Abstract BONCORE

Voce e Sport: la disfonia muscolo-tensiva da malmenage vocale nell'atleta e nel coaching
(Studio preliminare)
Il lavoro ha compreso un'indagine sperimentale al fine di esaminare l'utilizzo della voce in ambito
sportivo, in un'ottica di prevenzione e di educazione/rieducazione della voce di professionisti e
dilettanti del settore (coaches e atleti), approfondendo anche la fisiologia che correla la
multifunzionalità della laringe all’esercizio fisico dello sportivo ed esaminando le dinamiche
sfinteriali in cui viene a trovarsi ad agire una laringe impegnata duplicemente nelle funzioni di
fissazione e fonazione (condizione frequente negli sportivi). La laringe, organo cardine della
funzione vocale, svolge un ruolo determinante nella fissazione dell'intera gabbia toracica durante il
compimento di uno sforzo, come dimostrato dagli studi sui soggetti laringectomizzati, i quali
riferiscono difficoltà nel sollevare oggetti pesanti dopo l'intervento di asportazione della laringe1.
Atleti e istruttori possono così produrre, durante la pratica, emissioni vocali sfocianti nel
malmenage vocale, esponendosi al rischio di disfonia muscolo-tensiva. Reich et al. (1986) hanno
condotto uno studio sul comportamento vocale delle cheerleaders, rilevando modalità ipercinetiche
dei meccanismi fonatori, tendenti ad innescare disfunzioni nodulari delle corde vocali 2. Heidel et al.
(1993) hanno ricercato l'insorgenza della sintomatologia fonopatica negli istruttori di aerobica,
rilevando come questi esibissero raucedine, disfonia o afonia3, dati confermati dalle ricerche
condotte da Long et al. (1998)4. Successivamente, Williams (2003) ha condotto una review della
letteratura sui gruppi occupazionali considerati a rischio di disfonia, includendo, tra i sottogruppi
esaminati nella ricerca, cheerleaders e istruttori di aerobica5. Con lo scopo di identificare
correlazioni e fattori di rischio legati alle singole discipline, abbiamo formulato e applicato il
"Protocollo di Valutazione per i Disturbi della Voce in Ambito Sportivo" divenuto fulcro di una
valutazione multi-dimensionale svolta attraverso due indagini parallele: la prima 1) sull'autopercezione vocale in istruttori ed atleti; la seconda 2) di analisi degli effetti in acuto sulla voce degli
sportivi dopo la lezione/allenamento. Ci siamo chiesti, infine, quali siano le dinamiche glottiche di
una laringe duplicemente impegnata nelle funzioni di fonazione e fissazione speculando 3) lo studio
video-laringo-strobo-scopico (VLS) di emissioni fonatorie sotto sforzo fisico, al fine di
comprendere i meccanismi e le posture laringee di avvio del malmenage vocale degli sportivi.
L'indagine 1. Studio dell’auto-percezione vocale in istruttori ed atleti, ha previsto la compilazione
di un questionario di consapevolezza vocale specifico per un campione di 44 istruttori e 100 atleti,
soggetti suddivisi in singole discipline o discipline simili per pratica sportiva e luogo di
svolgimento dell'attività. Lo strumento comprendeva una sezione generale di inquadramento
anamnestico e sezioni più specifiche sul curriculum sportivo, l'utilizzo della voce durante la pratica,
la percezione dell'acustica dell'impianto sportivo e della sintomatologia fonopatica. L'indagine 2.
Studio degli adattamenti vocali in istruttori e atleti in risposta ad una seduta di allenamento tipo, ha
previsto la registrazione delle prove di un test di valutazione della voce per un campione di 42
soggetti (tra cui 8 soggetti sedentari reclutati come gruppo di controllo). La valutazione prevedeva
una duplice sessione con ripetizione delle prove del test: un Baseline BL (prima dell'attività
sportiva) e un After training AT (al termine dell'attività sportiva). Tutti i soggetti, prima di
effettuare il test, hanno dichiarato di non aver svolto attività vocali impegnative o durature nelle 5 h
precedenti l'inizio della fase sperimentale. I soggetti del gruppo di controllo hanno dichiarato di non
svolgere alcuna attività professionale a rischio di disfonia. Le registrazioni sono state oggetto di una
valutazione clinica fono-respiratoria e percettiva della voce, svolta applicando la scala GIRBASI,
e di una valutazione spettro-acustica digitale, svolta con il software Praat. Quest'ultima
valutazione ha compreso un'analisi visiva delle spettrogramma (la morfologia della forma d'onda, la
presenza di rumore e l'andamento delle formanti) e l'estrazione di alcuni parametri dal voice report
(Frequenza Fondamentale, Range frequenziale, Range di intensità, Jitter local %, Shimmer local %,
HNR). L'indagine 3. Studio in VLS delle modificazioni glottiche in emissioni fonatorie sotto sforzo
sub-massimale, svolto su un caso studio, ha previsto l'esame con laringoscopio a fibre ottiche
flessibili dell'attività fonatoria durante l'esecuzione del curl con bilanciere (in posizione ortostatica).
