Istanza per autorizzazione manifestazione temporanea

ISTANZA PER AUTORIZZAZIONE DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA
SPETT.LE COMUNE DI SASSARI
Settore Sviluppo Economico
SUAP e Politiche del Lavoro
Via Paolo De Muro snc
07100 Sassari
marca da bollo € 14,62
La domanda deve pervenire, compilata in ogni sua parte e corredata della documentazione richiesta, almeno 30 gg. prima della
manifestazione. In caso di consegna oltre il termine indicato non sarà garantito il buon esito del procedimento.
L’autorizzazione deve essere ritirata prima dell’inizio della manifestazione.
La/Il sottoscritt__ ________________________________________________________________
nat___ a _________________________ il _______________ residente in ____________________
Via/Piazza __________________________________ n° _____ tel/cell. ______________________
Codice Fiscale _______________________________ P.I __________________________________
organizzatore/rappresentante di: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere autorizzato ad effettuare una manifestazione pubblica ai sensi degli articoli 68 e 69
del TULPS, R.D. 18 giugno 1931 n. 773, denominata ____________________________________
________________________________________________________________________________
consistente in (descrizione) _________________________________________________________
da tenersi in Sassari, presso ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
 una data: il giorno ___________________ dalle ore ___________ alle ore __________
 più date: si allega calendario.
A tal fine ai sensi dell’art. 21 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e del DPR 28 dicembre 2000
n. 445 (T.U. 445/2000) in materia di autocertificazione e dichiarazioni sostitutive e
consapevole delle sanzioni amministrative e penali stabilite per le dichiarazioni false e/o
mendaci
DICHIARA
1) (barrare i quadratini corrispondenti)
- che la manifestazione si svolge  ALL’APERTO /  AL CHIUSO;
- che nella manifestazione verranno svolte le seguenti attività:
 Musica
 CON orchestra  SENZA orchestra
 Gare sportive __________________________________________________
 Attività culturali ___________________________________________________________
 Attività commerciali _______________________________________________________
 che la manifestazione si svolge sulla seguente area pubblica, che pertanto si chiede
di poter occupare: (via o piazza) ________________________________________,
per mq. _____ mediante collocazione: Bancarella
Palco
Gazebo
Pedana
Altro______________________________________
 che la manifestazione si svolge sull’area/locale privato della quale si dichiara la
legittima disponibilità allegando dichiarazione a firma del proprietario o del
responsabile.
2) IN RELAZIONE AL BOLLO:
 di essere esente in quanto: ONLUS/Altro(specificare)____________________________
 di non essere esente
3) IN RELAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE ED ALLE STRUTTURE CHE VERRANNO
INSTALLATE AI SENSI DELLO STESSO T.U. 445/00:
(L’organizzatore può impostare l’istanza barrando soltanto uno dei seguenti 4 tipi di manifestazione)
 LA MANIFESTAZIONE NON È SOGGETTA AD ALCUNA VERIFICA e non sarà
installato alcun tipo di struttura che implichi l’accertamento della conformità alle
disposizione vigenti per l’igiene, per la sicurezza e per l’incolumità pubblica;
 IL LOCALE E GLI IMPIANTI HANNO UNA CAPIENZA PARI O INFERIORE A 200
PERSONE e allega la relazione a firma di tecnico abilitato recante l’attestazione di
agibilità tecnica per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a
200 persone attestata da un ingegnere, o da un architetto oppure da un perito
industriale o da un geometra ai sensi dell’art. 141 Reg.to TULPS come modificato
dal DPR 6 novembre 2002 n. 293;
 La Commissione Comunale ex art. 141 bis Reg.to TULPS / Provinciale ex art. 142
Reg.to TULPS HA GIÀ CONCESSO L’AGIBILITÀ AGLI STESSI ALLESTIMENTI
(area, strutture, impianti) IN DATA NON ANTERIORE A DUE ANNI
(verbale
sopralluogo della commissione del __________);
 CHE I LOCALI/ALLESTIMENTI HANNO CAPIENZA SUPERIORE A 200
PERSONE (area, strutture, impianti) e:
 sono in possesso dell’autorizzazione di cui all’art. 80 TULPS e non sono previste
modifiche ai locali/impianti/strutture;
 non sono in possesso dell’autorizzazione di cui all’art. 80 TULPS ovvero sono
previste modifiche ai locali/impianti/attrezzature e sono pertanto soggetti alla
verifica dell’agibilità (anche temporanea) per cui si rende necessario accertare
da parte degli Uffici comunali preposti o da parte della Commissione Comunale
ex art. 141 bis Reg.to TULPS (o da parte Provinciale ex art. 142 Reg.to TULPS)
la conformità alle disposizioni vigenti per l’igiene, la sicurezza e l’incolumità
pubblica, la cui convocazione è stata richiesta per il giorno _____________.
ALLEGA
CONSAPEVOLE CHE L’ASSENZA DELLA DOCUMENTAZIONE DI SEGUITO RICHIESTA DETERMINA
L’INTERRUZIONE DEI TERMINI PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE: (barrare quadratino)
 LA DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO (1 (SE RICHIESTA)
 FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITA'
 CALENDARIO (SE RICHIESTO)
PER LO SVOLGIMENTO DI FESTE PATRONALI O MANIFESTAZIONI MUSICALI ALL'APERTO:

 VERBALE DI COLLAUDO DEL PALCO OVVERO, OVE IL PALCO NON SIA INSTALLATO ALLA
DATA DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE, DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ IN
ORDINE AGLI ADEMPIMENTI DI COLLAUDO;
 PROGRAMMA DELLA MANIFESTAZIONE (ELENCO ATTIVITÀ DA SVOLGERSI);
 CERTIFICATO ATTESTANTE LA REALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO ELETTRICO A NORMA CEI,
OVE L’IMPIANTO NON SIA INSTALLATO ALLA DATA DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE,
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ IN ORDINE AGLI ADEMPIMENTI DI CONFORMITÀ.
DOMANDA CHIUSURA AL TRAFFICO AREA INTERESSATA
PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONI MUSICALI E SIMILI:
 DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE DEL TEATRO O ALTRO LOCALE PUBBLICO OVVERO
COPIA DELLA DOMANDA DI CONCESSIONE DEBITAMENTE RICEVUTA DAL COMPETENTE
SETTORE DEL COMUNE;
 VERBALE DI COLLAUDO DELL’IMPIANTO (QUANDO NON SIA GIÀ IN POSSESSO
DELL’UFFICIO);
 DICHIARAZIONE DI AGIBILITÀ DA PARTE DELL’UFFICIO TECNICO DEL COMUNE AI SENSI
DELL’ART. 80 TULPS (QUANDO NON SIA GIÀ IN POSSESSO DELL’UFFICIO).
 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ ALLA PREVENZIONE INCENDI (IN CASO DI LOCALI
SOGGETTI ALLA NORMATIVA DI PREVENZIONE INCENDI)
Luogo e data _______________
Firma
_________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI FINI DEGLI ACCERTAMENTI
PRESSO IL CASELLARIO GIUDIZIALE
Il sottoscritto _________________________, nato a ____________________
il _______________ residente a _________________________
via ___________________________________ n. ___ tel. _______________,
C.F.
___________________
in
qualità
di
organizzatore/rappresentante
di:
_________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della responsabilità
che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti di cui agli articoli 11 e 12 del TULPS e particolarmente:

di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale
superiore a tre anni per delitto non colposo o di non avere, nel caso positivo, ottenuto
la riabilitazione;

di non essere sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o
dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;

di non avere riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro
l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per
furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per
violenza o resistenza all’autorità.
Luogo e data _______________
Firma
_________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
(artt. 45 e 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)
Il sottoscritto _______________________, nato a_________________Il _______________
residente a _________________________ via ___________________________________
n.___ tel._____________, C.F.___________________ in qualità di organizzatore rappresentante di: __________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, comma 1, del DPR 3 giugno 1998 n. 252 e dell’art. 76 del
DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della responsabilità che assumo e delle
sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci;
sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono alla data odierna le cause di divieto, di sospensione e
di decadenza previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575, misure di prevenzione
applicate con provvedimento definitivo).
Luogo e data ____________________
Firma
_________________