Il carico immediato in implantologia

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29.4.2005
IOS
POSITION
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PAPER
(0-0)
*M. DEL FABBRO, **T. TESTORI, **F. BIANCHI, **F. GALLI, ***S. TASCHIERI,
****L. FRANCETTI
Università degli Studi di Milano - Istituto Ortopedico Galeazzi - Dipartimento
di Scienze Cliniche “L. Sacco” - Servizio di Odontostomatologia
Direttore: prof. R. Weinstein
*Reparto di Fisiopatologia orale, responsabile: M. Del Fabbro
**Reparto di Implantologia e Riabilitazione orale, responsabile T. Testori
***Reparto di Endodonzia, responsabile: S. Taschieri
****Reparto di Parodontologia, responsabile: L. Francetti
Punti chiave
La revisione sistematica della letteratura e l’esperienza clinica della Scuola di Milano hanno fornito le seguenti conclusioni:
1. è possibile applicare in casi clinici selezionati le procedure di carico immediato con tassi di sopravvivenza paragonabili al carico dilazionato;
2. il tipo di superficie implantare, oltre a un’accurata selezione del paziente, può influenzare il successo del trattamento;
3. le riabilitazioni tipo overdenture e le arcate complete fisse a livello mandibolare rimangono a tutt’oggi le indicazioni più predicibili;
4. i carico immediato può essere applicato ai casi di edentulismo parziale (ponti e corone singole) sia nei settori anteriori che posteriori, ma le attuali evidenze cliniche non consentono di stabilire l’effettiva predicibilità a lungo termine;
5. si può applicare con successo il carico immediato nei siti post-estrattivi, con risultati analoghi ai siti edentuli, ma
non vi sono studi con elevato livello di evidenza e follow up a lungo termine;
6. il livello di evidenza globale degli studi sul carico immediato è piuttosto modesto, e per conoscere con maggior
precisione l’efficacia di tale protocollo rispetto al carico differito nelle differenti situazioni cliniche sono necessari
ulteriori studi comparativi randomizzati con elevata numerosità campionaria e follow up di almeno 5 anni.
■
Key points
Immediate loading in implantology
■ The systematic review of the literature and the clinical experience of our clinical team provided the following conclusions:
1. it is possible to apply the immediate loading protocol in selected clinical cases with a survival rates comparable to
delayed leading;
2. the type of implant micromorphology, as well as a careful patient selection, may affect the outcome of the treatment, especially in specific clinical situations;
3. overdentures and full arch fixed prostheses are the most predictable restorations for immediate loading;
4. immediate loading can be applied to partial edentulism (bridges and single crowns) in both anterior and posterior sites; however, the available clinical evidence does not allow to establish long-term predictability;
5. immediate loading in post-extraction sites can be performed, with outcomes similar to edentulous sites; long-term
studies with a high level of evidence are lacking on this topic.
6. The overall level of evidence of studies on immediate loading is poor. To estimate the efficacy of the immediate
loading protocol compared to standard protocol in the different clinical situations, further randomized controlled
studies are needed with large sample size and prolonged follow-up.
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M. Del Fabbro, T. Testori, F. Bianchi, F. Galli, S. Taschieri, L. Francetti
Terminologia
Non esiste attualmente un consenso generale sui tempi e le modalità di funzionalizzazione, per cui
Autori diversi utilizzano diverse terminologie generando confusione e rendendo difficile e indaginoso il
confronto dei lavori clinici.
Gli Autori propongono la seguente classificazione:
- Carico Precoce (early loading): funzionalizzazione protesica compresa tra le 6/8 settimane dal posizionamento chirurgico;
- Carico Occlusale Immediato (COI) (immediate occlusal loading): funzionalizzazione protesica entro le
72 ore dal posizionamento chirurgico con la protesi che presenta contatti in occlusione centrica;
- Carico Non Occlusale Immediato (CNOI) (immediate non occlusal loading): funzionalizzazione protesica
entro le 72 ore dal posizionamento chirurgico con la protesi che non presenta contatti in occlusione centrica. Quando il paziente serra i denti la protesi non occlude. Questo tipo di carico immediato è riservato
ai pazienti parzialmente edentuli in cui l’occlusione può essere sostenuta durante il periodo di guarigione
dalla dentatura naturale.
