RICHIESTA DI PRESA INCARICO

RICHIESTA DI PRESA INCARICO
DATA___________
 Spett.le Hospice “Villa Speranza” fax 06/3053208
 Spett.le Hospice “Villa Silvana” fax 06/921407003
 Spett.le Hospice “Fondazione Roma” fax 06/5818619
 Spett.le Hospice “San Marco” fax 0773/3487394
 Spett.le Hospice “ICOT Le Rose” fax 0773/6513281
 Spett.le Hospice “Villa Azzurra” fax 0773/702093
La richiesta è per : Hospice domiciliare Hospice Residenziale
Provenienza Richiesta:
richiesta proveniente da:
 Struttura sanitaria  M.M.G.
Medico specialista
Ospedale/reparto/referente del caso____________________________ tel. __________________________
Dati anagrafici del paziente:
tutti i dati forniti sono tutelati secondi il D.Lgs 196/03 “Codice in maniera di protezione dei dati personali” e successive integrazioni e/o modificazioni
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita - PR
Sesso : M F
C.F.
Residenza/domicilio in
Citta-CAP
Municipio
ASL
In questo momento il
paziente è:
a domicilio
in ospedale
TEL.
altro specificare
Informativa preliminare sulle cure Palliative al paziente/familiare
crediamo che l’ammissione in un Centro di Cure Palliative richieda la consapevolezza del paziente/dei familiari sugli obiettivi e lo
“stile” di tali cure. Tale “stile” implica che sia evitata ogni forma di accanimento diagnostico (TAC, ecc) o terapeutico (interventi
chirurgici e/o terapie rianimatorie). Crediamo quindi essenziale per l’ammissione al Centro di Cure Palliative che sia compilato il
seguente questionario, insieme ad un parente autorizzato, come parte integrante della richiesta di assistenza.
Il malato è consapevole della diagnosi?
Il malato è consapevole della prognosi?
Il malato è informato sulla tipologia della struttura dove sarà ricoverato?
si
si
si
no
no
no
parzialmente
parzialmente
parzialmente
Il paziente e/o i Familiari sono stati chiaramente informati che è stata fatta domanda di assistenza Hospice Domiciliare
o per l’Hospice Residenziale, cioè un Centro per malati terminali affetti da malattia inguaribile dove non verranno
effettuate ulteriori terapie causali per la Sua malattia, ma solo per sintomi che causano sofferenza.
Si No
Firma leggibile e timbro del medico curante
(Medico specialista o Medico di Medicina Generale) ___________________________________________________
data ___________________________________
Recapito telefonico da contattare se necessario_____________________________
Firma leggibile del Paziente o di un Familiare Autorizzato_____________________________________________________________________
data ____________________________________
Recapito telefonico da contattare se necessario ____________________________
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Scheda medica
(tutti i dati forniti sono tutelati secondi il D.Lgs 196/03 “Codice in maniera di protezione dei dati personali” e successive integrazioni e/o modificazioni)
Patologia principale: oncologica
non oncologica
Specificare la patologia
Codice ICD9 (Num. Obblig.)
Recidiva.  No si Sede____________________________________________________________________________
Metastasi:  No si  Ossee Sede_______________________ Linfonodi Sede _____________________________
Encefalo
Epatiche
Polmonari
Altro____________________________________________________
Precedenti Trattamenti Attuati:
Chirurgia __________________________________ Chemioterapia ______________________________________
Radioterapia ________________________________Altro ______________________________________________
Codice ICD9 (Num. Obblig.)
Altre Patologie rilevanti
Infezioni in atto? ( se sì, specificare) No si ___________________________________________________________
Il paziente necessita di emotrasfusioni? No si
Se sì : emazie concentrate  concentrati piastrinici
No
Il paziente necessita di trattamento oncologico palliativo (palliative Simultaneos care)?
Se si, quale tipo di durata
Si allega Relazione Clinica :
Schema Chemioterapico
si
No
Sintomi (barrare le caselle se compaiono i sintomi indicati)
Dolore (indicare l’intensità del dolore secondo la scala NRS)
0
1
2
3
4
5
6
7
Agitazione
Angoscia
Anoressia
Ansia
Astenia/fatica
Cefalea
Confusione
Delirium
Depressione
Diarrea
Disfagia
Dispepsia
Dispnea
Edemi
Emorragia
febbre
Irradiazione:
Insonnia
Mucosite
Prurito
sopore
Nocicettivo 
Stipsi
Sudorazione
Tosse
Tremori/Mioclonia
Viscerale
Iperalgesia
Vertigini
Vomito/Nausea
xerostomia
Altro
Somatico
Allodinia
Altro 
si
8
9
10
Sede del dolore:
Neuropatico 
Misto 
Urente
Altro 
Se il paziente è affetto da malattia ematologica riportare i valori dell’ultimo emocromo completo:
data
Eritrociti
Leucociti
/mm3 Emoglobina
g/dl Ematocrito
% Linfociti
% Piastrine
/mm3 Neutrofili
%
/mm3
Indicare l’indice di Karnofsky
100
Paziente in salute
50
90
Paziente con segni e sintomi tali da svolgere un’attività lavorativa
normale
40
80
Paziente svolge attività normale con fatica
30
70
Paziente incapace di lavorare, può badare a se stesso
20
Paziente richiede frequenti cure mediche e può stare alzato per più
del 50% della giornata
Paziente inabile; richiede cure continue, allettato per più del 50% del
giorno
Paziente con indicazioni di ricovero ospedaliero o ospedalizzazione a
domicilio; supporto domiciliare intenso
Paziente con gravi compromissioni di funzioni di organi una o più
irreversibili
60
Paziente incapace di lavorare, richiede assistenza per camminare
10
Paziente moribondo
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PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI
PAP SCORE
Dispnea
Anoressia
Karnosky PS
No
Si
No
Si
<50
30-40
10-20
Percentuale
Linfociti
Normale (20%-40%)
Bassa (12%-19,9)
Molto bassa (0%11.9%)
Clinical
Prediction
Survival
“settimane”
<12
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4
1-2
Nutrizione Artificiale
0
1
0
1
0
0.5
1.5
0
1
2.5
0
2
2.5
2.5
4.5
6
8.5
Parenterale
Enterale
 SNG
 SNG
Catetere
Venoso centrale
No
Si 
Tipo
Catetere
vescicale
No
Si 
Tipo
stomia
No
Si 
Tipo
Presenza di
decubiti
No
Si 
Tipo
Previsione Clinica di sopravvivenza (settimane):
TOTAL SCORE
Terapia in atto:
n.
