by LA Cohn. In: Proceedings of the Italian Association of
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by LA Cohn. In: Proceedings of the Italian Association of
Close this window to return to IVIS www.ivis.org International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May 19 – 21 2006 Rimini, Italy Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, 2009 - Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC 67 Approccio diagnostico alle malattie polmonari (Seconda parte) Leah A. Cohn DVM, BS, PhD, Dipl ACVIM, Columbia, USA Esistono diversi modi per prelevare campioni dalle vie aeree profonde da destinare alla valutazione citologica ed alle colture microbiologiche. Il materiale prelevato deve essere manipolato rapidamente e delicatamente per evitare di danneggiare le cellule. I liquidi di lavaggio devono essere lasciati sedimentare per poi allestire delicatamente uno striscio e lasciar asciugare all’aria il preparato. Le colture devono essere di tipo quantitativo, perché le vie aeree non sono necessariamente sterili. È importante interpretare i risultati degli esami colturali alla luce dei riscontri citologici, perché la crescita batterica in assenza di infiammazione può essere priva di importanza. Quando si richiedono colture anaerobiche o le ricerca di Mycoplasma spp. o miceti, è necessario formulare richieste specifiche e/o manipolare il campione in modo particolare. TECNICHE DI CAMPIONAMENTO Il lavaggio tracheale è indicato per la diagnosi delle malattie delle vie aeree di grosso calibro e per prelevare campioni microbiologici e citologici negli animali con polmonite produttiva. È raramente utile per la diagnosi della pneumopatia interstiziale. Si tratta di una tecnica relativamente sicura, semplice, economica, che non richiede apparecchiature speciali. Il lavaggio orotracheale è preferibile per i cani ed i gatti di piccola taglia. Richiede una breve anestesia generale ma è di semplice esecuzione e le complicazioni sono rare. Dopo aver intubato l’animale, si fa avanzare un catetere di gomma sterile attraverso il tubo orotracheale fino a spingerne la punta a livello della biforcazione della trachea (circa il quarto spazio intercostale). Si iniettano 5 ml di soluzione fisiologica sterile che vengono poi rapidamente riaspirati. La procedura si ripete due o tre volte. Non appena si riescono ad ottenere campioni diagnostici adeguati (1-2 ml di fluido torbido), si sospende l’anestesia. Si somministra ossigeno attraverso il tubo orotracheale fino alla ricomparsa del riflesso laringeo, dopo di che si tiene sotto osservazione l’animale. Il lavaggio transtracheale viene impiegato al posto di quello orotracheale nei cani di mole maggiore e non richiede l’anestesia. Si pratica un’iniezione sottocutanea di lidocaina e talvolta una lieve sedazione. Le rare complicazioni comprendono lacerazioni tracheali, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, ed eventualmente la formazione di un corpo estraneo tracheale in caso di distacco della punta del catetere. Il cane viene contenuto in posizione seduta e con il naso inclinato verso il soffitto con un’angolazione di 45°. Si tosa e pulisce la parte ventrale del collo e si inietta una piccola quantità di lidocaina, in modo da formare un piccolo pomfo. Si utilizza un catetere giugulare “ad ago esterno”. L’inserimento dell’ago può venire effettuato fra due anelli tracheali qualsiasi, a seconda della lunghezza del catetere, per consentire di arrivare fino alla biforcazione della trachea. Quest’ultima viene afferrata e stabilizzata, per poi inserire l’ago (con la bietta verso il basso) passando dapprima attraverso il pomfo cutaneo di lidocaina e poi fra gli anelli cartilaginei con un rapido movimento di spinta. L’ago viene tenuto verso il basso nel lume tracheale ed attraverso di esso si fa avanzare il catetere. Il cane deve tossire piuttosto che avere dei conati. Non bisogna MAI ritirare il catetere attraverso l’ago, perché potrebbe venire reciso dalla bietta di quest’ultimo. Una volta che il catetere ha raggiunto il livello della biforcazione della trachea, l’ago viene sfilato, mentre la sonda viene immobilizzata in posizione con una pinza. Si raccorda al catetere una siringa contenente 5-8 ml di soluzione fisiologica sterile che vengono iniettati rapidamente. Se il cane non riesce a tossire, un assistente esegue il coupage del torace. Quindi, si riaspira rapidamente il fluido. Questa operazione viene ripetuta parecchie volte al fine di recuperare solo una piccola frazione del fluido iniettato (1-2 ml). Dopo la rimozione dell’ago e del catetere il collo viene protetto con un bendaggio lento ed il cane viene tenuto sotto osservazione. Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è indicato per la valutazione diagnostica delle vie aeree di piccolo calibro e delle alveolopatie e, talvolta, delle pneumopatie interstiziali. I campioni ottenuti mediane BAL derivano dalle aree più profonde del polmone e dai tratti distali delle vie aeree (come è dimostrato dalla presenza di surfactante schiumoso). Si tratta di campioni eccellenti per la valutazione citologica e microbiologica, ma il BAL richiede l’anestesia generale, causa un’ipossiemia transitoria e può indurre broncospasmo. La difficoltà respiratoria costituisce una controindicazione relativa. Il BAL si può effettuare con un metodo alla cieca o sotto guida broncoscopica. Il metodo alla cieca non richiede alcuna apparecchiatura speciale ed è semplice ed economico. Quello sotto guida endoscopica permette di effettuare il lavaggio di aree specifiche del polmone ed anche di eseguire l’osservazione diretta delle vie aeree, ma richiede