Allergia o intolleranza?
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Allergia o intolleranza?
PEDIATRIA A cura di Lucio Armenio * Allergia o intolleranza? Le reazioni avverse agli alimenti nell’età pediatrica. arrivo della bella stagione è generalmente considerato il periodo di esplosione delle all’alimento. manifestazioni cliniche (orticaria, rinite, La stima della reale incidenza delle reazioni avverse congiuntivite, asma, diarrea, vomito, eczema, agli alimenti varia consistentemente da casistica a etc.) nella popolazione sempre più folta degli allergopatici. casistica a causa delle molte variabili che concorrono al Se tale opinione ha, alla nostra latitudine, un fondo di determinismo di tale patologia e fra queste certamente ha verità se riferita ad adulti con patologia allergica un ruolo importante la fascia di età presa in considerazione. respiratoria (rinite, asma), è molto meno veritiera se ci si In risposta ad un questionario somministrato ad una coorte riferisce all’età pediatrica in quanto nei bambini con di adulti, il 10-25% degli intervistati ha affermato di essere patologia allergica respiratoria la sensibilizzazione sofferente di allergia ad alimenti, mentre prevalente è nei riguardi dell’acaro della solo l’8% di questi mostrava ai controlli polvere domestica (dermatofagoide); nel Quella alle la presenza di IgE circolanti per allergeni bambino allergopatico di età inferiore ai proteine del latte alimentari e meno dell’ 1% risultava 2 anni le allergie respiratorie sono molto vaccino è positivo ad un test di esposizione meno frequenti rispetto a quelle alimentari l’intolleranza più all’alimento sospetto. In un’ampio per le quali gli organi “bersaglio” sono comune campione di bambini non selezionati prevalentemente cute ed apparato seguiti con osservazioni periodiche per gastroenterico. l’arco di tre anni, nel 28% dei casi i genitori In un’era come la nostra, nella quale riferivano reazioni avverse agli alimenti, ma di questi solo il sospetto della natura allergica sorge per qualsiasi piccola l’8% aveva sintomi se esposto con modalità “in doppio o grande manifestazione cutanea o generale, limitandosi cieco contro placebo” (cioè a somministrazione mascherata al capitolo pur vasto delle reazioni avverse ad alimenti, di alimento senza che il paziente o i suoi genitori ed il si rende necessario fare chiarezza sui termini ai quali si medico osservatore ne conoscano la reale composizione) fa riferimento. In questo ambito infatti è necessario all’alimento sospetto. distinguere reazioni di natura allergica [cioè sostenute da un meccanismo immunitario, sia esso legato ad Approccio diagnostico all’allergia alimentare elaborazione in quantità eccessiva di anticorpi IgE (“atopico”), sia a meccanismi immunitari più complessi coinvolgenti direttamente le cellule immunitarie e/o più • Indagine anamnestica accurata. meccanismi immunitari contemporaneamente] da quelle • Prove cutanee con estratti del commercio o con di tipo non allergico, cioè non immunologico come quelle alimento fresco (prick, prick by prick, patch) e sue da carenza congenita o più frequentemente acquisita di componenti. Oppure, in alternativa, ricerca delle IgE enzimi (es. deficit di lattasi e quindi intolleranza al lattosio), specifiche per alimenti (RAST CAP-system o simili). a quelle dovute a caratteristiche farmacologiche di componenti dell’alimento responsabile (cefalea da tiramine, • Dieta di deprivazione dell’alimento sospetto per 3-4 settimane. manifestazioni pseudo-allergiche da alimenti ricchi di istamina e/o istamino-liberatori), a quelle di ordine • Prova di esposizione (challenge) all’alimento sospetto immunologico, ma con componente almeno in parte autoin aperto o meglio in doppio cieco contro placebo (vedi aggressiva auto-immunitaria (es. malattia celiaca) ed infine testo) in ambiente protetto. a quelle legate ad una vera e propria idiosincrasia pugliasalute - trentadue - settembre 2005 Si tratta evidentemente di una patologia sovrastimata e tale sopravalutazione comporta non solo false diagnosi, ma