Evidenze • casi clinici in oncologia

Evidenze • casi clinici in oncologia
Carcinoma del rinofaringe inoperabile trattato
con chemioterapia di induzione e radioterapia
+ cetuximab: persistenza della risposta
completa a 5 anni dalla diagnosi
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Raffaele Addeo, Antonella Prudente
Ospedale “S. Giovanni di Dio”, Frattamaggiore (NA)
Introduzione
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I tumori del testa-collo comprendono un
gruppo eterogeneo di neoplasie riguardanti diversi distretti: labbra, cavità
orale, faringe, laringe e seni paranasali,
oltre alle neoplasie delle ghiandole salivari e ai melanomi delle mucose.
L’istologia più frequente è rappresentata
dal carcinoma a cellule squamose (circa
il 90% dei casi) e tra i fattori predisponenti riconosciuti sono stati individuati
l’abuso di alcool e tabacco, l’infezione
da HPV (soprattutto per il distretto
orofaringeo). La scelta della strategia
terapeutica per questo gruppo di patologie è complessa; in generale vengono
suddivise a seconda dello stadio alla
diagnosi:
• stadi precoci (I e II): comprendono
tumori di dimensioni relativamente
piccole in assenza di coinvolgimento
linfonodale, che vengono generalmente
trattati con chirurgia o radioterapia.
In questi casi è stato dimostrato che
i due trattamenti determinano risultati equivalenti in termini di sopravvivenza dei pazienti
• stadi moderatamente avanzati (III e
IVA): includono tumori di dimensioni
maggiori, che possono invadere le
strutture contigue o coinvolgere le
stazioni linfonodali regionali. Anche
in questi casi i trattamenti di scelta
sono rappresentati da chirurgia o radioterapia, associati o meno al trattamento sistemico, a seconda delle
caratteristiche del paziente
• stadi molto avanzati: tumori considerati non operabili, poiché si presentano con massiccio coinvolgimento
delle strutture contigue (IVB) o presenza di metastasi a distanza (IVC).
In questi casi, giudicati non operabili,
dopo attenta valutazione delle condizioni cliniche del paziente, i trattamenti di scelta sono la radioterapia
e/o la terapia sistemica, con modalità
di somministrazione combinata o sequenziale.
Presentazione del caso clinico
Nel mese di settembre del 2010 giunge
alla nostra osservazione il signor M.E.,
51 anni, affetto da diabete mellito di
tipo II ed ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico, Performance
Status secondo ECOG= 0.
Il paziente ha notato da circa un mese
la persistenza di linfoadenomegalie in
sede laterocervicale bilateralmente che
non sono regredite in seguito a terapia
Caso clinico 3
anti-infiammatoria ed antibiotica; non
riferisce sintomi clinici di rilievo, se non
una leggera difficoltà alla deglutizione,
che attribuisce alla presenza delle linfoadenomegalie.
Esibisce una TC del collo con mdc prescritta dal medico curante che conferma
la presenza di “…noduli linfonodali a
sede laterocervicale bilaterale a disposizione retro mandibolare del diam max
di 2 cm...”.
In data 30.09.2010 viene asportato un
linfonodo laterocervicale destro con diagnosi di infiltrazione da carcinoma poco
differenziato (G3).
Viene quindi prescritto un approfondimento diagnostico con esame PET/TC
con mdc:
• PET total body con mdc (12.10.2010):
intenso iperaccumulo del radiofarmaco
in corrispondenza della parete laterale
sinistra del rinofaringe (SUV max
11.5) e di verosimile pertinenza linfonodale, in regione angolo-mandibolare bilateralmente (SUV max 11.6 a
sinistra)
• TC total body con mdc (12.10.12):
esame condotto in coregistrazione.
Ispessimento similnodulare di aspetto
mammellonato (35 mm) della parete
laterale sinistra del rinofaringe. Concomita la presenza di linfoadenopatie
angolo-mandibolari a sinistra (27 mm)
e a destra (20 mm), quest’ultima con
area a densità fluida (colliquativa?)
contestuale.
Iter diagnostico e terapeutico
Alla luce di quanto evidenziato il paziente
viene sottoposto ad una biopsia dell’ispessimento rinofaringeo che permette
la diagnosi di carcinoma indifferenziato
del rinofaringe. In data 26.10.2010 in-
traprende un trattamento chemioterapico
a scopo citoriduttivo secondo lo schema
TCF (docetaxel 75 mg/m² + cisplatino
75 mg/m² + 5-FU 750 mg/m²/die in IC
giorni 1→5) per un totale di 4 cicli,
ultimo in data 11.01.2011. La terapia è
stata nel complesso ben tollerata, eccetto
nausea e vomito G2 per circa quattro
giorni successivi all’infusione.
La rivalutazione strumentale praticata
al termine del trattamento ha evidenziato
una riduzione superiore al 50% delle dimensioni di tutte le sedi di malattia.
