VAR GEST

Dipartimento VI “Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale”
Servizio 4 “Mobilità Provata e Autotrasporto Merci”
Viale di Villa Pamphili 84/100 – 00152 Roma
Fax. 06.6766.5271
www.provincia.rm.it/trasportiemobilita
PEC: [email protected]
VAR
GEST
ISTANZA DI VARIAZIONE GESTORE DEI TRASPORTI DI IMPRESA
GIA’ ISCRITTA ALL’ALBO NAZIONALE DELLE PERSONE FISICHE E
GIURIDICHE CHE ESERCITANO L’ATTIVITA’ DI TRASPORTO MERCI
PER CONTO DI TERZI
ESENTE
MARCA DA
BOLLO
PROT. N…………………….. DEL ……………………..
ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE
2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E
AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE
DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
IL SOTTOSCRITTO …………………………………………………………………………………………………………………….
NATO A ………………………………………..……………………………… PROV………………….. IL ……………………….
E RESIDENTE IN……………………………………………………………………… PROV……………….. CAP. ………………
INDIRIZZO …………………………………………………….…… N. …………… C.F. ………………..…………………………
□IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA.
(oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'Unione Europea):
□REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS.
25 LUGLIO 1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO
N.
_____________,
RILASCIATO
DA
_____________________________________________________,
SCADENZA (gg/mm/aaaa)_____________________.
QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA’
IN QUALITA' DI :
□TITOLARE DELL’OMONIMA DITTA INDIVIDUALE
□ LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’ DENOMINATA………………………………………………………….
...................................................................................................
AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI………………………………………………………………. PROV…..………….
CAP. .......................... INDIRIZZO……………………..........………………………………………………… N. ………..…....
C.F. SOCIETA’ ………………………………………………. P.IVA SOCIETA’ …………………………………………………
TEL (obbligatorio) …………………..………………………..…. FAX ……..………………………………..…………………
EMAIL a cui si desidera ricevere la corrispondenza digitale ……………………………………………………………………
POSIZIONE INPS …………………………………………… POSIZIONE INAIL ………………………………………………
NUMERO DI ISCRIZIONE ALL’ALBO RMT/……………………………………………… (OBBLIGATORIO)
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CHIEDE LA SEGUENTE VARIAZIONE DEL GESTORE DEI TRASPORTI
□
LA SOSTITUZIONE DEL GESTORE DEI TRASPORTI
□
LA REINTEGRAZIONE DEL GESTORE DEI TRASPORTI VACANTE DAL |____| |____| |________|
□
□
LA DESIGNAZIONE DI UN NUOVO GESTORE DEI TRASPORTI IN AGGIUNTA AL PRECEDENTE
VACANZA DEL GESTORE DEI TRASPORTI A FAR DATA DAL
|_____| |_____| |_________|
QUADRO D) DATI DEL GESTORE DEI TRASPORTI CHE CESSA LA SUA ATTIVITA’ IN SENO ALLA DITTA
COGNOME ………………………………………………………….. NOME ………………..……………………………………….
NATO A ………………………………………..……………………………… PROV………………….. IL ……………………….
E RESIDENTE IN………………………………………………………………………………………..…… PROV………………..
C.A.P. …………….-……………………….
CODICE FISCALE ………………………………………………………………..
INDIRIZZO……. ……………………………………………………………………………………………………... N. ……………
MOTIVO DELLA CESSAZIONE DELLE PROPRIE FUNZIONI IN SENO ALLA DITTA:
CESSAZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO A FAR DATA DAL |_____| |_____| |__________|
ASSEGNAZIONE AD ALTRA MANSIONE ALL’INTERNO DELLA DITTA DAL |_____| |_____| |__________|
DECESSO
QUADRO E) DATI DEL NUOVO GESTORE DEI TRASPORTI
COGNOME ………………………………………………………….. NOME ………………..……………………………………….
NATO A ………………………………………..……………………………… PROV………………….. IL ……………………….
E RESIDENTE IN………………………………………………………………………………………..…… PROV………………..
C..A..P.. …………………………………….
CODICE FISCALE ……………………….………………………………………..
