SINTOMATOLOGIA ATIPICA E

Università di Ferrara
Cattedra di Gastroenterologia
Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia
(Direttore: Prof. Vittorio Alvisi)
“SINTOMATOLOGIA ATIPICA ED
EXTRADIGESTIVA DELLA MRGE”
Bernabini Chiara
Mantovani Lorenzo
Manzi Ilaria
Pigò Flavia
Zecchin Paolo
“Che
Che malattia hai?”
hai?
“Una
Una malattia molto sgradevole … Si chiama esofagite da
reflusso … Non sai quante volte al risveglio mi tocca
passare in rassegna quello che ho mangiato la sera
precedente Il lavorio dei miei succhi gastrici è così
precedente.
trascurabile che ogni sapore si conserva poco alterato:
ed è così incongruo
g
di mattina p
presto, dover riaffrontare
quei sapori tutti insieme, come se non uno, ma tutti gli
amici venuti a trovarti la sera prima avessero dimenticato
il cappello a casa tua e passassero a riprenderselo in
comitiva. E tu sei lì che li ricevi in pigiama……
“Il ragazzo mucca” di M. Serra, 1997
Impatto della MRGE
sulla qualità di vita
Pazienti
psichiatrici
MRGE
non trattata
Ulcera duodenale
non trattata
Angina pectoris
Insuff. card. (lieve);
menopausa
Donne sane
Uomini sani
Ipertensione
non trattata
60
65
70
75
80
85
90
Punteggio PGWB
The World Almanac and Book of Facts 2000; World Almanac Books 1969
95
100
105
110
Prevalenza della MRGE:
20--40% popolazione generale
20
Diffi il dare
Difficile
d
una stima
ti
effettiva:
ff tti
ƒAmpio
p spettro
p
di p
presentazione clinica
ƒComplesso meccanismo ezio-patogenetico
ƒScarsa correlazione tra sintomi e gravità
endoscopica
ƒSolo i pz con sintomatologia severa si rivolgono
al medico
ƒValutazione di distribuzione dei sintomi più
comuni (pirosi e rigurgito acido)
Sintomi tipici
•Pirosi
B i
Bruciore
urente
t in
i sede
d retrosternale,
t t
l con
irradiazione verso l'alto, più spesso notturno o
postprandiale
•Rigurgito
Ritorno in esofago e faringe di materiale
gastrico, spesso favorito dalla postura, in
assenza di nausea o vomito
se entrambi presenti:
sensibilità e specificità di diagnosi
superiori al 90%
Klauser, Lancet 1990
Manifestazioni atipiche
ed extraesofagee di MRGE
Atipiche
Extraesofagee
•Dolore
toracico
Orali
P l
Polmonari
i
„Erosioni dentarie
„Asma
•Dolore
epigastrico
Laringo-faringee
•Nausea
„Laringite posteriore
„Tosse cronica
„Fibrosi polmonare
„Polmoniti ricorr.
„Globo
„Faringodinia
Altro
„Disfonia
„Anomalie sonno
„Polipi corde voc.
„“Sleep Apnea”
„Granulomi
„A i
„Angina
„Raucedine
Frequenza
q
dei sintomi atipici
p
Alcuni dati epidemiologici
•
4-10% dei pazienti che afferiscono a Servizi di ORL hanno sintomi e/o
lesioni da MRGE
Koufman 1988; Toohill 1990
•
Nel 50-90% dei soggetti con patologie ORL nei quali sia stata posta
diagnosi di MRGE non sono presenti sintomi tipici del reflusso
•
I pazienti con laringite cronica hanno correlazione con GORD nel 60% dei
casi
•
Il 6% dei p
pazienti che si rivolge
g al g
gastroenterologo
g p
per una EGDS lamenta
sintomi laringei
•
Sensazione di globo sembra essere causata da GORD nel 50% dei casi
•
In pazienti con asma, il RGE é stato correlato al 30-80% dei casi
•
Tosse cronica è riscontrata in un 20% dei casi di GORD
Sleisenger & Fordtran’s
Le manifestazioni extraesofagee,
extraesofagee atipiche,
possono essere determinate:
• dall’effetto nocivo diretto del succo
gastrico
t i refluito
fl it sulla
ll mucosa d
delle
ll alte
lt e
basse vie aeree, non fornite di meccanismi
di clearance antireflusso di mucosa
• mediate da archi riflessi attivati dal
contatto del contenuto gastrico con la
mucosa esofagea,
f
e terminanti
t
i
ti a livello
li ll
delle vie aeree.