Basi biologiche e cenni storici
Un adeguato periodo di guarigione in assenza di
carico funzionale è stato ritenuto per molto tempo
uno dei prerequisiti fondamentali per ottenere
l’osteointegrazione degli impianti endossei orali.
Tale periodo è pari a 3 mesi per la mandibola e 56 mesi per il mascellare superiore.
La lunghezza del periodo di non-carico funzionale
è stata stabilita dai ricercatori della Scuola svedese,
facenti capo a Brånemark (1-4). Tuttavia, sebbene
il protocollo suggerito da questi Autori rimanga a
tutt’oggi un valido standard di riferimento, fin
dall’uscita dei loro primi lavori scientifici è stata
messa in discussione l’effettiva necessità di attendere tempi così lunghi prima di consentire ai pazienti
la ripresa della normale funzione masticatoria.
In particolare, è stato evidenziato che i tempi di
guarigione suggeriti da Brånemark erano stati stabiliti su una base empirica (4), senza che vi fossero evidenze scientifiche che dimostrassero che un
periodo di attesa così lungo senza carico funzionale fosse effettivamente un requisito fondamentale
per raggiungere l’osteointegrazione.
In alcuni lavori sperimentali degli anni ‘70 effettuati su modello animale è stato dimostrato, mediante
indagine istologica, che se certi tipi di impianti
venivano caricati precocemente si aveva una guarigione con formazione di una interfaccia di tessuto fibroso attorno all’impianto, anziché tessuto
osseo (5).
■
2 1/2005 Italian Oral Surgery
In realtà, agli albori dell’implantologia, in tempi
leggermente antecedenti alle ricerche cliniche
compiute dalla Scuola svedese, si riteneva che
l’interposizione di tessuto fibroso tra osso e
impianto costituisse un fattore positivo, in quanto
si realizzava una struttura simile al legamento
parodontale, normalmente interposto fra dente e
osso alveolare (6). Tuttavia ci si rese ben presto
conto che la presenza di un’interfaccia di tessuto
fibroso era deleteria per la longevità dell’impianto
e conduceva a una elevata percentuale di insuccessi a lungo termine (1, 7-9).
Il merito della Scuola svedese fu quello di dimostrare che il successo clinico a lungo termine degli
impianti dentali poteva realizzarsi solo se gli
impianti erano osteointegrati, cioè se vi era apposizione diretta di osso sulla superficie implantare.
Alla luce di queste evidenze, il carico precoce
venne considerato deleterio, in quanto produceva
interposizione di tessuto fibroso tra osso e superficie implantare, a causa di eccessivi movimenti che
minavano la stabilità dell’impianto e disturbavano
la normale guarigione del tessuto osseo, inducendo la differenziazione di elementi staminali in
fibroblasti anziché osteoblasti (10).
Una simile conclusione poteva sembrare accettabile, rendendo plausibile e giustificabile un’attesa di
mesi per permettere l’osteointegrazione degli
impianti; tuttavia successivi studi sperimentali
hanno portato a conclusioni opposte (11-20), rendendo quindi necessario un approfondimento.
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Procedura operativa
Le procedure operative relative al protocollo clinico per il carico immediato con protesi fissa ibrida (protesi fissa costituita da una struttura metallica avvitata a impianti posizionati nella zona sinfisaria) nella mandibola totalmente edentula sono
semplici e di facile esecuzione.
