La terapia analgesica non farmacologica

Caso clinico Titolo articolo anche lungo
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
174
[ come
s i fa
]
La terapia analgesica non farmacologica:
alcune tecniche alla portata di tutti
Sono qui descritte alcune tra le TNF che più frequentemente possono essere utilizzate
soprattutto in ambito ospedaliero.
L
a letteratura in questi ultimi anni ha proposto
numerosi studi che hanno confermato l’efficacia delle tecniche non farmacologiche (TNF) nell’ambito della
analgesia neonatale e pediatrica1. Il
dolore è un’esperienza complessa in
Pierina Lazzarin
cui la componente fisica si associa
Filippo Coccato
Maria Chiara Giglio
alla componente emotiva: un interGrazia Ghiraldo
vento globale che preveda l’utilizzo
Paola Amoruso
di farmaci e di TNF è quello che asFranca Benini
sicura maggior efficacia. I meccanismi d’azione attraverso
cui le TNF conseguono l’effetto antalgico sono diversi
e non completamente conosciuti: tra i meccanismi più
importanti, l’attivazione del sistema
inibitorio discendente (modulazioCentro di riferimento
ne centrale) e l’incremento del livello
per la regione Veneto
di Terapia del Dolore
di endorfine endogene2. Indicazioni:
e Cure Palliative
non ci sono limiti di età all’utilizzo
Pediatriche – Università
delle TNF. Per essere efficaci, devono
degli Studi di Padova
essere adeguate all’età e alla capacità di sviluppo e devono
essere scelte in modo che il bambino sia interessato alla
tecnica proposta. Tutte le tipologie di dolore (acuto, cronico, procedurale) risentono favorevolmente dell’utilizzo
delle TNF. Gli ambiti in cui le TNF sono stati più studiati
sono l’ambito procedurale e cronico.
Esse possono essere riassunte in tre grandi categorie:
metodi cognitivi (preparazione, musica, immaginazione guidata, distrazione, ipnosi);
·
comportamentali (rilassamento muscolare,
· metodi
esercizi di biofeedback, controllo della respirazione);
metodi
fisici (caldo/freddo, massaggio, TENS, a· gopuntura).
Di seguito sono descritte alcune tra le TNF che più
frequentemente possono essere utilizzate soprattutto in
ambito ospedaliero: sono tutte TNF facili da usare che
non richiedono particolare preparazione dell’operatore
se non quella di prevedere la disponibilità di materiale
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
Tutte le tipologie di dolore (acuto, cronico, procedurale)
risentono favorevolmente dell’utilizzo delle TNF. Gli ambiti in cui
le TNF sono stati più studiati sono l’ambito procedurale e cronico.
175
Caso clinico Titolo articolo anche lungo
Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti
Tabella 1. Suggerimenti per i genitori e per i professionisti da adottare durante una procedura
PAROLE DA EVITARE
SUGGERIMENTI
È tutto a posto;
non c'è nulla di cui preoccuparsi
rassicurazione eccessiva
Non va bene… / non farà male
vago; attenzione negativa
Ti stai comportando
come un bambino!
critica
E si sentirà come una puntura d’ape
messa a fuoco negativa
La procedura durerà a lungo
attenzione negativa
La medicina brucerà
attenzione negativa
Dimmi quando sei pronto
richiesta di eccessivo controllo
Mi dispiace
scuse
Non piangere
attenzione negativa
È tutto finito, finito…!
rassicurazione eccessiva
Cosa hai fatto oggi a scuola?
distrazione
Si potrebbe sentire come un pizzico
informazioni sensoriali
Prima di tutto, l’infermiera pulirà
il braccio, sentirai il tampone
imbevuto di disinfettante freddo,
e poi...
informazioni sensoriali
e procedurali
Andiamo con la mente fuori di qui;
dimmi di quel film…
distrazione
Dimmi come ci si sente mentre…
informazioni
La procedura sarà più breve di...
