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Corso ECM on line
MUCOSA ORALE
MODULO DIDATTICO 1
Lesioni associate
alla produzione
e deposizione di melanina
Melanina e melanociti
La melanina è un polimero endogeno di colore marrone scuro (eumelanina) o rosso-giallo
(pheomelanina) prodotto e secreto da cellule
dendritiche altamente specializzate chiamate
melanociti (2,3). Sebbene la presenza di
melanociti all’interno dello strato basale dell’epitelio orale sia stata ampiamente documentata, la loro funzione rimane completamente sconosciuta. Infatti, benché la densità
melanocitica orale sia paragonabile a quella
cutanea, nella maggior parte degli esseri
umani le cellule orali sono metabolicamente
inattive per tutto il corso della vita (2,3).
Ciononostante, a seguito di stimoli esogeni
ed endogeni i melanociti orali si possono
attivare replicandosi o producendo melanina
(2,3).
Pigmentazioni razziali (fisiologiche)
Le pigmentazioni razziali sono più frequenti
negli individui di razza nera, sebbene sia stato
dimostrato che il contenuto cutaneo e mucoso di melanina non sia strettamente correlato
alla derivazione etnica di un essere umano.
La prevalenza di questa condizione è di circa
13,5% e non esiste predilezione di sesso
(1,4,5). Dal punto di vista clinico le pigmentazioni razziali si presentano tipicamente con
un pattern diffuso e bilaterale anche se non
sono rari i casi in cui il cambiamento di colore è localizzato ad aree ristrette del cavo orale
(Figura 1). Le zone anatomiche più frequentemente coinvolte sono le gengive (soprattutto
nel versante vestibolare), le labbra e le mucose geniene. Un aspetto peculiare di questo
tipo di condizione è il fatto che, anche in caso
di pigmentazioni diffuse, la gengiva marginale
mantiene un colore roseo (Figura 2). Le variazioni cromatiche possono variare dal marrone
chiaro al nero. Dal punto di vista istologico si
osserva un aumento della produzione e depo-
Pigmentazioni:
diagnosi
e management
Marco Meleti*, Mauro Bonanini*, Maddalena Manfredi*,
Silvia Pizzi*, Angelo Catellani**, Diana Cassi*, Paolo Vescovi*
*Dipartimento di Scienze Otorino-Odonto-Oftalmologiche e Cervicofacciali; Corso di
Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Università degli Studi di Parma.
Presidente: Prof. Mauro Bonanini;
**Libero professionista, Barco di Bibbiano (Reggio Emilia);
n Lo stato deLL’arte: le pigmentazioni del cavo orale rappresentano
un ampio gruppo di condizioni e lesioni caratterizzate dal cambiamento di
colore della mucosa orale. Il termine pigmentazione dovrebbe tuttavia essere utilizzato per designare soltanto quelle lesioni causate dall’accumulo di
uno o più pigmenti, escludendo pertanto i cambiamenti di colore osservati
in condizioni parafisiologiche (granuli di Fordyce, varici sull’aspetto ventrale
della lingua, flebectasie eccetera) o in alcune neoplasie (emangiomi, sarcoma di Kaposi).
n La cLassificazione: le pigmentazioni della mucosa orale possono
essere classificate sulla base della natura del pigmento coinvolto nella
patogenesi in lesioni associate alla melanina o lesioni non associate alla
melanina. Nel primo gruppo sono incluse le pigmentazioni razziali, le macule melanotiche, i nevi melanocitari, le pigmentazioni associate al tabacco
(smoker’s melanosis), le pigmentazioni postinfiammatorie e il melanoma del
cavo orale, probabilmente il tumore epiteliale più aggressivo del corpo
umano. Nel secondo gruppo vengono annoverate le lesioni causate da pigmenti endogeni (ecchimosi e petecchie) e lesioni correlate alla deposizione
di pigmenti esogeni come metalli (tatuaggio d’amalgama) e molecole farmaceutiche. Un sottogruppo a parte è rappresentato dalle lesioni pigmentate orali osservate nel corso di patologie sistemiche. Tali lesioni possono
essere causate dalla deposizione di melanina o da altri pigmenti (1).
n Lo studio: in questa pubblicazione sono riportate le principali caratteristiche epidemiologiche, cliniche e istopatologiche delle più frequenti lesioni pigmentate della mucosa orale insieme ad alcune linee guida per la diagnosi e il management.