Prima della fase chirurgica il paziente viene valutato clinicamente e mediante l’utilizzo di indagini
radiografiche dal protesista, che valuta i parametri
di una corretta riabilitazione e dal chirurgo che
valuta le fasi operative. Vengono rilevate delle
impronte per modelli studio. In base alla ceratura
diagnostica vengono preparati la mascherina chirurgica e i provvisori.
La sequenza di preparazione del sito implantare
tiene conto della qualità ossea evidenziata dall’esame
radiografico, ma soprattutto delle rilevazioni cliniche
fatte dal chirurgo durante le fasi operative: in linea
generale il numero di passaggi degli strumenti rotanti
si riduce quando la qualità ossea diminuisce.
Viene eseguita un’incisione crestale e si estende
oltre i forami mentonieri, dove si effettua un’incisione di rilasci in senso vestibolo-linguale. I forami
mentonieri vengono isolati: la mascherina chirurgica viene posizionata appoggiandola sulle selle
edentule posteriori e controllando il posizionamento delle flange vestibolari e linguali. Dapprima
viene posizionato l’impianto più mesiale e successivamente i due impianti in posizione più distale.
Vengono infine posizionati gli altri impianti, dopodiché vengono rimossi i dispositivi di montaggio
degli impianti con esagono esterno. È necessario
selezionare pilastri protesici tali per cui l’interfaccia
pilastro-cilindro si trovi 1-2 mm sopra il margine
gengivale; le piattaforme dei pilastri dovrebbero
trovarsi allo stesso livello. Vengono eseguite le
suture del lembo attorno ai pilastri protesici utilizzando una sutura riassorbibile. Dopo aver predisposto un foglio sterile di diga forata in corrispondenza di ciascun pilastro, vengono inseriti i cilindri
provvisori sui pilastri e vengono fissati mediante viti
di fissazione esagonali. Se si usano le estensioni
distali, vengono inserite le barre di supporto sopra i
due cilindri provvisori che si trovano in posizione
più distale e posizionate in modo che supportino i
denti posteriori in direzione distale all’ultimo
impianto. Una volta preparata la protesi, si verifica
che non ci siano interferenze occlusali con i cilindri
■
Fig. 1a - Paziente totalmente edentulo a livello dell’arcata superiore e con elementi dentali irrecuperabili dal punto di vista
parodontale a livello dell’arcata inferiore
e che la protesi stessa sia totalmente alloggiata. In
caso di interferenza di uno o più cilindri, è necessario ridurne l’altezza del minimo indispensabile,
senza preparare il cilindro a filo della protesi.
Per fissare la protesi ai cilindri provvisori, si inietta
la resina acrilica autopolimerizzabile nell’area di
scarico della protesi e nei solchi di ritenzione
attorno al cilindro provvisorio sull’impianto nella
posizione più anteriore. La protesi viene estratta e
vengono rifiniti i cilindri provvisori; la struttura
della protesi mobile viene modificata eliminando
le flange e le zone che si estendono sui Trigoni.
Dopo aver riposizionato la protesi sui pilastri,
viene controllata l’occlusione ; la protesi viene
nuovamente rimossa per la lucidatura e riposizionata in bocca, dove viene fissata mediante viti di
fissazione esagonali a osteointegrazione avvenuta,
8 settimane dall’intervento chirurgico viene
approntata la protesi definitiva (figg. 1a-h).
Revisione sistematica della letteratura
■ Per ricavare indicazioni sulla predicibilità del
carico immediato è stata effettuata un’analisi sistematica della letteratura: sono stati indagati il tasso
di sopravvivenza degli impianti sottoposti a carico
immediato e l’influenza di diversi fattori sul tasso
di sopravvivenza stesso.