(riferimenti pratici come
programma televisivo
o altro momento familiare
al bambino)
informazioni procedurale;
attenzione positiva
Alcuni bambini dicono di sentire
una sensazione di caldo,
altri invece…
informazioni sensoriali; attenzione
positiva
Quando io conto fino al 3,
inizia a soffiare fuori la sensazione
che provi (o la paura) lontano
dal corpo
insegnare una tecnica di distrazione;
insegnare modalità di controllo
Sei molto coraggioso
lode; incoraggiamento
Lo so che è stato duro;
Sono orgoglioso di te
lode
Hai fatto un ottimo lavoro
facendo la respirazione
e soffiando via la tua paura
lode specifica
Tabella 2. Descrizione di altre TNF
TNF cognitivo-comportamentali
I bambini possono essere più facili da ipnotizzare rispetto agli adulti, ma la tecnica deve essere utilizzata
da personale esperto. Gli studi hanno dimostrato che l’ipnosi e l’auto-ipnosi può essere utile per la riduzione
del dolore in procedure dolorose, come l’aspirazione del midollo osseo e la puntura lombare nei pazienti
oncologici pediatrici, il dolore postoperatorio e l’ansia nei bambini sottoposti a intervento chirurgico, e con cefalea.
Musicoterapia
La musica può essere scelta dal bambino in collaborazione con il musico terapista/operatore e associata
ad esercizi di rilassamento. Può aiutare ad aumentare i livelli di energia, a migliorare l’umore e ridurre l’ansia.
Può aiutare a ridurre il dolore attivando il rilascio di endorfine.
Pet therapy
La tecnica utilizza l’animale che, guidato da un terapista, aiuta il bambino a raggiungere rilassamento,
distrazione e benessere.
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
176
Ipnosi
TNF fisiche
Caldo/Freddo
Il caldo e il freddo, come altre tecniche fisiche, attivano il sistema gate-control. Il calore riduce il dolore
e lo spasmo muscolare: viene applicato per 20-30’ ogni 2 h (attenzione al neonato o al bambino non vigile).
Il ghiaccio aiuta a diminuire l’infiammazione, il gonfiore e il dolore. L’impacco di ghiaccio può essere posizionato
sulla zona per 15 a 20 minuti ogni ora (attenzione al neonato o al bambino non vigile).
Massaggio
Molti studi evidenziano come il massaggio terapeutico e il tocco dolce nel neonatale porta ad uno stato
di benessere soprattutto nel dolore cronico, migliorando la tensione, la sofferenza, il dolore, il disagio, e l’umore.
Agopuntura/digitopressione
Molti studi evidenziano come l’agopuntura o l’utilizzo di tecniche di pressione nei punti dell’agopuntura
portino ad una riduzione del dolore e di sintomi correlati ad alcune patologie come il tumore.
TENS Stimolazione elettrica
transcutanea
L’apparecchio utilizza un segnale elettrico che, tramite il posizionamento di elettrodi sulla pelle nel punto in cui
è percepito il dolore, migliora il rilassamento muscolare e riduce il dolore.
Saccarosio/glucosio
Viene raccomandato l'uso del saccarosio/glucosio nel neonato pretermine con succhiotto max 12% (0,2-0,3 ml)
e nel neonato a termine 24% 1-2ml due minuti prima della procedura, durante e dopo, sulla lingua (no s.n.g.).
È raccomandato per la puntura tallone, vaccinazioni, puntura arteriosa, puntura lombare.
Tabella modificata da Pediatrics 2008;122(Suppl 3)12
Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti
Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 1
tecniche da utilizzare durante la venipuntura
L
e raccomandazioni della letteratura indicano che è fondamentale la preparazione del bambino all’esame doloroso al fine di ridurre lo stress e la paura
ed aumentare ‒ soprattutto nel bambino più grande e
nell’adolescente ‒ la sensazione di autocontrollo. Questa
deve comprendere delle informazioni rispetto la tempistica e il contenuto della procedura. Le informazioni
devono essere date lo stesso giorno dell’esecuzione della
procedura ma nel caso di una procedura maggiore (ad
esempio un intervento chirurgico), le notizie è meglio
fornirle qualche giorno prima. Quando si informa il
bambino per l’esecuzione di procedure, potrebbe essere
utile una comunicazione verbale associata ad ausili visivi
tipo cartoon, vignette o delle fotografie (soprattutto per il
bambino in età prescolare), che rappresentino le varie fasi
della procedura; è bene incoraggiare il bambino a porre
domande sui suoi timori e sulle sue esperienze precedenti.
Sono descritti alcuni suggerimenti nella Tabella 1.
