115-117 Edit-Della Casa - Recenti Progressi in Medicina
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Editoriale Recenti Prog Med 200; 0: -7 GerdQ: uno strumento per la diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo nella medicina generale Domenico Della Casa, Guido Missale, Renzo Cestari Riassunto. La diagnosi e la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) richiedono un nuovo approccio, soprattutto dopo la Consensus Conference di Montreal del 2006. La definizione di malattia è ora centrata sul paziente, sull’analisi dei suoi sintomi che possono alterare la qualità della vita. GerdQ, questionario “paziente centrato”, basato su recenti evidenze scientifiche, autosomministrato, è di aiuto per il medico di Medicina Generale, anche per la sua semplicità e facilità di utilizzo, senza necessità di altri test diagnostici, quali endoscopia del tratto digestivo superiore e/o procedure diagnostiche specialistiche (ad esempio, pH impedenzometria esofagea 24 ore). GerdQ offre tre applicazioni nella pratica clinica: ) nella malattia da reflusso gastroesofageo, accuratezza diagnostica per lo specialista e per il medico di Medicina Generale; 2) nella valutazione dell’impatto della malattia sulla qualità di vita, contribuendo a definire la scelta terapeutica; 3) nella valutazione dell’efficacia a lungo termine del trattamento terapeutico. Diagnosis and effective management of gastroesophageal reflux (GERD) need a new approach. The 2009 Montreal Consensus recommended that the clinical diagnosis of GERD should be made on the presence of troublesome symptoms. GerdQ, a patient centered-self assessment questionnaire, is made to assist health care professionals. Also, it is easy to use, no diagnostic test required, for example without previous specialist referral or endoscopy. GerdQ is a well documented questionnaire, developed on the basis of evidence. GerdQ has three potential uses in clinical practice: ) to diagnose gastroesophagel reflux disease with an accuracy similar to that of the gastroenterological evaluation; 2) to assess the relative impact of the disease on patient’s lives and to assist in choice of treatment; 3) to measure response to treatment over the time. Parole chiave. GerdQ questionario, inibitori di pompa protonica, malattia da reflusso gastroesofageo.. Key words. Gastroesophageal reflux disease, GerdQ questionnaire, proton pump inhibitors. Introduzione La diagnosi di MRGE e il controllo della malattia sono quindi elementi fondamentali, poiché se non trattata o trattata in modo non adeguato, la MRGE ha un impatto significativo sulla QoL dei pazienti e può contribuire ad un eccessivo utilizzo di risorse sanitarie, con indagini diagnostiche non necessarie e terapie inappropriate. La Consensus di Montreal del 2006 ha definito la MRGE in base alla presenza di sintomi riferiti dal paziente, sottolineando che la diagnosi viene formulata in presenza di sintomi che determinano alterazioni della qualità della vita5. L’impiego dell’esofagogastroduodenoscopia viene riservato solo a coloro che presentano sintomi d’allarme. Risulta quindi basilare poter effettuare un’anamnesi accurata, che sia il più possibile standardizzata e specifica allo stesso tempo; ne consegue che per il Medico di Medicina Generale (MMG) è importante avere a disposizione un questionario semplice, specifico, di facile applicazione, da adottare sia per la diagnosi e sia per la gestione della malattia. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione clinica ad elevata prevalenza, associata a numerosi sintomi, i più comuni dei quali sono la pirosi e la sensazione di reflusso. Dalla pratica clinica quotidiana, emerge che il 1020% della popolazione adulta nei Paesi occidentali soffre di sintomi da MRGE almeno un giorno alla settimana1. In Italia, la prevalenza della sintomatologia nella popolazione generale varia dal 21% al 45%. L’elevata prevalenza della MRGE e la compromissione della qualità della vita (QoL) dei pazienti affetti hanno un notevole impatto socio-economico e, per questo motivo, diventa ancora più importante una gestione empirica costo-efficace della malattia, soprattutto in relazione della sempre crescente necessità di contenimento dei costi2,3. Le attuali linee-guida statunitensi e britanniche raccomandano che i pazienti con sintomi da reflusso, in assenza di segni/sintomi d’allarme, siano trattati senza l’impiego di test diagnostici onerosi ed invasivi4. Summary. GerdQ: tool for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in primary care. Endoscopia Digestiva, Cattedra di Chirurgia Generale, AO Spedali Civili, Università di Brescia. Pervenuto il 21 gennaio 2010. 