soprattutto provvedimenti terapeutici inadeguati ed a rischio per le conseguenze nutrizionali. I sintomi ed i quadri clinici riferibili a tale patologia possono essere molto vari o anche variamente associati. Le manifestazioni gastrointestinali (vomito, diarrea, coliche addominali, gastrite, gastroenterite eosinofila, enterite, proctite, colite, etc.) sono molto frequenti. Nel bambino, in particolare nel primo biennio di vita, sono frequenti le manifestazioni cutanee (dermatite atopica, ma anche orticaria, angioedema), mentre i sintomi respiratori (rinite, asma) sono molto più rari. Anche i sintomi di coinvolgimento dello stato generale sono frequenti: arresto della curva ponderale, inappetenza, irritabilità, insonnia; particolarmente temibile è lo shock anafilattico, situazione di assoluta emergenza in ambito allergologico. La dermatite atopica (D. A.) è una delle manifestazioni cutanee che frequentemente interessa il bambino nel primo anno di vita (7-8 % dei nati) in cui l’allergia alimentare può avere un ruolo causale o concausale. Può non significa deve: gli studiosi dell’argomento sono molto lontani dal raggiungere un accordo sulla reale incidenza del rapporto di causa ad effetto fra alimento (in particolare le proteine del latte vaccino) e D. A.: in letteratura la incidenza varia dal 7 all’80% circa a seconda degli autori. Tali stridenti disparità di opinioni sono dovute in parte all’accuratezza dell’iter diagnostico adottato, ma anche alla obiettiva constatazione che la D. A. si manifesta con quadri clinici molto diversi per entità e distribuzione delle lesioni anche in funzione di variabili ambientali, geografiche, di abitudini alimentari e di vita, di razza, di condizioni socioeconomiche, etc.. È quindi fortemente criticabile la decisione di sospendere l’allattamento con latti adattati o peggio ancora con latte materno in lattanti con D. A., nella presunzione che “ il latte sia la causa della dermatite”. Il problema deve essere affrontato criticamente e con rigore scientifico. Dieta priva di proteine del latte vaccino Alimenti proibiti: • Latte fresco, evaporato, in polvere, condensato. • Yogurt, frappès, gelati, panna. • Formaggi di qualsiasi tipo. • Burro, margarina non esclusivamente vegetale, salse preparate con latte, mayonnaise in commercio. • Torte, pasticcini confezionati con latte, burro o panna, creme o cioccolata al latte. • Misture del commercio per dolci o budini. • Carni, salsicce, hamburgers in commercio già pronti o in scatola, minestre già confezionate. • Biscotti del commercio non specificatamente preparati. • Pastine dietetiche per lattanti non dichiaratamente prive di latte. Si può usare la pasta comune usata per adulti nei formati più piccoli. • Preferire i liofilizzati agli omogeneizzati, controllando sempre la assenza di latte. Attenzione alle etichette: È buona abitudine leggere accuratamente le etichette che riportano la composizione dei prodotti alimentari in commercio; se è indicato uno o più dei seguenti componenti il prodotto deve essere evitato: • caglio • lattosio • caseina • caseinato • siero in polvere • aromi naturali • colorante e/o aroma caramello • aroma da proteine "nobili" Attenzione anche ai farmaci: • Alcuni contengono latte, per esempio Be-Total, alcuni fermenti lattici, il ferro proteinil-succinato, etc.. • Fra le pomate e i talchi, alcuni prodotti possono contenere latte. Ricordarsi che la dieta priva di latte comporta una carenza di calcio e che è necessario somministrarlo al bambino sotto altra forma. Qualsiasi piccola trasgressione alla presente dieta può essere pericolosa per il bambino o può mandare a monte i sacrifici di settimane. L’approccio diagnostico all’allergia/intolleranza alimentare è fondato essenzialmente sulla paziente ed attenta indagine anamnestica intesa a raccogliere elementi probativi dell’ eventuale o preteso rapporto causa-effetto fra ingestione di un determinato alimento e gli effetti indesiderati che gli vengono attribuiti. Scopo di tale indagine è soprattutto quello di approfondire i particolari