67-83 Ammaniti - Infanzia e Adolescenza

infanzia
e
adolescenza
Vol. 6, n. 2, 2007
Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio: valutazione
di un modello di assistenza domiciliare sullo sviluppo
della prima infanzia
MASSIMO AMMANITI1, ANNA MARIA SPERANZA1, RENATA TAMBELLI1, FLAMINIA ODORISIO1,
LAURA VISMARA2
1
Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, “Sapienza” Università di Roma
2
Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Cagliari
RIASSUNTO: Obiettivo: Obiettivo del lavoro è stato quello di verificare l’efficacia dell’intervento precoce di Home Visiting diretto a rafforzare la qualità della relazione madre-bambino in diadi all’interno delle quali le madri presentano o un rischio depressivo, o un rischio psicosociale, o un rischio sia depressivo che psicosociale. Metodo: Sono state selezionate 38 donne a basso rischio, 39 donne a rischio psicosociale, 37 donne a rischio depressivo e 32 donne a doppio rischio, che sono state assegnate in modo
casuale ad un programma di intervento o a un gruppo di controllo. Le donne hanno un’età compresa tra
i 20 e i 43 anni. Ad entrambi i gruppi sono state somministrate le seguenti interviste e questionari: l’AAI,
l’IRMAG, l’IRMAN, il CES-D e l’SCL-90. Durante il primo anno di vita del bambino sono state effettuate delle videoriprese dell’interazione diadica madre-bambino a 3, 6 e 12 mesi. Risultati e conclusioni: i risultati hanno evidenziato una differente distribuzione delle rappresentazioni materne di sé e del bambino nei
quattro gruppi di donne, e l’efficacia dell’intervento precoce di Home Visiting in relazione ad un aumento
di comportamenti materni sensibili, a partire dal 6° mese di vita, nel gruppo di donne che hanno ricevuto
l’intervento.
PAROLE CHIAVE: Gravidanza a rischio, Rappresentazioni materne, Home Visiting.
ABSTRACT: Objective: The aim of the work was to test the efficacy of early Home Visiting intervention
oriented to enhance the quality of mother-child relationship within dyads in which the mothers were at risk for depression, at psychosocial risk or presented both risks. Method: The sample has been selected as
follows: 38 low risk women, 39 at psychosocial risk, 37 women at risk for depression and 32 with double
risk, who have been randomly assigned to either the intervention group or the control group. Women were between 20 and 43 years old. AAI, IRMAG, IRMAN, CES-D and SCL-90 have been administered to both
groups. During the first year of age of the child the dyadic interaction has been video-taped at 3, 6 and 12
months of the infant. Results and conclusions: Results have shown a different distribution of maternal representations of the self and the child in the four groups and have also shown the efficacy of early Home
Visiting intervention with respect to an increase in maternal sensibility within the group of home-visited
mothers since the 6th month of the child’s life.
KEY WORDS: At-risk pregnancy, Maternal representations, Home Visiting.
prospettiva che integri gli approcci di prevenzione
con quelli di promozione, specialmente nell’infanzia,
nella fanciullezza e nell’adolescenza (Albee, 1996;
Cowen, 2000; Durlak e Wells, 1997; Weissberg e
Greenberg, 1998). A tal proposito, negli ultimi anni, si
è riscontrata sempre più fortemente la necessità di
■ Introduzione
I risultati delle ricerche più recenti sui programmi di
prevenzione hanno messo in luce la necessità di andare al di là di una definizione troppo ristretta di prevenzione, sottolineando l’esigenza di adottare una
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Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
pianificare interventi che includano anche la promozione della salute e il miglioramento delle competenze, al fine di ridurre i fattori di rischio e di aumentare
quelli di protezione (Cassibba e van IJzendoorn, 2005;
Lyons-Ruth e Easterbrooks, 2006; Olds, 2006; Zeanah,
Laurrieu, Boris e Nagle, 2006).
Nell’ambito degli interventi preventivi rivolti alla famiglia, infatti, la maggior efficacia sembra essere garantita proprio dal sostegno alla relazione genitorebambino (Greenberg, Weissberg, O’Brien, Zins, Fredericks, Resnik e Elias, 2003), non solo prendendo in
considerazione il contesto relazionale attuale, ma anche altri aspetti, tra i quali l’impatto delle relazioni passate del genitore con i propri genitori (Fraiberg, 1980),
così come studiati dalla teoria e dalla ricerca sull’attaccamento (Emde, Korfmacher e Kubicek, 2000; Fonagy,
Steele, Moran, Steele e Higgitt, 1993). Quindi un intervento precoce basato sulla relazione caregiver-bambino può ridurre lo stress e il conflitto, rafforzare il processo di sviluppo dell’interazione, ed attivare e sostenere i processi di sviluppo salienti del bambino. Al
contrario, un conflitto o un fallimento nell’interazione
fra il bambino e il caregiver può causare stress e generare emozioni negative. Di conseguenza, scambi interattivi meno adattivi, caratterizzati da modalità di cura incoerenti, instabili o scarsamente sensibili, possono avere conseguenze negative per lo sviluppo, come
accade nel caso in cui il caregiver soffre di depressione (Field, 1995; Tronick e Field, 1986) o se la famiglia
vive in condizione di povertà sociale (Halpern, 1993;
Norton, 1990).
A tale proposito, gli studi condotti sulla maternità a
rischio si sono focalizzati principalmente nell’analizzare il ruolo della depressione e la sua interferenza sull’interazione con il bambino e sullo sviluppo psicologico di quest’ultimo. Sono stati proposti differenti percorsi per spiegare l’influenza della depressione
materna sul bambino. Alcuni autori sostengono che i
fattori genetici possono avere degli effetti sui bambini più vulnerabili (Zuckerman e Beardsley, 1987), ma
anche fattori sociopsicologici come l’incompetenza
materna, conflitti genitoriali, scarso supporto sociale e
stress socioeconomico (Downey e Coyne, 1990) possono interferire sull’interazione madre-bambino (Campos, Barrett, Lamb, Goldsmith e Stenberg, 1983; Field,
1987). Dunque, sebbene esistano diversi percorsi che
possono condurre al rischio infantile, la ricerca ha
particolarmente sottolineato l’importanza dello scambio affettivo fra la madre e il bambino. Nel caso di madri depresse, è stato suggerito che un fallimento nella “regolazione reciproca” (Weinberg e Tronick, 1997)
può provocare nel bambino esperienze emotive negative e difficoltà nella relazione con gli altri (Downey e
Coyne, 1990). Infatti, in questi bambini è piuttosto
frequente riscontrare un profondo nucleo affettivo negativo, caratterizzato principalmente da rabbia e tristezza, da un’attitudine difensiva e da scarsa fiducia.
Comunque i risultati ottenuti nei bambini sono abbastanza eterogenei, e vanno da una disfunzione nella
regolazione affettiva a difficoltà di interazione, a deficit cognitivi e stili di attaccamento insicuro (Weinberg
e Tronick, 1997), tutte difficoltà che tendono a persistere nel seguire degli anni (Downey e Coyne, 1990).
Gli studi sull’influenza del contesto familiare a rischio hanno inoltre messo in luce (Garmezy, 1983;
Pianta, Egeland e Sroufe, 1990) che in particolare lo
stress materno può interferire con il comportamento
genitoriale e avere effetti sullo sviluppo del bambino.
Sono stati studiati sia gli eventi di vita come indici
di stress contestuale, ma anche gli effetti dei singoli
stressor. Indubbiamente, la ricerca sugli eventi di vita
ha sollevato seri problemi metodologici, come la necessità di andare oltre la valutazione del numero di
stressor al fine di esplorare la loro risonanza soggettiva. Rispetto all’interazione fra i diversi stressor familiari, Pianta e collaboratori (1990) hanno trovato solo
una correlazione moderata a conferma della necessità
di approfondire l’effetto cumulativo degli eventi stressanti e la loro interazione (Rutter, 1979).
La prospettiva transazionale si focalizza sulla quantificazione generale delle situazioni di rischio piuttosto
che definire la specificità di ciascun rischio (Sameroff,
Seifer, Barocas, Zax e Greenspan, 1987). Inoltre nelle
famiglie a rischio, è stata dimostrata un’elevata presenza di modelli di attaccamento disorganizzato (LyonsRuth, Repacholi, McLeod e Silva, 1992) con percentuali comprese fra il 28% e il 51%, mentre nelle famiglie
a basso rischio le percentuali sono comprese fra il 12%
(Main e Solomon, 1990) e il 33% (Ainsworth e Eichberg, 1991). Tale evidenza rende chiaro il legame fra
le esperienze traumatiche infantili e il successivo sviluppo emotivo e cognitivo, specialmente per quanto
riguarda i casi di abuso fisico o sessuale (Lyons-Ruth
e Block, 1993).
