Common Oncologic emergencies

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Urgenze in Oncologia
Emergenze comuni in Oncologia
EMERGENZE SISTEMICHE
Problemi strutturali
causati dalla massa tumorale
Problemi metabolici
scompensi metabolici causati
e/o dai suoi prodotti
trattamento
tumore.
sia dal tumore
sia dal
per il
Problemi infettivi
Neutropenia febbrile e shock settico
Problemi da tossicità da chemioterapia
Emergenze comuni in Oncologia
Problemi emocoagulativi
Problemi di origine polmonare
emoftoe, ostruzione
Problemi del tratto gastroenterico e biliare
Addome acuto
Occlusione intestinale
Emorragia digestiva
Peritonite da perforazione
Ittero da ostruzione
Problemi dell’apparato urinario
Insufficienza renale acuta ostruttiva
Variabili da considerare nella gestione
delle emergenze in oncologia
Efficacia dei trattamenti specifici disponibili
Il paziente è pretrattato per la neoplasia
o non ancora trattato ?
E’ disponibile una terapia efficace contro la neoplasia
o contro la sua complicanza?
Le condizioni generali del paziente permettono
di considerare la possibilità terapeutica ?
Scopi e tipi di trattamento
Risolutivo con possibile guarigione,
con effetto sintomatico o solo palliativo?
E’ ragionevole puntare a un miglioramento
della Qualità di vita e della sopravvivenza globale ?
1.
2.
3.
4.
Compressione del midollo spinale
Ipertensione endocranica
Sindrome della vena cava
superiore
Tamponamento cardiaco
Sedi di insorgenza
Cervicale
Toracica
Lombare
Sacrale
4-15%
59-78%
16- 33%
5-10%
Compressioni midollari epidurali:
Metastasi ossee del corpo vertebrale
Crollo della vertebra (secondarie)
Lesione paravertebrale
Metastasi pura dello spazio epidurale
Metastasi endomidollari (rare)
Metastasi leptomeningee (rare)
frequenza per patologia
Polmone:
Mammella:
Linfoma:
Primitivo occulto:
Mieloma:
16 %
12 %
11 %
11 %
9%
Sarcoma:
Prostata:
Rene:
Gastrointestnale:
Tiroide:
8
7
6
4
3
%
%
%
%
%
Quadro Clinico
Dolore: presente nel 96% dei casi
Deficit motorio (paraparesi -> paraplegia):
segno di importante compressione,
presente nel 75% dei casi
Minore è il grado di deficit motorio,
maggiore è la possibilità di recuperare
la funzione con il trattamento
Perdita del controllo degli sfinteri
intestinale e vescicale
Perdita della sensibilità (ipo-anestesia)
Diagnosi
Anamnesi accurata ed esame obiettivo
RX: non significativa nel 66% dei casi
UN REPERTO RX NORMALE
NON ESCLUDE
LA COMPRESSIONE MIDOLLARE
RMN: definisce la compressione midollare con
o senza distruzione vertebrale
TC e mielografia: se la RMN non è fattibile o
controindicata.
Prognosi
L’esito è correlato al grado e alla durata
del danno neurologico prima del trattamento
Trattamento
Obiettivi:
Miglioramento della funzionalità
neurologica
Controllo del dolore
Controllo locale del tumore
Modalità terapeutiche disponibili:
Chirurgia
Radioterapia
Terapia cortisonica e chemioterapia
Chirurgia
Il 10% delle compressioni midollari secondarie ad
una malattia neoplastica insorge senza che sia già
stata fatta diagnosi del tumore primitivo
La chirurgia è indicata
per decomprimere il midollo spinale
e per ottenere una diagnosi precisa
La compressione midollare dovuta
a frammenti di osso dislocati
posteriormente
o instabilità della
colonna
è
Radioterapia
HA UN RUOLO TERAPEUTICO FONDAMENTALE
In urgenza, è indicata per migliorare e preservare
la funzione neurologica
Agisce tramite citotossicità diretta sulle cellule
tumorali e riduce la pressione locale
Aiuta inoltre a ridurre il dolore localizzato e
irradiato
E’ indicata nella maggior parte delle compressioni
midollari
Trattamento steroideo
I corticosteroidi sono tra i farmaci più efficaci
per il trattamento della disfunzione neurologica
dovuta all’edema midollare perilesionale
Il desametasone riduce l’edema, inibisce la
sintesi di PGE2 e riduce il carico sulla colonna.
Può effettivamente convertire alcune disfunzioni
neurologiche e ridurre il dolore
La dose ottimale non è conosciuta
(comunque non deve essere inferiore a 8 mg/die)
1.
2.
3.
4.
superiore
E’ dovuta ad aumento della pressione
intracranica conseguente alla presenza
di tessuto nervoso patologico
(neoplasie primitive o metastasi encefaliche)
circondato da edema perilesionale
non compensato da riduzione del liquor
Quadro clinico
E’ determinato dalla sede delle strutture compresse:
Cefalea gravativa
Vomito a getto, non preceduto da nausea
Atassia, disturbi della deambulazione, vertigini
Convulsioni, confusione mentale, torpore
Diplopia, strabismo convergente
Bradicardia
Presentazione lenta e progressiva: graduale
peggioramento
Presentazione rapida: erniazione delle tonsille
cerebellari nel forame occipitale
Diagnosi e trattamento
TAC CEREBRALE (anche senza MdC)
RMN CEREBRALE (numero delle lesioni)
-------------RADIOTERAPIA PALLIATIVA
TERAPIA MEDICA:
Corticosteroidi (desametasone fino a 24 mg/die)
Idratazione con agenti osmotici (MANNITOLO)
NEUROCHIRURGIA: raramente d’urgenza
1.