sull’ evento patologico o presunto tale per il quale il paziente viene condotto all’osservazione (modalità, tempi, circostanze, concomitanze, etc.) sfrondandoli dei convincimenti fuorvianti e delle componenti psicologiche che molto spesso i genitori hanno nell’interpretare sintomi clinici del loro bambino. pugliasalute - trentatre - settembre 2005 Il passo successivo è quello di valutare la reattività cutanea del bambino al contatto con l’alimento sospetto attraverso la esecuzione di prick o in altri casi di patchtest (i cosiddetti test allergometrici) oppure di verificare la presenza nel sangue di anticorpi IgE specifici (RAST o similari) per l’alimento incriminato, quindi di interpretare i risultati confrontandoli, con senso critico, con le risultanze della storia clinica. È opinione diffusa che “nel bambino di età inferiore ai 3 anni questi test non si possono fare o sono inutili”: ciò non è vero. La ricerca di IgE specifiche in vivo (test cutanei) o in vitro (RAST e similari) può essere utilmente eseguita sin dalla nascita con le opportune modalità e tenendo conto che la “quantità” (ampiezza) della risposta nel bambino piccolo è inferiore a quella del bambino più grande, ma non la “qualità” (capacità di dare attendibilmente risposte positive). È necessario sottolineare che esiste una sorta di “gerarchia di importanza” o meglio di frequenza delle allergie alimentari: i primi posti in ordine di frequenza spettano all’allergia alle proteine del latte vaccino, seguita da quella all’uovo (albume in particolare), al pesce, alle noccioline, al grano, etc., ma qualsiasi alimento può essere responsabile di allergia alimentare. È altrettanto importante sapere che la specificità e la sensibilità dei citati test cutanei o in vitro è differente per i diversi alimenti e ciò sminuisce evidentemente la accuratezza diagnostica affidata esclusivamente a tali mezzi. Il “gold standard” della diagnostica è, a tutt’oggi, costituito dalla prova di esposizione all’alimento sospetto da effettuare dopo un congruo periodo di eliminazione dello stesso dalla dieta (dieta di esclusione per 3-4 settimane) coronato da successo, cioè da vistoso miglioramento o scomparsa dei sintomi. La prova di esposizione o “challenge” consiste nella somministrazione per via orale, meglio se in doppio cieco, di quantità progressivamente crescenti dell’alimento sospetto. Tale prova è da eseguire in ambiente idoneo e senza rischi per il piccolo paziente (ambulatorio attrezzato per le emergenze o meglio in ospedale). È ovvio considerare che la positività della prova di esposizione, consistente nella comparsa a distanza di minuti, ore o eccezionalmente giorni, di disturbi clinici connessi con l’alimento conferma la sussistenza di un rapporto di causa-effetto, conferma cioè che quel determinato alimento è causa di reazioni avverse, ma non fornisce alcuna informazione sul meccanismo causale della manifestazione. In altri termini non distingue fra intolleranza ed allergia: ulteriori indagini si rendono necessarie presso Centri di comprovata esperienza e qualificazione. Va detto subito e con pieno convincimento che sono del tutto privi di validazione scientifica e quindi di affidabilità, “fantasiosi” test basati sull’esame del capello, sulle “prove kinesiologiche”, su culture cellulari e su altre diavolerie che purtroppo ancora oggi troppo spesso carpiscono la buona fede di tanti genitori desiderosi di risolvere i problemi dei loro bambini. pugliasalute Alimenti ad alto contenuto e/o liberatori di amine vasoattive (Istamina – Tiramina – Serotonina) Evitare di assumere contemporaneamente ed in quantità relativamente abbondanti gli alimenti indicati qui di seguito ed in particolare quelli riportati in grassetto: • Formaggi fermentati (parmigiano, pecorino, gorgonzola, emmental, roquefort, camembert, etc.) yogurt. • Insaccati, fegato di uccelli e di bue, fegato di maiale. • Crostacei, tonno, aringhe, alici, sardine, sgombri, salmone, frutti di mare. • Pomodori crudi, cavoli, spinaci, crauti. • Vino