Inoltre diverse ricerche che si sono occupate in
modo preventivo del disturbo infantile e della psicopatologia genitoriale hanno messo in luce una continuità tra le caratteristiche del mondo rappresentazionale del genitore e il sistema di cure del bambino come fattori di protezione o di rischio per lo sviluppo
infantile (Ammaniti, Speranza, Tambelli, Muscetta, Lucarelli, Vismara, Odorisio e Cimino, 2006; Ammaniti,
68
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
Tambelli, Odorisio, D’Isidori, Vismara e Mancone,
2002; Bosquet e Egeland, 2001; Cohen e Slade, 2000;
Downey e Coyne, 1990; Lyons-Ruth, 1999; Olds, 2006;
Stern, 2006; Weinberg e Tronick, 1997).
A tale proposito numerosi studi (Ammaniti, Candelori, Pola e Tambelli, 1995; Cohen e Slade, 2000; Di Vita e Giannone, 2002; Fava Viziello, Antonioli, Cocci e
Invernizzi, 1993) hanno dimostrato l’importanza delle
rappresentazioni genitoriali in gravidanza, quali modelli interiorizzati dell’esperienza relazionale passata, per
studiare la qualità delle relazioni precoci genitore-bambino. In particolare, durante la gravidanza si verificano
sostanziali modificazioni del mondo rappresentazionale materno, in quanto la genitorialità implica nuove dimensioni del sé, e una revisione delle rappresentazioni riconducibili alle prime esperienze di attaccamento
(Benoit, Parker e Zeanah, 1997; Manzano, Palacio
Espasa e Zilkha, 1999; Priel e Besser, 2001; Slade e
Cohen, 1996; Slade e Haft, 1999; Stern, 1995) ed il contenuto e la struttura di queste rappresentazioni costituiscono degli indici dell’adattamento alla gravidanza e al
futuro ruolo genitoriale (Ammaniti et al., 2002).
■ La
4. Gli stili di rappresentazione materna possono cambiare dopo la nascita del bambino in relazione alle
situazioni a rischio e non a rischio;
5. Esistono delle differenze nell’interazione madrebambino a 3, 6 e 12 mesi nelle donne a rischio e
non a rischio che ricevono un intervento di Home
Visiting rispetto a quelle che non lo ricevono.
■ Metodologia
Reclutamento e misure di screening
Durante la fase di screening, le madri sono state
contattate intorno al 5°/6° mese di gravidanza presso
alcuni Consultori Familiari dei Servizi Materno Infantili di alcune ASL del Comune di Roma, durante i Corsi di Preparazione alla Nascita. In questa fase preliminare di selezione del campione, ad ogni gestante è stato somministrato il questionario CES-D (Radloff, 1977)
per la valutazione della presenza di possibili sintomi
depressivi, seguito da un’intervista per la rilevazione e
la valutazione dell’esposizione a fattori di rischio psicosociale.
Il CES-D: è un questionario self-report costituito da
20 item che fanno riferimento a possibili sintomi depressivi. Il punteggio varia tra 0 e 60. Un punteggio
superiore a 16 identifica alti livelli di sintomatologia
depressiva, differenziando le popolazioni clinicamente depresse da quelle non depresse. Nel nostro studio,
seguendo i punteggi della validazione italiana (Pierfederici, Fava, Munari, Rossi, Badaro, Pasquali Evangelisti, Grandi, Bernardi e Zecchino, 1982), le donne
che ottenevano un punteggio superiore al cut-off di 20
sono state considerate a rischio depressivo.
L’Intervista sul rischio psicosociale: il rischio psicosociale è stato valutato attraverso la compilazione, al
termine di ogni colloquio individuale con la gestante,
di una scheda di rischio, in cui venivano identificate e
segnalate le seguenti variabili di rischio: assenza del
partner, numerosità della prole, assenza del supporto
sociale e familiare, storia psichiatrica (della gestante,
del partner, dei genitori, dei fratelli e/o sorelle), uso di
psicofarmaci, comportamenti devianti e/o antisociali
(della gestante e/o del partner), eventi stressanti subiti dalla gestante in precedenza e nell’ultimo anno di vita (aborto, IVG, difficoltà di concepimento, fecondazione assistita, patologie gravidiche, conflittualità con
il partner, esperienze precoci di separazione dai genitori, grave conflittualità con la famiglia d’origine, lutti,
gravi incidenti, ospedalizzazioni prolungate della ge-
ricerca
Obiettivi e ipotesi
In accordo con le premesse teoriche sin qui esposte l’obiettivo principale del nostro studio è stato quello di analizzare l’efficacia dell’intervento precoce di
Home Visiting diretto a rafforzare la qualità della relazione madre-bambino in diadi all’interno delle quali le
madri presentano un rischio depressivo, un rischio
psicosociale, o un rischio sia depressivo che psicosociale. Queste due fattori di rischio sono stati considerati separatamente e nel loro effetto congiunto per
esaminarne i possibili e i diversi esiti sull’interazione
madre-bambino e sullo sviluppo di quest’ultimo.
Ipotesi operative
1. I modelli di attaccamento materni si distribuiscono
diversamente in gravidanze non a rischio e in gravidanze a rischio;
2. Gli stili di rappresentazione materna si distribuiscono diversamente in gravidanze non a rischio e in
gravidanze a rischio;
3. Esiste una relazione tra i modelli di attaccamento e
le rappresentazioni materne;
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Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
stante, perdita del lavoro, maltrattamento/abuso assistito, maltrattamento/abuso subito), ed eventi stressanti del partner. Tutte le variabili sono state considerate equivalenti e dicotomiche (si/no) nel concorrere
a definire lo stato di rischio. In presenza di almeno tre
o più di tre variabili la donna è stata considerata esposta ad un elevato rischio psicosociale.
Sulla base dei risultati ottenuti dall’intervista sul rischio psicosociale e dal CES-D, sono stati selezionati
quattro gruppi di donne:
tano sia un rischio depressivo che fattori di rischio psicosociale (gruppo a doppio rischio) e 38 gestanti che
non presentano né fattori di rischio depressivo né fattori di rischio psicosociale (gruppo a basso rischio)1.
Le madri dei quattro gruppi sono state equamente
distribuite in due sottogruppi, quello con intervento
domiciliare (gruppo sperimentale) e quello senza intervento domiciliare (gruppo di controllo). Il gruppo sperimentale e quello di controllo non differiscono per i
punteggi di depressione e per le variabili di rischio
psicosociale (Tabella 1). L’età delle madri va dai 20 ai
43 anni con un età media di 32 anni (M=32.3,
ds=4.35), la maggior parte appartiene ad un ceto sociale medio (64%) e ha frequentato le scuole superiori (66.2%). I bambini sono 70 femmine e 76 maschi.
Tutte le donne dello studio sono state contattate durante i colloqui di accesso ai corsi di preparazione alla nascita.
1. Un gruppo di donne a rischio depressivo con uno
o nessun fattore di rischio psicosociale (CES-D > 20,
Variabili di rischio psicosociale =0-1).
2. Un gruppo di donne a rischio psicosociale che hanno riportato livelli molto bassi di sintomi depressivi (CES-D < 10, Variabili di rischio psicosociale > 3).
3. Un gruppo di donne a doppio rischio che hanno riportato livelli molto elevati di sintomi depressivi e la
presenza di almeno tre fattori di rischio psicosociale (CES-D > 20; Variabili di rischio psicosociale > 3).
4. Un gruppo di donne a basso rischio, che hanno
presentato uno o nessun fattore di rischio psicosociale e bassissimi livelli di sintomi depressivi (CESD <10, Variabili di rischio psicosociale = 0-1).
Procedura e caratteristiche dell’intervento
Le donne selezionate e assegnate ai quattro gruppi
di ricerca sono state nuovamente ricontattate, a partire dal 7° mese di gravidanza, e intervistate attraverso
due interviste cliniche semi-strutturate: l’IRMAG – Intervista sulle Rappresentazioni Materne in Gravidanza
- (Ammaniti et al., 1995) finalizzata ad esplorare la rappresentazione materna di sé come madre e del futuro
bambino, e l’A.A.I. – Adult Attachment Interview –
(Main e Goldwyn, 1997) per indagare lo stato mentale della donna in relazione all’attaccamento. Infine alle donne è stato somministrato il test SCL-90-R - Symptom Checklist 90-R (Derogatis, 1977), un questionario
self-report che rileva e quantifica 9 dimensioni sintomatiche e 3 indici generali di disagio psichico.