Anno IV - n°1 - febbraio 2010
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
Le pigmentazioni
razziali e le macule
melanotiche
sono trattate solo
per motivi esterici.
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Anno IV - n°1 - febbraio 2010
Figura 1 Pigmentazioni razziali diffuse alla gengiva
mascellare superiore e inferiore in giovane donna di
razza nera.
Figura 2 Particolare di pigmentazione razziale
gengivale. Il margine gengivale non è di solito coinvolto
dalla deposizione di melanina.
Figura 3 Macula melanotica del labbro inferiore.
Figura 4 Aspetto istopatologico di una macula
melanotica.
sizione della melanina nello strato basale e
nel connettivo sottostante. Il trattamento
delle pigmentazioni razziali non è indicato se
non per motivi estetici (5).
genere uniformemente colorate e le dimensioni sono inferiori a 1 cm (Figura 3).
Il bordo vermiglio e la mucosa del labbro
inferiore sono le sedi d’insorgenza tipiche.
Altre localizzazioni frequenti sono rappresentate dalla parte vestibolare della gengiva
mascellare anteriore e dal palato molle
(1,6,7). L’aspetto istologico è simile a quello
delle pigmentazioni razziali. Non si evidenzia
in genere un aumento della proliferazione dei
melanociti (Figura 4) (1,6,7).
Macule melanotiche
Le macule melanotiche sono le pigmentazioni a prevalenza maggiore nel gruppo
delle lesioni melanocitiche che si manifestano in maniera isolata (prevalenza
dell’86%). Sono più frequenti nelle donne
(M:F ratio = 2:1) e l’incidenza maggiore è
riportata durante la quinta decade (6). La
patogenesi delle macule melanotiche non è
del tutto chiara ed è probabilmente correlata al rilascio di mediatori dell’infiammazione (7). Dal punto di vista clinico, queste
lesioni si presentano come pigmentazioni
singole, ben circoscritte, con un colore
variabile dal blu al marrone scuro. Sono in
Nevi melanocitici
I nevi orali sono dei tumori benigni estremamente rari di origine melanocitaria (incidenza europea di circa 4 casi ogni 10 milioni di
abitanti ogni anno). L’eziopatogenesi di queste lesioni è completamente sconosciuta
anche se sono state individuate alcune
mutazioni caratteristiche (geni BRAF, NRAS o
MUCOSA ORALE
Figura 5 Nevo melanocitario intraorale.
Figura 6 Aspetto istopatologico di nevo melanocitario
composto.
HRAS). I nevi melanocitici orali possono
essere congeniti o acquisiti (1,8).
Clinicamente si presentano come macule
marroni, blu, grigie o nere tondeggianti o
ovalari (Figura 5). Talvolta si possono manifestare come papule leggermente rilevate. Le
dimensioni riportate variano da 0,1 a 3 cm. I
nevi melanocitici si localizzano prevalentemente a livello del palato duro, della mucosa
geniena e della gengiva (1,8).
Istologicamente si riconoscono il nevo giunzionale, il nevo composto (Figura 6) e il nevo
sottoepiteliale. A queste tre varianti se ne
associano altre due estremamente rare: il
nevo blu e il nevo combinato (8). Al contrario del loro corrispettivo cutaneo, i nevi
melanocitici orali non sembrano essere dei
marker per lo sviluppo del melanoma (8).
mente interessati dalla smoker’s melanosis
sono la gengiva, la mucosa buccale, la
superficie inferiore della lingua e, talvolta,
la mucosa delle labbra. Il colore di solito è
marrone-nero (Figure 7 e 8). È stata spesso
documentata la scomparsa delle lesioni a
seguito di sospensione dell’abitudine voluttuaria (9).
Melanosi associata al tabacco (Smoker’s
melanosis)
L’esposizione cronica della mucosa orale al
fumo di tabacco si associa alla comparsa di
pigmentazioni associate alla produzione e
deposizione di melanina. Tali pigmentazioni
si manifestano nel 21,5% dei fumatori e l’intensità della pigmentazione sembra essere
correlata al numero di sigarette fumate. Dal
punto di vista eziopatogenetico si è ipotizzato che la melanina prodotta svolga un
ruolo di detossificazione nei confronti delle
amine policicliche della nicotina e del benzopirene (1,9). I siti intraorali più frequente-
Punto chiave
L’esposizione
al fumo di tabacco
si associa
alla comparsa
di pigmentazione.