apparecchiature speciali ed esperienza. Il BAL alla cieca è più utile per le pneumopatie generalizzate (ad es., asma). Come nel lavaggio orotracheale, l’animale viene anestetizzato e preventivamente ossigenato per poi introdurre una sonda sterile nel tubo orotracheale. Invece di un catetere di gomma, si impiega un catetere rigido in polipropilene (7-8 Fr per i gatti) spingendolo oltre la biforcazione della trachea fino a che non incontra resistenza, che indica che si è incuneato in un bronco. Non c’è modo di guidare lo strumento in un bronco 68 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC specifico, e neppure in uno specifico lobo polmonare. Si inietta la soluzione fisiologica sterile e la si recupera nello stesso modo del lavaggio orotracheale. Il recupero del liquido può essere facilitato dall’uso di un aspiratore di muco. Il riscontro di un fluido schiumoso indica la presenza di un surfactante, che denota un lavaggio di buona qualità. Durante il risveglio dall’anestesia bisogna somministrare un’integrazione con ossigeno ed i gatti vanno trattati con un broncodilatatore. Il BAL sotto guida broncoscopica utilizza l’endoscopio per prelevare campioni guidati da specifici lobi polmonari ed è quindi la soluzione d’elezione nelle malattie a carattere regionale. Invece di impiegare un catetere, si introduce l’endoscopio stesso in una via aerea distale e lo si usa sia iniettare che per prelevare il fluido. È possibile tenere separate le aliquote derivanti dai differenti lobi. I campioni ottenuti mediante spazzolatura bronchiale sterile possono venire utilizzati sia per gli esami colturali che per quelli citologici delle vie aeree e si possono prelevare alla cieca o sotto guida broncoscopica. I campioni, che sono molto più piccoli di quelli che si ottengono con il BAL, sono utili soltanto in caso di affezioni delle vie aeree o alveolopatie produttive. La spazzola stessa è costosa, il che rende questa procedura più dispendiosa del BAL. L’unico vantaggio rispetto a quest’ultimo è che la rapidità dell’operazione non determina un’ipossiemia. L’aspirazione transtoracica del polmone mediante ago (sottile) è utile soprattutto per la valutazione citologica di noduli polmonari, epatizzazioni o masse o pneumopatie gravi e diffuse. La citologia può confermare una neoplasia o un’infezione, ma i campioni molto piccoli sono spesso privi di valore diagnostico. Le controindicazioni sono rappresentate da coagulopatia, ascesso, ipertensione polmonare e lesioni cistiche. L’ideale è effettuare l’aspirazione sotto la guida di tecniche di diagnostica per immagini, ma se la malattia è diffusa, ci si dirige ai lobi caudali. L’aspirazione richiede solo il contenimento manuale ed è rapida, semplice ed economica. Attraverso la cute, caudalmente alla sede dove si intende effettuare il prelievo, si inserisce un ago da 22 G raccordato ad una siringa. L’ago viene fatto avanzare nel tessuto sottocutaneo sino alla zona situata davanti alla costola successiva e poi rapidamente inserito attraverso i muscoli intercostali nel parenchima polmonare. Si esercita più volte sulla siringa una pressione negativa in rapida successione, senza muovere l’ago. Questo viene poi sfilato ed il materiale aspirato viene utilizzato per preparare uno striscio da destinare agli esami citologici. I campioni di solito sono inadeguati per allestire delle colture. Le complicazioni sono rare ma possono comprendere pneumotorace, emotorace, emorragia e lacerazioni di organi, vasi o nervi. PRELIEVO DI CAMPIONI ISTOLOGICI La biopsia polmonare si utilizza quando i metodi meno invasivi non riescono a portare ad una diagnosi e può essere associata a lobectomia nei casi in cui è colpito un singolo lobo. La biopsia è particolarmente utile nella diagnosi delle pneumopatie interstiziali. Solo questo tipo di esame può fornire informazioni sull’architettura del polmone, compresa la fibrosi. Esistono parecchie tecniche, ma sono tutte invasive e richiedono l’anestesia. Comprendono la toracotomia aperta (ventrale o laterale), la keyhole surgery o la toracoscopia. Le coagulopatie e l’intolleranza agli anestetici costituiscono delle controindicazioni relative a qualsiasi tipo di biopsia polmonare. Le complicazioni sono rappresentate da lacerazioni, emorragie e pneumotorace, nonché dall’infezione del sito operato. La toracotomia consente di sottoporre i tessuti ad una valutazione ottimale mediante ispezione e palpazione, nonché di controllare al meglio l’emorragia o le perdite bronchiali. Rappresenta l’intervento d’elezione se si prevede l’asportazione di un lobo. È la procedura più costosa ed invasiva e comporta la più lunga fase di recupero postoperatorio. La toracotomia laterale mediante keyhole surgery utilizza un’incisione molto più piccola e richiede meno anestesia e un minor tempo di tempo di recupero; tuttavia, non consente la completa esplorazione dei polmoni e la lobectomia è più difficile quando si adotta questo approccio. La toracoscopia è meno invasiva della toracotomia, ma può richiedere un’anestesia più prolungata rispetto al metodo della biopsia con metodo keyhole. Consente la visualizzazione di gran parte della superficie polmonare, ma non è consigliata se si prevede la rimozione di un lobo. Se nel corso della toracoscopia si verifica un’emorragia, può essere necessario ricorrere alla toracotomia. Letture consigliate Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. King LG, editor. 1st edition, Missouri, Saunders (Elsevier), 2004. Indirizzo per la corrispondenza: Leah Cohn University of Missouri College of Veterinary Medicine, Columbia, MO, USA, 65211 This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee