modulo allegato al verbale conducente

MODULO ALLEGATO AL VERBALE N.
PROT.
DEL
MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DA COMPILARE A CURA DEL
PROPRIETARI O TRASGRESSORE (*)
Al verbale di contestazione Protocollo nr. __________________ del ______________________
Il sottoscritto ________________________________ nato a _______________________ prov. ______ il ___________
Residente in ____________________________ prov. _________ Via _________________________________ n. ____
PROPRIETARIO: del veicolo marca __________________ modello _______________targa ___________________
Dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione nr. ____________ del _____________ notificato in data
_______________ , dalla Polizia Municipale di Pieve a Nievole consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di
false attestazioni, (art.76 DPR 445/2000) sotto la propria personale responsabilità,
dichiaro che
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione nr. _______________ del _______________ si trovava
alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata. ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure
indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di essere titolare di patente di guida, e/o
certificato di qualificazione del conducente, (per autotrasportatori e categorie di guidatori con obbligo di tale certificato,
OBBLIGATORIO SCEGLIRE, O PATENTE DI GUIDA O CQC).
PATENTE DI GUIDA cat.________ nr. _____________________ rilasciata da _____________________________
In data _____/_____/______ valida fino al _____/_____/______
CERT. QUAL. CQC
nr. _________________ rilasciato da ________________________
in _____/_____/______ valida fino al _____/_____/______
__________________________lì ________________
firma
________________________________
Oppure (a cura del TRASGRESSORE diverso dal proprietario) alla guida del veicolo sopra indicato si trovava:
Il sottoscritto ________________________________ nato a _______________________ prov. ______ il ___________
Residente in ____________________________ prov. _________ Via _________________________________ n. ____
PATENTE DI GUIDA cat.________ nr. _____________________ rilasciata da _____________________________
In data _____/_____/______ valida fino al _____/_____/______
CERT. QUAL. CQC
nr. _________________ rilasciato da ________________________
in _____/_____/______ valida fino al _____/_____/______
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell’art. 38, C.
I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della Finanza Pubblica è valida a tutti gli effetti di
legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
_________________________ lì _______________
Firma
________________________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
(*) La comunicazione delle generalità di chi era alla guida deve essere fatta pervenire entro 60 giorni dalla notifica del verbale di
contestazione, di cui la presente costituisce allegato, all’organo accertatore, riproducendo i dati anagrafici del trasgressore, il
numero del verbale e (se noto) della patente o del CQC del trasgressore. Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della
patente o del CQC ( sia nella parte anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase “Io
sottoscritto/a ….. nato/a a ….. il ….. e residente a ….. in via ….. DICHIARO che la fotocopia del seguente documento, è
conforme all’originale in mio possesso”. La copia fotostatica deve essere firmata. La dichiarazione deve essere firmata in originale
e restituita (con consegna a mano o lettera raccomandata) all’ufficio Protocollo Generale del comune di Pieve a Nievole (PT)
P.zza XX Settembre n. 1 nei giorni feriali e nel seguente orario 8,00-13,00, o fax al nr. 0572/956388 PREVIA INDICAZIONE
DI RECAPITO TELEFONICO PERSONALE. Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario ( o altro obbligato in
solido) la dichiarazione non sia stata firmata in originale, oppure non abbia allegato la copia della patente di guida o del CQC come
richiesto, il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo
carico.