definition, structure, content, use and impacts of - medinfo

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT,
USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC
HEALTH RECORDS:
A REVIEW OF THE RESEARCH
LITERATURE
Kristiina Hayrinen, Kaija Saranto, Pirkko Nykanen.
International Journal of Medical Infomratics vol. 77
(2008), 291–304
Introduzione
 In letteratura il significato di electronic health record (EHR)
non è sempre lo stesso: l’EHR ha molte funzioni e può
comprendere molti tipi di dati, per cui è evidente la necessità
di determinare esplicitamente il significato di EHR.
 Lo scopo di questo studio è determinare che cosa è un EHR
e fino a che punto il suo contenuto è standardizzato.
 Fino ad ora gli EHR hanno compreso sia testo narrativo e
non strutturato, sia dati strutturati e codificati.
 Nel futuro sarà necessario implementare terminologie e
codici più sistematici, in modo che i dati contenuti nei record
possano essere utilizzati meglio nella ricerca clinica, nell’
health care management, nella pianificazione dei servizi
sanitari e nel government reporting.
Introduzione
 Questo studio si focalizza sulla ricerca riguardo alla
struttura ed al contenuto dei sistemi EHR. Si vuole
rispondere alle seguenti domande:
1. Come viene definito l’EHR nella ricerca svolta in
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
precedenza;
Come viene descritta la struttura dell’EHR;
In che contesti è usato l’EHR;
Chi ha accesso agli EHR;
Quali componenti del sistema EHR sono usati dagli utenti
finali e sono studiati;
Qual è lo scopo degli studi analizzati;
Quali metodi di raccolta dei dati sono usati negli studi;
Quali sono i risultati di questi studi.
Materiali e metodi
 E’ stata condotta una ricerca automatica sulla letteratura, con
l’assistenza di un bibliotecario, su quattro database:
 PubMed/Medline;
 Cinalh;
 Inventory of Evaluation Publications;
 Cochrane.
 Su Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature
(Cinahl) la ricerca è stata svolta usando vocaboli thesaurus e
parole di testo libero, combinati in modo appropriato.
 Su PubMed/Medline e Cochrane la ricerca è stata svolta in modo
simile, usando termini MeSH e parole di testo libero; i termini usati
sono: medical records systems, computerized, content, assess
and evaluate, classification, vocabulary, controlled, coding e
nursing classification.
 Sul database Inventory of Health Information Evaluation Studies la
ricerca si è basata sui criteri che si usano per classificare gli studi
scientifici. In questo studio sono stati usati due criteri di
classificazione di database: il focus dello studio di valutazione e il
tipo di sistema informativo.
Materiali e metodi
 La ricerca ha fornito 299 articoli.
 Questi articoli sono stati esaminati per escludere gli
articoli che non corrispondevano ai seguenti criteri di
scelta:
 focus sulla cartella clinica informatizzata piuttosto che in
formato cartaceo;
 Contenuto dell’EHR valutato o analizzato;
 Articoli scritti in inglese;
 Articoli disponibili elettronicamente sotto forma di testo
completo oppure disponibili localmente.
 Il numero finale di articoli compresi in questo studio è
quindi 89.
Risultati: come è definito l’EHR
 Gli EHR sono stati classificati sulla base della
definizione ISO.
 Secondo la definizione, EHR significa un deposito
dei dati del paziente in forma digitale,
immagazzinati e scambiati in modo sicuro, e
accessibili a più utenti autorizzati. Contiene
informazioni retrospettive, attuali e di previsione e
il suo scopo principale è di sostenere
un’assistenza sanitaria continuativa, efficiente e di
qualità.
Risultati: come è definito l’EHR
 Nella tabella sono mostrati i diversi tipi di EHR trattati negli articoli
analizzati.
Risultati: come è definito l’EHR
Risultati: come è descritta la struttura degli EHR
 La struttura e il contenuto degli EHR sono variati nel tempo.
Usando le classificazioni originarie della struttura degli EHR, è
stata fatta una distinzione tra EHR orientati al tempo, orientati al
problema e orientati alla fonte. Attualmente gli EHR combinano
tutti e tre questi elementi.
 Negli EHR orientati al tempo, i dati sono presentati in ordine
cronologico.
 Negli EHR orientati al problema, vengono prese delle note per
ogni problema assegnato al paziente, e ogni problema è
descritto secondo informazione soggettiva, informazione
oggettiva, valutazione e pianificazione (SOAP).
 Negli EHR orientati alla fonte, il contenuto del record è
organizzato secondo il metodo con cui è stata ottenuta
l’informazione, ad esempio note sulle visite, referti di esami di
diagnostica per immagini e analisi del sangue. All’interno di ogni
sezione, i dati sono riportati in ordine cronologico.
Risultati: come è descritta la struttura degli EHR
 La struttura degli EHR è descritta solo in 15 degli
articoli analizzati.
 La struttura SOAP compare in 5 articoli, mentre la
documentazione infermieristica computerizzata
strutturata sul processo infermieristico in 9 articoli.
