Dal Deficit alla Dimensione relazionale: l`evoluzione del Sé e la

La Classificazione dei Disturbi in Età Evolutiva
Corso di Psicologia Clinica dello Sviluppo
Docente: Prof.Pasquale Chianura
Anno Accademico 2013-2014
Sistemi Diagnostici e Valutazione dei disturbi
Il problema della diagnosi psicopatologica in Età
evolutiva è particolarmente complesso dal momento che
il clinico deve prendere in considerazione una serie di
elementi:
→è fondamentale sempre considerare gli aspetti
interpersonali e gli aspetti intrapsichici del soggetto
bambino/ soggetto adolescente
(i comportamenti,le interazioni,i contesti,le
rappresentazioni,le relazioni)a contatto con il sistema di
riferimento delle figure significative(le figure
genitoriali-famiglia)e il sistema allargato
(società,cultura) sia da un punto di vista dello sviluppo
normale che dal punto di vista della disfunzionalità
I sistemi di classificazione diagnostica attualmente
disponibili non sono sufficienti o meglio non
comprendono ancora una visione specifica e
dettagliata delle problematiche evolutive in
un’ottica integrata di tipo relazionale→sono sistemi
categoriali multi assiali fondamentalmente centrati
sulla rilevazione di sintomi, sindromi e comorbidità,
ma ancora poco attenti alle transazioni tra
l’individuo e l’ambiente(sistemi di
significati,limiti,risorse)
DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders APA 2000)
Classificazione basata su un sistema diagnostico multiassiale,nel senso che per la
valutazione tiene conto di vari Assi ciascuno rivolto a uno specifico campo di
informazione
 Asse I Disturbi e sindromi cliniche
 Asse II Disturbi di personalità e ritardo mentale
 Asse III Condizioni mediche generali
 Asse IV Problemi psicosociali e ambientali
 Asse V Valutazione globale del funzionamento
Le diagnosi sono di tipo categoriale per cui si assume che in base ai segni e ai sintomi
riscontrati il disturbo sia presente o assente. Possibilità di avere diagnosi
multiple(comorbidità)sia nello stesso asse che fra Asse I e II
(Asse IV e V sono esempi di valutazione dimensionale cioè relative a un contesto e a
un continuum di funzionamento(processi normali- processi patologici)in cui collocare
le problematiche del soggetto
I disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza nel DSM-IV
Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia,nella
fanciullezza o nell’adolescenza
Ritardo mentale (disabilità intellettiva):funzionamento intellettivo
significativamente al di sotto della media,con concomitanti deficit del
funzionamento adattivo e con esordio prima dei 18 anni
Pervasività delle difficoltà cognitive che si estendono a quasi tutti gli aspetti
del funzionamento mentale e dell’apprendimento,provocando problemi
rilevanti di adattamento alla vita sociale→compresenza di un deficit
intellettivo globale e di un problema di adattamento
(aree di abilità adattativa:comunicazione,cura personale,autogestione,abilità
sociali,vita in comunità)
Per una diagnosi di ritardo mentale il QI deve risultare al di sotto di 70
( fascia lieve,moderata,severa,profonda);problematiche
associate:ansia,depressione,schizofrenia,autolesionismo,antisocialità
Disturbi dell’apprendimento: rendimento scolastico nella lettura,in matematica o
nell’espressione scritta sostanzialmente inferiore a quanto ci si aspetterebbe in
base all’età, all’istruzione ricevuta e alla valutazione psicometrica
dell’intelligenza(il disturbo ha una fisionomia intrinseca)
Il concetto di “specificità”→il disturbo dell’apprendimento interessa uno
specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto,lasciando
intatto il funzionamento intellettivo generale(Raccomandazioni per la pratica
clinica sui disturbi specifici dell’apprendimento 2007)
DSA→disturbi specifici dell’apprendimento
Disturbi specifici di lettura(dislessie evolutive)
Disturbi specifici del calcolo(discalculie)
Disturbi specifici della scrittura(disgrafie e disortografie)
Comorbidità:ADHD
Disturbo delle capacità motorie: difficoltà nelle
coordinazione motoria
Difficoltà a sviluppare abilità di movimento e di
coordinazione del corpo→ es: ritardo nella
deambulazione,nell’esecuzione di movimenti complessi e
finalizzati come vestirsi e allacciarsi le scarpe,ecc
Disturbi della comunicazione: problemi nell’espressione e/o
ricezione del linguaggio
Nei casi più specifici si parla di DSL(disturbo specifico del
linguaggio)
Un disturbo del linguaggio(sopr.in fascia prescolare) può
sfociare in un disturbo dell’apprendimento
Un caso particolare di disturbo del linguaggio è rappresentato
dalla balbuzie
Disturbi generalizzati dello sviluppo: gravi deficit e compromissione
generalizzata,profonda e persistente(cronica) di molteplici aree dello
sviluppo,che includono la compromissione della capacità di interagire
e di comunicare con gli altri e la presenza di un comportamento
stereotipato
Autismo(problematiche relative all’interazione sociale,comunicazione e
modelli di comportamento
restrittivi,ripetitivi,stereotipati;focalizzazione sui dettagli e assenza
dell’insieme stimoli)Diagnosi differenziale:schizofrenia/autismo
Disturbo di Asperger(minore compromissione rispetto all’autismo)
Disturbo disintegrativo(i disturbi compaiono più tardi autismo)
Disturbo di Rett (degenerazione progressiva di competenze
precedentemente acquisite)
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività(ADHD):
disturbo da comportamento dirompente che comprende sintomi di
disattenzione,iperattività,impulsività.