La ricerca è stata effettuata utilizzando i principali
database elettronici (Medline, Embase, The
Cochrane Central Register of Controlled Trials) fino
al dicembre 2004, utilizzando quali parole chiave,
da sole o in combinazione tra di loro, immediate
loading (carico immediato), immediate function
(carico funzionale immediato), immediate rehabi-
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Fig. 1b, c - Dopo aver eseguito l’avulsione degli elementi dentali si evidenziano i 2 forami mentonieri
Fig. 1d - Dopo aver regolarizzato la cresta ossea vengono posizionati 5 impianti interforaminali; il lembo è suturato con fibre
riassorbibili, nell’attesa di posizionare la protesi provvisoria
Fig. 1e - La protesi provvisoria viene posizionata il giorno dopo
la fase chirurgica
litation (riabilitazione immediata), early loading
(carico precoce), dental implants (impianti dentali), endosseous implants (impianti endo-ossei).
Un’ulteriore ricerca manuale è stata condotta sulle
principali riviste di implantologia (Clinical Oral
Implants Research, The International Journal of
Oral & Maxillofacial Implants, The International
Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,
Implant Dentistry, Journal of Periodontology,
Clinical Implant Dentistry and Related Research)
dal 1990 a dicembre 2004; infine è stata condotta
una ricerca nelle voci bibliografiche delle review e
degli articoli più rilevanti. I criteri di inclusione dei
lavori sono stati:
1. la protesi è stata applicata entro 48 ore dal posizionamento degli impianti;
2. almeno 10 pazienti trattatati o 20 impianti posizionati, indipendentemente dal tipo di riabilitazione protesica;
3. follow up di almeno 12 mesi;
4. impianti endo-ossei in titanio di forma anatomica;
5. numero, posizione e tempistica degli eventuali
fallimenti chiaramente indicati;
6. tasso di sopravvivenza implantare indicato o
calcolabile;
7. Drop-out inferiore al 5% durante i primi 12 mesi
di follow up.
I dati ricavati da questa revisione sistematica della
letteratura sono stati:
• numero di pazienti trattati;
• numero totale di impianti inseriti (a carico
immediato e sommersi);
• numero di impianti a carico immediato e loro
posizione (mandibola, mascellare superiore, anteriori, posteriori);
• tipo di restauro protesico;
• durata del follow up; range, valore medio;
• numero di impianti a carico immediato e posizione degli impianti falliti, tempistica e ragione dei
fallimenti;
• tasso di sopravvivenza implantare;
• tabelle di sopravvivenza (life table analyses) a
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Fig 1f, g - Protesi ibrida definitiva con struttura metallica in titanio Architech PSR™ (3I Implant Innovation, Palm Beach – FL
Usa) eseguita con tecnologia Cad-Cam; gli elementi dentali
sono in resina composita; visione frontale (f) e occlusale (g)
Fig. 1h - Ortopantomografia
del caso ultimato
intervalli di un anno (se presenti);
• tipo di impianti utilizzati e tipo di superficie
implantare;
• tipo di studio: studio controllato randomizzato
(rct), studio controllato non randomizzato (ct),
serie di casi (cs), analisi retrospettiva (retro), altro
(es: revisioni della letteratura, articoli tecnici).
La variabile primaria considerata è stata il tasso di
sopravvivenza implantare. I dati sono stati raggruppati in quattro classi principali in base al tipo
di restauro protesico:
A) overdenture, B) riabilitazioni fisse di arcata
intera, C) ponti su impianti, D) corone singole.
All’interno di ciascun gruppo, a eccezione delle
overdenture, i dati sono stati ulteriormente divisi
in due sotto-gruppi:
• impianti posizionati a livello mandibolare,
• impianti posizionati a livello del mascellare
superiore.
I dati relativi ai ponti su impianti e alle corone singole, inoltre, sono stati ulteriormente separati in
due sotto-gruppi: settori anteriori e settori posteriori. Per le corone singole è stato considerato
l’effetto determinato dal posizionamento degli
impianti in siti post-estattivi o in siti edentuli.