Reflux theory
y
Reflex theory
y
L’aspirazione del contenuto acido
refluito in esofago, a livello
delle vie aeree, è responsabile
delle manifestazioni ORLpolmonari tramite un danno
diretto sulla mucosa.
L’irritazione della mucosa
esofagea induce
broncocostrizione mediante
archi riflessi a trasmissione
vagale.
?
Neuro--inflammatory response
Neuro
Al contatto con il materiale refluito, a pH acido, nella
mucosa esofagea si determina il rilascio ad opera
dei neuroni sensoriale di tachichinine (sostanza P
P,
probabilmente), con conseguente stravaso plasmatico
nelle vie respiratorie. (Riflesso assonale locale)
Questo meccanismo spiega anche la lenta risposta
alla terapia con PPI dei sintomi bronchiali.
Numerosi studi confermano che i sintomi extraesofagei correlabili a
MRGE sono realmente dipendenti dal reflusso:
•
I soggetti con MRGE, rispetto alla popolazione generale, presentano più
frequentemente sintomatologia correlabile a manifestazioni extraesofagee; inoltre
inoltre, tali
disturbi regrediscono dopo terapia antireflusso (PPI). I soggetti con sintomi atipici
difficilmente presentano anche sintomatologia da reflusso tipica (pirosi, rigurgito
acido), per cui la diagnosi deve essere completata con indagini strumentali;
•
È frequente il riscontro di componenti del succo gastrico in regione sopraesofagea in
pazienti con EOR; inoltre, il rilevamento di pH < 4 a livello dell’esofago prossimale, o
del tratto ipofaringeo,
ipofaringeo in concomitanza con analoghe riduzioni nelle porzioni distali
dell’esofago supporta la correlazione tra i due fenomeni.
•
La correlazione temporale tra eventi di reflusso in regione esofagea distale e
manifestazioni EOR, in assenza di evidente materiale refluito, sostiene l’ipotesi di
meccanismi indiretti (archi riflessi, neuro-infiammazione).
•
L’evidenza più forte della dipendenza dei sintomi EOR dal reflusso gastroesofageo
resta la scomparsa della sintomatologia dopo terapia antireflusso, anche in assenza
di sintomatologia tipica.
1.
Cavità orale e odontopatie:
- Ipersensibilità e bruciore, con dolore non specifico.
- La riduzione del pH sotto il valore di 5 determina una ridotta saturazione di calcio
e fosfati nella saliva, con conseguente comparsa di erosioni dentali;
p
ai controlli sani,, in cui la frequenza
q
delle erosioni dentali è comunque
q
- rispetto
minore, le stesse si localizzano sul versante posteriore-linguale dei denti, mentre
le erosioni dipendenti da cibi e bevande acide coinvolgono il versante anteriorelabiale.
- In p
presenza di erosioni dentali, l’esecuzione di EGDS o p
pH-metria 24h evidenzia
la presenza di GERD in una percentuale variabile dal 21 all’83% (nella patologia
ulcerosa duodenale, nota per essere “iperacida”, le erosioni si presentano nel 2040% dei casi).
2.
Riniti e sinusiti:
- la gravità della sintomatologia correla con il tempo in cui il pH si mantiene,
localmente, sotto 6 e con il valore minimo di pH (3.5).
- Il 78% dei
d i pazienti
i ti con sinusite
i
it presenta
t un profilo
fil pH-metrico
H
t i patologico
t l i nelle
ll
24h; di questi, il 67% ottiene miglioramenti clinici dopo tp con PPI. (Odds Ratio in
pazienti con GERD e sinusite: 1.6).
- la presenza di GERD è stata individuata come l’unico fattore prognostico
negativo per la chirurgia sui seni paranasali;
3.
Disturbi laringei e faringei:
- Fatica vocale o perdita della voce, tosse cronica, iperproduzione di muco, gola
secca, disfagia, episodi di laringotracheiti ricorrenti nei bambini.
- quadro di “laringite da reflusso”: eritema localizzato alle aritenoidi e alla
commissura posteriore, con tendenza all’edema,
all edema, all
all’ipercheratosi
ipercheratosi epiteliale fino
alla desquamazione. Possibile presenza di noduli sulle corde vocali, edema di
Reinke, ulcere da contatto e granulomi, fino alle stenosi laringee e allo spasmo
parossistico. L’istologia della laringo-faringite da GERD è tipica: iperplasia delle
cellule basali e infiltrato linfo-plasmacellulare, tessuto di granulazione
i
ipervascolarizzato
l i
t con fib
fibrosii b
basale,
l occasionale
i
l cheratinizzazione,
h ti i
i
con rara
paracheratosi o atrofia.