Al primo mese di vita del bambino, alle madri è stato chiesto di compilare nuovamente il CES-D, per valutare la presenza di possibili sintomi depressivi, relativi ad una depressione post-partum. Successivamente, questo strumento è stato somministrato anche al 3°,
6° e 12° mese di vita, per indagare la cronicità della
depressione.
Al compimento del 3° mese di vita, a tutte le donne è stata somministrata l’IRMAN - Intervista per le
Rappresentazioni Materne dopo la Nascita del Bambi-
Ogni gruppo è stato suddiviso casualmente in due
sottogruppi: un gruppo sperimentale che ha ricevuto il
programma di Home Visiting e un gruppo di controllo che ha ricevuto delle visite solo in occasione della
somministrazione di interviste e questionari per la raccolta dei dati. Nessuna delle madri del nostro studio
stava ricevendo un trattamento per la depressione o
per qualsiasi altro disturbo psicologico o psichiatrico.
Ad oggi lo screening ha compreso 1237 donne. L’età
media delle madri è stata di 31 anni (range 17-44 anni). Il 20.1% delle donne ha riportato al CES-D punteggi superiori al cut-off di 20. Il 18.1% delle donne sono risultate a rischio psicosociale, riportando tre o più
variabili di rischio all’intervista. Abbiamo riscontrato
una sovrapposizione moderata tra i punteggi al CESD e quelli all’intervista di rischio psicosociale (Pearson
r=.28, p < .01).
Soggetti
Il campione dello studio è costituito da 146 donne
italiane così suddivise: 37 gestanti che presentano un
rischio depressivo (gruppo a rischio depressivo), 39 gestanti che presentano dei fattori di rischio psicosociale
(gruppo a rischio psicosociale), 32 gestanti che presen-
1 Nelle successive analisi statistiche il campione è stato soggetto a variazioni numeriche in quanto non tutte le donne erano ancora state sottoposte alla somministrazione di tutti gli strumenti (vedi Tabella 2)
70
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
Tabella 1 – Variabili di rischio depressivo e psicosociale nei sottogruppi con intervento di Home Visiting e senza
Gruppo
con HV
senza HV
CES-D
Rischio
n= 19
M=25.31 (6.86)
M=.63 (.49)
CES-D
Rischio
n= 18
M=23.50 (3.53)
M=.94 (.23)
CES-D
Rischio
n= 18
M=9.00 (2.95)
M=3.33 (.59)
CES-D
Rischio
n= 21
M=9.35 (2.94)
M=3.38 (.49)
Rischio Psicosociale
Doppio Rischio
CES-D
Rischio
n= 19
M=28.10 (5.96)
M=3.63 (.76)
CES-D
Rischio
n= 13
M=24.38 (8.08)
M=3.53 (.77)
Basso rischio
CES-D
Rischio
n= 19
M=7.57 (2.94)
M=.26 (.45)
CES-D
Rischio
n= 19
M=7.05 (2.54)
M=.31 (.47)
Rischio Depressivo
Blehar, Waters e Wall, 1978), una procedura osservativa standardizzata di separazioni e riunioni che permette di valutare la qualità dell’attaccamento del bambino al caregiver (Tabella 2).
Le tre procedure osservative dell’interazione madre-bambino sono state valutate con il Sistema di Valutazione Interattiva Madre-Bambino (Speranza, Trentini e Celani, 2003), considerando solo gli episodi in
cui madre e bambino interagiscono tra loro (tutta la
Feeding, episodi 1 e 3 per la Still-Face, episodi 1, 2, 4
e 7 della Strange Situation).
no - (Ammaniti et al., 1995), per esplorare l’eventuale
cambiamento relativo alla rappresentazione di sé come madre e del proprio figlio. Infine al 12° mese di vita sono stati somministrati nuovamente l’AAI e il questionario SCL-90-R.
Inoltre, nell’arco dei primi dodici mesi, l’interazione madre-bambino è stata valutata con diverse procedure osservative quali: Feeding Scale-Observational
Scale for Mother-Infant Interaction during Feeding
(Chatoor, Getson, Menvielle, Brasseaux, O’Donnel, Rivera e Mrazek, 1997), una procedura osservativa che
viene utilizzata per analizzare la qualità delle interazioni durante l’allattamento o il pasto; Face-to-Face StillFace Paradigm (Cohn e Tronick, 1983), una procedura osservativa che valuta le capacità comunicative del
bambino, la sua sensibilità ai cambiamenti del comportamento materno e la sua capacità di regolare gli
stati affettivi; Strange Situation Procedure (Ainsworth,
Intervento di Home Visiting
Il programma di Home Visiting da noi messo a
punto ha inizio a partire dall’ultimo mese di gravidanza e termina al compimento del primo anno di vita del
Tabella 2 – Procedura: Strumenti di misura e soggetti
Variabili materne
Screening
Gravidanza
1° mese
3° mese
6° mese
12° mese
Variabili bambino
Intervista sul rischio psicosociale
CES-D
IRMAG
AAI
SCL-90-R
CES-D
IRMAN
CES-D
CES-D
CES-D
SCL-90-R
n=146
n=145
n=146
n=116
n=136
n=135
n=127
n=122
n=114
n=97
n=90
71
Informazioni sui primi mesi
Feeding Scale
n=146
n= 82
Still Face
Strange Situation
n= 69
n= 83
Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
bambino. L’intervento si caratterizza per una cadenza
settimanale per i primi sei mesi di vita, seguendo poi
una cadenza quindicinale per il successivo semestre.
Le visite domiciliari sono effettuate da un gruppo di
psicologhe ed assistenti sociali, selezionate e addestrate al programma di assistenza da esperti nel campo
della clinica e della ricerca nell’area della prima infanzia. Tutte le operatrice sono supervisionate, con cadenza quindicinale, durante il corso dell’intervento
domiciliare.
L’intervento domiciliare da noi predisposto si poggia teoricamente sui modelli della “teoria dell’attaccamento” di Bowlby (1969), della “sintonizzazione affettiva” di Stern (1985) e della “regolazione reciproca” di
Tronick e Cohn (1989).
Gli obiettivi che il nostro Programma di Intervento
si propone di conseguire sono quello di sostenere lo
sviluppo del bambino e di migliorare le competenze
genitoriali, promuovendo e favorendo la costruzione
e lo sviluppo di relazioni positive tra caregiver e bambino (Korfmacher, 1999). Le madri sono incoraggiate
a migliorare le loro competenze e la loro sensibilità
verso i loro bambini, ad osservare le loro interazioni
con il bambino e a riconoscere l’importanza della loro influenza sullo sviluppo del figlio. In generale l’intervento ha l’obiettivo di aiutare il genitore ad adattare il proprio comportamento allo sviluppo del bambino e facilitare la loro relazione. Inoltre, mira ad
aumentare la capacità di osservazione materna, attivare le sue capacità di comunicazione e di ascolto del
bambino, rafforzare l’autostima della madre, valorizzare le sue risorse. L’intervento è progettato per aiutare
le madri a capire meglio i bisogni del figlio attraverso
i segnali emotivi e i comportamenti che mette in atto
e le comunica (sorrisi, differenti tipologie di pianto,
vocalizzazioni e postura, ecc.). Nel corso dell’Home
Visiting si cerca di promuovere e sostenere l’autoefficacia della madre focalizzandosi su piccoli obiettivi,
che possono essere raggiunti durante lo stesso incontro, fornire un sostegno per l’allattamento e per i primi bisogni del neonato, ritenendo che ciò possa contribuire ad aumentare la fiducia materna nella capacità
di affrontare sfide più grandi.
Inoltre durante le visite le operatrici osservano il
comportamento del bambino e attirano l’attenzione
della madre sulle modalità che egli utilizza per entrare in interazione con lei. In tal modo la madre tenderà
a considerare il comportamento del figlio come più
denso di significati e aumenterà la sua competenza nel
rispondere in modo più adeguato ai bisogni del bambino. Le inevitabili difficoltà che si presentano hanno
lo scopo di promuovere un sentimento di empatia e di
identificazione con il bambino che si manifesta in un
caregiving sensibile ed adeguato.
Le visite si caratterizzano, anche, per una serie di interventi attuati in particolari momenti della giornata
quali ad esempio: il pasto, le diverse fasi che precedono il sonno, la cura e l’igiene del bambino. Alle madri viene fornito un ascolto empatico affinché sperimentino la sensazione di essere all’interno di una relazione in cui non vengono giudicate, ma accettate e
valorizzate. Dunque la visita diventa un momento privilegiato in cui la donna può esprimere le sue ansie,
paure, incertezze rispetto alle proprie capacità materne, ed avere l’opportunità di entrare in contatto con i
propri sentimenti e di esplorarli.
Senza mai sostituirsi alla madre le operatrici mantengono una posizione centrale tra madre e bambino.