6 Recenti Progressi in Medicina, 0, (3) marzo, 200 dalla sintomatologia e l’impiego di farmaci OTC in aggiunta al trattamento. I due item rimanenti, ovvero le domande sul dolore epigastrico e sulla nausea, sono invece predittori negativi di MRGE. Ad ogni risposta corrisponde un punteggio in relazione all’intensità riferita dal paziente: ne deriva che un punteggio totale ≥8 è in grado di diaCosa è il GerdQ? gnosticare la MRGE con Di recente ideazione è il GerdQ, questionario una sensibilità del 64,6% È uno strumento “pache è in grado di supportare il MMG nella diaed una specificità del ziente-centrato”, sviluppagnosi di MRGE, di assisterlo nell’approccio te71,4%. I pazienti con un to per supportare il MMG rapeutico e nel monitoraggio della risposta punteggio totale ≥3 (su un nella diagnosi di MRGE clinica. Esso è basato su evidenze scientifiche totale di 6) relativo ai disulla base dei sintomi, per e su dati emersi da studi clinici di alta qualità: sturbi del sonno e all’imguidarlo nelle scelte teraè semplice, accurato e ben strutturato7. piego di farmaci OTC sopeutiche, differenziando i no quelli in cui l’impatto pazienti con MRGE con della malattia sulla QoL è sintomi occasionali da maggiore e, di conseguenza, anche il punteggio del quelli con sintomi frequenti, e per monitorare così GerdQ è più elevato (tabella 1)7,8. gli effetti del trattamento sui sintomi e sulla qualità della vita nel tempo8. Il GerdQ è in grado di valutare nel tempo la risposta al trattamento dei pazienti con MRGE Il GerdQ è nato, inoltre, con lo scopo di miquando il punteggio di almeno uno dei quattro pregliorare l’accuratezza diagnostica del RDQ, seledittori positivi è ≥2, ovvero quando i relativi item zionando un insieme ottimale di domande validasi presentano più di un giorno alla settimana9,10. te dai diversi questionari utilizzati (studio DIAA conclusione, la validazione del questionario MOND): sono stati infatti somministrati a 308 patradotto dalla lingua inglese si è basata su un tipo zienti afferenti all’ambulatorio del MMG, oltre aldi procedura denominata “forward-backward tranl’RDQ, il GIS ed il Gastrointestinal Symptom Raslation”, che permette di ottenere una traduzione ting Scale (GSRS). La diagnosi clinica di MRGE concettualmente fedele all’originale e con un linera formulata dal MMG e dal gastroenterologo in guaggio comprensibile anche localmente. maniera indipendente, eseguendo un’endoscopia del tratto digestivo superiore, la pH-metria esofagea wireless delle 48 h e la valutazione dei sinTabella . Calcolo del punteggio del GerdQ per la diagnosi di tomi dopo somministrazione di inibitori della MRGE. pompa protonica (PPI) per due settimane succesPunteggio Punteggio totale Probabilità sive alle indagini. totale domande QoL di diagnosi La diagnosi di MRGE è stata definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti criteri: 0-7 – Bassa probabilità di MRGE – pH esofageo <4 per un tempo >5,5% nelle 24 ore; ≥8 0-2 MRGE – esofagite di grado A-D secondo Los Angeles; – pH esofageo delle 24 h indefinito in combina≥8 ≥3 MRGE ad alto impatto zione con risposta positiva al PPI test; – probabilità di associazione sintomatologica (SAP) positiva. A tale scopo, i questionari proposti, quali il GERD Impact Scale /GIS, il PAGI-S, Il Reflux Disease Questionnaire/RDQ oppure il ReQuest, utili per facilitare la relazione medico-paziente, sono da utilizzarsi solo dopo che la diagnosi è stata formulata6. È mai stato utilizzato il GerdQ nella pratica clinica? Sulla base dell’analisi ROC, della regressione logistica e della rilevanza dello studio DIAMOND, dai tre questionari sono state selezionate sei domande, generando così il GerdQ. Il questionario è stato successivamente perfezionato, testando ripetutamente la validità del contenuto tramite interviste qualitative a pazienti, al fine di confermare la validità diagnostica delle domande selezionate e la loro aderenza