- La prevalenza è poco conosciuta; si stima che sia indicativamente doppia
rispetto ai soggetti non affetti da GERD ( GERD presente nel 4-10% dei pz con
problemi ORL).
ORL)
- Come per lo sviluppo del Barrett in esofago, la persistenza del refluito acido è
considerata carcinogena anche in faringe e laringe (il 48% dei Ca laringei e
faringei nei non fumatori sono associati a GERD sintomatica; la percentuale sale
all’83%
all
83% dopo studio pH
pH-metrico).
metrico)
4.
Tosse cronica:
- Si stima che la GERD sia responsabile di tosse cronica nei non fumatori per il
10-70% dei casi; in molti pz con tosse cronica il reflusso è asintomatico (assenza
di pirosi e rigurgito).
5.
Asma:
- L’incidenza di asma bronchiale, bronchite cronica e BPCO è indicativamente
doppia nei soggetti noti per essere affetti da esofagite o altre complicanze da
GERD, rispetto ai controlli; anche in questo caso, il 25-30% dei soggetti non
presenta sintomatologia
p
g tipica
p
da reflusso.
- La GERD e l’asma hanno un ruolo patogenetico intercambiabile: se da un lato il
reflusso può essere causa di asma sia con danno diretto sulla mucosa sia con
meccanismi riflessi, l’asma può a sua volta indurre reflusso attraverso
modificazioni della pressione intra-addominale e della posizione diaframmatica;
i lt che
inoltre
h molte
lt tterapie
i antiasma
ti
iinducono
d
rilasciamento
il
i
t d
dell LES ((reflusso
fl
asmaindotto).
- Asma da MRGE è più probabile se: esordio in età adulta, storia pregressa di
MRGE, assenza di familiarità, tosse o dispnea notturni, relazione con i pasti e il
dec bito
decubito
•
Altri disturbi:
Numerosi altri disturbi sono stati via via correlati alla GERD; tra questi il singhiozzo
i
incoercibile,
ibil lla fib
fibrosii polmonare
l
idi
idiopatica,
ti
l’l’otite
tit media
di cronica,
i
e lla sindrome
i d
d
da
morte improvvisa nella culla.
•
•
Extraoesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux - J Poelmans, J Tack, Gut 2005; 54:1492-1499
Supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease – J N. Groen et al, Europ Journ of
Gastroent & Hepatol 2003; 15: 1339-1350
MRGE atipica:
p
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
CARDIOLOGO: escludere cause cardiache
• ECG da sforzo,
• sindromi intricate angina-RGE
g
pH Impedenzometria + Holter ECG contemporanemente
25-50% dei pz con dolore toracico di origine non cardiaca hanno MRGE
(Spalding e al. Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital. J R Soc Med 2003;96:122-5
PNEUMOLOGO:
ORL
• tosse cronica: escludere altre cause
Rx torace
• asma: correlazione con i p
pasti o
con il decubito, sintomi notturni
• laringite: escludere altri fattori
(fumo, alcol, infezioni, allergie),
quadro laringoscopico
q
g
p
non specifico
p
• pH-impedenzometria 24 h è sensibile per
stabilire la correlazione sintomo-reflusso
GASTROENTEROLOGO:
• correlazione con i pasti, alcuni alimenti, decubito
• attenta ricerca e interpretazione dei sintomi
• esclusione di altre cause
• PPI test e metodiche strumentali per la diagnosi
MRGE e manifestazioni atipiche
DIAGNOSI
• coesistono
i
sintomi
i
i tipici?
i i i? ((sono poco
frequenti nei soggetti con MRGE atipica)
• ci sono altre cause dei sintomi riferiti?
• laringoscopia se sintomi ORL
((segni
g laringoscopici
g
p non specifici)
p
)
• Non vi è accordo sulla dose
e il tempo di sommnistrazione di
PPI per ottenere la remissione
dei sintomi.
1
Asma, tosse cronica,
Asma
cronica
laringite cronica,
dolore toracico, etc..
Evidenze:
• Studi epidemiologici confermano
l’associazione tra sintomi atipici e MRGE
• Associazione sintomi atipici- esofagite
(OR>1)1
• pH < 4 a livello ipofaringeo in un numero
significativo di soggetti o induzione dei sintomi
se esposizione all’acido2-3
Evidenze:
3 mesi con PPI (20 mg x2)
• L’esposizione all’acido è il più importante
meccanismo patogenetico riconosciuto
nella MRGE atipica.