INDIRIZZO……. ……………………………………………………………………………………………………... N. ……………
AVENTE I REQUISITI PRESCRITTI DALL’ art.. 4 DEL REGOLAMENTO (CE) 1071/2009:
□
PRAGRAFO 1 (GESTORE INTERNO) OPPURE
□ PARAGRAFO 2 (GESTORE ESTERNO)
IN POSSESSO DELL’ATTESTATO DI IDONEITÀ PROFESSIONALE PER I TRASPORTI :
□ NAZIONALI
□ INTERNAZIONALI
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QUADRO F) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000
DI ESSERE IN POSSESSO DEL REQUISITO DI ONORABILITÀ’ DI CUI ALL’ARTICOLO 6 DEL REGOLAMENTO
(CE) 1071/2009, IN QUANTO, AI SENSI DELL'ART. 6, C. 2, DD N. 291/11:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
NON È STATA/O DICHIARATA/O DELINQUENTE ABITUALE, PROFESSIONALE O PER TENDENZA,
OPPURE NON È STATA/O SOTTOPOSTA/O A MISURE DI SICUREZZA PERSONALI O A MISURE DI
PREVENZIONE PREVISTE DALLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956, N. 1423, E DALLA LEGGE 31 MAGGIO
1965, N. 575;
NON È STATA/O SOTTOPOSTA/O, CON SENTENZA DEFINITIVA, AD UNA DELLE PENE ACCESSORIE
PREVISTE DALL'ARTICOLO 19, COMMA 1, NUMERI 2 E 4 DEL CODICE PENALE;
NON HA RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA O PIÙ CONDANNE, PER REATO NON
COLPOSO, A PENA DETENTIVA COMPLESSIVAMENTE SUPERIORE A DUE ANNI E SEI MESI;
NON HA RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA CONDANNA A PENA DETENTIVA PER UNO DEI
DELITTI DI CUI AL CAPO I DEL TITOLO II O AI CAPI II E III DEL TITOLO VII DEL LIBRO SECONDO DEL
CODICE PENALE O PER UNO DEI DELITTI DI CUI AGLI ARTICOLI, 416, 416-BIS, 513-BIS, 589, COMMA 2,
624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648-BIS E 648-TER DEL CODICE PENALE; PER UNO DEI DELITTI
DI CUI ALL'ARTICOLO 3 DELLA LEGGE 20 FEBBRAIO 1958, N. 75; PER UNO DEI DELITTI DI CUI ALLA
LEGGE 2 OTTOBRE 1967, N. 895; PER UNO DEI DELITTI DI CUI AGLI ARTICOLI 73, COMMA 1, E 74 DEL
D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309; PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 189, COMMA 6 E COMMA 7, DEL
DECRETO LEGISLATIVO 30 APRILE 1992, N. 285; PER UNO DEI DELITTI DI CUI ALL'ARTICOLO 12 DEL
DECRETO LEGISLATIVO 25 LUGLIO 1998, N. 286,;
PER FATTI COMMESSI NELL’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO NON HA RIPORTATO,
CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA CONDANNA PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 282 DEL D.P.R.
23 GENNAIO 1973, N. 43; PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 18, COMMA 3 DELLA LEGGE 18 APRILE
1975, N. 110; PER LA CONTRAVVENZIONE DI CUI ALL'ARTICOLO 186, COMMA 2, ANCHE IN
COMBINATO DISPOSTO CON L'ARTICOLO 187, COMMA 4, DEL DECRETO LEGISLATIVO 285/1992;
PER FATTI COMMESSI NELL’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO, NON HA SUBITO
L'APPLICAZIONE, IN VIA DEFINITIVA, DELLA SANZIONE AMMINISTRATIVA DI CUI ALL'ARTICOLO 26
DELLA LEGGE 298/1974, O DI QUALUNQUE SANZIONE AMMINISTRATIVA PER L'ESERCIZIO ABUSIVO
DELLA PROFESSIONE, OVVERO PER CINQUE VOLTE NEL CORSO DELL'ULTIMO QUINQUENNIO,
CUMULATIVAMENTE, NON HA SUBITO LA SANZIONE AMMINISTRATIVA ACCESSORIA DELLA
SOSPENSIONE DELLA PATENTE DI GUIDA O NON È STATO EFFETTUATO NEI SUOI CONFRONTI
L'ACCERTAMENTO DI CUI ALL'ARTICOLO 167, COMMA 10 DEL DECRETO LEGISLATIVO 285/1992;
PER FATTI COMMESSI NELL’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO, NON HA SUBITO, IN
QUALITÀ DI DATORE DI LAVORO, CONDANNA PENALE DEFINITIVA PER FATTI CHE COSTITUISCONO
VIOLAZIONE DEGLI OBBLIGHI SUSSISTENTI IN MATERIA PREVIDENZIALE ED ASSISTENZIALE;
NON È’ STATA/O DICHIARATA/O FALLITA/O, SALVO CHE SIA INTERVENUTA RIABILITAZIONE A NORMA
DEGLI ARTICOLI 142 E SEGUENTI DEL REGIO DECRETO 16 MARZO 1942, N. 267;
CHE L’IMPRESA È ISCRITTA NEI RUOLI DELLE IMPOSTE SUI REDDITI DELLE PERSONE FISICHE O
GIURIDICHE RELATIVAMENTE AL REDDITO D'IMPRESA, O HA PRESENTATO LA DICHIARAZIONE
RELATIVAMENTE A TALE REDDITO.
