201POL - Modulo per richiedere l`adozione di un cane

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Tel 0587 67 24 67 - Fax 0587 67 24 50
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codice fiscale e partita iva
01693590505
Polizia locale
Modulo per richiedere l'adozione di un cane
Al Servizio Polizia locale del COMUNE di
Capannoli
Chianni
201POL rev. 00
-
pag. 1 di 1
(barrare la casella d'interesse)
Lajatico
Palaia
Peccioli
Terricciola
Il / La sottoscritto/a
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Sesso
Indirizzo (via, numero, cap)
Comune
E-mail
Telefono
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. N. 445 del 28 dicembre 2000
RICHIESTA
di adozione di n°
cane/i presente/i nel canile municipale del dott. Corsi Roberto o rinvenuti inquanto randagi,
avente/i le seguenti caratteristiche:
Elementi identificativi dell'animale
razza
taglia
mantello
sesso
colore
Numero tatuaggio
età
Servizio ASL dove è stato effettuato il tatuaggio
DICHIARAZIONE
Mi dichiaro sin d'ora impegnato al corretto trattamento dell'animaleanche sul piano alimentare e veterinario
mantenendolo presso la mia residenza o al seguente domicilio
non cedendolo ad altri senza previa segnalazione ed autorizzazione dell' Ufficio Polizia Locale del comune di
Mi dichiaro impegnato altresì, a comunicare all' Ufficio di Polizia suddettol'eventuale morte o smarrimento
dell'animale adottato.
Mi rendo disponibile a permettere ad incaricati del Comune di Peccioli e del Servizio veterinario ASL n° 5 a
poter effettuare controlli periodici domiciliari
Luogo
Data
Firma
In caso di invio per FAX o per e-mail il Servizio Tributi invierà al
contribuente una ricevuta di conferma