richiesta autorizzazione per accensione fuochi artificiali

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bollo
Egr. Sig. SINDACO
COMUNE DI VALSTRONA (VB)
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER ACCENSIONE FUOCHI ARTIFICIALI
(art. 57 del T.U.L.P.S.)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________________ (_____________) il ___________________________________
residente in _____________________________________________________ Via ____________________________________________ Nr. __________
C.F. ______________________________________________________________ Cittadinanza ________________________________________________
Tel.: _________________________________________________________________ Fax: ______________________________________________________
e-mail: _________________________________________________________________________________________________________________________
per i cittadini stranieri
il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno / permesso di soggiorno Nr. __________________________________
rilasciato dalla Questura di ______________________________________________________ il ____________________________________________
valido fino al ___________________________________ per i seguenti motivi _________________________________________________________
in qualità di (contrassegnare la casella con una crocetta)
pirotecnico titolare della ditta _____________________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________ Via ___________________________________________ Nr. ___________
iscritta al Nr. _____________________________________________ del Registro Imprese di _________________________________________
C.F. / P.I. ____________________________________________________;
dipendente del pirotecnico titolare della ditta ___________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________ Via ___________________________________________ Nr. ___________
iscritta al Nr. _____________________________________________ del Registro Imprese di _________________________________________
C.F. / P.I. ____________________________________________________;
titolare di abilitazione e di nulla osta all’acquisto ex art. 55 del TULPS ed art. 101 del Regolamento TULPS;
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione di cui all’art. 57 del R.D. 18.06.1931, Nr. 773 e s.m.i., recante il Testo Unico delle Leggi
di Pubblica Sicurezza, per l’accensione di (barrare la casella corrispondente):
fuochi a terra
fuochi aerei
di categoria __________, per complessivi kg ______________ dettagliatamente descritti nella relazione allegata
da effettuarsi in codesto Comune, località _____________________________________________________________________________________
Via _____________________________________________________________________________________________________________________________
in occasione di _________________________________________________________________________________________________________________
(indicare la denominazione della festa, sagra od eventuale altra manifestazione)
nel/i giorno/i _____________________________________________________________________________ alle ore ___________________________
L’allestimento sarà effettuato nello stesso giorno dalle ore ______________________________ alle ore ___________________________.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
(artt. 46 e 47 del DPR Nr. 445/2000)
Ai fini di cui sopra, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
1.
di essere persona idonea in quanto:
pirotecnico titolare di licenza (art. 47 TULPS) Nr. ____________________ rilasciata da ____________________________________
in data ______________________________;
dipendente del pirotecnico, in possesso di capacità tecnica (art. 101 Reg. TULPS) Nr. ____________________ rilasciata
da ______________________________________________________________________________ in data ______________________________;
titolare, in possesso di capacità tecnica (art. 101 Reg. TULPS) Nr. ___________________________________ rilasciata da
______________________________________________________________________________ in data ________________________________ e
del nulla osta all’acquisto (art. 55 TULPS) Nr. ________________________ rilasciato da ___________________________________
in data _______________________________
2.
3.
che nei propri confronti non sussistono cause ostative al rilascio di autorizzazioni di polizia di cui agli artt. 11, 12 e 52
del R.D. 18.06.1931, Nr. 773, recante il Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e di non avere in corso una
procedura di fallimento; dichiara, altresì, che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di sospensione o di
decadenza di cui all’art. 67, D. Lgs. 06.09.2011, Nr. 159 e s.m.i. e di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause
nei confronti della Società sopra indicata, nonché dei relativi legali rappresentanti, amministratori o soci con potere
di rappresentanza;
di essere in possesso di polizza di assicurazione RC, per eventuali danni a persone o a cose, stipulata con la seguente
compagnia di assicurazioni __________________________________________________________________________________ valida fino
al ______________________________ e della quale si allegano copia e quietanza di pagamento;
4.