Le donne che non ricevono l’intervento di Home
Visiting, vengono, comunque, incontrate periodicamente dopo la nascita del bambino per la somministrazione degli strumenti (vedi tabella 2), seguendo le
sue fasi di sviluppo rispetto al 1°, 3°, 6° e 12° mese.
■ Strumenti
IRMAG - Intervista sulle Rappresentazioni Materne
in Gravidanza (Ammaniti et al., 1995). È un intervista
clinica semi-strutturata composta da 41 domande che
stimolano la donna a narrare l’esperienza della gravidanza e l’esperienza di essere madre: il racconto non
viene valutato sulla base dei contenuti, bensì rispetto
all’organizzazione della narrazione. Per studiare il modello narrativo di sé come madre e del bambino vengono utilizzate le seguenti sette dimensioni: a) la ricchezza delle percezioni, b) l’apertura al cambiamento,
c) l’intensità dell’investimento, d) la coerenza, e) la differenziazione, f) la dipendenza sociale, g) la dominanza delle fantasie.
La ricchezza delle percezioni valuta il modo con cui
sono descritti episodi, sensazioni, emozioni e comportamenti di se stessa, del partner e del bambino. L’apertura al cambiamento valuta la flessibilità della donna
ad adattarsi alle trasformazioni psicologiche e fisiche
specifiche dell’esperienza che sta vivendo. L’intensità
dell’investimento si riferisce alla coloritura emotiva del
racconto ed al coinvolgimento affettivo della donna
nel descrivere se stessa come madre e il suo bambino.
La coerenza si riferisce all’organizzazione generale dei
pensieri e dei sentimenti nella rappresentazione della
donna di sé come madre e del bambino. La differen72
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
ziazione esplora la consapevolezza della donna della
propria identità personale, dei propri confini rispetto
al partner, alla famiglia d’origine e alla propria madre.
La dipendenza sociale valuta il grado di conformismo
della rappresentazione materna verso le credenze e gli
stereotipi sociali. Infine la dominanza delle fantasie
esplora l’insieme di paure, sogni e fantasie che connotano l’esperienza della madre rispetto alla gravidanza
in sé, al proprio corpo, al ruolo materno e al bambino.
Le sette dimensioni sono relative alla rappresentazione di sé come madre e alla rappresentazione del
bambino e sono codificate in scale ad intervallo a cinque punti. L’assegnazione del punteggio finale individua tre differenti stili di rappresentazione materna:
Integrata/Equilibrata, Ristretta/Disinvestita e Non integrata/Ambivalente.
dall’altro allo “stato attuale della mente nei confronti
dell’attaccamento”. Il sistema di codifica prevede l’assegnazione della donna ad una delle quattro categorie finali: Sicuro/Autonomo (F), Preoccupato/Invischiato (E), Distanziante (Ds) e Inclassificabile (CC).
Nel caso in cui il soggetto manifesti uno stato Irrisolto/Disorganizzato (U/D) della mente rispetto ad un
lutto e/o trauma, il sistema di codifica prevede che la
categoria finale sia preceduta dalla categoria U (Unresolved).
SCL-90-R - Symptom Checklist 90-R (Derogatis,
1977): è un questionario self-report che rileva e quantifica 9 dimensioni sintomatiche e 3 indici generali di
disagio psichico.
Scale di Valutazione del Sistema Interattivo MadreBambino (Speranza et al., 2003). In relazione alle diverse procedure che sono state utilizzate per indagare l’interazione madre-bambino a 3, 6 e 12 mesi, è stato sviluppato un sistema di codifica osservativo che
può essere applicato alla valutazione dei comportamenti della madre, del bambino e alla qualità della loro interazione. Questo sistema si basa sulla teoria dell’attaccamento (Ainsworth et al., 1978), e sulla recente prospettiva teorico-clinica che considera
l’interazione diadica madre-bambino come un sistema
mutualmente regolantesi (Tronick, 1989; Tronick e
Cohn, 1989) che si fonda sulla disponibilità emotiva
reciproca (Biringen, 2000; Biringen e Robinson, 1991).
Il sistema è composto da cinque scale a 9 punti per
valutare il comportamento materno (sensibilità, interferenza, stato affettivo della madre), il comportamento infantile (comportamenti di auto-regolazione) e i
comportamenti diadici. La scala della Sensibilità valuta come la madre interpreta e risponde appropriatamente e in modo contingente ai segnali del bambino,
consentendo al figlio di regolare adeguatamente i propri stati affettivi ed emotivi. L’Interferenza valuta i
fallimenti materni nel rispettare l’autonomia e l’individuazione del bambino (Ainsworth et al., 1978) e le
difficoltà del caregiver nel facilitare la regolazione affettiva del sé del bambino attraverso comportamenti
intrusivi e controllanti, che tendono a stabilizzare un
coinvolgimento negativo e rabbioso all’interno della
diade. La scala dello Stato affettivo della madre valuta le difficoltà materne nel manifestare affetti positivi,
come gioia e piacere; esamina inoltre la frequenza e
la qualità degli affetti negativi espressi dal caregiver
durante l’interazione con il proprio bambino. La Coooperazione valuta i comportamenti di mutua regolazio-
IRMAN - Intervista sulle Rappresentazioni Materne
dopo la Nascita del Bambino (Ammaniti et al., 1995).
È un intervista clinica semi-strutturata che mira ad
esplorare i possibili cambiamenti che emergono nella
rappresentazione della donna, relativamente a sé come madre e al suo bambino dopo la nascita, attraverso le seguenti aree: 1) gli eventi principali che riguardano le interazioni madre-bambino capitati durante il
primo mese di vita (le dimissioni dall’ospedale, il rientro a casa, la costruzione di uno spazio per il bambino, le cure del bambino, l’alimentazione, i ritmi del
sonno e le separazioni), 2) le percezioni, le emozioni
e le fantasie materne, paterne e familiari verso il bambino, 3) le aspettative future e i cambiamenti della vita. Anche in questo caso per valutare la rappresentazione materna che emerge dal modello narrativo che
la donna ha di sé come madre e del bambino, si utilizzano le stesse sette dimensioni utilizzate dall’IRMAG, che vengono codificate in scale ad intervallo a
cinque punti. L’assegnazione del punteggio finale individua tre differenti stili di rappresentazione materna:
Integrata/Equilibrata, Ristretta/Disinvestita e Non integrata/Ambivalente.
AAI - Adult Attachment Interview (Main e Goldwyn,
1997). È un intervista semi-strutturata che esplora i
modelli di attaccamento della donna nei confronti delle figure di attaccamento significative della propria infanzia e come queste influenzino i propri stati attuali
della mente rilevanti per l’attaccamento. L’analisi dei
trascritti delle interviste prevede l’assegnazione di punteggi da 1 a 9 su diverse scale che si riferiscono da un
lato alla “probabile esperienza durante l’infanzia” e
73
Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
ne all’interno della diade; non si riferisce a specifici
comportamenti della madre o del figlio, ma alla presenza e all’intensità di scambi positivi tra la madre e
il bambino. Punteggi elevati sono assegnati alle diadi
in cui la madre struttura appropriatamente il gioco del
bambino in base al livello evolutivo raggiunto dal figlio, stimolandone le capacità e le competenze. I
Comportamenti di auto-regolazione rilevati sono l’auto-consolazione e l’allontanamento/ritiro. I comportamenti di auto-consolazione includono i gesti autoconsolatori prodotti dal bambino, come la suzione
delle dita o di altre zone del corpo, toccarsi i capelli,
parti del volto, ecc. I comportamenti di allontanamento/ritiro includono il distogliere lo sguardo dalla madre, chiudere gli occhi, ecc. Tutti questi comportamenti, individuati dagli studi osservativi di Tronick
(Tronick, 1989; Tronick e Cohn, 1989) servono a segnalare al caregiver l’esperienza interna del bambino
e la necessità di ridurre o bloccare lo stato di attivazione emotiva.
Due giudici indipendenti, in cieco sulle condizioni
di rischio e sul tipo di intervento effettuato, hanno codificato le interazioni madre-bambino videoregistrate
usando le cinque Scale descritte. L’attendibilità tra codificatori è stata stimata sul 52% delle videoregistrazioni. I valori del coefficiente di correlazione di Pearson
sono i seguenti: sensibilità, r = .88 (da .85 a .91); interferenza, r = .82 (da .71 a .94); stato affettivo della
madre, r = .72 (da .54 a .91); cooperazione, r = .72 (da
.55 a .89); comportamenti di auto-regolazione, r = .71
(da .51 a .91).
campione. Dall’analisi della distribuzione delle frequenze dei modelli di attaccamento i risultati ottenuti
dimostrano che il 71.55% di donne (n=83) ha un modello di attaccamento Sicuro, l’8.62% ha un modello
Preoccupato (n=10), l’11.20% un modello Distanziante (n=13) e l’8.62% ha un modello di attaccamento Irrisolto/disorganizzato (n=10). In riferimento alla prima ipotesi da noi formulata l’analisi del Chi2 non ha
evidenziato differenze statisticamente significative
(Chi2= 10.69, gdl=9, p=.29) nella distribuzione dei modelli di attaccamento delle gestanti in base al gruppo
di appartenenza (Tabella 3).