rosso, cola, birra. • Cioccolato, cacao. • Caffè, spezie, alcool. • Fragole, banane, arance, prugne, uva, lamponi, fichi, ananas, avocado, papaya. • Lievito di birra, dadi per brodo, bianco d'uovo, alimenti in scatola. • Piselli, fagioli. • Arachidi, noci, mandorle, castagne. Sostanze ad attività istamino-liberatrice (da evitare) • Enzimi proteolitici: tripsina, papaina. • Sostanze tensioattive: Twen 20, sali biliari, acido deidrocolico. • Composti ad alto peso molecolare: destrano, polivinilpirrolidone, siero di cavallo. • Sostanze con due o più gruppi basici: a) antibiotici e chemioterapici: clortetraciclina, polimixina, neomicina, chinino, propamidina, stilbamidina. b) sostanze attive su S.N.C.: apomorfina, codeina, morfina. c) miorilassanti: curarina e suoi derivati. d) sostanze ad azione sul sistema circolatorio: anfetamina, atropina, antazolina, idralazina, apresolina. e) vitaminici: vitamina B1. • Composti monobasici: alchilamine (octilamina). - trentaquattro - settembre 2005 La terapia della allergia alimentare si fonda essenzialmente sull’allontanamento dalla dieta dell’alimento in causa; i farmaci impiegati (antistaminici, cortisonici, broncodilatatori, anti-leucotrieni, etc.) sono solo dei sintomatici ed hanno un ruolo del tutto ancillare. Eliminare un alimento dalla dieta in maniera assoluta e completa non sempre è un compito facile in particolare per alimenti come le proteine del latte vaccino o dell’uovo presenti in molte delle preparazioni dietetiche del commercio destinate all’infanzia. L’industria alimentare è oggi ricca di prodotti dietetici studiati per i soggetti allergici ed in funzione delle diverse sensibilizzazioni. È però indispensabile, per non incorrere in errori che possono anche essere fatali, prendere l’abitudine di leggere con attenzione le etichette che riportano la composizione degli alimenti del commercio, tenendo conto anche o soprattutto delle dizioni equivoche che possono celare l’alimento che si deve evitare. Ulteriore attenzione deve essere posta nell’evitare alimenti che interferiscono fra loro (es. latte vaccino e latte di capra, differenti tipi di frutta secca, pesci, molluschi) o con allergeni inalanti (es. mela con polline di betulla ma anche patata, carota e sedano) etc. Nelle forme non immunologiche ed in quelle pseudoallergiche è sufficiente eliminare la componente “offending” dell’alimento, come il lattosio nel deficit di lattasi, o limitare l’apporto di alimenti notoriamente ricchi di sostanze potenzialmente scatenanti i sintomi (Tabella III). ANTHEA HOSPITAL Gruppo Villa Maria Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996 70124 Bari • Via Camillo Rosalba, 35-37 • tel. 080/5644111 • fax 080/5644678/5042487 e-mail: [email protected] • www.gruppovillamaria.it Centro Bio-Medico di Analisi Cliniche Direttore Sanitario: Dott. Marco Papagni Autorizzazione pubblicitaria: n.87 del 21/06/1995 Via De Cuneo , 54 - 70059 TRANI (BA) tel. 0883-588.960 0883-507.511 - fax 0883-588.713 E-mail: [email protected] In conclusione il buon senso ed un approccio scientifico affrontato con la guida ed il supporto di una equipes di esperti rappresenta il mezzo per affrontare e risolvere tanti problemi attribuiti, a torto o a ragione, all’allergia alimentare. Villa Bianca Ortopedia e Riabilitazione Casa di Cura * Direttore della U.O. Clinica Pediatrica “S. Maggiore” – Policlinico Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva – Università di Bari. Dir. San. Dr Pietro Galluccio Spec. in Ortopedia e Traumatologia Via Leuca, 133 Tel. 0832/233311 Fax 217644 Centro di Riferimento Regionale Ambulatorio di Immuno-Allergologia Pediatrica Clinica Pediatrica “S. Maggiore” dell’Università di Bari Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva Policlinico - P.zza Giulio Cesare, 11 - 70124 BARI Prenotazioni presso il CUP del Policlinico. Tel. 080 5592846 e-mail: [email protected]. pugliasalute Poliambulatorio Dir. San. Dr Roberto Vaglio Spec. in Med. Legale e delle Ass.ni Via S. Cesario km 2,750 Tel e Fax 0832/228492 73100 - Lecce E-mail: [email protected] - trentacinque - settembre 2005