Al Comandante della Polizia Municipale di Tavarnelle val di Pesa

Tel n° 055/8076392 Fax n° 055/8050355
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ISTANZA DI PAGAMENTO RATEALE N°____________
Al Comandante della Polizia Municipale
di Tavarnelle val di Pesa
OGGETTO: Istanza per l’ammissione al pagamento rateale di sanzione pecuniaria
amministrativa - Art. 26 Legge 24.11.1981 n° 689
Il sottoscritto ______________________ nato a __________________ il __________ e residente a
____________________ via/piazza __________________ n° _____ telefono ______________
Premesso che
al sottoscritto è stato notificato, in data __________, verbale n° _______ redatto dalla Polizia
Municipale di Tavarnelle val di Pesa, ove la somma totale da pagare per l’estinzione dell’illecito
(comprese spese di notifica e di procedimento) è di € ________;
il sottoscritto si trova momentaneamente in difficoltà economiche dovute a ( specificare, es.
disoccupazione, nessuna percezione di redditi, pensioni o vitalizi, etc.);
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RICHIEDE
Consapevole delle responsabilità penali nella quali incorre chi fornisce, alla Pubblica Amministrazione, false dichiarazioni (compresa
la decadenza dai benefici inerenti l’atto amministrativo)di essere ammesso, ai sensi e per gli effetti dell’art. 26 della Legge n°
689/1981, al pagamento rateale della cifra suddetta, secondo la seguente soluzione:
n° _______ rate mensili, dell’importo di € _________ cadauna, da corrispondersi entro il giorno _________ di ogni mese, fino
alla completa estinzione del debito.
DICHIARA
di essere consapevole di quanto previsto dal richiamato art. 26 della Legge n° 689/1981 ovvero:
1.
2.
3.
4.
che la sanzione pecuniaria può essere pagata in un numero di rate variabili da tre a trenta;
che ciascuna rata non può essere di importo inferiore a € 15,00 (quindici);
che decorso inutilmente, anche per una sola rata, il termine fissato dall’Autorità amministrativa, il debitore è tenuto al
pagamento del residuo ammontare della sanzione in un’unica soluzione;
l’accoglimento o il diniego della presente istanza (ovvero l’accoglimento con modalità diverse da quelle proposte dall’istante)
rientra nella piena discrezionalità della Pubblica Amministrazione che, in ogni caso, è tenuta a fornire risposta scritta al
richiedente, nel termine di giorni trenta e dopo aver verificato le condizioni soggettive per la concessione del beneficio.
Fiducioso nell’accoglimento della presente, si porgono distinti saluti.
Li _______________
In Fede
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