Le stesse analisi sono state condotte per individuare
la distribuzione di differenti stili di rappresentazione
materna, al 7° mese di gravidanza, attraverso il calcolo
delle frequenze delle tre categorie dell’IRMAG sull’intero campione. L’analisi della distribuzione delle rappresentazioni materne ha mostrato in tutti e quattro i
gruppi una rappresentazione di sé come madre e del
futuro bambino sufficientemente articolata ed emotivamente connotata da poter essere individuata all’interno
di uno stile definito di parenting. I risultati ottenuti
mettono in luce che il 47.9 % di donne (n=70) ha una
rappresentazione materna Integrata/Equilibrata, il
19.9% ha una rappresentazione Ristretta/Disinvestita
(n=29) ed il 32.2% manifesta una rappresentazione Non
integrata/Ambivalente (n=47).
Relativamente alla seconda ipotesi che si proponeva di indagare le possibili differenze negli stili di rappresentazione materna tra i quattro gruppi di donne,
è stata condotta un’analisi del Chi2 da cui è emersa una
differenza statisticamente significativa (Chi2= 16.67,
gdl=6, p<.01) tra le gestanti a doppio rischio e gli altri tre gruppi di donne. Nello specifico l’analisi ha
messo in luce una maggiore frequenza dello stile di
rappresentazione materna Non integrato/Ambivalente
nel gruppo di donne a doppio rischio, e una prevalenza di rappresentazioni Integrate/Equilibrate nel gruppo di donne a basso rischio (Tabella 4).
Inoltre in riferimento all’ipotesi di una possibile relazione tra i modelli di attaccamento e le rappresenta-
■ Risultati
I modelli di attaccamento e le rappresentazioni
materne durante la gravidanza
Ad un primo livello di indagine, abbiamo condotto
delle analisi descrittive per identificare la distribuzione dei modelli di attaccamento all’interno del nostro
Tabella 3 – Distribuzione nei 4 gruppi dei modelli di attaccamento
Gruppo/AAI
R.
R.
R.
R.
Psicosociale
Depressivo
Doppio
Basso
Sicure
67.6%
79.3%
50.0%
81.8%
(23)
(23)
(10)
(27)
Preoccupate
11.8%
3.4%
20.0%
3.0%
Note: R= rischio
74
(4)
(1)
(4)
(1)
Distanzianti
8.8%
10.3%
15.0%
12.1%
(3)
(3)
(3)
(4)
U/CC
11.8%
6.9%
15.0%
3.0%
(4)
(2)
(3)
(1)
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
fantasie rispetto alle donne a basso rischio, a rischio
psicosociale e depressivo. Relativamente alla rappresentazione del bambino le donne a doppio rischio ottengono dei punteggi più bassi nella scala dell’Apertura al cambiamento rispetto alle donne degli altri tre
gruppi. Analogamente anche nella scala dell’Investimento affettivo questo gruppo insieme a quello a rischio depressivo presenta dei punteggi inferiori a
quelli ottenuti dalle donne a basso rischio e a rischio
psicosociale. Infine le donne a doppio rischio manifestano punteggi più bassi nella scala della Coerenza sia
rispetto alle donne a rischio depressivo e psicosociale che a quelle a basso rischio che hanno i punteggi
più elevati.
Tabella 4 – Distribuzione nei 4 gruppi degli stili di rappresentazione materna
Gruppo/IRMAG
R.
R.
R.
R.
Psicosociale
Depressivo
Doppio
Basso
Integrate
43.6%
43.2%
31.3%
71.1%
(17)
(16)
(10)*
(27)*
Ristrette
25.6%
27.1%
15.6%
10.5%
Ambivalenti
(10)*
(10)*
(5)
(4)*
30.8%
29.7%
53.1%
18.4%
(12)
(11)
(17)*
(7)*
Note: R= rischio; * Residuo standardizzato >(+/ -) 2
zioni materne in gravidanza, il confronto tra la distribuzione delle categorie dell’AAI e dell’IRMAG ha messo in luce una concordanza statisticamente significativa (52.8%, k=.17, p<.01) relativamente alle categorie
Sicura/Integrata, Distanziante/Ristretta e Preoccupata/Non integrata.
Infine, approfondendo l’analisi dei dati relativi alle
rappresentazioni materne in gravidanza, è stata condotta un’ANOVA (4x7x2) sui punteggi delle singole
scale che costituiscono la rappresentazione di sé come madre e del futuro bambino, allo scopo di rilevare rispetto a quali dimensioni si differenziano i quattro gruppi di donne.
I risultati hanno sottolineato differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi di donne su alcune dimensioni che definiscono i diversi stili di rappresentazione materna quali: la Differenziazione di sé
[A5] (F=2.71, p=.05) e l’Emergenza delle Fantasie [A7]
(F=3.15, p=.02). Relativamente alla rappresentazione
del bambino sono emerse delle differenze statisticamente significative rispetto alla scala dell’Apertura al
Cambiamento [B2] (F=5.68, p<.001), dell’Investimento
Affettivo [B3] (F=2.68, p=.05) e della Coerenza [B4]
(F=4.40, p<.005) (Tabella 5).
Le donne che presentano sia fattori di rischio depressivo che psicosociale (doppio rischio) manifestano punteggi più bassi nella scala della Differenziazione materna e più alti nella scala dell’Emergenza delle
Stato depressivo e psicopatologico dalla gravidanza
al 12° mese di vita del bambino
Per quanto riguarda la sintomatologia depressiva
nel periodo successivo alla nascita del bambino, i dati mostrano un andamento variabile della depressione
(Tabella 6). L’analisi della varianza effettuata sui punteggi al CES-D mostra che in tutte le rilevazioni il
gruppo a rischio depressivo si differenzia in maniera
significativa dagli altri gruppi e, pur mostrando un decremento progressivo dei livelli di sintomatologia depressiva, rimane comunque al di sopra della soglia di
cut-off nel post-partum. Il gruppo a doppio rischio invece ha una diminuzione significativa al 1° mese dopo la nascita del bambino e poi in seguito al 12° mese, dove si colloca con punteggi analoghi a quelli del
gruppo a rischio psicosociale.
Nonostante l’andamento dello stato depressivo nei
diversi gruppi subisca un decremento dopo la nascita
del bambino, la regressione ha mostrato che i punteggi depressivi a 12 mesi sono predetti da quelli al 6° e
al 1° mese (R2=.32, R2 corretto=.31, F=39.5, p<.001) e
che le correlazioni tra le varie misure variano da r=.41
Tabella 5 – ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell’IRMAG tra i quattro gruppi di donne (M e ds)
Scale
R. Depressivo
A5
A7
B2
B3
B4
2.64
3.02
2.62
2.87
2.74
(0.49)ab
(0.67)b
(0.51)b
(0.44)a
(0.48)ab
R. Psicosociale
2.60
2.96
2.64
3.05
2.91
(0.56)ab
(0.62) ab
(0.44) b
(0.53) ab
(0.57)bc
R. Doppio
2.45
3.17
2.32
2.85
2.62
(0.46)a
(0.69)b
(0.60)a
(0.52)a
(0.43)a
R. Basso
2.78
2.69
2.82
3.15
3.05
(0.44)b
(0.68)a
(0.46) b
(0.58) b
(0.60)c
F
p
2.71
3.15
5.68
2.68
4.40
.05
.02
.001
.05
.005
Note: R= rischio; A5= Differenziazione (sé); A7=Emergenza delle Fantasie (sé); B2= Apertura al Cambiamento (bambino); B3=
Investimento Affettivo (bambino); B4= Coerenza (bambino). abc Duncan Post-hoc: confronto di un gruppo con gli altri.