Pertanto, in considerazione dei risultati
ottenuti e del rifiuto del paziente di essere sottoposto a videat chirurgico, viene avviato un trattamento radioterapico
sul distretto collo-faringe-laringe concomitante a cetuximab, di cui l’ultima
somministrazione è stata praticata il
25.05.2011.
Rispetto alla precedente chemioterapia,
gli effetti collaterali di questo schema
combinato hanno avuto un impatto
maggiore sulla qualità di vita del paziente: dopo circa 20 giorni ha presentato
una tossicità cutanea da anti-EGFR di
grado 3, che è stata trattata con terapia
antibiotica sistemica e applicazione topica di eritromicina; inoltre la disfagia
quasi totale ha imposto una nutrizione
parenterale per 30 giorni.
La PET/TC di controllo effettuata a 40
giorni dal termine della radioterapia
ha dimostrato una risposta completa
al trattamento sia a livello del tumore
primitivo sia dei secondarismi linfonodali.
Successivamente, il paziente è stato avviato ad un programma di regolari controlli di follow-up clinico-strumentali
che ancora oggi risultano negativi per
ripresa di malattia (ultimo controllo in
data 05.10.2015).
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Considerazioni cliniche
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L’iperespressione del recettore del fattore
di crescita dell’epidermide (EGFR) è presente nella quasi totalità dei carcinomi a
cellule squamose del distretto testa-collo
ed è correlata ad una maggiore aggressività
della malattia e ad una cattiva prognosi.
Per questo motivo, l’introduzione di cetuximab, un anticorpo monoclonale diretto
contro questo recettore, ha rappresentato
una vera rivoluzione nel trattamento di
una patologia tanto complessa.
In uno studio clinico di fase III presentato
da Bonner et al. (1) veniva confrontato
l’utilizzo della RT + cetuximab rispetto
alla sola RT: il braccio che aveva ricevuto
il trattamento combinato presentava vantaggi statisticamente significativi in termini di controllo loco-regionale della malattia (24.4 vs 14.9 mesi), PFS (17.1 vs
12.4 mesi) e OS (49 vs 29.3 mesi). Dopo
qualche anno, nell’ambito dello studio
AVAPO, è stato presentato un abstract
(Ghi et al., Abstr 6003, ASCO 2013) (2)
riguardante un confronto tra RT associata
a chemioterapia (platino + 5-FU) rispetto
a RT associata a cetuximab, indipendentemente dalla chemioterapia di induzione:
non è stata osservata alcuna differenza
significativa fra i due trattamenti in termini di RR, PFS e OS e le tossicità di
grado G3/G4 sono risultate pressoché sovrapponibili. Sulla base di questi risultati,
Kies et al. (3) hanno analizzato, in uno
studio clinico di fase II, il ruolo di cetuximab
nella fase di induzione, in associazione
alla chemioterapia (paclitaxel + carboplatino): a 3 anni dal trattamento la PFS
era dell’87% e l’OS del 91%. Ovviamente,
questi dati non sono sufficienti per giungere
a conclusioni, ma è chiaro che il ruolo di
cetuximab nel trattamento del tumore
del testa-collo debba essere ulteriormente
approfondito per lo sviluppo di strategie
terapeutiche maggiormente efficaci.
Conclusioni
La storia del signor M.E. è una dimostrazione dei notevoli progressi ottenuti nel
campo della terapia del distretto testacollo e di come la gestione di questo tipo
di neoplasie è tuttora in continua evoluzione. Uno dei punti di forza della gestione di questo paziente è stata la collaborazione multidisciplinare di più figure
sanitarie: l’oncologo, il radioterapista, il
chirurgo, lo psicologo e il nutrizionista
hanno lavorato all’unisono per determinare
la guarigione di un paziente con malattia
avanzata alla diagnosi, senza la necessità
di ricorrere ad interventi demolitivi, che
avrebbero determinato un peggioramento
della sua qualità di vita. Tuttavia, è oggi
opinione comune che la diagnosi precoce
rappresenti il punto chiave per ottenere
dei risultati ritenuti impensabili fino a
qualche anno fa.
Bibliografia
1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin
DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D,
Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian
H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma
of the head and neck. N Engl J Med. 2006;354
(6):567-78.
2. Ghi MG. et al. A phase II-III study comparing concomitant chemoradiotherapy (CRT) versus cetuximab/RT (CET/RT) with or without induction docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil (TPF) in locally
advanced head and neck squamous cell carcinoma
(LASCCHN): Efficacy results (NCT01086826). J
Clin Oncol. 2013;31(suppl; abstr 6003).
3. Kies MS, Holsinger FC, Lee JJ, William WN Jr,
Glisson BS, Lin HY, Lewin JS, Ginsberg LE,
Gillaspy KA, Massarelli E, Byers L, Lippman SM,
Hong WK, El-Naggar AK, Garden AS, Papadimitrakopoulou V. Induction chemotherapy and
cetuximab for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: results from a phase
II prospective trial. J Clin Oncol. 2010;28(1):8-14.