L’effetto del tipo di superficie implantare è stato
esaminato dividendo i dati di ogni gruppo e sottogruppo in due classi: superficie liscia e superficie
ruvida. Quest’ultima comprendeva tutti i tipi di
superficie ruvida, indipendentemente dal grado di
ruvidità e dal procedimento fisico-chimico impiegato per irruvidire la superficie di titanio. Nel caso
di studi eseguiti sia con impianti a superficie liscia
che a superficie ruvida, i dati sono stati separati,
laddove è stato possibile. Se ciò non è stato possibile, l’articolo non è stato incluso nell’analisi relativa alla superficie implantare.
L’analisi comparativa statistica tra i tassi di sopravvivenza degli impianti relativa a diversi tipi di superficie è stata condotta utilizzando il test chi-quadrato
o il test di Fischer, a seconda delle indicazioni.
P=0,05 è stato considerato il livello di significatività.
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N. di articolo
35
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25
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1990 1991 1992
1993
1994
1995 1996 1997
1998
1999 2000 2001
2002
2003
2004
Anno di pubblicazione
Fig. 2 - Andamento del numero di articoli sul carico immediato pubblicati per anno, dal 1990 al 2004
Risultati
L’analisi della letteratura ha fornito un totale di
216 articoli relativi al carico immediate o precoce
degli impianti endo-ossei. La figura 2 mostra il
numero di pubblicazioni dal 1990 al 2004 relative
al solo carico immediato (191 articoli). Di questo
pool iniziale di articoli, 56 erano compatibili con i
criteri di inclusione per l’analisi quantitativa dei
dati (21-76). Nella tabella I sono riassunte le principali caratteristiche degli articoli inclusi, suddivisi
per tipo di disegno sperimentale. Questi comprendono otto studi randomizzati (14,3%), sei studi
controllati (10,7%), 38 serie di casi (67,9%) e quattro studi retrospettivi (7,1%). I 56 articoli sono stati
pubblicati in un periodo di tempo di 21 anni, dal
1983 al 2004, e hanno fornito i dati relativi a 2511
pazienti e a 8041 impianti a carico immediato.
Deve essere sottolineato che tra questi studi, quelli
pubblicati prima del 1997 sono relativi esclusivamente ad overdenture mandibolari, mentre i lavori
che riguardano ponti parziali e corone singole su
impianti a carico immediato sono più recenti. Il
tasso di sopravvivenza complessivo è pari al
95,72%; il follow up più lungo è di 13 anni.
■
Questo tasso medio di sopravvivenza, per quanto
eccellente, fornisce informazioni limitate riguardo
alla performance delle diverse superfici implantari,
in diversi settori del cavo orale, restaurati con tipi
diversi di riabilitazione protesica.
Overdenture mandibolari
Quattordici articoli pubblicati tra il 1983 e il 2004
soddisfacevano i criteri di inclusione. I dati si riferivano a 930 pazienti per un totale di 3505 impianti,
tutti posizionati nella regione intraforaminale. Il
tasso di sopravvivenza complessivo per le overdentures a carico immediato è stato del 95,13%. Tra
tutti gli impianti presi in considerazione, il 96,5%
era a superficie ruvida, perlopiù plasma-sprayed.
Data la ridottissima percentuale di impianti a superficie liscia, non è stata eseguita alcuna comparazione di dati in base alla superficie implantare.