• Dose e tempo di sommnistrazione sono
maggiori rispetto alla MRGE tipica.
El-Serag e al. Comorbid occurence of laryngeal or polmunary disease with esophagitis in US military veterans.
Gastroenterology 1997;113:755-60
2 Schan CA e al. Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction.Chest 1994;106:731-7
3 Jacob P. e al. Proximal esophageal ph-metry in patients with “reflux-laryngitis”.Gastroenterology 1991;100:305-310
MRGE e manifestazioni atipiche
DIAGNOSI
Sintomi suggestivi
gg
di MRGE atipica
p
PPI per 3 mesi (20 mg x 2)
si
Scalare fino a dose di mantenimento
o scalare poi stop
Successo?
no
EGDS
Evidenze:
• La prevalenza dell’esofagite nella
MRGE atipica non supera il 50% e quindi
tale esame è di 2°
2 livello.
livello
MRGE e manifestazioni atipiche
DIAGNOSI
Sintomi suggestivi di MRGE atipica
PPI per 3 mesi (20 mg x 2)
si
Successo?
no
Scalare fino a dose di mantenimento
o scalare poi stop
EGDS
L’insuccesso terapeutico
p
p
può avere varie ragioni:
g
- durata troppo breve del trattamento
- dosaggio inadeguato
- assenza di correlazione tra sintomatologia e
reflusso gastro-esofageo.
Esofagite
PPI-therapy
Normale
pH-metria o
pH-Impedenziometria
HI
d
i
t i 24h
Evidenze:
• Stabilisce la correlazione
sintomo-reflusso
i t
fl
neii casii EGDS negativi
ti i
• La ph-Impedenziometria è metodica più
sensibile perché rileva anche reflussi non acidi,
il livello prossimale del reflusso.
INDICAZIONI ALL
ALL’UTILIZZO
UTILIZZO DI PPI
•
In fase acuta:
- modificare le abitudini di vita
- terapia a dosi piene (es
(es. Esomeprazolo 20-40
20 40 mg x 2) per periodi di 6-8
68
settimane fino ad arrivare, a 12 settimane, 15-30 min prima dei pasti (PPI
TEST).Consente un controllo sulle 24 ore della produzione acida (certi
sintomi atipici soprattutto l’asma, si scatenano spesso la notte a causa
dei NAB, “nocturnal acid breakthrough”).
•
A lungo termine
- La terapia on demand (2-4 sett. a dosi minime efficaci ) è consigliabile
nei pazienti con sintomi lievi e recidive non frequenti (massimo 2
all anno)
all’anno)
- La terapia di mantenimento continua è invece consigliabile:
1. nei pazienti con esofagite severa
2. con frequenti
q
recidive della sintomatologia
g tipica
p
e atipica
p
3. in presenza di sintomi al momento della guarigione endoscopica
4. nei pazienti che non rispondono alla terapia on demand
Confronto tra esomeprazolo e lansoprazolo (Castell et
al 2002) per le percentuali di guarigione di esofagite in
al.
base al grado
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ESOMEPRAZ 40
ESOMEPRAZ.
LANSOPRAZ.30
GRA
A
GRA
B
GRA
C
GRA
D
Tutti i PPI di prima generazione (Omeprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo, Pantoprazolo) possono essere
considerati equivalenti. Possono esserci piccole differenze nelle caratteristiche farmacodinamiche,come un inizio
di azione p
più rapido
p
((Horn 2002).
) “Piuttosto le differenze nel p
prezzo p
possono rappresentare
pp
un fattore di scelta”
Il più recente PPI di seconda generazione “Esomeprazolo” detremina un controllo dell’acidità intagastrica di maggior
durata rispetto ai precedenti PPI.
Con la terapia a massime dosi di PPI per 8 settimane si raggiunge la
guarigione dall’esofagite circa nel 90%
Caro et al 2001
Mentre l’efficacia dei PPI è minore o si ottiene a dosi maggiori
se MRGE atipica
Malattia da Reflusso Gastroesofageo
APPROCCIO CHIRURGICO
PREMESSA: la chirurgia antireflusso è efficace come terapia di
mantenimento, ma non è stata dimostrata la sua
superiorità
p
sulla terapia
p medica.
SONO POSSIBILI 2 APPROCCI UNO CON
INTERVENTO A CIELO APERTO L
L’ALTRO
ALTRO PIU
RECENTE PER VIA LAPAROSCOPICA.
