modulo richiesta servizio

FUNERALDOC
di Riccardo Zanotti
RICHIESTADIDOCUMENTIESERVIZIPERFUNERALE
Con la presente richiesta la sottoscritta impresa funebre incarica ed autorizza la FUNERALDOC a
domandareeritirarepersuoconto,easuonome,ipermessiedidocumentinecessariallosvolgimento
delserviziofunebreeafarsiaddebitareeventualitasserelativeadiritticomunalie/ocimiteriali.
Cognome Nome defunto
nato a
il
morto a
il
alle ore
morto presso
in vita residente a
via
Stato civile
Professione
Data funerale
ora partenza
da
cerimonia presso
nel Comune di
alle ore
cimitero di
nel Comune di
alle ore
Cognome Nome famigliare (per trasporto a bara aperta)
Tipo di sepoltura
¨ CREMAZIONE
¨ INUMAZIONE
¨ TUMULAZIONE
Destinazione ceneri
¨ AFFIDO
¨ DISPERSIONE
¨ TUMULAZIONE
nel Comune di
Cimitero di
Informazioni aggiuntive
¨ AMMINISTRATIVO
¨ PROCURA
¨ INFETTIVO
Documenti richiesti:
¨ permesso di trasporto e di seppellimento
¨ permesso di trasporto a bara aperta
¨ autorizzazione alla cremazione
Servizi richiesti:
¨ procura
¨ passaporto mortuario
¨ vestizione cadavere
Nome impresa funebre richiedente
Indirizzo sede legale
CAP
Telefono
Comune
Provincia
Fax
Partita IVA
e-mail
Codice Fiscale
Referente
Cellulare
Targa del mezzo che effettuerà il trasporto
Datarichiesta____________________________
Timbroefirma
Inviare al fax 051.740.51.21
Contattaci al 335.39.55.55
www.funeraldoc.it – [email protected]