EMR-ESD del colon-retto: il punto di vista degli endoscopisti

Endoscopic mucosal resection (EMR)
and endoscopic submucosal dissection
(ESD) are the preferred procedures for
removing superficial neoplastic lesions in
the GI tract. ESD can remove larger lesions
en bloc providing a higher curative rate,
decreased tumor recurrence, and improved
histopathological analysis. But requires
intensive training and is associated with long
procedure times and higher complications.
Compared to Eastern studies, Western
studies show comparable ESD.
Parole chiave: resezione mucosa endoscopica
(EMR), dissezione endoscopica sottomucosa
(ESD), indicazioni, neoplasia
Key words: endoscopic mucosal resection
(EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD),
indications, neoplasm
Traduzione a cura di:
Helga Bertani - Comitato di Redazione
CS
Cynthia Rizk
Ali Lankarani
Michael Wallace
Division of Gastroenterology
and Hepatology
Mayo Clinic
Jacksonville, Florida (USA)
Introduzione
La mucosectomia endoscopica (EMR) è considerata il
metodo di scelta per l’asportazione dei polipi piatti del
tratto gastrointestinale. Uno dei vantaggi dell’EMR è di
essere meno invasiva della chirurgia tradizionale, di avere meno rischi e meno complicanze (figura 1). Tuttavia
ha lo svantaggio di non poter asportare en bloc lesioni
polipoidi > 20 mm con un aumentato rischio di tessuto
adenomatoso residuo e di recidiva, e minore accuratezza dell’esame istologico in caso di asportazione piecemeal (1). Un’alternativa all’EMR per lesioni > di 2 cm è la
tecnica giapponese nota come dissezione endoscopica
sottomucosa (ESD) che permette un’asportazione della lesione en bloc eliminando i limiti dell’asportazione in
piecemeal.
Un’alternativa a queste due tecniche, che si sta diffondendo soprattutto in Occidente, consiste in un “ibrido”
tra EMR e ESD. La combinazione delle due procedure,
riduce i tempi dell’ESD e le complicanze, riuscendo comunque ad ottenere un unico frammento per l’esame
istologico, riducendo il rischio di recidiva. Di seguito discuteremo la prospettiva occidentale e orientale rispetto
alle indicazioni all’EMR ed ESD, le problematiche legate
alla tecnica e le aree di ricerca future.
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La mucosectomia (EMR)
e la dissezione sottomucosa (ESD) sono
considerate le tecniche endoscopiche di
riferimento per la asportazione
di lesioni neoplastiche superficiali
del tratto gastrointestinale. L’ ESD è in
grado di rimuovere lesioni di dimensioni
maggiori en bloc ottenendo
una migliore performance curativa
ed esame istologico con minore
il rischio di recidiva. La casistica dei
paesi Occidentali, confrontata
con i dati che provengono dall’Oriente
è sovrapponibile ma anche dopo
un prolungato training è associata
ad un elevato numero di complicanze
e lunghi tempi di procedura.
Comunicazione Scientifica
EMR-ESD del colon-retto:
il punto di vista degli
endoscopisti occidentali
121
CS
Comunicazione Scientifica
EMR: la tecnica
La EMR è una tecnica ampiamente utilizzata in endoscopia, considerata procedura sicura, efficace e minimamente invasiva per l’asportazione di lesioni esofagee,
gastriche e del colon-retto. le tecniche che descriveremo in seguito hanno tutte in comune prima il distacco
della mucosa dagli strati profondi, che può avvenire mediante iniezione di liquidi nella sottomucosa e/o aspirazione, quindi formazione di uno pseudo-polipo mediante
aspirazione (cap-assisted EMR) o posizionamento di un
elastico (banding-tecnique), quindi resezione della lesione mediante ansa. Esiste anche la tecnica “inject and
cut”, comunemente utilizzata per le lesioni coliche che
richiede semplicemente l’infiltrazione di una lesione prima della asportazione endoscopica. Tale tecnica si può
utilizzare anche in lesioni più grandi di 2 cm mediante
tecnica piecemeal ma presenta un elevato rischio di recidiva.