I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni,e interferire con il
funzionamento in almeno due contesti (scuola,casa)
18 sintomi caratterizzanti secondo il DSM IV→scala SDAI
1)Difficoltà di attenzione dei dettagli
2)Agita mani e piedi quando è seduto
3)Difficoltà a mantenere l’attenzione
4)Non riesce a stare seduto
5)Quando gli si parla sembra non ascoltare
6)E’ irrequieto e corre ovunque
7)Non segue le istruzioni ricevute
8)Difficoltà in attività tranquille
9)Difficoltà a organizzare il lavoro
10)E’ in continuo movimento
11)Non si impegna in attività prolungate
12)Parla eccessivamente
13)Perde oggetti necessari per l’attività
14)Risponde precipitosamente
15)Distratto da stimoli esterni
16)Difficoltà ad aspettare il turno
17)Dimentica di fare le cose
18)E’ invadente con le altre persone
(Gli item dispari riguardano i problemi di attenzione;quelli pari
iperattività)
N.B. La diagnosi di ADHD(tipo combinato)viene effettuata quando
un bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione e sei
sintomi di iperattività e/o impulsività);ADHD/tipo con disattenzione
prevalente almeno sei sintomi di disattenzione ma meno di sei
sintomi iperattività/impulsività;ADHD tipo iperattività/impulsività
prevalente quando presenta almeno sei sintomi di
iperattività/impulsività ma meno di sei sintomi di disattenzione
Comorbidità:DC e DOP;disturbi apprendimento
Disturbo oppositivo-provocatorio(DOP) :modalità di comportamento negativo,ostile,e
provocatorio(di sfida) nei confronti delle figure che si prendono cura del bambino e
delle autorità in genere
Criteri diagnostici:presenza prolungata per almeno sei mesi di almeno 4 dei seguenti
sintomi
Spesso va in collera
Spesso litiga con gli adulti
Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti
Spesso irrita deliberatamente le persone
Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento
È spesso suscettibile e fortemente irritato dagli altri
È spesso arrabbiato e rancoroso
È spesso dispettoso e vendicativo
I sintomi comportamentali interferiscono significativamente con il funzionamento
sociale,lavorativo,scolastico
(atteggiamenti oppositivi senza conseguenze antisociali gravi e violazione della legge)
Disturbo della condotta(DC): modalità ripetitiva e persistente di comportamento
antisociale,aggressivo e provocatorio in cui i diritti fondamentali degli altri o le
principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violate
Criteri diagnostici:presenza di tre o più dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti,con
almeno un criterio presente negli ultimi sei mesi
Aggressione a persone o animali(fa il prepotente,minaccia o intimidisce gli altri;inizia
lotte fisiche e maneggia armi;è crudele fisicamente con persone e animali;ruba
affrontando la vittima con estorsioni,aggressioni;forza qc ad attività sessuali
Distruzione della proprietà(ha appiccato deliberatamente il fuoco o distrutto le
proprietà altrui in altro modo)
Frode o furto
Gravi violazioni delle regole(spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni
genitori ,con inizio prima 13 anni;è scappato di casa almeno due volte;marina la scuola
prima dei 13 anni)
Tipo a esordio nella fanciullezza(esordio prima dei 10 anni)
Tipo a esordio nell’adolescenza(assenza di tutti i criteri caratteristici prima dei 10 anni)
Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o
prima fanciullezza:disturbi persistenti della nutrizione e
dell’alimentazione come ingerire sostanze non
commestibili(pica),il ripetuto rigurgito e rimasticamento del
cibo(disturbo di ruminazione)o la persistente incapacità di
mangiare adeguatamente che si riflette in una significativa
perdita di peso o nell’incapacità di aumentare di
peso(incapacità di crescere)
Disturbi da tic: (es.disturbo di Tourette)caratterizzati da
un movimento o da una vocalizzazione
improvvisi,rapidi,ricorrenti,aritmici e stereotipati
Disturbi dell’evacuazione:( enuresi,encopresi)
Il sintomo diventa rilevante solo se compare con
notevole frequenza e dopo i 5 anni di età,e non è
conseguente a particolari condizioni fisiologiche
Disturbo d’ansia di separazione(DAS):ansia eccessiva riguardante la
