CAPITANERIA DI PORTO di

In bollo
CAPITANERIA DI PORTO di _______________
SEZIONE GENTE DI MARE
ISTANZA PER IL RILASCIO DI TITOLI PROFESSIONALI
Il sottoscritto_______________________________________________________________ nato a
__________________________prov. di ____________________Il _________________e residente
in___________________(___)
via
/piazza
_________________________________n.
__________(tel. __________________) matr._________________;
CHIEDE
Il rilascio del titolo professionale marittimo d i______________________________;
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, dichiara:
Di aver compiuto un periodo di navigazione pari a mesi _____________________in servizio di
coperta/macchina 1;
Di aver sostenuto con esito favorevole l’esame per il conseguimento del titolo professionale
marittimo di ________________________in data _________________presso________________
Di aver assolto l’obbligo scolastico avendo conseguito il titolo scolastico_________________
ovvero
frequentato la classe_________________ presso l’Istituto__________ nell’anno
scolastico/ sino all’anno scolastico_________________(1)
presso_______________________
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.10 della L.31.12.1996, n°675, che i dati sopra indicati verranno
trattati in base alla normativa vigente esclusivamente per finalità connesse al conseguente procedimento.
________________ ___________
località
data
firma del richiedente (2)
Note
1.
2.
Depennare le voci che non interessano
L’istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere l’istanza. In caso contrario all’istanza dovrà essere allegata fotocopia
di un documento di riconoscimento in corso di validità.