Il soggetto esaminato, maschio, di anni 21, con stile di vita attivo, reclutato tra gli studenti del
Corso di Laurea in Logopedia di Palermo, è stato sottoposto al calcolo del massimale e, dopo aver
familiarizzato con l'esercizio del curl con bilanciere, lo ha eseguito durante l'esame in VLS per 2
serie da 4 ripetizioni 1) a carico naturale (con sollevamento di un bastone) e 2) al 50% (24 kg.) e 3)
al 60% (30 kg.) del suo massimale. Ogni singola serie ha previsto l'emissione di una vocale
(modalità Speech6) durante il sollevamento del carico. Le prove sono state oggetto di una
valutazione percettiva della voce, spettro-acustica digitale con il software Praat e una
valutazione semi-obiettiva in stroboscopia prendendo a riferimento i parametri di Hirano7.
L'analisi dei dati ha compreso una valutazione qualitativa e quantitativa, espressa attraverso indici
di conta e relative percentuali (per l'indagine 1), calcolo di medie e deviazioni standard con
confronto tra i dati BL e AT (per l'indagine 2) e tra i valori risultanti delle tre prove in VLS e un
esame laringoscopico baseline (per l'indagine 3). I calcoli sono stati elaborati con l'utilizzo di
Microsoft Office Excel 2007.
I risultati dei questionari hanno evidenziato quanto sia percepita come esigenza, dalla maggior
parte degli istruttori, quella di parlare a lungo spesso durante la pratica (93%) e di utilizzare spesso
la voce in condizioni di movimento o durante il compimento di uno sforzo fisico (75%). Emerge la
mancata formazione sulle corrette tecniche di utilizzo della voce e il condiviso interesse: 1 soggetto
su 44 reclutati ha seguito un training di educazione vocale; 43 soggetti su 44 interpellati ritenevano
opportuno inserirlo nel percorso di formazione del coaching. Emergono delle categorie che
utilizzano con più frequenza una voce gridata; per quanto riguarda i coaches: istruttori di sport di
squadra, soprattutto svolti in campo aperto (calcio, rugby, canottaggio), per i quali prevale la pratica
in una condizione acustica di dispersività e di presenza di rumori esterni; coaches di sport
individuali o di squadra, svolti in ambienti chiusi con presenza di rumori di fondo (nuoto),
rimbombi e riverberi (basket, pallavolo) o compresenza di queste caratteristiche acustiche sommata
ad una musica ad alto volume (fitness musicali); per quanto riguarda gli atleti, invece,
prevalentemente, coloro che praticano sport di squadra (basket, calcio, rugby), dove la
comunicazione è resa faticosa dal movimento/sforzo fisico concomitante e dai cambiamenti
ventilatori indotti dall'attività che agiscono sulla postura e sullo stress fono-respiratorio del corpo
vocale. Indagando sui motivi di utilizzo della voce gridata è emerso come nel gruppo-istruttori una
quota del 45% affermava di utilizzarla, indipendentemente dalla necessità di superare i rumori di
fondo, per dare carica agli atleti; nel gruppo-atleti, invece, una quota del 44% affermava di ottenere
una prestazione più efficace dell'esercizio, se compiuto con accompagnamento di emissioni di
carica. La fono-astenia risulta accusata in tutti i sottogruppi del campione dei coaches, risaltando la
correlazione con la disfonia professionale da voce da comando (klesiastenia), in particolare la
accusano spesso l’intero campione di istruttrici di fitness musicale. Dall'indagine sui coaches,
inoltre, si evince uno scarso utilizzo di ausili comunicativi (1 istruttore di fitness musicale su 5
utilizza spesso il microfono, 1 istruttore di canottaggio su 4 il megafono, mentre relativamente più
diffuso l'utilizzo del fischietto nel gruppo calcio/rugby). Per quanto riguarda gli atleti, la fonoastenia ha un riscontro saltuario ma esteso a tutte le attività in campo aperto (in almeno la metà dei
soggetti), non viene invece per lo più accusata fra i body-builders e i partecipanti alle lezioni di
fitness musicale. La sintomatologia fonopatica più accusata nei due gruppi di sportivi è la comune
prevalenza della sensazione di gola secca e la necessità di raclage. I due campioni si accomunano
anche per la non adozione di un intervallo di riposo vocale.
