F. Coppola - Endo

ASTI 8 NOVEMBRE 2013
 POLIPECTOMIA
 TRATTAMENTO DI LESIONI
SANGUINANTI
 MUCOSECTOMIA
 ESD
 DILATAZIONE DI STENOSI
 POSIZIONAMENTO DI STENT
ENTERALI
 DECOMPRESSIONE INTESTINALE
 TRATTAMENTO DI FISTOLE E
PERFORAZIONI ENTERALI
 Endoloop, prima o dopo la
rimozione di polipi
peduncolati
 Anchor Clip Technique >
rende agevole il
posizionamento di endoloop
dopo rimozione del polipo,
previa infiltrazione del
peduncolo e applicazione di
una clip a 3 mm. dal
peduncolo
 Soluzione Fisiologica
 No acqua distillata
(mancanza di ioni)
 Plasma Expander
 Idrossipropil-metilcellulosa
 Acido Ialuronico
 Glicerolo 10 %
 Mix di Glicerolo 10% e
Mannitolo 5%
 Nel colon il colorante più utilizzato è
l’Indaco di Carminio, con un duplice
scopo:
1) Evidenziare le caratteristiche di
superficie degli adenomi sessili e
l’estensione degli adenomi piatti (si
adatta molto bene alle minime
irregolarità della mucosa e non viene
assorbito se spruzzato sulla
superficie)
2) Distribuirsi uniformemente nella
sottomucosa dopo l’infiltrazione con
ago da sclerosi. Ciò consente di avere
l’esatta visione della profondità di
taglio durante la rimozione di polipi
sessili e piatti
 RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE
GASTROINTESTINALE, PREVIA
INFILTRAZIONE DELLA SOTTOMUCOSA
 PIANO DI RESEZIONE NELLA
SOTTOMUCOSA
 DIAMETRO MASSIMO DI TESSUTO
RESECABILE CON ANSA DIATERMICA 20
MM.
 Servono le anse giganti? SI PER
ASPORTARE GRANDI POLIPI
PEDUNCOLATI, NO PER RIMUOVERE
GRANDI POLIPI SESSILI, per
problemi di conduzione elettrica
 Anse Plurifilamento
 Anse Monofilamento, per rifinire




piece-meal mucosectomy o
afferrare polipi piatti
Anse particolari (con dentini che si
aprono all’interno dell’ansa o
punta distale isolata)
Mucosectomia en Bloc per polipi
fino a 25 mm.
Mucosectomia PIece-meal per polipi
di dimensioni maggiori
NEL COLON CAP-EMR SCONSIGLIATA PER
MEGGIORE RISCHIO DI PERFORAZIONE
 Classificazione Polipi Piatti:
 0-IIa, 0IIb, o-IIc, o-IIa + oIIc, oIIc +oIIa
 Lateral Spreading Tumors:




granular, non granular, misti
ESD: tecnica ideale
In alternativa: mucosectomia
Rimuovere per primo il nodulo o
l’area sospetta in base a
caratteristiche di superficie,
recuperalo, stenderlo su
superficie rigida e fissarlo con
appositi spilli
Difficile per dimensioni e sede dei
polipi
 RESEZIONE DI LESIONI MUCOSE E SOTTOMUCOSE SUPERFICIALI
 IL PIANO DI RESEZIONE è AL CONFINE TRA SOTTOMUCOSA E MUSCOLARE
 RIMOZIONE COMPLETA DELLA SOTTOMUCOSA
 NON C’è UN DIAMETRO MASSIMO DI TESSUTO RESECABILE
 OBIETTIVO > RESEZIONE EN BLOC DELLE LESIONI
 ESD-S è una dissezione semplificata che
prevede una prima parte analoga alla ESD
e la rimozione finale della lesione en bloc
con ansa diatermica da utilizzare quando
la quantità di tessuto sottomucoso da
rimuovere ha un diametro non superiore a
1 cm.
 Vantaggi: minore durata della procedura
 Uno studio su 161 pazienti trattati con ESD
e 74 con ESD-S non ha dimostrato
differenze significative in termini di
percentuale di resezione en bloc,
complicanze e durata della procedura
(anche se ESD-S ha una minore durata e una
più bassa percentuale di resezione en
bloc, non significative)
 NELLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA





Incidenza di perforazione 0,05%-0,39%
NELLE PERFORAZIONI DIAGNOSTICHE Il
tratto maggiormente interessato è il
retto-sigma
Fattori predisponenti: età avanzata,
sesso femminile, diverticolosi e
periviscerite
Manovre Operative: polipectomia,
mucosectomia, ESD, dilatazioni,
posizionamento di stent
Incidenza perforazione in corso di ESD:
1,4%-10%
ESD, perforazioni prevalenti nel colon
destro, perché in questo tratto del
colon prevalgono le lesioni piatte
 Le perforazioni più grandi sono
conseguenti a manovre diagnostiche
(retto-sigma)
 Perforazioni più piccole avvengono in
corso di mucosectomie e ESD > più
facilmente riparabili
 Le perforazioni da ESD sono vere
complicanze considerato che sono in
genere facilmente trattabili?
 Si, perché la procedura diviene più
complicata o anche impossibile dopo
aver applicato clips metalliche, il che
comporta l’abbandono della tecnica per
“ripiegare” su una EMR
 CLIPS
 IN CORSO DI EMR SI PosizionANO
intorno alla perforazione ANCHE SE
SITUATA AL CENTRO DELL’ESCARA
 IN CORSO DI ESD Non vanno applicate
intorno alla perforazione se questa
è all’interno dell’escara > alto
rischio di perforazione ritardata
 Clip in nitinol, montata sulla
punta dello strumento
 e’ collegata ad un sistema di
rilascio posizionato sul
manipolo, simile al legatore di
varici esofagee
 Chiusura di perforazioni
grandi, fino a 20 mm.
 Si avvale di accessori che
aiutano la chiusura delle
fistole
 PREDILIGERE PUNTE
TRAUMATICHE
 E’ NECESSARIO UN MINIMO SPAZIO
PER PORSI DI FRONTE ALLA
PERFORAZIONE
 TWIN GRASPER > PERFORAZIONI
GRANDI FINO A 20 MM, BORDI
ELASTICI (PERFORAZIONI RECENTI)
 ANCHOR > PERFORAZIONI CON
BORDI PIU’ RIGIDI
 E’ FONDAMENTALE CHE LE
ESTREMITA’ DEI SISTEMI DI
ANCORAGGIO VENGANO RETRATTI IL
PIU’ POSSIBILE ALL’INTERNO DEL
CAP MENTRE SI ESERCITA
ASPIRAZIONE FORZATA, PER EVITARE
L’INTRAPPOLAMENTO NELLE MAGLIE
DELLA CLIP
 IN CASO DI MALPOSIZIONAMENTO
DELL’OVESCO LAVARE CON ACQUA
GHIACCIATA E DOPO ALCUNI MINUTI
SARA’ POSSIBILE LA RIMOZIONE
 BIPOLAR NEEDLE-KNIFE
 UN FLUSSO DI CORRENTE AD ALTA
FREQUENZA FLUISCE DALLA PUNTA ALLA
GUAINA METALLICA RIDUCENDO LA
QUANTITà DI CORRENTE CHE
RAGGIUNGE LA MUSCOLARE
 ESPERIMENTI SUL MODELLO ANIMALE
 PIBOLAR NEEDLE-KNIFE VS. NEEDLE -KNIFE




TRADIZIONALI
COAGULAZIONE FORZATA A 40 W APPLICATA
PERPENDICOLARMENTE SULLA MUCOSA
TEMPI DI PERFORAZIONE:
CORRENTE BIPOLARE 4,0-5,1 SEC
CORRENTE MONOPOLARE 0,5 SEC
 DOLORE ADDOMINALE ENTRO 24 H
POST COLONSCOPIA
 PREFERENZIALMENTE DONNE
NELLA SESTA DECADE
 2/3 DEI CASI COLONSCOPIE FACILI,
NON OPERATIVE
 DOLORE, CAPOGIRI, VERTIGINI
 IL DOLORE PREVALE IN
IPOCONDRIO SINISTRO
 HB > 3 GR/DL
 ECOGRAFIA: VERSAMENTO IN
ADDOME
 TC: DIAGNOSI NELLA TOTALITA’
DEI CASI
 Incidenza 0,00005-0,017
 Paziente instabile:
splenectomia
 Paziente stabile:
embolizzazione
 TRATTO STENOTICO PIUTTOSTO LUNGO




(PIU’ DI 3 CM.), NON TRATTABILE CON
DILATAZIONE
ELLA-stent ESOFAGEO BIODEGRADABILE
POSSIBILE UTILIZZO NELLE STENOSI
BENIGNE DISTALI DEL RETTO-SIGMA
ESERCITA UNA DILATAZIONE PERMANENTE
PER ALMENO 8 SETTIMANE, PRIMA DI
DEGRADARSI
A LIVELLO INTESTINALE NON è DESCRITTA
LA SEVERA IPERPLASIA MUCOSA CHE Può
PORTARE ALLA STENOSI LUMINALE
ESOFAGEA
 Stenosi anastomotiche sono
prevalenti , in particolare a
sinistra, dopo resezioni del
retto-sigma
 Cause della stenosi
anastomotica: ischemia,
emorragia, deiescenza
anastomotica
 Tecnica più utilizzata è la
dilatazione pneumatica
 Rischio di perforazione 2-4%