Pigmentazioni postinfiammatorie
Pigmentazioni melaniniche possono essere
osservate in corrispondenza di aree del cavo
orale affette da patologie infiammatorie croniche come il lichen planus, il pemfigo, il
pemfigoide e la malattia parodontale cronica
(Figura 9) (1).
Figura 7-8 Pigmentazioni melaniniche bilaterali in forte
fumatore (Smoker’s melanosis).
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 9 Deposizione melaninica in paziente affetto da
lichen planus orale (pigmentazione post-infiammatoria).
Punto chiave
Il melanoma orale
può essere
marrone o nero
o con variazioni
cromatiche nere
marroni grige
viola o rosse.
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Anno IV - n°1 - febbraio 2010
Melanoma orale
Il melanoma del cavo orale è una neoplasia maligna estremamente rara (0,5% di
tutti i tumori maligni del corpo umano),
aggressiva e a eziopatogenesi sconosciuta.
Negli Stati Uniti l’incidenza di questa patologia è di 4 casi ogni 10 milioni di abitanti
ogni anno. I casi riportati in letteratura si
sono manifestati in un range d’età compreso tra i 20 e gli 80 anni. Gli individui di
razza nera e i Giapponesi sembrano essere
più colpiti rispetto agli europei (1,2,10).
Dal punto di vista clinico, il melanoma
orale ha delle manifestazioni estremamente eterogenee. I segni e i sintomi più frequentemente riportati includono la presenza di una tumefazione pigmentata che si
accompagna a sanguinamento spontaneo,
ulcerazione superficiale e dolore. Una
caratteristica osservata di frequente è rappresentata dalla presenza di piccole lesioni
focali attorno alla lesione principale (lesioni satelliti). La massa neoplastica può
essere uniformemente marrone o nera o
può presentare variazioni cromatiche con
delle striature nere, marroni, grigie, viola o
rosse (Figura 11). Alcuni melanomi orali
non presentano pigmentazioni e vengono
identificati come melanomi amelanotici
(1,2,10). I siti intraorali dove il melanoma
si localizza con maggiore frequenza sono
rappresentati dal palato duro e dalla gengiva mascellare. La presenza della neoplasia
Figura 10 Petecchie del palato.
Figura 11 Tatuaggio d’amalgama in sella edentula.
nella metà inferiore del cavo orale è eccezionale (10,11). La cosiddetta “ABCD
checklist” (Asimmetria; irregolarità dei
Bordi, Colore non uniforme e Diametro >
6mm) di solito utilizzata per l’identificazione clinica dei melanomi cutanei potrebbe
avere qualche utilità nella diagnosi delle
lesioni orali (10-12). Analogamente ai
melanomi cutanei, anche i melanomi orali
sono probabilmente caratterizzati da una
crescita radiale iniziale seguita da una fase
di invasione dei tessuti sottostanti (fase di
crescita verticale). I melanomi orali possono essere suddivisi in 3 categorie istopatologiche: 1) melanoma in situ, in cui la presenza delle cellule maligne è limitata all’epitelio e all’interfaccia epitelio-connettivale; 2) melanoma con un pattern invasivo, nel
quale la neoplasia si estende nel tessuto
connettivo e 3) melanoma con un pattern
misto di invasività e neoplasia in situ (12).
Non v’è accordo in letteratura su quale sia
MUCOSA ORALE
l’approccio terapeutico più efficace nei confronti del melanoma orale. L’asportazione
chirurgica (solitamente associata allo svuotamento profilattico dei linfonodi del collo)
è l’opzione terapeutica più utilizzata sebbene non esistano prove della sua efficacia.
Sono state effettuate delle valutazioni comparative per stabilire l’efficacia della radioterapia primaria e post-chirurgica ma i risultati dei differenti studi sembrano essere in
contraddizione. La chemioterapia con
decarbazina, analoghi del platino, nitrosuree e tossine microtubulari sembrerebbe
avere un’efficacia nella terapia delle lesioni
metastatiche. L’immunoterapia con IL-2 e
altre citochine è ancora in fase sperimentale
(1,10-12). La percentuale di sopravvivenza
dei pazienti affetti da melanoma mucoso
della testa e del collo è estremamente
bassa e sembra essere compresa tra il 21% e
il 40%. La media di sopravvivenza per i
pazienti con MO sembra essere di 25 mesi.