Le tecniche di distrazione
E
sse riducono la paura dei bambini, l’ansia e il
dolore associato a procedure dolorose8–9 e comprendono varie modalità quali film, giocattoli interattivi
e virtuali, l’uso della musica, soffiare le bolle di sapone,
raccontare brevi storie… Le ipotesi della letteratura
suggeriscono che la distrazione funziona in quanto il
bambino mentre gioca riduce la propria capacità a focalizzare l’attenzione su altri stimoli. È stato anche
suggerito che la distrazione altera le risposte nocicettive innescando un sistema di soppressione del dolo-
Tecniche antalgiche farmacologiche e fisiche
L’infermiera prima dell’esecuzione della procedura utilizza una
tecnica per ridurre la sensibilizzazione del dolore nocicettivo
periferico, attraverso il posizionamento di una crema anestetica
locale o del freddo (ghiaccio spray, ghiaccio secco) o mediante
l’utilizzo di strumenti di attivazione del gate-control (Buzzy®).
L’infermiera spiega a Marco che la crema che gli appoggia sopra
la pelle dove poi pungerà con l’ago la farà “addormentare”.
Tecniche antalgiche non farmacologiche
cognitive-comportamentali
L’infermiera chiede a Marco cosa gli piacerebbe fare mentre
viene fatta la procedura e dà a lui dei suggerimenti: “Puoi
restare in braccio alla tua mamma, mentre a me darai solo
il tuo braccio; poi, con la mamma, farai le bolle di sapone...
vuoi provare a farne una? Vediamo se ti piace farle! Oh,
ma ti diverti tantissimo! Allora, quando soffierai una bolla grande,
fai un salto grande, ci sali dentro e voli lontano lontano da questa
stanza... fino ad un posto bellissimo! Dove ti piacerebbe andare?”.
Mentre Marco inizia a soffiare, l’infermiera toglie la crema e mette
il laccio: poi, mentre Marco è distratto dalle sue bolle, punge e
togliendo il laccio, conferma di aver finito l’esame.
Al termine della procedura chiede a Marco cosa ha sentito,
gli mostra la scala del dolore e gli chiede quanto male ha
sentito durante l’esame. Infine, rinforza con parole positive il
comportamento di Marco anche se durante l’esame ha pianto o
si è mosso: “Sei stato bravissimo Marco, ti sei comportato come
un bambino molto coraggioso e hai fatto delle bolle bellissime!
Bravo!”.
177
Preparazione
Preparazione
L’infermiera accoglie Marco: gli spiega che deve inserire un ago
di colore giallo nel suo braccio che servirà a fare le medicine per
dormire durante l’esame della broncoscopia. Concentra la sua
comunicazione indagando se Marco ha avuto altre esperienze
di “puntura di ago”, cercando di capire quali sono state le sue
emozioni e il suo vissuto (“Cosa hai sentito? Ti stringeva troppo il
laccio ed è stato quindi questo che ti ha dato più fastidio?). Nella
comunicazione l’infermiera evidenzia le sensazioni (termiche:
“Sentirai un po’ di freddo quando viene passato il disinfettante sul
braccio”; pressorie: “Sentirai un po’ premere quando viene messo
il laccio sul braccio”; sensitive: “Sentirai un po’ come bruciare
o come un pizzico quando viene messo l’ago sul braccio”),
racconta le varie fasi della procedura (“Per prima cosa ti toglierò
la crema, poi ti metterò il laccio, ti disinfetto con il cotone e metto
l’ago nella tua vena”) e la temporalità della procedura con dei
riferimenti precisi alle fasi della procedura (“Quando ti tolgo il
laccio, abbiamo finito tutto!”).
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
(giochi, video, bolle di sapone per esempio) e l’organizzazione di spazi e tempi adeguati3-7. Nell’ambito della
gestione del dolore procedurale le tecniche che possono
essere facilmente utilizzabili sono la preparazione all’esame diagnostico-terapeutico e le tecniche di distrazione.
Nell’ambito del dolore acuto e cronico risultano utili le
tecniche di distrazione e di rilassamento. Altre tecniche
sono brevemente descritte in Tabella 2.
Al fine dell’esecuzione di un esame endoscopico, Marco di
5 anni deve posizionare un accesso venoso per l’infusione
dei farmaci analgesici e sedativi.
Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti
Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 2
Esempi di gestione di dolore procedurale / Caso 3
la musica come tecnica di distrazione
per la riduzione dell’ansia
L’immaginazione guidata
Elisa, 13 anni, deve sottoporsi ad intervento chirurgico di
appendicectomia. Viene accompagnato dalla mamma in
pre-sala operatoria dove trova il medico chirurgo.
