La nurizione artificale domiciliare

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CR
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
DOMICILIARE: legislazione,
organizzazione, indicazioni, tecniche,
casistica
Riccardo Francesconi
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CR
Leggi e normative regionali in vigore
Identificazione di
responsabilità
Richiesta di accesso
Piemonte, 1985, 1988, 1991
Servizio dietetico
Friuli 1991
U. O. N. A. D.
( 5, delle quali 1 ped. )
Medico curante ospedaliero
Puglia 1991 ( solo N. P. D. )
Presidi Ospedalieri o
convenzionati
Presidi Ospedalieri o Medico
di fiducia
Valle d’ Aosta 1991
Gruppo Ospedaliero per N.
A.
Medico specialista
Ospedaliero; Unità N. A.
Lombardia 1992
Qualsiasi U. O. Ospedaliera
o Medico di base
Medico curante Ospedaliero
Trentino – Alto Adige 1993
( solo N. E. D )
Servizio dietetico
Medico curante Ospedaliero
Lazio 1994
U. O. identificate
Medico curante Ospedaliero
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Ministero della Salute - Commissione
Nazionale del Farmaco (Direction de la
Pharmacie et du Médicament ) Casse
malattia - Centri abilitati
COMITATTO NAZIONALE
N. A. D.
12 per l’ adulto: Lilla, Rouen, Rennes, Poitiers,
Tolosa, Bordeaux, Montpellier, Marsiglia, Nizza,
Lione, Strasburgo, Parigi.
4 pediatrici: Lilla, Lione, Tolosa, Parigi.
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TEAM NUTRIZIONALE
Medico Coordinatore
Segretaria
Internista + Chirurgo
Assistente sociale
Farmacista
Psicologo
Dietista
2 Infermieri Professionali
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SCOPI N. A. D.
1) assicurare al paziente, per N. P. o N. E. , le necessità
nutritive;
2) assicurare al paziente migliori qualità di vita;
3) ridurre i costi legati all’ ospedalizzazione.
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Costi relativi a N. A. D. vs N. A. H.
( periodo campione di sei mesi )
N. A. H.
N. P. D.
N. E. D.
~
127. 000. 000 £
( 65. 559 E )
~
22. 845. 000 £
( 11. 798 E )
~
7. 410. 000 £
( 3. 827 E )
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Limitazioni
1) il problema nutrizionale deve avere una reale importanza e
meritare priorità di trattamento escludendo, quindi, i pazienti in
fase terminale;
2) il problema nutrizionale deve, almeno in parte, condizionare
la prognosi a breve - medio termine;
3) il paziente deve avere la possibilità di mantenere, aiutato dal
trattamento nutrizionale, una vita di relazione con performance
status ( Indice di Karnofsky ) > 40.
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Indice di Karnofsky
100
N o r m a le , n e s s u n s in to m o n é e v id e n z a d i m a la t tia
90
P a z ie n te in g r a d o d i s v o lg e r e u n ’ a ttiv ità
n o r m a le p u r c o n lie v i s in to m i d i m a la t tia
80
A t tiv it à n o r m a le s v o lta c o n fa tic a ; q u a lc h e s e g n o
o s in to m o d i m a la tt ia
70
P a z ie n te a u to s u f fic ie n t e m a in c a p a c e d i n o r m a le
a tt iv it à la v o r a t iv a
60
I l p a z ie n t e n e c e s s ita d i a s s is t e n z a s a ltu a r ia m a è
q u a s i c o m p le ta m e n te a u t o n o m o
50
I l p a z ie n t e r ic h ie d e n o t e v o le a s s is te n z a e
fr e q u e n ti c u r e m e d ic h e
40
P a z ie n te in a b ile ; n e c e s s it a d i a s s is t e n z a e c u r e
s p e c ia li
30
P a z ie n te in g r a v i c o n d iz io n i: è in d ic a ta la
o s p e d a liz z a z io n e a n c h e s e la m o r te n o n è
im m in e n t e
P a z ie n te m o lto g r a v e : è n e c e s s a r ia la
o s p e d a liz z a z io n e c o n in te n s a t e r a p ia d i s u p p o r to
20
10
P a z ie n te p r e t e r m in a le
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N. P. D.
Insufficienza intestinale cronica
“ riduzione della superficie intestinale funzionante
minima per un’ adeguata digestione e per un completo
assorbimento dei nutrienti “
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CR
Insufficienza intestinale cronica
Cause
1) Insufficienza anatomica: sindrome da intestino corto ( è
presente se residuano, dopo interventi chirurgici altamente
demolitivi, non più di 60 cm di ileo ) ;
2) Insufficienza funzionale: Morbo di Crohn, ileite attinica,
ileite secondaria a terapia antiblastica aggressiva, ileostomie alte;
3) Impraticabilità del canale alimentare: subocclusione
cronica, sclerodermia, atresie o stenosi congenite.
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CR
N. E. D.
Tutti i pazienti che, essendo provvisti di un canale
alimentare almeno parzialmente funzionante, non
sono in grado di soddisfare per os le proprie esigenze
nutrizionali
a) B. P. C. O. ;
b) Malattie neuro - psichiatriche;
c) Malattia tumorale da sottoporre a chemioterapia non aggressiva
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CR
Casistica U. O. Rianimazione e
Terapie Intensive P. O. C.
1994 - 2000
N° totale casi
N. A. D.
N° casi
N. P. D.
N° casi
N. E.
11
10
1
Patologie
Patologie
Età media 41 anni
8M-3F
durata media
trattamento 194 gg
9 morbo
di Crohn
1 linfoma
gastrico
1 anoressia mentale
U.
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CR
Andamento peso ( valore medio )
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
56. 4
54. 5
52. 7
51. 3
BWt ideale
BWt
abituale
BWt
attuale
BWt finale
∆ peso ultimo mese - 4 kg
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CR
B. M. I. medio
25
23. 2
20
15. 2
15
10
5
0
BMI inziale BMI finale
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CR
Pazienti in N. P. D.
Pazienti in N. E. D.
Sistema Port
P. E. G.
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CR
Monitoraggio bio - umorale
n funzionalità epatica;
n funzionalità pancreatica;
n funzionalità renale;
n assetto lipidico;
n assetto immunologico;
n proteine viscerali;
n magnesiemia, fosfatemia, calcemia, sideremia, ferritina;
g azotemia, glicemia, elettroliti plasmatici ed urinari;
g esame urine completo;
4 azoturia,
4 bilancio idro - elettrolitico ed azotato.
n inizio, ogni 15 gg primo mese; indi ogni mese
g sec. prot. in induzione
4 sec. prot. in induzione
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CR
Protocollo induzione
Necessità
Monitoraggio
Durata
infusione
N. P. T.
Durata
somministraz.
N. E
1° giorno
1/ 3
Si
24 ore
20 ore
2° giorno
2/ 3
Si
24 ore
20 ore
3° giorno
Totali
Si
24 ore
20 ore
4° giorno
Totali
No
20 ore
18 ore
5° giorno
Totali
Si
18 ore
16 ore
6° giorno
Totali
No
16 ore
14 ore
7° giorno
Totali
Si
14 ore
12 ore notturne
8° - 9° – 10° gg.
Totali
No – Si 10°
12 ore notturne
12 ore notturne