Ponti fissi su impianti – edentulismi totali
Gli articoli che sono stati esaminati hanno fornito
dati relativi a 530 arcate mandibolari (21 articoli) e
61 arcate mascellari (9 articoli) immediatamente
riabilitate mediante ponti fissi supportati da un
totale di, rispettivamente, 2329 e 499 impianti a
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Tabella I - Principali caratteristiche degli articoli inclusi nell’analisi
Autore, anno
Adriaenssens e Herman 200121
Chiapasco et al. 200122
Gatti & Chiapasco 200223
Romeo et al. 200224
Degidi e Piattelli 200325
Mau et al. 200326
Rocci et al. 200376
Testori et al. 200363
Spiekermann et al. 199529
Schnitman et al. 199730
Tarnow et al. 199731
Ericsson et al. 200132
Cannizzaro e Leone 200333
Schroeder et al. 198335
Ledermann et al. 198436
Babbush et al. 198637
Dietrich et al. 199338
Wöhrle 199839
Brånemark et al. 199940
Horiuchi et al. 200041
Kinsel e Lamb 200042
Buchs et al. 200143
Chaushu et al. 200144
Chow et al. 200145
Glauser et al. 200146
Grunder 200147
Ganeles et al. 200148
Hatano 200149
Hui et al. 200150
Cooper et al. 200251
Ibanez e Jalbout 200252
Van Steenberghe et al. 200253
Calandriello et al. 200354
Calandriello et al. 200355
Chiapasco e Gatti 200356
Glauser et al. 200357
Groisman et al. 200358
Hatano et al. 200359
Henry et al. 200360
Kan et al. 200361
Maló et al. 200362
Wolfinger e Balshi 200364
Cornelini et al. 200465
Drago e Lazzara 200466
Locante 200467
Norton 200468
Proussaefs et al. 200469
Stricker et al. 200470
van Steenberghe et al. 200472
Chiapasco et al. 199773
Maló et al. 200074
Maló et al. 200375
Rocci et al. 200366
Tipo
di
studio
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Arcata
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ISR
%
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100
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98
100
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Durata
del
follow up
12 m
24 m
24 m
24 m
2-60 m
60 m
12 m
6-32(19.5)m
up to 10a
up to 10a
1-5 a
60 m
24 m
8-65(37.8)m
5-48(17)m
1-81 m
up to 5.5a
6m / 5a
9-36m(21m)
6-36 m
up to 2 a
<1 to 5 a
10-29(20)m
6-24(14.3)m
3-30 m
12m
24 m
13-41(25)m
2-36(19)m
1-15(9)m
6-18(12)m
>12-30m
12 m
12-36(18.1)m
up to 12m
36-96(62)m
12 m
24 m
3-49 m
12 m
12 m
12 m
25-74(48)m
up to 8a
12 m
18 m
12-42m
3-30(20.3)m
36 m
4-36(29.8)m
6-60(27.8)m
12 m
2-13 a
6m-4a(2.5a)
0-3 a
36 m
Rct=studi randomizzati; ct=studi controllati; cs=serie di casi; retro=studi retrospettivi; Md=mandibola; Mx=mascellare superiore; ffp= protesi totali (fixed
full prosthesis); fpp=protesi parziali, ponti (fixed partial prosthesis); over=overdenture; st=corona singola (single tooth); M=superficie liscia (machined);
R=superficie ruvida (rough); ISR=tasso di sopravvivenza implantare (implant survival rate); h=ore; g=giorno; m=mese; a=anno.
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carico immediato. Il numero medio di impianti a
carico immediato per ciascuna riabilitazione era di
4,39 per la mandibola e 8,18 per il mascellare
superiore. Il tasso di sopravvivenza implantare era
simile, con un valore di 97,04% per la mandibola e
96,59% per il mascellare superiore. La performance degli impianti a superficie ruvida (99,09% per
883 impianti) è stata significativamente migliore
rispetto a quella degli impianti a superficie liscia
(95,30% per 1298 impianti) a livello mandibolare.
A livello del mascellare superiore, invece, la differenza nel tasso di sopravvivenza non è risultata
statisticamente significativa.
dalla superficie, non è stata rilevata una differenza
statisticamente significativa nel tasso di sopravvivenza implantare tra i settori anteriori e posteriori.
Nei settori posteriori del mascellare superiore, il
tasso di sopravvivenza per le superfici liscie e
ruvide è stato, rispettivamente, pari al 73,53% e al
90,70% (P=0.045), mentre non è stata rilevata alcuna differenza significativa a livello dei settori anteriori. Questi dati indicano che per i ponti parziali
in settori in cui la qualità ossea è scarsa (settori
posteriori del mascellare superiore), la performance delle superfici ruvide è significativamente superiore di quella delle superfici lisce.
Ponti fissi su impianti – edentulismi parziali
Dieci studi hanno fornito dati relativi a ponti parziali supportati da impianti a livello mandibolare,
per un totale di 135 pazienti e 405 impianti a carico immediato. Il tasso di sopravvivenza complessivo è stato di 95,31%. 3 articoli hanno descritto
ponti parziali a livello dei settori anteriori della
mandibola, per un totale di 27 casi e 80 impianti.
A livello dei settori posteriori della mandibola,
invece, sono stati riportati i dati relativi a 106 ponti
supportati da 311 impianti a carico immediato.
Senza tener conto del tipo di superficie, il tasso di
sopravvivenza implantare nei settori posteriori
della mandibola non differiva in maniera significativa da quello dei settori anteriori, essendo rispettivamente 98,75% e 94,21%. Considerando la superficie implantare, invece, gli impianti a superficie
liscia presentavano un tasso di sopravvivenza
sigrificativamente differente da quelli a superficie
ruvida nei settori posteriori (P=0.004) essendo,
rispettivamente, pari all’87,37% ed al 97,10%. Nei
settori anteriori, invece, non è stata rilevata alcuna
differenza significativa.
8 studi si riferivano a ponti parziali a livello del
mascellare superiore, per un totale di 101 pazienti
e 300 impianti a carico immediato. Il tasso di
sopravvivenza complessivo era pari al 92,67%. 4
studi si riferivano a ponti parziali a livello dei settori anteriori del mascellare superiore, per un totale di 37 casi e 102 impianti, con un tasso di
sopravvivenza pari al 95,10%.
Per quanto riguarda i settori posteriori del mascellare superiore sono stati ricavati i dati relativi a 37
ponti supportati da 119 impianti a carico immediato, con un tasso di sopravvivenza pari all’89.08%.
Considerando tutti gli impianti indipendentemente
Corone singole
Tredici studi si riferivano a 200 corone singole su
impianti a carico immediate a livello mandibolare
per un totale di 171 pazienti. Il tasso di sopravvivenza complessivo è stato del 97,50%. Nei 54 pazienti
(54 impianti a carico immediato) in cui gli impianti
erano stati posizionati a livello dei settori anteriori
della mandibola, il tasso di sopravvivenza è stato del
96,30%, mentre nei 112 pazienti (132 impianti a carico immediato) in cui gli impianti erano stati posizionati a livello dei settori posteriori della mandibola, il
tasso di sopravvivenza è stato pari al 97,73%. Se si
prende in considerazione il dato relativo alla superficie implantare a livello dei settori posteriori della
mandibola, il tasso di sopravvivenza è stato
dell’88,24% per gli impianti a superficie liscia e del
99,13% per gli impianti a superficie ruvida
(P=0.044), mentre non è stata rilevata alcuna differenza a livello dei settori anteriori della mandibola.
Diciannove studi si riferivano a 557 corone single
su impianti a carico immediato a livello mascellare
per un totale di 487 pazienti. Il tasso di sopravvivenza complessivo è stato del 95,33%. Nei 396
pazienti (454 impianti a carico immediato) in cui
gli impianti erano stati posizionati a livello dei settori anteriori del mascellare superiore, il tasso di
sopravvivenza è stato del 96,48%, mentre nei 49
pazienti (58 impianti a carico immediato) in cui gli
impianti erano stati posizionati a livello dei settori
posteriori del mascellare, il tasso di sopravvivenza
è stato pari al 91,38%. Se si prende in considerazione il dato relativo alla superficie implantare,
non è stata rilevata una differenza significativa tra
impianti a superficie liscia ed impianti a superficie
ruvida, sia nei settori anteriori che nei settori
posteriori del mascellare.