LUOGO E DATA
FIRMA (**)
_____________________________
________________________________
TIMBRO e CODICE AGENZIA
TELEFONO AGENZIA DI CONSULENZA
………………………………………………………….
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE
QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI
IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA
TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE
ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA’
DEL SOTTOSCRITTORE.
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DELEGA PER LA CONSEGNA AD OPERA DI ALTRO SOGGETTO TERZO
Il sottoscritto …………………………………….………..………… sottoscrittore della presente richiesta delega
il sig./ra …………………………………………….…. Nato/a a ……………….………….……… il ……….……
C.F. ………………………………………………………….. a presentare per mio conto la presente istanza.
Si allega copia del documento di identità del delegato per i controlli previsti dall’art. 9 della legge
264/91 (esercizio abusivo dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto
Data ………………….
FIRMA
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI
PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà
effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità
informatizzate.Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i
quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli
atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire
la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e
diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS
30/06/2003, N. 196.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento dell’istanza.
Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Roma – via IV Novembre, 119/A – 00187 ROMA.
Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all’art. 7 del
D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI, con sede in Via Pianciani, 22 – 00185 ROMA. Presso il
responsabile del trattamento è disponibile l’elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma.
La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi
dati e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica.
Ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco
dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento.
ROMA LÌ _______________________
FIRMA PER PRESA VISIONE
__________________________________
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
ˆ
Verbale di designazione del gestore dei trasporti;
ˆ
Dichiarazione sostitutiva di certificazione dei requisiti morali del gestore dei trasporti, art. 8 regolamento
europeo 1071/2009 – MODELLO ON GEST;
ˆ
Copia (e originale in visione) dell’attestato di idoneità professionale o quello di frequenza al corso
di formazione di cui all’art. 11, comma 6bis del DL 5/2012 convertito dalla L. 35/2012 del gestore dei
trasporti di cui all’art. 8 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e art. 8 DD 291/2011;
ˆ
Nel caso di gestore dei trasporti legato da rapporto di lavoro subordinato, designato ai sensi dell’art. 4 c.
1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e art. 4 c. 1 del DD 291/2011, copia del contratto di lavoro
dichiarato conforme all’originale.
ˆ
Nel caso di gestore dei trasporti legato esterno, designato ai sensi dell’art. 4 c. 2 del Regolamento
Europeo n. 1071/2009 e art. 4 c. 2 lett. b) del DD 291/2011: copia contratto;
ˆ
Fotocopia di un documento di identità in corso di validità’ del sottoscrittore;
ˆ
Fotocopia del permesso di soggiorno (se è cittadino di uno Stato non appartenente all'Unione Europea);
ˆ
n. 2 marche da Bollo da € 14,62 una da apporre sulla domanda, l’altra sul provvedimento;
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AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
DA COMPILARE AD OPERA DI OGNI SOGGETTO DI CUI ALL’ART. 85 DEL D.LGS. N. 159/2011
ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE
2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E
AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE
DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
IL SOTTOSCRITTO …………………………………………………………………………………………………………………….
NATO A ………………………………………..……………………………… PROV………………….. IL ……………………….
E RESIDENTE IN……………………………………………………………………… PROV……………….. CAP. ………………
INDIRIZZO …………………………………………………….…… N. …………… C.F. ………………..…………………………
ο IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA.
(oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'Unione Europea):
ο REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS. 25 LUGLIO
1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO N. ………………… RILASCIATO DA
…………………………………………………………. SCADENZA (gg/mm/aaaa…………………………………………
QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA’
IN QUALITA' DI :
TITOLARE DELL’OMONIMA DITTA INDIVIDUALE
LEGALE RAPPRESENTANTE
CONSIGLIERE DEL CDA
SOCIO DI MAGGIORANZA
ALTRO (SPECIFICARE) …………………………………………………………………………………………………………
DELLA SOCIETA’ DENOMINATA.....................................................................................................................................
AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI………………………………………………………………. PROV…..………….
CAP. .......................... INDIRIZZO……………………..........………………………………………………… N. ………..…....
C.F. SOCIETA’ ………………………………………………. P.IVA ……………………………………………………………
DICHIARA
CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI
SOSPENSIONE DI CUI ALL’ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE 2011, N. 159
CHE NEI CONFRONTI DELL’IMPRESA/ASSOCIAZIONE COME SOPRA IDENTIFICATA NON SUSSISTONO LE
CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE DI CUI ALL’ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE
2011, N. 159.(*)
LUOGO E DATA
FIRMA (**)
_______________________________
________________________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA
FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL
SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI
DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA
FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI
PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà
effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità
informatizzate.Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i
quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli
atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire
la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e
diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS
30/06/2003, N. 196.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento dell’istanza.
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D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l’elenco
aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma.
La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi
dati e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica.
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dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento.
ROMA LÌ _______________________
FIRMA PER PRESA VISIONE
…………………………………………………………..