ESD: la tecnica
Cynthia Rizk et al > EMR-ESD: la prospettiva occidentale
122
La tecnica dell’ESD inizia con il “marking” della lesione
da asportare con elettrocoagulazione a 5 mm di distanza dai margini, quindi infiltrazione della sottomucosa con
fluidi; utilizzando un ago “needle knife” viene effettuata
una incisione circonferenziale attorno alla lesione, quindi con un ago (i.e. diathermic insulated-tipped, B, flex,
dual, hook) si effettua la dissezione della tonaca sottomucosa dalla muscolaris propria mantenendo un unico
frammento.
I principali vantaggi di preservare un unico pezzo istologico sono quelli di un più preciso esame anatomo-patologico, in particolare sui margini profondi ma anche una
migliore percentuale di ablazione completa con minore
rischio di recidiva (2). Tale tecnica è stata sviluppata nel
1995 in Giappone come alternativa mini-invasiva alla chirurgia per il trattamento dell’early gastric cancer (EGC)
(3). Da allora, gli endoscopisti giapponesi hanno esteso
l’utilizzo dell’ESD alle lesioni esofagee e colorettali.
Indicazioni all'EMR e all'ESD
La Japanese Gastric Cancer Association ha definito
le indicazioni all’asportazione endoscopica dell’EGC:
lesioni ben differenziate, lesioni mucose di tipo intestinale < 2 cm, oppure < o uguali a 10 mm se depresse centralmente ma prive di ulcerazioni o “scarring” (4). Con i progressi della tecnica e la possibilità
di asportare lesioni sempre più grandi en bloc, ci
sono stati alcuni tentativi di espandere le indicazioni
dell’ESD per ridurre quando possibile, il ricorso alla
chirurgia.
I criteri “allargati” comprendono lesioni di qualsiasi dimensione non-ulcerate, lesioni ulcerate < o uguali a 30
mm (5) e neoplasie invasive < o uguali a 30 mm. Uno
studio di Ahn et al ha confrontato i risultati di 1.370
casi di EMR e ESD per EGC effettuati secondo i criteri
originali o allargati ed ha dimostrato che le due tecniche
hanno risultati sovrapponibili se vengono rispettati i criteri originali mentre l’ESD si è dimostrata superiore alla
EMR en bloc nei criteri allargati (4).
Recentemente l’ESD è stata applicata anche alle lesioni
dell’esofago e del colon, nonostante ad oggi l’ESD più
diffusa sia sul retto, a causa delle difficoltà della tecnica
sullo stomaco e al rischio di complicanze (6).
Le indicazioni proposte per le lesioni del colon-retto sono:
• lesioni maggiori di 20 mm con indicazione
alla rimozione endoscopica ma difficoltà
legate alla rimozione en bloc;
• lesioni mucose con difficoltà al sollevamento
per fibrosi (iatrogena o fisiologica);
• lesioni sporadiche in malattie infiammatorie
intestinali come RCU;
• residuo di “EAC” dopo EMR (7).
Le indicazioni proposte per la ESD esofagea includono adenocarcinomi ben differenziati limitati alla mucosa
senza coinvolgimento linfonodale o infiltrazione. Le indicazioni per l’ESD e l’EMR a livello esofageo sono state
allargate, includendo neoplasie dell’epitelio (“carcinomi in
situ”) con infiltrazione Sm1 o della lamina propria ma che
non coinvolgono più dei ¾ della circonferenza esofagea.
Efficacia di EMR/ESD
e complicanze
I primi reports sui risultati dell’ESD in Occidente nel
trattamento dell’EGC furono pubblicati nel 2009. In
uno studio italiano, Catalano et al hanno confrontato i risultati dell’EMR e dell’ESD per il trattamento
dell’EGC. In una casistica di 36 EMR vs 12 ESD, all’esame istologico il 92% di ESD aveva margini liberi da
malattia vs 56% di EMR; non è stata rilevata recidiva
di neoplasia in nessuno dei due gruppi (follow-up medio di 31 mesi) con un solo caso di perforazione e
sanguinamento (8). Dinis-Ribeiro et al, in uno studio
portoghese, hanno riportato un caso di recidiva in 19
pazienti dopo 10 mesi di follow-up, con un 78% di
asportazione en bloc con ESD, un solo caso di sanguinamento, senza perforazioni (9). Emura et al, hanno
invece riportato in forma di abstract, uno studio su 9
pazienti: 100% di asportazione en bloc, 78% di mar-
CS
figura 1: mucosectomia di LST
(laterally spreading granular tumor) del retto
Comunicazione Scientifica
C
B
D
A. LST in retrovisione
B. Lesione “sollevata” dopo infiltrazione con soluzione fisiologica e indaco carminio
C. Resezione mucosa con tecnica piecemeal
D. Utilizzo dell’Argon Plasma Coagulation sui margini di resezione
gini liberi di resezione e nessuna complicanza (2,10).
