Diapositiva 1 - di Gastroenterologia, Epatologia e Endoscopia

DIAGNOSI INAPPROPRIATA DI MALATTIA
DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO:
COME FERMARE UN’INFLAZIONE
GALOPPANTE!!!!!!!!!!!
Paolo Rossi
UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica
“Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I
(Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)
DISORDINI ACIDO-CORRELATI
CLASSIFICAZIONE
TRADIZIONALE
NUOVA
CLASSIFICAZIONE
MRGE
NERD
ESOFAGITE
ERD (ESOFAGITE)
STENOSI
PEPTICA
COMPLICANZE:
- STENOSI
- BARRET’S
BARRET’S
Gastroenterology 2005
Spettro clinico della GERD in eta’ pediatrica
3%
Complicanze
32%
ERD
65%
NERD
J of Digestive Diseases 2006
J of Gastroenteroogy and Hepatology 2002
CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL
Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
PATOLOGIE RESPIRATORIE DA MRGE
REFLUX
LARYNGITIS SYNDROME
REFLUX
ASTHMA SYNDROME
REFLUX
COUGH SYNDROME
pH-IMPEDENZOMETRIA
Measurement of both
Impedance – pH Catheter
acid & nonacid reflux
13 cm
11 cm
6 impedance channels
1 pH channel
9 cm
7 cm
5 cm
3 cm
pH – 3 cm
pH-IMPEDENZOMETRIA
DEGLUTIZIONE
REFLUSSO
Bolus Movement
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Movement
pH-IMPEDENZOMETRIA
EPISODIO DI RGE ACIDO
Estensione prossimale
pH 4.0
pH-IMPEDENZOMETRIA
EPISODIO DI RGE NON-ACIDO
Estensione prossimale
pH 4.0
Quando eseguire la pH-impedenzometria esofagea
Nel lattante con “ALTE”
(cianosi, apnea)
La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre
variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per
documentare RGE
La pH metria esofagea è il test più sensibile
per documentare RGE abnorme e correlare
temporalmente sintomi e RGE
Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti
non spiegati (tosse, asma, laringiti)
Nel bambino di qualsiasi età
apparentemente non responsivo
alla terapia antisecretiva acida
Nella valutazione pre-operatoria di
bambini con MRGE refrattaria
La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva
può suggerire scarsa compliance, la non corretta
somministrazione o il dosaggio inadeguato
Una normale pH-metria in bambino con MRGE
apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce
cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE
Nella valutazione post-operatoria di bambini operati
per MRGE refrattaria, nei quali è presente
sintomatologia suggestiva di RGE persistente
Utile nel bambino sottoposto a chirurgia
anti-RGE e con sintomi quali disfagia,
pirosi, dolore retrostrernale.
Quando NON eseguire la pH-impedenzometria esofagea
Nel lattante con sintomi tipici di MRGE
(vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto
alimentazione)
La pH metria non dà indicazioni aggiuntive
all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide
sulle scelte terapeutiche.
Nel bambino grande con pirosi,
rigurgito, dolore retrosternale
Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE
che giustificano un trattamento empirico
Nel bambino di qualsiasi età
con sintomi suggestivi di MRGE
nel quale l’endoscopia
ha documentato esofagite
La pH metria non aggiunge informazioni utili
tali da modificare l’approccio terapeutico
Nel bambino di qualsiasi età con MRGE,
trattato con terapia medica con
scomparsa o miglioramento dei sintomi
L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun
significato in termini di risposta al trattamento
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA CON
BIOPSIE
GOLD STANDARD per diagnosticare o escludere:
• Esofagite da reflusso/ Barrett / stenosi
• Altre cause di esofagite (es. Esofagite Eosinofila)
• Esofagiti infettive o da IBD*
SE NEGATIVA NON ESCLUDE LA MRGE
*malattia infiammatoria intestinale
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE
RX DEL DIGERENTE:
• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)
• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)
*
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE
ECOGRAFIA:
• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.
• Se comparata con la pH-IM ha una specificità dell’11%.
• Utile nel sospetto di stenosi ipertrofica del piloro e per la valutazione dello
svuotamento gastrico.
