dichiarazione gestore - Provincia di Trieste

dichiarazione sostitutiva sul requisito del possesso di attestato di idoneità professionale
gestore dei trasporti (art.8 regolamento europeo n.1071/2009) legge 04/04/2012 n. 35
Alla PROVINCIA DI TRIESTE
AREA AMBIENTE E MOBILITÀ
U.O. Trasporti e Motorizzazione
Via Giuseppe Mazzini, 14 – 34121 Trieste
ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL
D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTORE
E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO
DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITÀ NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON
RISPONDENTI A VERITÀ. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED E'
CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERÀ AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO.
IN CASO DI COMPILAZIONE A MANO SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
CONTRASSEGNARE I CASI CHE INTERESSANO CON UNA “X”
Il/la sottoscritto/a ......................................................................................................................................................
Nato/a il ................................................ a ....................................................................................... Prov. ...............
Codice fiscale
Residente in ..................................................................................................................................... Prov. ...............
Via ................................................................................................................. N. ……........... Cap ..........................
Indirizzo PEC ………………………………………..………@............………………………………………….
E-mail ………………………………………………..………@............……………………….............................
DICHIARA
dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000
di essere in possesso della cittadinanza di uno stato appartenente all’unione europea
(oppure, se è cittadino di uno stato non appartenente all’unione europea)
di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi delle disposizioni vigenti in materia di immigrazione
(dlgs. 256/1998 e successive modifiche), con titolo di soggiorno n. …………………. di data …………………..
con scadenza …………….………… rilasciato dalla Questura di ………………………………………………..
di essere designato, ai sensi dell’art.4 del Regolamento Europeo 1071/2009, a dirigere l’attività’ di
autotrasporto di cose per conto terzi in maniera permanente ed effettiva in qualità di:
gestore interno
titolare
collaboratore (solo in caso di impresa familiare)
socio a responsabilità illimitata
consigliere
amministratore/presidente del consiglio di amministrazione
dipendente legato da rapporto di lavoro subordinato iscritto con posizione INAIL numero
………..………………………………… e posizione INPS numero ……………...……………..……...
oppure
gestore esterno, in quanto abilitato per contratto scritto nel quale sono precisati i compiti che il sottoscritto
deve svolgere effettivamente e continuativamente e indica le responsabilità in qualità di gestore dei trasporti.
Nello specifico i compiti precisati nel contratto sono: 1) la gestione della manutenzione dei veicoli, 2) la
verifica dei contratti e dei documenti di trasporto, 3) la contabilità di base, 4) la distribuzione dei carichi e dei
servizi ai conducenti e ai veicoli, 5) la verifica delle procedure di sicurezza. Nel contratto sono attribuiti al
sottoscritto tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni,
nonché l’autonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle funzioni stesse (ai sensi art. 4 paragrafo 2 del
Regolamento CE n. 1071/09, art. 4 comma 2 del DD n. 291 del 25/11/2011 del Ministero delle Infrastrutture e
dei Trasporti e Circolare n. 4 del 07/12/2011 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti),
Dell’impresa INDIVIDUALE
Codice fiscale dell’impresa
SOCIETÀ
Denominata ................................................................................
Partita IVA dell’impresa
Numero iscrizione Albo Autotrasportatori
T
Indirizzo PEC ………………………………………..………@............………………………………………….
E-mail ………………………………………………..………@............……………………….............................
Con sede in ….................................................................................................................................. Prov. ...............
Via ................................................................................................................. N. ................... Cap ..........................
Sedi secondarie in .....................................................................................................................................................
Numero iscrizione C.C.I.A.A. ……………………………… recapito telefonico/fax ……………………………
di essere in possesso dell’attestato di idoneità professionale per il trasporto di merci su strada
nazionale ed internazionale
nazionale
ottenuto a seguito di esame sostenuto in data …….…….................................. presso la Commissione di
…………………………………………….……………………………………………….. e rilasciato da
Ministero delle infrastrutture e dei trasporti (ex MCTC) di …………….....………………………...……
Amministrazione provinciale di …………………………………………………………………………….
oppure
ottenuto in esenzione dall’esame
Ministero delle infrastrutture e dei trasporti (ex MCTC) di ……..……………….……. in data …………..
Amministrazione provinciale di ……………………………………………………….. in data …………..
_ di essere in possesso di attestato di frequenza a specifico corso di formazione di 74 ore per dirigere
l’attività di autotrasporto di impresa con autoveicoli di massa complessiva superiore a 1,5 tonnellate e non
superiore a 3,5 tonnellate, rilasciato il ………..…………… da …………………………………………………..
con sede nel comune di ………………..………………..…. via …………………………...……………………...
di non essere preposto a dirigere l’attività di autotrasporto di cose per conto terzi presso nessun’altra impresa
di voler utilizzare l’abilitazione sopra citata solo ed esclusivamente in favore della su indicata impresa,
esercitando tale funzione in maniera permanente, effettiva ed esclusiva.
(allegati)
delega alla presentazione della pratica da parte dei soggetti autorizzati (agenzia di pratiche
automobilistiche)
copia documento d’identità fronte/retro non scaduto e leggibile
copia codice fiscale
copia permesso / carta di soggiorno (per i cittadini extracomunitari)
certificazione assunzione del centro dell’impiego
Informativa ai sensi del dlg 30.6.2003 n.196 (codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati
dall’amministrazione a cui è diretta l’istanza, secondo le modalità previste dal dlgs 30/06/2003 n.196. Per esigenze di
organizzazione interna i dati cartacei potranno essere trasferiti presso altre sedi e archivi dell’ente anche senza
comunicazione all’impresa.. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni
istituzionali previste dalle leggi in materia nonché dal regolamento comunitario n.1079/2009. Titolare del trattamento dei
dati è l’amministrazione a cui è diretta l’istanza, a cui l’interessato può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art.7
del dlgs 30.06.2003 n.196.
luogo e data
firma
La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene
apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa
l’istanza può anche essere consegnata a mani dall’interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema
postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità non
scaduto del sottoscrittore.
Dichiarazione di delega
(per i soli soggetti privati)
Il/la sottoscritto/a ......................................................................................................................................................
In qualità di rappresentante legale dell’impresa
INDIVIDUALE
SOCIETÀ
denominata …..............................................................................................................
delega
Il/la sig./ra ……….....................................................................................................................................................
ad operare per conto dello scrivente presso gli sportelli di codesto ufficio per l’espletamento della seguente
pratica ………………………………………………………………………………………………………………
NOTA BENE
IL DELEGATO È TENUTO A PRODURRE ALL’UFFICIO UNA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ FRONTE/RETRO
PER I CONTROLLI PREVISTI DALL’ART.9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL’ATTIVITÀ DI
CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO)
luogo e data
firma