alle linee-guida pubblicate sullo sviluppo dei Patient Reported Outcomes (PRO) in termini di rilevanza, importanza e comprensione da parte del paziente. Dei sei item del questionario, con riferimento alla settimana antecedente la visita, quattro sono predittori positivi di MRGE. Le prime due domande sono inerenti alla pirosi ed al senso di reflusso e le ultime due riguardano i disturbi del sonno causati Si è recentemente chiuso uno studio, condotto in cinque Paesi europei tra i quali l’Italia, con 38 MMG del territorio bresciano, che ha confrontato l’introduzione del questionario come strumento di supporto per la medicina generale nella diagnosi e nel monitoraggio della terapia rispetto alla comune pratica clinica. Il GerdQ è stato somministrato – dal medico di Medicina Generale – ai soggetti che lamentavano sintomi da MRGE. Lo stesso MMG, attraverso lo score generato, è in grado di determinare la probabilità di malattia. In seguito, in relazione alla sub-stratificazione del soggetto, è stata impostata la terapia medica con corretto dosaggio di PPI, indirizzando i pazienti con patologia ad alto impatto alla terapia con esomeprazolo 40 mg/die. D. Della Casa, G. Nissale, R. Cestari: GerdQ questionario: diagnosi e gestione della malattia da reflusso gastroesofageo nella MG Nella rivalutazione clinica con GerdQ, dopo 4 settimane è stata rilevata l’eventuale permanenza di sintomatologia e, quindi, la necessità di modificare il dosaggio o molecola di IPP, oppure di inviare il paziente ad indagini specialistiche diagnostiche. In caso contrario, il soggetto ha continuato con una terapia di mantenimento di ulteriori 4 settimane11. In figura 1 viene illustrata la flow chart esplicativa del percorso che il soggetto con pirosi e/o sensazione di reflusso può intraprendere insieme al MMG. Conclusione Il GerdQ, questionario “paziente-centrato”, possiede tre potenziali utilizzi nella pratica clinica: Sintomi tipici di MRGE No Ulteriori indagini Classificazione tramite GerdQ secondo la severità e l’impatto dei sintomi Bassa probabilità di MRGE MRGE a basso/medio impatto MRGE ad elevato impatto (Score GerdQ: Totale <8) (Score GerdQ: Totale $8; Impatto <3) (Score GerdQ: Totale $8; Impatto $3) Trattamento secondo pratica clinica Misure sullo stile di vita IPP generico/basso costo (dose standard) 4 settimane Misure sullo stile di vita Esomeprazolo (40 mg od) 4 settimane Sì Risposta No Sì Risposta (GerdQ) Dose di mantenimento 4 settimane No (GerdQ) IPP generico/basso costo Dose ottimizzata oppure cambio trattamento 4 settimane Risposta Dose di mantenimento Esomeprazolo (20 mg od) 4 settimane No (GerdQ) *Perdita di peso, disfagia, anoressia, anemia, masse addominali Figura . Percorso di diagnosi e monitoraggio della MRGE tramite GerdQ 1. diagnosi di MRGE, con accuratezza sovrapponibile sia per lo specialista sia per il medico di Medicina Generale; 2. valutazione dell’impatto della MRGE sulla QoL, facilitando quindi la scelta terapeutica; 3. valutazione della risposta al trattamento nel corso del tempo. Tali potenzialità rendono GerdQ uno strumento efficace per il medico di Medicina Generale nella diagnosi e nella terapia della MRGE, senza la necessità di ricorrere a valutazione specialistica e/o ad indagini strumentali. Bibliografia 1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710-7. 2. Flook NW, Wiklund I. Accounting for the effect of GERD symptoms on patients’ health-related quality of life. Int J Clin Pract 2007; 61: 2071-8. 3. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis 2004; 22: 108-14. 4. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 190-200. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Domenico Della Casa Azienda Ospedaliera Spedali Civili Endoscopia Digestiva Piazzale Spedali Civili, 223 Brescia Sintomi d’allarme* Sì 5. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20. 6. Jones R, Coyne K, Wiklund I. The gastro-oesophageal reflux disease impact scale: a patient management tool for primary care. APT 2007; 25: 1451599. 7. Jones R, Junghard O, Vakil N, et al. Development of GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-esophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 1030-8. 8. Kulig M, Leodolter A, Vieth M, et al. 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