Soggiorno Termale Anziani e PH 2016

COMUNE DI LOIRI PORTO SAN PAOLO
ASSESSORATO AI SERVIZI SOCIALI
PROVINCIA DI OLBIA – TEMPIO
VIA DANTE A. N. 28 - 07020 LOIRI PORTO SAN PAOLO (OT)
AREA SOCIO - CULTURALE
SERVIZIO SOCIALE - POLITICHE GIOVANILI - PUBBLICA ISTRUZIONE - CULTURA - SPORT - SPETTACOLO - TURISMO
“Soggiorno Termale Anziani e P.H. 2016”
Domanda di Ammissione
Il/la Sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a __________________________
il ___/___/______, età_____ residente a ____________________________________________________ in
Via/Loc._________________________________________ n°_____, C.F.:__________________________
Tel.______________________________________, e_Mail:______________________________________
CHIEDE
Alla S.V. l’ammissione nella graduatoria relativa al programma di soggiorno termale che si terrà ad “Abano Terme dal
18 settembre al 01 ottobre 2016” organizzato da codesto Comune per l’anno 2016;
Chiede inoltre, che le venga assegnata la seguente sistemazione in camera:
 singola(con supplemento);  matrimoniale;
 doppia;
 tripla;
 in compagnia del/della Sig./Sig.ra ____________________________________________________________
DICHIARA
 che il proprio nucleo familiare è composto da n. ______ persone;
 di voler effettuare le seguenti cure termali _____________________________________________________
Si allega alla presente:
◊ Copia documento riconoscimento del richiedente;
◊ Copia attestazione nuovo ISEE 2016 (la mancata presentazione comporta il pagamento dell’intera quota del
soggiorno a carico dell’utente);
◊ Ricevuta del versamento (da presentare entro il 31 agosto 2016) della quota di adesione di € 150,00 sul C/C
postale n° 13395074 - intestato alla tesoreria del Comune di Loiri Porto San Paolo, indicando nella causale: “QUOTA
ADESIONE SOGGIORNO TERMALE ANNO 2016” (consapevole del fatto che, in caso di rinuncia motivata con
certificazione medica del proprio medico curante antecedente le 12 ore dalla partenza verrà trattenuta e non
restituita la somma di € 150,00).
Si precisa che la ricevuta di pagamento a saldo da versare sempre su C/C postale n° 13395074 - intestato alla
tesoreria del Comune di Loiri Porto San Paolo, indicando nella causale: “SALDO QUOTA SOGGIORNO TERMALE
ANNO 2016” – (dovrà essere presentata entro il 13 settembre 2016)
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03.
Loiri Porto San Paolo lì, ___/___/2016
In Fede
_______________________________
CONTATTI:
Servizio Sociale: Tel. 0789481115-26
e_Mail: [email protected]
Fax 0789481153 – 41016
Pubblica Istruzione ed Altri Servizi: Tel. 0789481117-41
e_Mail: [email protected]
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