farmaco e tipologia di somministrazione
posologia
1
2
3
4
5
Dati familiari di riferimento (tutti i dati forniti sono tutelati secondi il D.Lgs 196/03 “Codice in maniera di protezione dei dati personali” e successive integrazioni e/o modificazioni)
Cognome
Nome
età
Relazione con il paziente (indicare se coniuge, figlio, familiare o altro)
indirizzo
TEL.
Altre figure presenti
Ruolo dei familiari
costante e attivo
parzialmente attivo
occasionalmente su richiesta
inconsistente
Situazioni di particolare disagio sociale
Malattie Invalidanti Problemi Psichiatrici Condizione Abitativa/Economica Insufficiente Minori A Carico
Alcolismo
Tossicodipendenza Persona Sola
Problematiche Familiari Sociali
Parte riservata all’Unità Valutativa (non a cura dell’inviante)
 NON IDONEO
 IDONEO HOSPICE RESIDENZIALE  IDONEO CURE PALLIATIVE DOMICILIARI
 DA RIVALUTARE
Motivazione
data
Firma dei componenti Unità Valutativa
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Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali”, si rappresenta
che:
1. Le informazioni relative al paziente raccolte dalla struttura sanitaria/medico di medicina generale/medico specialista
per la richiesta di ammissione al Centro di Cure Palliative verranno trattate per scopi di diagnosi, cura, prevenzione e
prestazioni connesse, amministrativi, programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.
2. I dati verranno trattati con modalità cartacee ed informatizzate, adottando misure di protezione idonee a garantire la
conservazione e l’uso corretto dei dati, ai sensi degli artt. 31-33 del D. Lgs. 196/03;
3. Il tutelare del trattamento dei dati raccolti è l’azienda Sanitaria di seguito indicata :
Con sede in via/piazza
4. Al fine di poter formulare l’eventuale giudizio di idoneità del paziente ad essere preso in carico dall’Hospice in regime
residenziale o domiciliare, i dati sono trasmessi dall’Unità di Valutazione, composta da medico e infermiere
dell’hospice, un medico di distretto, il MMG, eventuali altri specialisti, familiari del paziente.
5. I dati contenuti nel modulo di presa in carico, privati delle informazioni anagrafiche e quindi anonimi, verranno
trasmessi a Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio esclusivamente ai fini della valutazione di tale
modulo e pertanto per finalità di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria;
6. Il conferimento dei dati al titolare del trattamento è obbligatorio per poter effettuare la richiesta di ammissione del
paziente al Centro di cure Palliative.
7. Il paziente potrà in qualunque momento esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. N196/2003, contattando il
titolare del trattamento dei dati raccolti sopra indicato.
Consenso al trattamento sanitario ed al trattamento dei dati personali
Il paziente e/o familiare sono stati chiaramente informati sui diritti e sui limiti di cui al D. Lgs. 196/03. Ha/hanno avuto
l’opportunità di fare domande e ricevere una risposta a queste.
Hanno compreso che i dati del paziente saranno trattati nel rispetto delle norme di protezione del suddetto D.Lgs 19/03
Hanno compreso che l’azienda ospedaliera, i cui estremi identificativi sono riportati nell’informativa, è titolare del trattamento dei
dati e che è obbligatorio conferire e consentire il trattamento dei dati al suddetto titolare per poter usufruire dell’assistenza in
Hospice.
È/sono a conoscenza del fatto che i loro dati saranno trattati per scopi di diagnosi, cura prevenzione e prestazioni connesse
amministrativi e per finalità di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria, ricerca epidemiologica.
Hanno compreso che i dati contenuti nel modulo di presa in carico, privati delle informazioni anagrafiche e quindi anonimi,
verranno trasmessi a Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio.
Il paziente acconsente pertanto al trattamento dei dati personali e sensibili da parte dell’azienda
ospedaliera
Firma leggibile e timbro del medico curante (Medico specialista o Medico di Medicina Generale)
data ___________________________________
Firma leggibile del Paziente o di un Familiare autorizzato
data ____________________________________
Pag. 4 a 4