è
 Gli EHR comprendono sia testo libero non strutturato
sia dati codificati. Ventotto studi descrivevano anche la
terminologia usata in questi articoli, cioè le loro
classificazioni, i loro vocabolari, le loro nomenclature o
codici.
Risultati: dove sono usati gli EHR
 I servizi sanitari sono tipicamente suddivisi in assistenza primaria,
secondaria e terziaria. L’assistenza primaria è quella fornita dallo staff di
un medico di base. L’assistenza secondaria è l’assistenza medica fornita
in ambito specialistico dietro indicazione di un medico di base, e
l’assistenza terziaria è fornita da un team di specialisti in un ospedale
importante.
 La tabella mostra il contesto degli studi esaminati.
Risultati: utenti del sistema EHR
 L’EHR è usato da diversi professionisti sanitari, in
particolare medici, infermieri, tecnici di radiologia,
farmacisti, tecnici di laboratorio, e anche da
personale amministrativo. Inoltre l’EHR può essere
usato anche dal paziente o dai suoi familiari.
Risultati: componenti usate nel sistema EHR
 Le componenti mediche da inserire negli EHR
identificate dagli studi sono: medico richiedente,
sintomo attuale, anamnesi, stile di vita, esame fisico,
diagnosi, esami (ad esempio di esami di laboratorio e
indagini radiologiche), procedure, trattamenti, farmaci e
dimissioni.
 La classificazione delle componenti infermieristiche è
basata sulle aree di griglie infermieristiche identificate
da Marr et al. e sul piano di assistenza infermieristica.
Le componenti sono: somministrazione dei farmaci,
griglie giornaliere, valutazione fisica e note al ricovero.
Risultati: componenti usate nel sistema EHR
 Secondo questo studio l’area degli EHR studiata più spesso è
quella dei dati medici. Tra questi, alcuni studi si sono focalizzati su
un solo tipo di dato, come un test; altri hanno esaminato quasi
tutte le componenti dell’EHR.
Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
svolti
 Per esplorare lo scopo degli studi esaminati, è stato
usato il framework di DeLone e McLean per studiare i
fattori di successo di un sistema informativo. Il
successo può essere considerato in sei dimensioni:
 Qualità dell’informazione;
 Qualità del sistema;
 Utilizzo dell’informazione;
 Soddisfazione dell’utente;
 Impatto sull’individuo;
 Impatto organizzativo.
Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
svolti
 Tutti gli studi hanno analizzato uno o più criteri di qualità
dell’informazione. I criteri usati più frequentemente sono la
completezza e l’accuratezza.
 La
completezza serve come misura della prevalenza
dell’informazione mancante. Diversi studi hanno indicato che
l’uso di un sistema informativo portava a una documentazione
più completa raccolta dal personale sanitario.
 L’accuratezza viene analizzata in 29 studi. In due studi, anche i
dati forniti dai pazienti si sono dimostrati validi. I dati strutturati
hanno migliorato l’accuratezza della documentazione.
Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
svolti
Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
svolti
 L’interesse
principale negli studi analizzati è nella qualità
dell’informazione, ma sono stati considerati anche altri aspetti del
successo di un sistema informativo.
Discussione
 La classificazione degli studi a seconda del loro
scopo è stata estremamente difficile anche perché
raramente lo scopo veniva illustrato esplicitamente.
 Il concetto di EHR comprende una grande varietà di
diversi sistemi informativi, da sistemi dipartimentali a
EHR molto più comprensivi. Vari tipi di EHR
dipartimentali sono in uso da molto tempo (ad es. per
reparti di emergenza o di terapia intensiva), ma EHR
diffusi a tutto l’ospedale o EHR di primary care o
personal health care records sono meno comuni.
Discussione
 La maggior parte degli studi esaminati sono stati condotti nel
contesto dell’assistenza sanitaria secondaria o terziaria, dove
sono stati introdotti i primi sistemi informativi.
 Quasi la metà degli articoli riguardano ricerca su componenti
mediche. In realtà anche la documentazione infermieristica e la
documentazione da parte di altro personale sanitario come
fisioterapisti sono parti importanti dell’EHR e non devono essere
escluse dalla documentazione.
 I pazienti possono fornire in prima persona parte della
documentazione. Ciò riduce anche il carico di lavoro del
personale sanitario, ma è importante che i dati documentati dal
paziente siano convalidati dal personale.
Conclusioni
 Da questo lavoro emerge la necessità di studi che si
focalizzino sul contenuto degli EHR, in particolare
studi sulla documentazione infermieristica o sulla
documentazione fornita dal paziente in prima
persona.
 Un possibile obiettivo della ricerca futura è il
confronto della documentazione di diverso personale
sanitario con l’informazione di base dell’EHR, così
come questa è determinata nei progetti sanitari
nazionali.
 Una
sfida futura
internazionali
per
semantica.
sarà l’uso di terminologie
ottenere
un’interoperabilità