75
Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
Tabella 6 – ANOVA dei punteggi al CES-D per i gruppi (Medie e ds)
Basso
Rischio
CES-D
CES-D
CES-D
CES-D
CES-D
abc
grav
1° mese
3° mese
6° mese
12° mese
7.3
11.3
9.9
9.3
8.3
(2.7)
(6.3)
(7.3)
(6.3)
(6.6)b
Rischio
Depressivo
Rischio
Psicosociale
24.4 (5.5)a
18.8 (7.6)a
19.1 (10.4)a
15.1 (8.5)a
18.0 (6.9)a
9.1
13.2
8.1
9.6
11.1
Doppio
Rischio
(2.9)
(5.8)
(5.9)
(6.0)
(9.2)c
6.6
14.8
15.0
16.2
13.4
(7.0)a
(9.7)
(8.9)a
(7.3)a
(8.6)c
F
p
158.4
6.8
11.8
6.9
6.8
.001
.001
.001
.001
.001
Duncan Post-hoc: differenza di un gruppo dagli altri.
rappresentazione materna nei quattro gruppi di donne. In particolare l’analisi ha evidenziato una maggiore frequenza dello stile di rappresentazione materna
Non integrato/Ambivalente nel gruppo di donne a
doppio rischio e un incremento delle rappresentazioni Integrate/Equilibrate negli altri tre gruppi, dato che
potrebbe essere interpretato in relazione alla nascita
del bambino (Tabella 7).
Inoltre, effettuando un’ANOVA (4x7x2) sui punteggi delle singole scale che definiscono la rappresentazione di sé come madre e del bambino dopo la nascita, i risultati ottenuti hanno evidenziato differenze
statisticamente significative tra i quattro gruppi rispetto ad alcune dimensioni quali: la Differenziazione come madre [NA5] (F=2.84, p=.04), l’Emergenza delle
Fantasie come madre [NA7] (F=3.49, p=.01) e la Differenziazione del bambino [NB5] (F=2.83, p=.04) (Tabella 8).
Le donne a doppio rischio hanno una minore differenziazione di se stesse come madri rispetto alle
madri a rischio psicosociale, depressivo e a basso rischio, mentre hanno insieme alle donne a rischio psicosociale un elevato numero di fantasie rispetto a
quelle a rischio depressivo e a basso rischio. Relativamente alla rappresentazione del bambino le madri a
doppio rischio hanno una minore differenziazione del
proprio figlio rispetto alle donne a basso rischio, men-
a r=.67 (p<.001), indicando una sostanziale stabilità
dello stato depressivo nei diversi gruppi.
Per quanto riguarda il profilo psicopatologico, durante la gravidanza il gruppo a rischio depressivo e
quello a doppio rischio riferiscono un numero significativamente maggiore di sintomi rispetto agli altri due
gruppi su tutte le dimensioni dell’SCL-90-R (con valori di significatività p<.001), tranne sulla Somatizzazione dove tutte le donne, tranne quelle a rischio psicosociale, presentano punteggi elevati, probabilmente a
causa della presenza dei comuni sintomi presenti in
gravidanza. Complessivamente questi dati sembrerebbe indicare che la condizione di ‘rischio depressivo’
(basso tono dell’umore, stato depressivo) risulti fortemente associata ad un ampio spettro di dimensioni
psicopatologiche, collocando questi due gruppi in
un’area di maggiore disagio psicopatologico rispetto
agli altri due.
Le analisi effettuate per misurare gli effetti dell’intervento di Home Visiting sui punteggi depressivi del
CES-D dal 1° al 12° mese e sulla sintomatologia rilevata con l’SCL-90-R al 12° mese non hanno evidenziato differenze significative tra gruppo sperimentale e
gruppo di controllo.
Risultati a tre mesi
Per quanto riguarda le osservazioni al 3° mese attraverso la Feeding Scale non sono state riscontrate
differenze significative tra le donne seguite con Home
Visiting e le donne dei gruppi di controllo.
Le rappresentazioni materne. Analizzando la distribuzione delle rappresentazioni materne a 3 mesi dopo la nascita del bambino, i risultati ottenuti dall’analisi del Chi2, in linea con quelli riscontrati in gravidanza, hanno evidenziato una differenza statisticamente
significativa (Chi2= 16.18, gdl=6, p<.01) dei tre stili di
Tabella 7 – Distribuzione nei 4 gruppi degli stili di rappresentazione materna
Gruppo/IRMAG
R.
R.
R.
R.
Psicosociale
Depressivo
Doppio
Basso
Integrate
75.0%
81.3%
60.0%
88.2%
(27)
(26)
(15)*
(30)*
Ristrette
8.3%
6.3%
0.0%
8.8%
(3)
(2)
(0)
(3)
Ambivalenti
16.7%
12.5%
40.0%
2.9%
Note: R= rischio; * Residuo standardizzato >(+/ -) 2
76
(6)
(4)
(10)*
(1)*
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
Tabella 8 – ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell’IRMAN tra i quattro gruppi di donne (M e ds)
Scale
R. Depressivo
R. Psicosociale
R. Doppio
R. Basso
F
p
NA5
NA7
NB5
2.92 (0.52)b
2.25 (0.67) a b
2.98 (0.43) a b
2.84 (0.49) b
2.33 (0.63) b
2.98 (0.55) a b
2.6 (0.45)a
2.42 (0.65) b
2.74 (0.35) a
2.94 (0.45) b
1.92 (0.64) a
3.11 (0.56) b
2.84
3.49
2.83
.04
.01
.04
Note: R= rischio; N= nascita; A5= Differenziazione (sé); A7=Emergenza delle Fantasie (sé); B5= Differenziazione (bambino); ab Duncan Post-hoc: confronto di un gruppo con gli altri.
no nei quattro gruppi, le singole ANOVA (2x7x2) condotte hanno evidenziato delle differenze significative
solo nel gruppo delle donne a rischio psicosociale.
Nello specifico le donne a rischio psicosociale seguite
con intervento domiciliare hanno statisticamente (F=
7.81, p<.008) medie più elevate (M=3.22, ds=0.57) rispetto alle donne a rischio psicosociale che non ricevono l’intervento (M=2.75, ds=0.42) sulla scala della
rappresentazione materna inerente all’Apertura al
Cambiamento. Nello stesso gruppo di donne è emersa inoltre una differenza significativa rispetto alla scala della Ricchezza delle Percezioni relativa al bambino (F= 5.78, p=.02), rispetto alla quale le donne con
visite domiciliari mostravano punteggi significativamente più elevati (M=3.44, ds=0.45) rispetto alle donne senza intervento (M=3.02, ds=0.58).
tre quelle a rischio psicosociale e depressivo sembrano assumere una posizione intermedia.
Rispetto all’intervento di Home Visiting, la distribuzione del Chi2 dei tre stili della rappresentazione di sé
come madre e del bambino dopo tre mesi dalla nascita (IRMAN), nei due sottogruppi di donne, con e senza intervento di Home Visiting, non ha mostrato differenze statisticamente significative (Chi2= 0.81, n.s.).
Tuttavia i risultati emersi dall’ANOVA (2x7x2) effettuata sulle sette dimensioni della rappresentazione di
sé come madre e su quelle del bambino, tra le donne
con intervento domiciliare e quelle senza intervento,
ha mostrato differenze significative nella scala dell’Apertura al Cambiamento materno [NA2] (F= 4.22,
p=.04) e della Ricchezza delle Percezioni del bambino [NB1] (F= 3.90, p=.05) (Tabella 9).
Le donne che ricevono l’intervento domiciliare hanno punteggi più alti di Apertura al Cambiamento di sé
come madre e di Ricchezza delle Percezioni del bambino rispetto alle donne che non ricevono nessun trattamento.
Ripetendo le stesse analisi all’interno dei quattro
gruppi di donne, la distribuzione degli stili di rappresentazione di sé come madre e del proprio bambino
non ha evidenziato per nessun gruppo una differenza significativa tra le donne del sottogruppo sperimentale (con intervento domiciliare) e di quello di
controllo (senza intervento domiciliare). Mentre analizzando le differenze tra le dimensioni che caratterizzano la rappresentazione materna e quella del bambi-
Risultati a sei e a dodici mesi
I risultati ottenuti a 6 e a 12 mesi applicando le Scale di Valutazione del Sistema Interattivo Madre-Bambino (Speranza et al., 2003) agli episodi interattivi dello
Still Face Paradigm e della Strange Situation (Tabella
10) indicano complessivamente che a 6 mesi le madri
seguite con l’Home Visiting mostrano punteggi di Sensibilità significativamente più elevati delle madri di
controllo e la diade madre-bambino ha una tendenza
a mostrare maggiori comportamenti di Cooperazione.
Al tempo stesso queste madri presentano punteggi più
bassi sullo Stato affettivo negativo e tendenzialmente
minori comportamenti di Interferenza. Questi risultati
si mantengono stabili anche a 12 mesi, ma solo per i
comportamenti positivi di sensibilità e cooperazione.