separazione da casa o da coloro ai quali il soggetto è affezionato,che
arriva a causare disagio clinicamente significativo e compromissione di
importanti aree del funzionamento
(il bambino o il ragazzino con tale disturbo diventa teso quando viene a
sapere che sarà separato da casa o dalle persone cui è legato,ha paura
di andare a dormire da solo,di lasciare la casa,ha paura di perdersi,ha
incubi associati a questi temi,rifiuto di andare a scuola).Presenza di
almeno tre sintomi correlati all’eccessiva preoccupazione,durata dei
sintomi maggiore di 4 settimane,esordio prima dei 18 anni
Mutismo selettivo:persistente incapacità di parlare in specifiche
situazioni sociali(es.scuola)
Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima
fanciullezza:una modalità di relazione sociale notevolmente
disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo che si
manifesta nella maggior parte dei contesti,che inizia prima dei
cinque anni ed è associata ad un accudimento grossolanamente
patogeno da parte dei genitori
Diagnosi che si possono applicare agli adulti,agli adolescenti o ai bambini
Disturbi correlati a sostanze
Schizofrenia
Disturbi dell’umore
Disturbi d’ansia:fobia specifica,fobia sociale,disturbo ossessivo-compulsivo,disturbo posttraumatico da stress,disturbo d’ansia generalizzato
Disturbi somatoformi
Disturbi dissociativi
Disturbi sessuali e dell’identità di genere
Disturbi dell’alimentazione(anoressia nervosa,bulimia nervosa)
Parasonnie:eventi anomali comportamentali o fisiologici che si verificano in associazione con il
sonno(es:disturbo da incubi,disturbo da terrore nel sonno,disturbo da sonnambulismo)
La Classificazione diagnostica 0-3
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Sistema di classificazione multiassiale(1994)che
comprende cinque assi:
Asse I classificazione primaria che dovrebbe riflettere
la caratteristica più saliente del disturbo
Asse II la classificazione della relazione
Asse III condizioni o disturbi fisici,neurologici,evolutivi e
mentali
Asse IV agenti stressanti di natura psicosociale
Asse V livello di sviluppo del funzionamento emotivo
La diagnosi primaria secondo la Classificazione diagnostica o-3
Asse I Diagnosi primaria
1.Disturbo post-traumatico da stress
2.Disturbi dell’affettività:
-Disturbo d’ansia nell’infanzia
-Disturbo dell’umore:reazione a scomparsa o lutto prolungato
-Disturbo dell’umore:depressione infantile
-Disturbo misto della componente espressiva delle emozioni
-Disturbi dell’identità di genere nell’infanzia
-Disturbo dell’attaccamento reattivo a maltrattamento/carenze di cure affettive
3.Disturbo di adattamento
4.Disturbi della regolazione:
-Tipo I :ipersensibile
-Tipo 2 :iporeattivo
-Tipo 3 :disorganizzato sul piano motorio
-Tipo 4:altro
5.Disturbo del sonno
6.Disturbo dell’alimentazione
7.Disturbi della relazione e della comunicazione:
-pattern A
-pattern B
-pattern C
Asse II→
la qualità della relazione genitore- bambino
Quadri di riferimento:
Ipercoinvolgimento
Ipocoinvolgimento
Relazione ansiosa-tesa
Relazione arrabbiata/ostile
Disturbo relazionale misto
(sovrapposizione caratteristiche)
Maltrattamento
(forma fisica,verbale,sessuale)
La classificazione della qualità della relazione avviene attraverso l’applicazione di una scala di valutazione(scala
PIR-GAS scala di valutazione globale relazione genitore-figlio)→punteggio 40 cut-off rispetto alla patologia
della relazione(punteggi inferiori a 40 descrivono relazioni disturbate e gravemente compromesse)
Relazione perturbata(punteggio 60-79):quando entro un percorso evolutivo adeguato si presentano problematiche
occasionali e transitorie,che possono essere considerate esperienze normative dell’infanzia e che si risolvono nel
tempo(adattamento alle transizioni evolutive)
Relazione disturbata(punteggio 40-59)modalità di relazione rigide e ripetute che se perdurano nel tempo possono
causare psicopatologia ma non coinvolgono tutte le aree dello sviluppo
Relazione patologica(punteggio<40)quando modelli interattivi rigidi sono associati a fallimenti nel portare a
compimento i compiti evolutivi. I sintomi si estendono a contesti diversi(disturbi con la madre,all’asilo,con le
educatrici)