2.
3.
4.
superiore
Sindrome della vena cava superiore
E’ una patologia acuta o sub-acuta
dovuta a ostruzione meccanica della vena cava sup. (VCS)
La VCS è circondata nel mediastino da strutture relativamente
rigide ed è vulnerabile alla compressione esterna.
Cause non neoplastiche:
Trombosi venosa
Fibrosi mediastinica
Sarcoidosi
Cause neoplastiche:
Compressione linfonodale (80-90% dei casi)
Carcinoma polmonare (70–80%)
Linfoma maligno (10–15%)
Altre neoplasie (5-10%)
Invasione diretta della VCS da parte della neoplasia
Diagnosi
Si presenta con un graduale edema delle estremità
superiori, del collo e del viso (“a mantellina”)
La gradualità dell’insorgenza permette lo sviluppo di
circoli collaterali di scarico dalla VCS alle vene
mammarie interne (con reticolo venoso superficiale).
Sintomi
Dispnea
Edema al viso
Tosse
Edema alle braccia
Dolore toracico
Disfagia
66%
50%
24%
18%
15%
9%
Segni clinici
Dilatazione venosa
Edema del viso
Cianosi
Pletora
Edema alle braccia
66%
54%
20%
19%
14%
Terapia
Terapia medica palliativa d’urgenza con diuretici,
cortisonici, anticoagulanti
La radioterapia eseguita prima della biopsia può
alterare la diagnosi ed il successivo trattamento solo
nel linfoma a unica localizzazione mediastinica
Le neoplasie chemiosensibili, come il linfoma ad alto
grado o il microcitoma polmonare vanno trattati con
la sola chemioterapia
1.
2.
3.
4.
superiore
Aumento del liquido endopericardico con
aumento della pressione endopericardica per:
Localizzazione sierosa pericardica della neoplasia
Erosione per contiguità del tumore
Pericardite effusivo-costrittiva reattiva
Presente nel 35% dei pazienti deceduti per
tumore di cui solo il 30% ha avuto sintomi
specifici
Quadro Clinico
Sintomi aspecifici
(simili alle pericarditi di altra natura)
Dispnea
Dolore toracico retrosternale
Tosse non produttiva
Ortopnea ed astenia generalizzata
Nausea, singhiozzo, disfagia
Se insorgenza acuta: tachicardia, ipotensione
Diagnosi con ECG, Rx torace (RMN o TC)
Trattamento
Pericardiocentesi
Trattamenti chirugici alternativi
Pericardiectomia
(pericardite costrittiva post-RT)
Pericardiotomia subxifoidea
(rischio di disseminazione neoplastica)
Finestra pleuro-pericardica
Agenti sclerosanti e chemioterapici locali
Chemioterapia sistemica
Radioterapia
Problemi metabolici
Ipercalcemia
Cause (1)
Neoplasie polmonari
Neoplasie mammarie
Neoplasie ematologiche (MM)
Neoplasie germinali
Altre neoplasie
35%
25%
14%
6%
20%
Compare nel 10% dei pazienti neoplastici
Ipercalcemia
Cause (2)
Proteina correlata all’ormone
paratiroideo (PTHrP)
Ipercalcemia osteolitica
Stimolata da fattori locali
(fattori attivanti gli osteoclasti)
e altri vari mediatori umorali.
Ipercalcemia
Frequenza
Mieloma multiplo
Mammella
Polmone
Altre neoplasie
33%
10%
6%
1-6%
Ipercalcemia
Segni e sintomi
Astenia generale, confusione,
stato soporoso, coma
Ipostenia muscolare e iporiflessia
(soprattutto prossimale)
Poliuria, polidipsia, disidratazione
Nausea e vomito, stipsi
Ipertensione e aritmia
Congiuntivite e cheratite
Ipercalcemia
Trattamento (1)
Idratazione: tutti i pazienti ipercalcemici
sono disidratati.
Idratazione aggressiva nelle prime 24 ore
Diuretici
Diuretici dell’ansa (furosemide)
solo dopo il rimpiazzo del volume depleto
Dieta a basso contenuto di calcio
Ipercalcemia
Trattamento (2)
Inibizione del riassorbimento osseo
2.
Glucocorticoidi
3.
Bifosfonati
Zoledronato
Pamidronato
Ibandronato
LA TERAPIA DEL TUMORE
E’ LA MIGLIORE TERAPIA
PER L’IPERCALCEMIA MALIGNA
QUANDO E’ POSSIBILE
Problemi infettivi
Neutropenia febbrile
E’ provocata da una leucemia acuta
o dovuta a effetto collaterale della chemioterapia
La neutropenia è definita per <1000 neutrofili/mmc
La febbre sale rapidamente e si mantiene >38°C
Perdita della risposta infiammatoria : si può
presentare con ipotensione e tachicardia (shock)
In corso di neutropenia febbrile, solo l’11% dei
pazienti con infezioni urinarie ha piuria e l’ 8% dei
pazienti con polmonite ha espettorato purulento
Neutropenia febbrile
Trattamento
Immediata terapia antibiotica a largo spettro
(buona copertura per batteri Gram+ e Grame
per miceti, soprattutto se il paz. è in Ospedale)
Idratazione ev e rimpiazzo dei liquidi se presente
deplezione del volume con ipotensione
Drenaggio di siti infetti e rimozione di raccolte
infettate (attenzione ai cateteri venosi centrali!)
Somministrazione immediata sottocute o ev
di fattori di crescita granulocitari (G-CSF)
Grazie per l’attenzione !

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