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Tabella II - Classificazione degli impianti falliti in base al tempo di carico e al tipo di ricostruzione protesica
Tot. Md.
Tot. Mx
Ponte Md
Ponte Mx
CS Md
CS Mx
N.D.
N. Totale
Percentuale
Ant
Post
Ant
Post
N.S.
Ant
Post
Ant
Post
N.S.
0-6m
54
>6-12m
14
>12-24m
1
>24-36m
0
>36m
0
Totale
69
12
0
18
4
9
4
2
3
15
5
5
13
144
83,7%
4
1
0
1
4
0
0
0
1
0
0
1
26
15,1%
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1,2%
0
0,0%
0
0,0%
17
1
18
5
13
4
2
3
16
5
5
14
172
100%
Tot.=protesi totali, Md=mandibola, Mx=mascellare superiore, CS=corona singola, m=mesi, Ant=anteriore, Post=posteriore,
N.S.= non specificato (Ant o Post), N.D.= non determinabile (in 2 studi i dati da diversi tipi di ricostruzione sono stati considerati come
un singolo gruppo) (43,62)
Siti post-estrattivi
È stato anche esaminato il tasso di sopravvivenza
delle corone singole inserite in siti post-estrattivi
e sottoposte a carico immediato, rispetto a quelle
inserite in siti edentuli. Soltanto cinque degli articoli selezionati includevano sia siti post-estrattivi
che siti edentuli nei loro protocolli (24, 30, 4648), mentre gli studi di Groisman et al (38) e
Kan et al. (41) hanno trattato solo casi postestrattivi. Il tasso di sopravvivenza complessivo
era di 95.3% per 236 impianti inseriti in siti postestrattivi, e di 98,5% per i siti edentuli (134
impianti). Sebbene impianti a carico immediato
in siti post-estrattivi presentino eccellenti risultati, sono necessari ulteriori studi prospettici comparativi per determinare la loro predicibilità nel
lungo termine.
Fallimenti
La tabella II riporta il tempo in cui sono stati
riscontrati i fallimenti implantari, per i vari tipi di
ricostruzioni protesiche fisse. Come si può notare,
oltre l’80% dei fallimenti di impianti a carico
immediato avviene nei primi 6 mesi di carico, e il
98,8% durante il primo anno. Soltanto due fallimenti, tra quelli riportati nei lavori analizzati,
sono avvenuti dopo il primo anno di carico funzionale.
Conclusioni
■ Da una attenta analisi della letteratura sul carico
immediato di impianti endossei orali nell’uomo, si
possono trarre alcune considerazioni. Possiamo
notare per esempio che le prime sperimentazioni
cliniche sul carico immediato sono state effettuate
con overdenture mandibolari; queste, basandosi
su un elevato numero di casi presi in considerazione (quasi 4000 impianti complessivamente inseriti in circa 1000 pazienti), hanno dimostrato una
eccellente percentuale di successo a lungo termine.
Successivamente il protocollo a carico immediato
è stato utilizzato anche per le arcate complete
fisse, soprattutto a livello mandibolare, raggiungendo percentuali di successo almeno pari se non
addirittura superiori alle overdenture, considerando follow up fino a 10 anni.
Invece per le riabilitazioni totali a livello dell’arcata superiore e altri tipi di costruzione protesica
quali corone singole e protesi fisse monolaterali,
sebbene i dati sinora disponibili forniscano risultati assai incoraggianti, è consigliabile attendere ulteriori evidenze scientifiche che dimostrino la reale
predicibilità a lungo termine.
Si può concludere che le riabilitazioni tipo overdenture e le arcate complete fisse a livello mandi-
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Pagina 10
bolare rimangono a tutt’oggi le indicazioni più
predicibili secondo i dati della letteratura e gli
studi clinici condotti dalla Scuola di Milano.
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Il carico immediato in implantologia

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