Preparazione
Il medico chiede ad Elisa se ha già avuto esperienze simili, ed Elisa
racconta di essere stata solo due volte dal dentista e una volta in
pronto soccorso perché era caduta dalla bicicletta. Racconta di
non aver paura di nulla e di sentirsi tranquilla. Il medico capisce
che la sua “tranquillità” è un tentativo per mascherare l’ansia
che in realtà sente e che non sa controllare con le sue capacità
di ragazzina. Gli spiega con semplici parole cosa succederà,
sottolineando soprattutto le sensazioni che probabilmente
proverà e descrivendo la tempistica evidenziando le varie fasi
della procedura.
Preparazione
Alessandro ha già eseguito altre due volte lo stesso esame ma in
sedazione: oggi non vorrebbe dormire perché ha tanta fame (è
in terapia cortisonica) e l’ultima volta ha dovuto aspettare tanto
prima di potersi alimentare.
Tecniche antalgiche non farmacologiche
cognitive-comportamentali
L’anestesista gli spiega che per fare bene questo esame è necessario
rimanere fermi come delle statue e che l’unica cosa strana è che si
sente un rumore forte. L’anestesista dice ad Alessandro di poterlo
aiutare ad eseguire l’esame senza farmaci per dormire facendogli
fare un sogno ad occhi aperti! Alessandro acconsente, si stende
sul lettino e ascolta il medico che prima lo rilassa e poi lo invita
a uscire con la mente dalla stanza di Radiologia e di andare in
un posto bellissimo!
L’esame viene eseguito mentre l’anestesista, dopo aver
indotto Alessandro con la tecnica di “immaginazione guidata”,
lo fa rimanere nel “posto bello” dandogli ogni tanto dei piccoli
suggerimenti come “concentrati su tutto quello che vedi,
sui profumi o gli odori che percepisci, su quello che stai
facendo, sui rumori che senti”. Alla fine dell’esame il medico
chiede ad Alessandro che cosa ha sentito, e lo rinforza con
messaggi positivi rispetto al suo comportamento, coraggioso
e adeguato.
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
178
Tecniche antalgiche non farmacologiche
cognitive-comportamentali
Il medico chirurgo chiede ad Elisa se nel suo cellulare ci sono le
sue musiche preferite: la mamma di Elisa ha nella borsa l’iPhone
di Elisa corredato di cuffiette. Il medico consiglia ad Elisa di
utilizzare l’ascolto della sua musica preferita per ridurre l’ansia,
insegnandole così una modalità di controllo comportamentale
in questa situazione nuova e stressante. Elisa accetta volentieri,
è una pratica per lei consolidata quella di usare le cuffiette per
gestire situazioni emozionali stressanti, e il medico le spiega che
è come quando è a casa e vuole staccarsi da quello che succede
intorno a lei e allora si chiude in camera e si mette le cuffie con
la musica, così riesce a rilassarsi e a non pensare! Mentre Elisa
ascolta la musica, il medico anestesista le somministra i farmaci
sedativi. Al risveglio viene chiesto ad Elisa che cosa ha sentito,
quanto male ha in quel momento e si rinforza con messaggi
positivi rispetto al suo comportamento, coraggioso e adeguato.
Alessandro, 10 anni, deve sottoporsi a Risonanza magnetica
per accertamenti relativi alla sua patologia oncologica.
Alessandro viene accompagnato dalla mamma in radiologia
dove trova il medico anestesista.
Il dolore è un’esperienza complessa
in cui la componente fisica si associa alla componente emotiva:
un intervento globale che preveda l’utilizzo di farmaci
e di TNF è quello che assicura maggior efficacia.
È stato suggerito che la distrazione altera le risposte nocicettive
innescando un sistema di soppressione del dolore.