Differenze significative sono state riscontrate anche
nei diversi gruppi. Nel gruppo a rischio depressivo, le
coppie madre-bambino seguite con Home Visiting
hanno mostrato a 6 mesi un comportamento reciproco di cooperazione (F=4.16, 16gdl, p<.06) maggiore
(M=8.5, ds=0.5) rispetto al gruppo che non ha ricevuto l’intervento (M=7.8, ds=0.8). Inoltre queste madri
Tabella 9 – ANOVA delle dimensioni statisticamente significative dell’IRMAN tra i due gruppi con e senza intervento di
Home Visiting (M e ds)
Scale
con HV
senza HV
F
p
NA2
NB1
3.09 (0.53)
3.33 (0.47)
2.90 (0.49)
3.15 (0.53)
4.22
3.90
.04
.05
Note: HV= Home Visiting; N= nascita; A2= Apertura al Cambiamento (madre); B1= Ricchezza Percezioni (bambino).
77
Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
Tabella 10 – Medie e deviazioni standard dei comportamenti materni e del bambino a 6 e a 12 mesi
Osservazione a 6 mesi
Sensibilità (M)
Co-operazione (D)
Interferenza (M)
Stato affettivo della madre (M)
Comportamenti di autoregolazione(B)
Osservazione a 12 mesi
Sensibilità (M)
Co-operazione (D)
Interferenza (M)
Stato affettivo della madre (M)
Comportamenti di autoregolazione(B)
nHV
Madri
HV
Madri
t-test
(N=33)
(N=36)
(67)
6.77
7.63
2.17
1.57
4.62
(1.18)
(1.16)
(1.38)
(0.76)
(1.81)
(N=37)
6.62
7.62
1.47
1.37
1.94
(1.23)
(1.15)
(0.73)
(0.67)
(0.99)
7.63
8.11
1.73
1.18
4.37
(0.82)
(0.83)
(0.94)
(0.56)
(2.21)
(N=46)
7.16
8.06
1.41
1.17
1.83
(1.10)
(0.97)
(0.87)
(0.46)
(0.73)
3.52
1.95
1.90
2.43
0.50
p
.001
.06
.07
.02
n.s.
(81)
2.11
1.90
0.33
1.64
0.56
.03
.06
n.s.
n.s.
n.s.
Note: nHV = Madri senza Home Visiting; M = dimensiione materna; D = dimensione diadica; B = dimensione riferita la
bambino.
sono risultate statisticamente (F=5.38, 16gdl, p<.04)
più sensibili (M=7.8, ds=0.6) rispetto al gruppo di controllo (M=7.2, ds=0.6). A 12 mesi i bambini di queste
madri mostravano inoltre un minor numero (F=5.78,
22gdl, p<.03) di comportamenti di autoregolazione
(M=1.5, ds=0.5 ) rispetto ai bambini di madri che non
ricevevano il sostegno di Home Visiting (M=2.4,
ds=1.2). Nel gruppo a rischio psicosociale le madri seguite hanno mostrato punteggi significativamente
(F=7.62, 18gdl, p<.02) più bassi (M=1.05, ds=0.1) nello stato affettivo negativo rispetto alle non seguite
(M=1.6, ds=0.7) sia a 6 mesi che a 12 mesi (seguite
M=1.03, ds=0.1 vs M=1.6, ds=0.8; F=5.23, 23gdl,
p<.04). Anche nel gruppo a basso rischio l’effetto dell’intervento ha portato le madri seguite ad avere punteggi significativamente (F=6.60, 25gdl, p<.02) più bassi sullo stato affettivo negativo a 6 mesi (seguite
M=1.03, ds=0.1 vs M=1.7, ds=0.9) e punteggi più elevati (F=6.66, 25gdl, p<.02) sulla sensibilità sia a 6 (seguite M=7.6, ds=0.9 vs M=6.6, ds=1.2) che a 12 mesi
(seguite M=7.6, ds=0.9 vs M=6.7, ds=1.4; F=4.15,
25gdl, p<.06). Non sono emerse differenze per il gruppo a doppio Rischio per il quale sono però disponibili ancora dati parziali.
Al fine di valutare la relazione tra i tre stili della rappresentazione materna emersi in gravidanza e la qualità interattiva madre-bambino nel corso del tempo
(3-6-12 mesi), sono state condotte delle ANOVA a misure ripetute (Fattore tra i soggetti: Rappresentazione;
Fattore entro i soggetti: Tempo) sulle singole scale di
valutazione del sistema interattivo madre-bambino. I
risultati non hanno evidenziato nessun effetto statisticamente significativo dell’interazione tra il tempo e le
rappresentazioni materne, mentre sono state evidenziate delle significatività relativamente ai singoli effetti. Rispetto all’effetto Tempo le dimensioni di valutazione del sistema interattivo madre-bambino hanno evidenziato un aumento dei valori medi rispetto alla
sensibilità materna (F=8.62, p<.000, eta quadrato parziale=.140) e alla cooperazione (F=7.59, p=.001, eta
quadrato parziale=.125), e una diminuzione nell’interferenza materna (F=4.27, p=.01, eta quadrato parziale=.075) e nell’autoregolazione del bambino (F=30.55,
p<.000, eta quadrato parziale=.366). Inoltre relativamente all’effetto delle Rappresentazioni materne le
madri Ristrette/Disinvestite si differenziano rispetto alle madri Integrate/Equilibrate e Non integrate/Ambivalenti mostrando dei punteggi statisticamente più bassi nella scala della Sensibilità materna (F=4.59, p=.01,
eta quadrato parziale=.148) e della Cooperazione
(F=4.39, p=.01, eta quadrato parziale=.142), e dei punteggi medi più alti nella scala dell’Interferenza (F=3.91,
p=.02, eta quadrato parziale=.129) e dello Stato emotivo negativo materno (F=4.23, p=.02, eta quadrato
parziale=.138).
■ Discussione
e conclusioni
L’obiettivo principale dello studio è stato quello di
valutare se il programma di Home Visiting è efficace
nel migliorare la qualità della relazione madre-bambi78
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
no in situazioni a rischio depressivo e/o psico-sociale. I risultati dello studio confermano l’efficacia del nostro modello di intervento; infatti, già dopo i primi 6
mesi di vita del bambino, abbiamo riscontrato nelle
madri seguite:
senti modelli di attaccamento insicuro, soprattutto
Preoccupato o Irrisolto/Non classificato usualmente
associati con la responsività insensibile e comportamenti coperti o chiaramente ostili (Lyons-Ruth e Jacobvitz, 1999).
A 12 mesi, la differenza fra i gruppi con Home Visiting e senza Home Visiting tende a persistere, ma solo su alcune dimensioni. Si può ipotizzare che l’efficacia dell’intervento cambia ad uno stadio di sviluppo
del bambino durante il quale la madre fronteggia nuovi compiti evolutivi del bambino che sono legati all’autonomia e all’affermazione (Mahler, Pine e Bergman,
1975). È possibile alternativamente ritenere che la valutazione a 12 mesi risenta della specificità della procedura (Strange Situation) dove, a differenza della
Still-Face, la madre ha meno opportunità di mostrare
comportamenti interferenti con l’esplorazione del
bambino.
Sebbene non siano ancora emerse differenze significative per il gruppo a doppio rischio per il quale sono disponibili dati parziali, le nostre prime osservazioni sembrano confermare la difficoltà di queste donne
non solo a raggiungere il nostro programma di Home
Visiting, ma anche a mantenere il coinvolgimento.
Queste donne sembrano mostrare una maggiore problematicità nel dominio del caregiving. In merito a
questo intendiamo riportare dati più dettagliati per il
futuro.
Inoltre, abbiamo voluto esplorare i Modelli Operativi Interni valutati all’AAI e le rappresentazioni materne a partire dalla gravidanza come possibili fattori di
protezione o di rischio che concorrono a predire l’adattamento del bambino nel suo contesto di vita.
I risultati relativi ai modelli di attaccamento materno hanno dimostrato che, pur essendovi una frequenza più elevata di attaccamenti sicuri nei tre gruppi a rischio rispetto alle frequenze generalmente riportate in
letteratura (van Ijzendoorn e Bakermans-Kranenberg
1996), in ogni sottogruppo a rischio sono presenti attaccamenti Irrisolti e Insicuri. Tuttavia, come hanno osservato George e Solomon (1996) vi è una significativa concordanza fra la classificazione di caregiving e la
classificazione dell’attaccamento adulto. I risultati di
questo studio supportano il concetto che il sistema di
caregiving è organizzato da strutture rappresentazionali che sono reciproche all’attaccamento.
Rispetto alle rappresentazioni materne durante la
gravidanza, è stata riscontrata una prevalenza di pattern non integrati nelle madri dei gruppi a rischio. Le
rappresentazioni non integrate sono caratterizzate da
esperienza di conflitti emotivi rispetto all’immagine
• una riduzione dei sentimenti negativi relativi allo
stato affettivo materno;
• una diminuzione dei comportamenti materni di interferenza;
• un incremento di interazioni maggiormente cooperative all’interno della diade;
• un potenziamento della sensibilità materna.