Il melanoma gengivale sembra avere una
prognosi migliore rispetto al melanoma del
palato (1,10-12).
Lesioni pigmentate orali
in corso di patologie
sistemiche
Sindrome di Peutz-Jeghers e sindrome
di Cowden
Nella sindrome di Peutz-Jeghers si osservano macule mucocutanee, poliposi intestinale e carcinomi del tratto gastro-intestinale,
del pancreas, della mammella e della tiroide. Le lesioni orali nei pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers sono rappresentate da
macule melaniniche puntiformi inferiori al
millimetro le quali sono localizzate essenzialmente a livello del labbro inferiore e
della cute periorale. Contrariamente alle
lesioni cutanee che tendono a schiarire o a
scomparire con l’età, le lesioni orali e perio-
rali in genere persistono (1,13,14). Lesioni
orali estremamente simili si osservano nei
pazienti affetti da sindrome di Cowden
(1,13).
Malattia di Addison
La malattia di Addison (ipoadrenalismo primario) è caratterizzata da un aumento della
produzione dell’ormone adrenocorticotropo. I segni principali di questa patologia
sono rappresentati da anoressia, nausea,
ipotensione posturale e presenza di pigmentazioni melaniniche scure diffuse della
cute e della mucosa orale. Pigmentazioni
simili sono osservabili in altre patologie
quali la displasia fibrosa monostotica e
poliostotica (sindrome di McCune-Albright)
e l’ipertiroidismo (15).
Emocromatosi
I pazienti affetti da emocromatosi, (diabete
bronzino) frequentemente presentano
delle aree blu-grigie a livello del palato
duro, della gengiva e della mucosa buccale
(3,5). Queste pigmentazioni sembrano
essere correlate alla deposizione di sostanze contenenti ferro come ferritina ed emosiderina.
Altre condizioni
Altre condizioni sistemiche nelle quali è
stata riportata la presenza di pigmentazioni
orali associate alla melanina sono la sindrome di Laugier-Hunziker, il complesso di
Carney, LAMB (lentigenes, atrial myxoma,
mucocutaneous myxoma, blue nevi) e
NAME (nevi, atrial myxoma, myxoid neurofibroma, ephelides). La presenza di pigmentazioni melanocitarie palatali è stata inoltre
segnalata nei pazienti con adenocarcinoma
polmonare e pazienti sieropositivi per il
virus HIV. Nei pazienti affetti da beta-talassemia sono state riportate delle lesioni
dovute alla deposizione di pigmenti endogeni, soprattutto a livello della giunzione tra
palato duro e palato molle (1,16).
Punto chiave
Nella sindrome
di Peutz Jeghers
le lesioni sono
macule melaniniche
puntiformi.
Punto chiave
La presenza
di pigmentazione di
cute e mucose
è presente
nella malattia
di Addison.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Lesioni non associate
alla melanina
Punto chiave
I tatuaggi etnici
sono lesioni
pigmentate dovute
alla deposizione
di inchiostri
di varia natura.
Lesioni causate da pigmenti endogeni
L’accumulo di emoglobina nei tessuti periferici e la sua degradazione in bilirubina e
biliverdina si traducono macroscopicamente nella formazione di aree pigmentate.
Pertanto, alcune situazioni caratterizzate
dallo stravaso traumatico di sangue (ematomi, petecchie, porpore ed ecchimosi),
sono accompagnate dalla presenza di pigmentazioni (Figura 10). I colori delle lesioni
dipendono dalla durata di tempo intercorsa dal trauma e possono variare dal rosso
al nero. Eventi traumatici tipici a livello del
cavo orale sono le morsicature, i traumi da
cibo e le procedure iatrogene. Altri pigmenti endogeni che possono causare la
comparsa di lesioni pigmentate orali sono
la ferritina e l’emosiderina (1). In casi eccezionali, la presenza di residui cartilaginei a
livello della papilla retroincisale superiore
puo’ manifestarsi come una pigmentazione
grigio-scura puntiforme (1).