ENTRAMBI HANNO L’OBIETTIVO DI RICOSTRUIRE
UN BUON SEGMENTO DI ESOFAGO
INTRADDOMINALE E LA CREAZIONE DI UN
MECCANISMO VALVOLARE CON FUNZIONE
ANTIREFLUSSO
LA TECNICA CHIRURGICA PRINCIPALMENTE ADOTTATA
E’ LA FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN
E
NISSEN.
(A) A
Apertura
t
del
d l piccolo
i
l omento
t
(B) Creazione della finestra retroesofagea
(C ) Passaggio, attraverso la finestra
retroesofagea, del fondo gastrico
(D,E,F) Confezionamento della fundoplicatio con
tre punti di sutura. Introdotto un sondino
naso-gastrico con funzione "calibrante",
si confeziona il manicotto antireflusso
che viene solidarizzato con tre punti, tesi
tra la plica gastrica anteriore, la
muscolare esofagea e la plica gastrica
posteriore.
B
A
C
D
E
F
Eseguire una manometria prima dell’intervento chirurgico
sembra correlare con l’outcome dell’intervento e col tipo migliore d’intervento
d scegliere
da
li
a seconda
d d
dell pattern manometrico:
i
-
Nissen in quelli normali
T
Toupet
t in
i quelli
lli con pattern
tt
motorio
t i anomalo.
l
L’outcome di questo intervento infatti appare ancora incerto soprattutto
per quel che riguarda i sintomi laringei e
e, spesso pazienti non
responsivi ai PPI, non migliorano questo perché pare che
l’intervento possa inficiare definitivamente le naturali capacità di
g nei confronti del materiale che refluisce.
clearance esofagea
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2003, Vol 15 No 12
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
La terapia chirugica deve essere presa in considerazione
nei soggetti in cui:
- pazienti
i ti giovani
i
i che
h giovano
i
d
della
ll tterapia
i con PPI
PPI, ma
che dovrebbero farla ad vitam, per considerazioni di stile
di vita,
vita inclusi durata
durata, tempo o spesa dei farmaci
- se sintomi atipici, come asma , raucedine tosse, dolore
toracico,
o ac co, o aspirazione
asp a o e e riscontri
sco
a
anormali
o a a
al
monitoraggio del pH delle 24 ore.
- in coloro che rifiutano la terapia
p medica, p
purchè
responsivi.
Surg Endosc 1998 12: 186-8
QUINDI
•
Nei pazienti affetti da sintomi tipici ed atipici , la chirurgia consegue
la scomparsa o la riduzione dei sintomi atipici nel 75/ 90 %.
•
La non completa scomparsa o la ripresa dei sintomi extraesofagei
non indicano necessariamente il fallimento della terapia chirurgica,
ma piuttosto la complessa patogenesi dei sintomi extraesofagei .
•
Solo una accurata selezione dei pazienti garantisce il successo
della terapia chirurgica antireflusso nei pazienti affetti
prevalentemente o esclusivamente da sintomi extraesofagei.
p
g
•
La chirurgia antireflusso migliora i sintomi tipici e l’asma diminuendo
p medica,, ma ha pochi
p
effetti sulla
la necessità di ricorrere a terapia
funzionalità polmonare. Gli effetti della chirurgia sono simili alla
terapia medica per quel che riguarda l’asma da reflusso. Chest 1999; 116
(3): 766-74.
CONCLUSIONI
•
•
•
•
•
•
•
La malattia
L
l tti d
da reflusso
fl
gastroesofageo
t
f
è una patologia
t l i ffrequente
t nella
ll popolazione
l i
generale e in grado di alterare in maniera significativa la qualità di vita della persona.
E’ difficile dare una stima della reale frequenza della MRGE atipica, ma studi
epidemiologici stabiliscono un’associazione
un associazione tra sintomi come tosse cronica
cronica, asma e
laringite con la MRGE.
La patogenesi dei sintomi atipici della MRGE hanno una duplice origine: effetti diretti
ed indiretti ((archi riflessi).
)
Vi è accordo sul fatto che il PPI test rappresenti un mezzo diagnostico attendibile in
pazienti con sintomi suggestivi di MRGE e senza segni allarme.
In caso di insuccesso terapeutico al PPI test è necessario ricorrere a metodiche
strumentali (EGDS, pH-Impedenzometria) per dimostrare la correlazione tra sintomi e
presenza di reflusso.
La terapia si basa in prima istanza sull’utilizzo dei PPI a dosaggio pieno e,
successivamente
i
t sulla
ll tterapia
i on d
demand/mantenimento.
d/
t i
t
La chirurgia va riservata a quei casi, pur responsivi alla terapia medica, ma in cui la
terapia a lungo termine, per diverse ragioni risulta poco attuabile.