Tutti questi elementi sono coerenti con il focus del
nostro intervento di Home Visiting basato sull’attaccamento che riguarda la sensibilità materna come fattore chiave per la salute emozionale e lo sviluppo relazionale del bambino (van Ijzendoorn, Juffer e Duyvesteyn 1995). Allo stesso tempo, i dati mostrano che le
caratteristiche specifiche dell’intervento possono avere effetti diversi in ciascun sottogruppo.
Specificatamente, i nostri dati confermano che una
relazione positiva con un operatore di Home Visiting
ha avuto un effetto significativo sulle madri depresse
che hanno mostrato sia una maggiore frequenza di
comportamenti sensibili che maggiori abilità alla cooperazione con il bambino. Sebbene non sia stata modificata la sintomatologia depressiva, queste madri
tendevano a comportarsi come madri “abbastanza
buone”, cioè esse rispondevano appropriatamente ai
segnali del bambino ed erano, rispetto al gruppo depresse senza Home Visiting, abili a costruire relazioni in modo da impegnare il bambino nel mantenimento delle interazioni. Questo elemento è particolarmente importante alla luce degli studi che
sottolineano un’associazione critica tra la depressione
materna e i comportamenti intrusivi o ritirati (Cohn e
Tronick, 1983; Field, 1984; Field, Healy, Goldstein e
Guthertz, 1990; Weinberg e Tronick, 1997). I nostri
dati sembrano indicare, come emerso da altri studi
(Heinicke, Fineman, Ruth, Recchia, Guthrie e Rodning, 1999; Lyons-Ruth, Connell, Grunebaum e Botein, 1990), che gli interventi di Home Visiting tendono a modificare lo stile interattivo materno pur non
influendo sulla sintomatologia depressiva nel corso
del primo anno di vita.
Nello stesso modo le madri a rischio psicosociale
sembrano beneficiare grazie all’intervento di una diminuzione di stati emotivi negativi e comportamenti interferenti. Questo risultato sembra molto importante
dato che in questo gruppo sono maggiormente pre79
Infanzia e adolescenza, 6, 2, 2007
della donna come madre. Inoltre, la rappresentazione
del bambino è caratterizzata da scarse percezioni e
sentimenti. La coerenza narrativa è bassa, con un’ambivalenza verso il cambiamento del corpo e /o la crescita del bambino (Ammaniti et al. 2002; Cohen e Slade, 2000; George e Solomon, 1999; Solomon e George, 1996).
In modo specifico nel gruppo delle donne a doppio rischio viene segnalata la presenza di rappresentazioni Non integrate/Ambivalenti caratterizzate dalla
coesistenza di tendenze diverse nei confronti della
maternità e del futuro bambino con eccessivo coinvolgimento e lotta per prendere le distanze. Le donne forniscono un quadro alternante/oscillante, poco integrato, che spesso risulta confuso. Le informazioni fornite dalla narrazione possono essere ricche, ma poco
organizzate, e le fantasie sono spesso bizzarre.
Tuttavia nel periodo postnatale, quando il bambino
ha tre mesi, sono prevalenti le rappresentazioni integrate in tutti i gruppi, sia in quello di controllo che in
quelli di madri a rischio. La nascita del bambino assume il valore di un organizzatore positivo delle rappresentazioni mentali materne, facilitando il cambiamento da rappresentazioni Non integrate/Ambivalenti e Ristrette durante la gravidanza a rappresentazioni
maggiormente Integrate sia di se stessa come madre
che del bambino.
Come mostrato in un’altra ricerca (Fava et al., 1993)
le rappresentazioni del bambino e di sé come madre
cambiano dalla gravidanza al periodo post-parto, e sono influenzate dall’interazione col bambino. Allo stesso modo le rappresentazioni di sé come madre sono
progressivamente differenziate dalle rappresentazioni
della propria madre, uniformandosi attraverso il processo di integrazione fra le rappresentazioni di sé come madre e di sé come donna. La nascita di un bambino sano può mitigare le ansie materne attivate durante la gravidanza, favorire rappresentazioni coerenti
e ricche di emozioni delle donne come madri e del loro bambino appena nato (Ammaniti et al., 2002). Tale cambiamento non sembra caratterizzare le rappresentazioni materne delle donne del gruppo a doppio
rischio che si mantengono maggiormente in linea con
il periodo pre-natale riconfermando il carattere ambivalente del proprio stile di parentig. Le donne di questo gruppo hanno una minore differenziazione di se
stesse nel nuovo ruolo di madri rispetto alle altre e un
elevato numero di fantasie che talvolta assumono forme bizzarre, comportano preoccupazioni eccessive e
comportamenti fobico-ossessivi (Leckman, Mayes, Fedelman, Evans, King e Cohen, 1999).
Considerando l’efficacia del trattamento di Home Visiting, non riscontriamo alcuna differenza significativa
fra la distribuzione delle rappresentazioni materne dopo tre mesi dalla nascita del bambino nei campioni di
donne HV e nHV, probabilmente a causa della brevità
dell’intervento effettuato fino a questo momento. Nonostante ciò, esaminando più specificatamente le singole dimensioni connesse alle rappresentazioni materne, abbiamo evidenziato differenze sensibili nelle madri con HV. Rispetto alla dimensione della
differenziazione nelle rappresentazioni materne, le madri con HV mostrano una maggiore consapevolezza
del proprio ruolo materno e maggiori abilità di riconoscere sentimenti ambivalenti. In particolare, le madri
sembrano essere positivamente disposte dal trattamento di Home Visiting ad una maggiore apertura al cambiamento. Il trattamento Home Visiting sembra promuovere e supportare queste donne attraverso un accomodamento più flessibile alla nuova situazione
come risultato della nascita del bambino, rispetto a loro stesse e alla vita di coppia. Si può ipotizzare che il
trattamento di Home Visiting può aver aiutato le donne a raggiungere un più organizzato senso di sé come
madre anche rispetto alla propria madre, con una
maggiore flessibilità rispetto ai cambiamenti nel primo
mese di vita del bambino, e con una migliore abilità a
riconoscere i segnali comportamentali del bambino.
Da questa prospettiva, il supporto di Home Visiting
funziona coma una base sicura (Bowlby, 1969) e permette alle madri di riconoscere loro stesse ed esplorare il comportamento dei loro bambini.
Gli effetti sulle rappresentazioni del bambino sono
meno evidenti rispetto agli effetti sul ruolo materno.
Le madri appartenenti al gruppo a rischio psicosociale-HV presentano, come trend, maggiore ricchezza
delle percezioni rispetto allo stesso gruppo nHV. Queste donne sono più abili a riconoscere le particolarità
del loro bambino dopo la nascita e ad accettare i cambiamenti prodotti dalla nascita. Le rappresentazioni
materne divengono più permeabili e vengono influenzate dal bambino reale in contrasto con l’immagine
del bambino strutturata durante la gravidanza.
A tale fine abbiamo utilizzato le rappresentazioni
materne emerse in gravidanza quali predittori della
qualità interattiva madre-bambino nel corso del primo
anno di vita, senza considerare l’effetto dell’intervento. I modelli di parenting che le rappresentazioni veicolano ci indicano che le madri con rappresentazioni
Ristrette mostrano una minore sensibilità materna e
minori livelli di cooperazione nel rapporto con il bambino, oltre ad un livello di interferenza più elevato e
80
M. Ammaniti et al: Sostegno alla genitorialità nelle madri a rischio
stati affettivi negativi più frequenti rispetto alle Integrate/Equilibrate e alle Non integrate/Ambivalenti. Queste differenze sono presenti nonostante il tempo migliori complessivamente la qualità dell’interazione durante il primo anno di vita e indicano che uno stile
rappresentazionale di tipo Ristretto/Disinvestito rappresenta una fattore di rischio specifico per la costruzione della relazione madre-bambino.
Nella prospettiva indagata dalla nostra ricerca viene evidenziata la necessità di andare al di là dell’analisi di “macrocategorie” della psicopatologia e di mettere maggiormente in luce gli aspetti di continuità/discontinuità tra le caratteristiche del mondo
rappresentazionale del genitore e il sistema di cure del
bambino, quali fattori di protezione o di rischio per lo
sviluppo infantile.
Le rappresentazioni genitoriali possono avere valore di predittori dell’adattamento al futuro ruolo genitoriale e di indicatori del cambiamento delle costellazioni materne nei programmi di promozione della relazione genitore-bambino, anche in diadi che
presentano rischi psicopatologici.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Massimo Ammaniti,
Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica
Via degli Apuli, 1
00185 Roma
E-mail: [email protected]
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