Come si fa La terapia non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti
L’
immaginazione guidata è una pratica comune
in ambito psicologico e consiste nell’incoraggiare
il bambino a rilassarsi e a visualizzare un “posto bello”,
attivando uno stato mentale a metà tra la veglia e il sonno:
migliorano il controllo dell’ansia del bambino durante
procedure invasive e la gestione di altri sintomi nelle malattie croniche. Mentre il bambino immagina il suo “posto
bello”, l’operatore lo aiuta a mantenere la concentrazione
suggerendo di immaginare con tutti i cinque sensi (“Senti
dei profumi, degli odori particolari”; “Ci sono dei rumori
piacevoli”; “Sulla pelle senti il calore del sole”). La respirazione, ossia porre attenzione ai propri atti respiratori
attraverso una respirazione profonda o diaframmatica,
può portare a uno stato di rilassamento progressivo. Il
bambino può essere invitato a fare dei respiri profondi e
lenti mentre il corpo si rilassa: “Cerca di rilassare tutti i
muscoli, uno per uno, dalla punta dei piedi alla cima della
testa”. Un’altra tecnica per il controllo della respirazione
nel bambino piccolo, può essere l’uso delle bolle di sapone,
utili non solo come gioco di distrazione, ma soprattutto
come tecnica per controllare la respirazione e immaginare
di “soffiare via il dolore”. Il ricorso a tale tecnica provoca
una serie di modificazioni fisiologiche quali la riduzione
della frequenza cardiaca e respiratoria, la riduzione della
tensione muscolare e della pressione arteriosa. Le tecniche
di rilassamento possono essere utilizzate nel trattamento
del dolore procedurale, cronico, ricorrente
.
Gli autori
dichiarano
di non avere
nessun conflitto
di interesse.
1. Lee GY, Yamada J, Kyololo O, Shorkey A, Stevens B.
Pediatric clinical practice guidelines for acute procedural pain:
a systematic review. Pediatrics 2014;133(3):500-15.
2. McGrath PJ, Stevens B, Walker S, Zempsky W. Oxford
Textbook of Paediatric Pain. Oxford: Oxford University Press,
2013:351–369.
3. Stinson J, Yamada J, Dickson A, Lamba J, Stevens
B. Review of systematic reviews on acute procedural
pain in children in the hospital setting. Pain Res Manag
2008;13(1):51–57.
4. Il Dolore nel Bambino Strumenti pratici di valutazione e
terapia. Ministero della Salute, 2010 https://www.salute.gov.it/
imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf
5. Duhn LJ, Medves JM. A systematic integrative review
of infant pain assessment tools. Adv Neonatal Care
2004;4(3):126–140.
6. Lago P, Garetti E, Merazzi D et al for the Pain Study Group
of the Italian Society of Neonatology. Guidelines for procedural
pain in the newborn. Acta Paediatr 2009;98(6):932–939.
7. Taddio A, Appleton M, Bortolussi R et al. Reducing the
pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical
practice guide- line. CMAJ 2010;182(18):E843–E855.
8. Howard R, Carter B, Curry J for the Association of Paediatric
Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Good practice in
postoperative and procedural pain management, 2nd edition.
Paediatr Anaesth 2012;22(suppl 1):1–79.
9. Kleiber C, Harper DC. Effects of distraction on children’s pain
and distress during medical procedures: a meta-analysis. Nurs
Res 1999;48(1):44–49.
10. Piira T, Hayes B, Goodenough B. Distraction methods in
the management of children’s pain: an approach based on
evidence or intuition? Suffering Child 2002;1(10):15–20.
11. Uman LS, Birni KA, Noel M, Parker JA, Chambers CT,
McGrath PJ, Kisely SR. Psychological interventions for
needle-related procedural pain and distress in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013.
12. Lindsey L. Cohen Behavioral approaches to anxiety and
pain management for pediatric venous access. Pediatrics
2008;122(Suppl 3):S134-9.
13. Suresh S, Wang S, Porfyris S, Kamasinski-Sol R, Steinhorn
DM. Massage therapy in outpatient pediatric chronic pain
patients: do they facilitate significant reductions in levels of
distress, pain, tension, discomfort, and mood alterations?
Paediatr Anaesth 2008;18(9):884-7.
14. Whitehead-Pleaux AM, Zebrowski N, Baryza MJ, Sheridan
RL. Exploring the effects of music therapy on pediatric pain:
phase 1. J Music Ther 2007;44(3):217-41.
15. Rogovik AL, Goldman RD. Hypnosis for treatment of pain in
children. Can Fam Physician 2007;55:5(823-825).
179
Tecniche di rilassamento
Bibliografia
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 4 | ottobre-dicembre 2014
re11. Inoltre, alcuni stimoli distraenti possono indurre
comportamenti che sono incompatibili con l’angoscia,
come ridere mentre si guarda un film divertente. Indipendentemente dal motivo, la distrazione sembra essere
un ottimo intervento per la gestione del dolore nei bambini. Le tecniche di distrazione ottimali coinvolgono
molteplici stimoli sensoriali (ad esempio, vista, udito,
tatto) come può avvenire per un videogioco interattivo
e possono essere attuate da qualsiasi operatore senza
alcuna preparazione specifica.