante (Sindrome di Rud, Laurence-MoonBiendl, Prader-Willi, Mobius, Lowe, LEOPARD,
Carpenter)
Processi infettivi e/o infiltrativi della regione ipotalamoipofisaria (Istiocitosi, Sarcoidosi, Tubercolosi, Ipofisiti,
Encefaliti e altre infezioni micotiche o virali del sistema
nervoso centrale)
Ipogonadismo ipogonadotropo con atassia cerebellare
familiare
Iatrogeni (Interventi neurochirurgici, Terapia radiante,
Anabolizzanti, Androgeni, Estrogeni, Sostanze
stupefacenti)
Endocrinopatie (Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Iperplasia
surrenalica congenita, Sindrome di Addison, Sindrome di
Cushing, Tumori virilizzanti o femminilizzanti,
Iperprolattinemia, Acromegalia)
Malattie croniche (Emocromatosi, Epatopatie/cirrosi epatica,
Insufficienza renale cronica, Malnutrizione)
Trauma cranico
Ipogonadismo misto
Ipogonadismo ad insorgenza tardiva
Patologie sistemiche
Uremia
Cirrosi epatica
AIDS
Anemia a cellule falciformi
Obesità
Somministrazione di corticosteroidi
Tumori testicolari
• Neoplasia più frequente nel maschio 15-40 anni
• Fattori predisponenti: criptorchidismo, disgenesie
gonadiche, precedente tumore testicolare, familiarità,
infertilità
Tumori a cellule germinali: 90-95%
Tumori non germinali: 5-10%
Tumori testicolari
• Classificazione OMS:
Cellula di origine
Denominazione
Varianti/tipo
Germinale
Tumori seminomatosi
Tipico
Spermatocitico
Anaplastico
Trofoblastico
Tumori non seminonatosi
Carcinoma embrionario
Corioncarcinoma
Teratoma
Tumore del sacco vitellino
Forme miste
Non germinale
Cellule specializzate del testicolo
Leydigiomi
Sertoliomi
Cellule non specializzate del
testicolo
Linfomi
Sarcomi
Fibromi
Lipomi