Ci sono reports sull’utilizzo dell'ESD anche per il trattamento di neoplasie squamose dell’esofago e i risultati
dell'ESD sono migliori della EMR sia in Oriente che in
Occidente anche in questo tipo di lesione. Uno studio
retrospettivo di Takahashi et al condotto su 300 pazienti, ha mostrato un numero maggiore di lesioni con
margini liberi da malattia nel gruppo ESD vs EMR (97%
vs 78%). È stata riportata anche una minore recidiva
(0.9% in ESD vs 9.8% in EMR) e uguali complicanze
(11). Repici et al, in occidente, hanno pubblicato i risultati di uno studio prospettico condotto su 20 pazienti
con resezione en bloc con margini liberi da malattia nel
90% dei casi; in 2 casi hanno riportato tuttavia enfisema
sottocutaneo (12).
Saito et al hanno pubblicato su 373 lesioni colorettali
di grandi dimensioni una minore recidiva nel gruppo di
ESD vs EMR (2% vs 14%) ma una percentuale maggiore di perforazioni (6.2% vs 1.3%) senza differenza nei
tempi di procedura (1). Recentemente Kobayashi et al
hanno riportato uno studio caso-controllo confrontando
28 lesioni colorettali trattate ESD con 56 lesioni trattate con EMR. La rimozione en bloc è significativamente
maggiore nel gruppo ESD (92.9% vs 37.5%) con una
percentuale di recidiva pari a 0%; tuttavia il tempo medio
di procedura e il numero di perforazioni era maggiore
nel gruppo di ESD (13). Analogamente una metanalisi
di Cao et al ha mostrato che l’ESD risultava più efficace
e con una percentuale di recidiva minore rispetto all’EMR
ma richiedeva tempi superiori e comportava
un maggiore numero di complicanze (sanguinamento e perforazione) (14).
Recentemente Hotta et al hanno condotto
uno studio sul ruolo dell’ESD nel trattamento
di “laterally spreading tumors non-granular
type (LST-NG)” del colon-retto senza evidenza di metastasi linfonodali (15). Anche Shi et
al hanno pubblicato una casistica di 28 pazienti con 30 lesioni esofagee coinvolgenti la
muscolaris propria trattati con ESD riportando durata media di procedura di 73.5 minuti, 93.3% di en bloc resection e il 100%
di trattamento curativo. nessuna recidiva è
stata evidenziata dopo un follow-up medio
di 27 mesi (16).
Tutti questi studi mostrano la superiorità
dell’ESD vs EMR nelle lesioni gastriche,
esofagee e coliche “early” in termini di margini liberi da malattia, en bloc resection e
recidiva di malattia. Tuttavia ad oggi i tempi
di esecuzione della procedura sono ancora
molto lunghi e con un’elevata percentuale di
complicanze.
Tecniche alternative
Il numero limitato di ESD per l’EGC in Occidente è dovuto soprattutto alla minore incidenza di tale patologia
(17). L’elevata incidenza di neoplasia gastrica in Oriente
ha portato ad implementare i programmi di screening
e di sorveglianza e di conseguenza a poter sviluppare
e migliorare la tecnica di ESD. Al contrario, gli endoscopisti occidentali hanno dovuto “affiancare” i colleghi
Orientali nella procedura o effettuare lunghi training su
modelli animali (maiali) per raggiungere l’esperienza necessaria e sufficiente (17). A causa di questi limiti sono
state sviluppate tecniche alternative “ibride”, come la
circumferential submucosal incision endoscopic mucosal resection (CSI-EMR), e la hybrid-knife ESD.
La CSI-EMR consiste nell’iniezione sottomucosa di
soluzione liquida, seguita dall’incisione circonferenziale
utilizzando un needle-knife, quindi dalla rimozione della
lesione en bloc con ansa diatermica (figura 2).