I risultati dei test di valutazione della voce hanno evidenziato gli adattamenti vocali indicativi per
specifiche categorie di sportivi, confrontando le variazioni d'esito tra BL e AT con il gruppo di
sedentari che non hanno mostrato cambiamenti significativi tra il BL e il Post-test (dopo intervallo
di inattività). In entrambi i gruppi di sportivi emerge l'assetto respiratorio toracico-superiore come
quello più diffuso, mentre per quanto concerne la modalità di attacco vocale, la maggior parte degli
sportivi alla valutazione BL mostrava un attacco duro, con comparsa del colpo di glottide alla
valutazione AT. Gli indici fono-respiratori SE (soffio espiratorio) e TMF (tempo massimo
fonatorio) si riducono nell'AT nella quasi totalità degli sportivi. L'analisi spettro-acustica sulla F0
mostra un aumento di questa nell'AT in tutto il campione degli sportivi (ad eccezione degli istruttori
di body-builders) in accordo con gli studi di Le Huche sul circolo vizioso della disfunzione e il
richiamo di meccanismi di compenso nella precedente pratica vocale7. All'analisi percettiva con la
scala GIRBASI, l'andamento peggiorativo della qualità vocale con aumento del G (grade) in AT
risulta quello prevalente (59%) ma non esclusivo; alcuni soggetti, infatti, non mostrano variazioni
significative dal BL all'AT (29%) e una minoranza di soggetti ottiene un miglioramento della
qualità vocale (12%). Un dato da sottolineare è come una categoria sportiva, in accordo con gli
studi di Heidel et al. (1993)3 e di Long et al. (1998)4, risulti più a rischio in termini di gravità,
infatti, i massimi gradi di disfonia sono emersi nel gruppo di istruttrici di fitness musicale, un G 2
e un G 3 su 5 istruttrici reclutate. Per quanto riguarda il range di intensità ha prevalso un andamento
con aumento dei picchi massimi in AT mentre gli altri valori acustici esaminati non hanno seguito
le stesse modalità di adattamento in tutti i soggetti.
I risultati dell'esame in VLS nelle tre sessioni sperimentali, comparate al BL, evidenziano come
progressivamente, all'aumentare del carico, aumenti il grado di chiusura glottica e la velocità di
avvicinamento lungo la linea mediana delle corde vocali, diminuendo, a sua volta, il tempo di
contatto cordale e, inoltre, la comparsa di posture laringee scorrette di grado crescente
all'aumentare del carico: 1) ipercontrazione e/o iperadduzione laterale con affrontamento glottico
ipertonico e ipercontrazione e protrusione delle bande ventricolari; 2) contrazione antero-posteriore
della sopraglottide con ipertonia dei muscoli vocali e basculamento in avanti delle aritenoidi; 3)
ipertonia e iperadduzione della glottide posteriore con contatto fra le aritenoidi. Si è rilevato,
inoltre, la presenza di un aumento di essudato mucoso a livello dei seni piriformi e della regione
aritenoidea, refluito massimamente richiamato al 60% del massimale. L'osservazione semi-obiettiva
in stroboscopia ha rilevato un aumento dell'ampiezza e della progressione dell'onda mucosa
all'aumentare del carico e un grado di asimmetria di fase e di ampiezza nella valutazione al 60% del
massimale8. L'analisi percettiva, confermata da quella spettro-acustica, ha rilevato un aumento
progressivo della qualità pressata, con tenuta instabile, attacchi vocali duri e aumenti di intensità
con l'aumentare del carico. I dati mostrano come anche uno sforzo minimo, come il sollevamento
del bastone, porti all'assunzione di posture laringee scorrette, l'attività fonatoria durante lo sforzo
muscolare scatena il manifestarsi di iperpressioni glottidee e lo sforzo muscolare stesso, come il
sollevamento di oggetti pesanti, per alcuni autori, causare una successione di fasi di iperpressione,
seguite da depressioni improvvise all’apertura della glottide, a cui potrebbe conseguire una lesione
della mucosa9.
I dati preliminari risultanti hanno evidenziato come modalità di malmenage vocale siano presenti e
diffuse in maniera distinta tra le varie discipline sportive, sebbene non tutti gli sportivi presentino
disturbi della salute vocale (4 soggetti su 28 esaminati avevano un'anamnesi positiva per disfonia
disfunzionale complessa). Il rischio di sviluppare condotte di malmenage vocale (con o senza una
conclamata disfonia), potrebbe, secondo la nostra ipotesi, venire attenuato dall'adozione di un
riscaldamento vocale, da svolgersi prima dell'attività di atleti ed istruttori. Abbiamo dunque
elaborato il "Protocollo di Riscaldamento Vocale in Ambito Sportivo”, con l'obiettivo di validarlo in
studi successivi. Nonostante i punti di criticità e debolezza dello studio, quali l'eterogeneità del
campione testato con il Protocollo (non abbastanza rappresentativo per singole classi di sportivi), la
mancanza di un'analisi acustica con software maggiormente validati e la presentazione dell'indagine
in VLS su un unico caso studio, la ricerca ha conseguito importanti risultati di valenza preliminare,
configurandosi come studio pilota. La scelta di perseguire questo approccio multidisciplinare
(logopedista, medico ORL, laureato in scienze motorie), potrebbe permettere il proseguo delle
indagini, con lo scopo di elaborare progetti per la prevenzione della disfonia in ambito sportivo.