SCINTIGRAFIA:
• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.
• Se comparata con la pH-IM ha una bassa sensibilità e specificità.
• anche il ruolo nella valutazione dello svuotamento gastrico e delle
aspirazioni è molto controverso……
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
TERAPIA COMPORTAMENTALE NEI LATTANTI
POSTURA:
In uno studio condotto su 79 lattanti, di età
compresa fra 11.6 e 27 mesi, con sintomi da
RGE, durante il sonno in posizione supina i
reflussi si verificavano nel 24% dei casi,
mentre in posizione prona, solo nell’ 8%.
PEDIATRICS
TERAPIA COMPORTAMENTALE NEGLI
ADOLESCENTI
MODIFICARE LE ABITUDINI DI VITA:
- Alcool;
- Obesità;
- Fumo di sigaretta.
Raccomandare che nei bambini/adolescenti con malattia da RGE vengano
limitate le assunzioni di: cioccolata, caffè e di tutti quegli alimenti che
possono provocare sintomi.
Pediatrics
Ispessenti piu’ comunemente utilizzati
Galactomannani
– Semi di carrubba
Carbossimetilcellulosa
Pectine + cellulosa
Cereali
– riso (13-33%)
“AR” formula
“AR”:indicazioni & limiti
“AR” = anti-rigurgito
– rigurgito funzionale
– Reflusso non complicato
(no se malnutrizione ?)
Con postura
Da non utlizzare se:
– Fibrosi Cistica
– Malattia di
Hirschsprung’s
– Stipsi severa
MD
(ESPGHAN & NASPGN guidelines, JPGN 1997-2000)
Domperidone in MRGE
Anti-dopaminergico D1
Dose: 0.1-0.5 mg/kg t.i.d.
Effetto antiemetico
Non modifica del ph
Miglioramento clinico se in
associazione con antiacidi
Non effetti sul SNC
 Coordinazione
Antro-duodenale
 Svuotamento
gastrico
H2-antagonisti – ranitidina
Inibizione of H2 recettori sulle cellule
parietali gastriche
Efficacia sull’esofagite media o
moderata
>> moderata che severa esofagite
2 mg/kg: acido ridotto 44%
20 mg/kg/die = omeprazolo
1mg/kg/die
MD
PPI NEL BAMBINO
Michelle Scaillon and Samy Cadranel , J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, N° 2, August 2002
1. POSOLOGIA:
1.5 mg/kg/die - 3 mg/kg/die
-
3 mesi
Dosaggio ev : 40 mg/ 1.73 m2 in 1 h determina ph < 4
2. PPI IN NEONATI E PRETERMINE :
- immaturità di Cytocrome P450 pathways
-
limiti correlati alle modalità di somministrazione
3. CONSEGUENZE DELLA SOPPRESSIONE ACIDA PERMANENTE
SULLA MICROFLORA E MOTILITA’
MICROFLORA : OVERGROWTH BATTERICO
MOTILITA’
: ALTERAZIONI DEL CMM, RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO
QUALI PPI ?
TIPO
LANSO-
ESO-
RABE-
PANTO-
OME-
COMPRESSE E CAPSULE
*
*
*
*
*
CAPSULE DISINTEGRABILI IN
BEVANDE
*
*
CAPSULE E GRANULI
SOMMINISTRABILI ATTRAVERSO
SONDINO NASOGASTRICO
*
*
FORMULAZIONI EV
*
FORMULAZIONE CHE SI PUO’
DISINTEGRARE PER OS
*
*
*
CONCLUSIONI PPI NEL BAMBINO
Esofagite erosiva resistente ad altro trattamento
MRGE e sintomi extra GI correlati
Non effetti collaterali per trattamenti > 2 anni
Posologia: range 0.3-3 mg/kg/die
Bambino richiede dosaggi > dell’adulto specialmente nella
fascia tra 1-10 anni per metabolismo piu’ rapido
Gold et al, Pediatr Drugs 2002;4:673
Gibbons et al, Pediatr Drugs 2003;5:25
Andersson, Am J Gastroenterol 2000;95: 3101
GRAZIE!!!!!!!!!
Per l’attenzione