In un recente studio australiano di Moss et al condotto
su modelli animali, in lesioni sessili del colon con diametro medio di 40 mm, la CSI-EMR si è dimostrata
superiore alla EMR en bloc in termini di percentuale di
rimozione e complicanze (6). Un altro studio di Sakamoto et al, condotto su lesioni di diametro tra 20-40 mm,
ha mostrato l’efficacia di una tecnica simile nell’asportazione en bloc in termini di tempi di procedura, decisamente ridotti rispetto all’ESD, ma anche il numero di
complicanze risulta inferiore (18). I vantaggi dell’incisio-
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A
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Comunicazione Scientifica
figura 2: Combined Circumferential Submucosal Incision-Endoscopic Mucosal Resection (CSI-EMR)
di neoplasia del retto intramucosa
A
B
C
D
E
F
A. Neoplasia del retto intramucosa
B. Incisione circonferenziale sottomucosa dei margini della lesione
C. Incisione circonferenziale completa
D. Resezione en bloc con ansa
E. Termine della CSI-EMR
F. Utilizzo dell’Argon Plasma Coagulation sui margini di resezione
Cynthia Rizk et al > EMR-ESD: la prospettiva occidentale
124
ne circonferenziale sono molteplici: ridotto rischio di tessuto residuo e di recidiva, semplicità della tecnica per un
endoscopista esperto e un unico pezzo istologico (18).
Un’altra tecnica di ESD, descritta recentemente da
Moss et al, che utilizza un Hybrid-knife combinando
l’effetto dell’iniezione sottomucosa con incisione con
elettro-cauterio (ESDH si è dimostrata superiore a
CSI-EMR nell’asportazione di lesioni > 50 mm en bloc
sempre su modelli animali (19), sicura e più rapida della
tecnica convenzionale di dissezione sottomucosa.
Conclusioni
e prospettive future
Tra le limitazioni della ESD in Occidente, oltre al ridotto numero di casi c’è la disponibilità di risorse per
definire se una lesione è eligibile a trattamento con
ESD o no. La cromoendoscopia e la magnificazione
sono due tecniche routinariamente utilizzate in Giappone per studiare la vascolarizzazione di superficie, il
pit pattern, il tipo e la profondità della lesione ma non
sono utilizzate in Occidente, se non in casi selezionati.
Inoltre i modelli animali, utilizzati all’inizio per il training
degli endoscopisti sono molto costosi.
Nonostante tutte queste limitazioni, la ESD sta comunque
acquisendo una popolarità crescente anche in Occidente.
Un panel di esperti ha raccomandato la partecipazione a
corsi strutturati con approccio graduale all’ESD, partendo
da lesioni localizzate al retto, quindi allo stomaco distale,
colon, fondo gastrico e quindi all’esofago (20). Il training
sulle lesioni del retto è stato proposto in Occidente come
primo step, sia per la sicurezza della tecnica che per la
disponibilità di lesioni asportabili endoscopicamente con
conseguente maggiore possibilità di training. Viene inoltre
raccomandato di assistere ad almeno 15 ESD “live procedure” eseguite da un esperto, seguite da esercitazioni
pratiche su modelli animali e modelli di stomaco isolato,
prima di eseguire la procedura su pazienti (20).
In conclusioni la EMR e la ESD sono considerate entrambe efficaci e valide alternative alla chirurgia quando clinicamente indicate, in particolare l’ESD è vantaggiosa per
resecare lesioni > 20 mm en bloc.
Le resezioni en bloc efficaci sono quelle che presentano
i margini verticali e orizzontali “liberi da malattia” e quelle
che permettono il più accurato esame istopatologico.
Il rischio di metastasi linfonodali e l’invasione profonda
della neoplasia sono i più importanti criteri per determinare se la lesione è suscettibile o meno di trattamento
endoscopico.
Una continua pratica e collaborazione con l’endoscopia
CS
Comunicazione Scientifica
Corrispondenza
Michael B. Wallace
Division of Gastroenterology and Hepatology
Mayo Clinic
4500 San Pablo Road South
Jacksonville, Florida 32224
Tel. 904 953 7382
Fax 904 953 7260
e-mail: [email protected]
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Giorn Ital End Dig 2012;35:121-125
del mondo orientale è comunque richiesta al fine di standardizzare l’ESD nell’Ovest, mentre si stanno sviluppando tecniche alternative con ridotti rischi di complicanze
e ridotti tempi di procedura ma uguale efficacia resettiva
e curativa.
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