5.
di avere la disponibilità dei siti destinati all’effettuazione dello spettacolo pirotecnico come risulta dall’allegata
dichiarazione;
che sarà coadiuvato nell’allestimento e nell’esecuzione dello spettacolo da propri collaboratori addetti, i quali sono in
possesso della capacità tecnica ex art. 101 Reg. TULPS e precisamente:
Sig. ____________________________________________________ nato a ______________________________ il ___________________________;
Sig. ____________________________________________________ nato a ______________________________ il ___________________________;
Sig. ____________________________________________________ nato a ______________________________ il ___________________________;
6.
di essere a conoscenza di quanto previsto in materia di fuochi d’artificio dal TULPS, approvato con R.D. 18.06.1931,
Nr. 773, dal relativo Regolamento di attuazione approvato con R.D. 06.05.1940, Nr. 635, dalla circolare del Ministero
dell’Interno Nr. 559/C.25055.XV.A.MASS(1) in data 11.01.2001, recante “Disposizioni in ordine alla sicurezza ed alla
tutela dell’incolumità pubblica in occasione dell’accensione dei fuochi artificiali autorizzata ai sensi dell’art. 57 del
TULPS”;
7.
8.
che gli artifici saranno in perfetto stato al momento dell’accensione e che saranno rispettate tutte le prescrizioni per il
loro utilizzo, contenute nella Circolare del Ministero dell’Interno sopra richiamata;
(se ricorre il caso) relativamente al trasporto dei fuochi di artificio dal luogo di produzione / deposito a quello di
accensione, dichiara che il medesimo è autorizzato dalla Prefettura di __________________________________________________
con Prot. ______________________________________ del _____________________________________ che allega in copia;
9.
di aver inoltrato istanza alla competente Autorità Aeroportuale di _______________________________________
per l’emanazione degli atti relativi alla navigazione aerea.
(se ricorre il caso)
Allega:
copia certificato di idoneità di cui all’art. 101 Reg. TULPS per accensione di fuochi artificiali di tutti gli addetti
all’accensione;
copia licenza di cui all’art. 47 TULPS per deposito e fabbricazione di fuochi artificiali oppure nulla osta all’acquisto;
copia polizza assicurativa per eventuali danni a persone o cose e relativa quietanza di pagamento;
copia dell’autorizzazione prefettizia al trasporto di fuochi artificiali. Ai sensi dell’art. 97 del Regolamento di attuazione
del TULPS, detta autorizzazione non necessita in caso di trasporto di materiali pirotecnici in quantità complessiva
inferiore a Kg 25 di peso lordo, escluso imballaggio;
planimetria con indicata l’esatta ubicazione dell’area oggetto dello spettacolo e riportante: area di sparo,
direzione di lancio, limite distanza di sicurezza cui deve essere disposto il pubblico, edifici, costruzioni e
strutture di qualsiasi natura esistenti nella zona di sicurezza con riportate le altezze, evidenziando la presenza
di eventuali materiali quali legno, paglia, tela, plastica o materiali simili, zona sosta mezzi e personale di
soccorso ed antincendio, distanza da area forestale, terreni saldi e terreni pascolivi, zona sosta per il mezzo
adibito al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento dello spettacolo;
relazione tecnica contenente:
− la descrizione di quanto evidenziato nella planimetria;
− la descrizione dei tipi e delle caratteristiche dei fuochi e dei mortai, la ditta produttrice e la sede, la loro
quantità ed il piazzamento dei mortai, le modalità di impiego e di accensione;
− il sistema di delimitazione e sorveglianza dell’area di sicurezza;
− i criteri antinfortunistici ed antincendi adottati;
dichiarazione attestante la disponibilità d’uso delle aree destinate all’effettuazione dello spettacolo pirotecnico. Nel
caso che lo spettacolo si svolga su area pubblica, dovrà essere allegata copia della specifica autorizzazione rilasciata
dall’Autorità competente;
(se ricorre il caso) dichiarazione di accettazione dell’incarico da parte di Associazione con squadra autorizzata per il primo
intervento antincendio;
(se ricorre il caso) copia comunicazione effettuata alla competente Autorità aeroportuale;
marca da bollo da € 14,62 per il rilascio dell’autorizzazione;
copia di documento di identità in corso di validità.
Data _____________________
Firma ______________________________________________________
N.B.
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento
per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
L’Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell’art. 71, DPR 445/2000, idonei controlli, anche a campione e,
comunque, in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di sui agli artt. 46 e 47
del DPR 445/2000.
La presente istanza deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa,
sottoscritta, a questo ufficio, unitamente alla fotocopia di un documento d’identità dell’interessato.