Istanza per Autorizzazione di Manifestazione Sportiva su strada

ISTANZA PER AUTORIZZAZIONE DI COMPETIZIONE SPORTIVA
SU STRADA/AREA PUBBLICA
La domanda deve essere consegnata, compilata in ogni sua parte e corredata della documentazione richiesta, almeno 30 gg.
prima della manifestazione.
In caso di consegna oltre il termine indicato non sarà garantito il buon esito del procedimento.
L’autorizzazione deve essere ritirata prima dell’inizio della manifestazione.
SPETT.LE COMUNE DI SASSARI
Settore Sviluppo Economico SUAP
Politiche del Lavoro
Via Paolo De Muro snc
07100 – Sassari
e
Il sottoscritto _________________________, nato a ____________________ il _______________
residente a _________________________ via ___________________________________ n. ___
tel. _______________, C.F. _______________________ in qualità di organizzatore/rappresentante
di: _____________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere autorizzato ad effettuare una manifestazione sportiva su strada/area pubblica ai sensi
dell’articolo 9 del Codice della Strada, D. L.vo 30 aprile 1992 n. 285, denominata ______________
________________________________________________________________________________
consistente in (descrizione) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
che si svolge interamente in territorio comunale
il giorno/i ___________________________ dalle ore _______________ alle ore ______________
il giorno/i ___________________________ dalle ore _______________ alle ore ______________.
A tal fine ai sensi dell’art. 21 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e del DPR 28 dicembre 2000 n. 445
(T.U. 445/2000) in materia di autocertificazione e dichiarazioni sostitutive e consapevole delle
sanzioni amministrative e penali stabilite per le dichiarazioni false e/o mendaci
DICHIARA
1) che la manifestazione si svolge sulla seguente strada/area pubblica, che pertanto si chiede di
poter occupare: (via/piazza, percorso) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
2) IN RELAZIONE AL BOLLO, DI ESSERE ESENTE IN QUANTO:
 ONLUS
 Altro (specificare) __________________________________________________________
Ufficio Autorizzazioni / Modello 2 – Ultima modifica 12/12/2012
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3)
A
TAL
FINE
ALLEGA
CONSAPEVOLE
CHE
L’ASSENZA
DELLA
DOCUMENTAZIONE DI SEGUITO RICHIESTA DETERMINA L’INTERRUZIONE DEI
TERMINI PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE: (barrare quadratino)
 LE DICHIARAZIONI DI CUI AI MOD. 1, MOD. 2, MOD. 3

AUTORIZZAZIONE
DELL’ENTE
PROPRIETARIO
DELLA
STRADA/AREA
PUBBLICA
 COPIA CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER LA RESPONSABILITÀ CIVILE (Art.
3 Legge 24 dicembre 1969 n. 990) COMPRENSIVA DI DANNI CAUSATI ALLA
STRADA E RELATIVE ATTREZZATURE;
 FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITÀ
 1 MARCA DA BOLLO DA EURO 14,62 PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE
(SALVO ESENZIONE) da consegnare al momento del ritiro dell’autorizzazione
Luogo e data _______________
Firma
_________________
MOD. 1
PER LO SVOLGIMENTO DI COMPETIZIONI MOTORISTICHE:

NULLA OSTA DEL
PARERE DEL

MINISTERO
DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI, ALLEGANDO IL PREVENTIVO
CONI;
COLLAUDO DEL PERCORSO DI GARA E DELLE ATTREZZATURE RELATIVE, EFFETTUATO DA UN TECNICO
DEL
COMUNE;
PER LO SVOLGIMENTO DI COMPETIZIONI ATLETICHE/CICLISTICHE:
 DISPONIBILITÀ DI UNA AMBULANZA E DI UN MEDICO;
 PLANIMETRIA DELLA ZONA INTERESSATA ALLA MANIFESTAZIONE;
Luogo e data _______________
Firma
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MOD. 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI FINI DEGLI ACCERTAMENTI
PRESSO IL CASELLARIO GIUDIZIALE
Il sottoscritto _________________________, nato a ____________________ il _______________
residente a _________________________ via ___________________________________ n. ___
tel. _______________, C.F. ___________________ in qualità di organizzatore/rappresentante di:
________________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della responsabilità che
assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti di cui agli articoli 11 e 12 del TULPS e particolarmente:

di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre
anni per delitto non colposo o di non avere, nel caso positivo, ottenuto la riabilitazione;

di non essere sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;

di non avere riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza
all’autorità.
Luogo e data _______________
Firma
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MOD. 3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
(artt. 45 e 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)
Il sottoscritto _________________________, nato a ____________________ il _______________
residente a _________________________ via ___________________________________ n. ___
tel. _______________, C.F. ___________________ in qualità di organizzatore/rappresentante di:
________________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, comma 1, del DPR 3 giugno 1998 n. 252 e dell’art. 76 del DPR
28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite
dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci;
sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono alla data odierna le cause di divieto, di sospensione e di
decadenza previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575, misure di prevenzione applicate
con provvedimento definitivo).
Luogo e data ____________________
Firma
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Ufficio Autorizzazioni / Modello 2 – Ultima modifica 12/12/2012
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