Lesioni causate da pigmenti esogeni
Pigmentazione d’amalgama (tatuaggio
d’amalgama)
I tatuaggi d’amalgama sono delle lesioni
causate dalla penetrazione accidentale di
Figura 13 Tatuaggio etnico in giovane donna
dell’Eritrea.
particole metalliche all’interno dei tessuti
molli del cavo orale durante le procedure
di odontoiatria restaurativa. Oltre all’argento, altri metalli reperiti all’interno di
prelievi bioptici provenienti da pigmentazioni d’amalgama, sono il mercurio e lo
stagno (1,17,18). Dal punto di vista epidemiologico, non esistono dati che riportino
la reale incidenza e prevalenza di queste
lesioni. Clinicamente, i tatuaggi d’amalgama si presentano come lesioni solitarie o
multiple, blu, grigie o nere che possono
raggiungere anche i 2 cm nella dimensione
maggiore. La mucosa alveolare è la sede a
maggior incidenza. Nelle creste edentule, i
tatuaggi d’amalgama possono essere causati dal contatto con otturazioni nei denti
antagonisti (Figure 11 e 12) (19). La diagnosi
clinica richiede la presenza (o la storia clinica) di un’otturazione in amalgama nelle
vicinanze della lesione pigmentata.
L’esame radiografico può talvolta essere
d’aiuto giacché il 40% delle lesioni si presentano come delle radiopacità localizzate
(1,19).
I tatuaggi etnici sono lesioni pigmentate
causate dalla deposizione di inchiostri di
varia natura ed eseguiti per motivi estetico-religiosi (Figura 13) (1).
n Pigmentazioni da metalli pesanti
12
Figura 12 Aspetto istopatologico di tatuaggio
d’amalgama.
Anno IV - n°1 - febbraio 2010
L’assorbimento sistemico di metalli e il
loro conseguente accumulo a livello perife-
MUCOSA ORALE
diagnosi e management
clinico
Figura 14 Pigmentazioni insorte dopo l’assunzione di
letrozolo.
rico può manifestarsi con delle pigmentazioni. Nel passato erano estremamente frequenti lesioni pigmentate imputabili all’arsenico, al bismuto (utilizzato per il trattamento della sifilide, pigmentazioni blunere a livello della gengiva marginale), al
mercurio e all’argento (argiria, pigmentazioni grige) e all’oro (crisiasi, pigmentazioni gengivali viola) (1). L’avvelenamento da
piombo (plumbismo) si manifesta con la
caratteristica linea azzurro-grigia a livello
della gengiva marginale (linea burtoniana)
(1).
Pigmentazioni associate all’assunzione
di farmaci
Molti farmaci sono stati associati alla presenza di lesioni pigmentate del cavo orale.
I meccanismi patogenetici di questo particolare tipo di pigmentazioni sono vari. Vi
può essere una deposizione diretta sulla
superficie orale, un accumulo periferico
dopo assorbimento sistemico, la stimolazione di processi metabolici che si traducono in un incremento della produzione e
deposizione della melanina o la deposizione di cataboliti batterici (Figura 14)
(1,20,21). Questi processi possono essere
singoli o possono coesistere. Le molecole
più frequentemente associate a lesioni pigmentate includono la nicotina, l’amiodarone, il ketoconazolo, le tetracicline e la clorexidina (1).
La diagnosi differenziale delle lesioni pigmentate del cavo orale è in molti casi
complessa sia dal punto di vista clinico
che da quello istopatologico. Molte di
queste lesioni e condizioni hanno infatti
delle caratteristiche overlapping e la distinzione tra le varie forme è talvolta difficile
anche per lo specialista di patologia e
medicina orale. Benchè l’epidemiologia
sia utile nell’orientamento e alcune lesioni
siano facilmente diagnosticabili solo su
base clinica, tale diagnosi rimane provvisoria. La diagnosi definitiva di richiede
sempre una conferma istpatologia (1,2022). A eccezione del melanoma, tutte le
pigmentazioni orali sono benigne e il trattamento è in genere richiesto solo se è
presente discomfort o per ragioni estetiche. Non esistono tuttavia dei criteri clinici affidabili per la distinzione tra il melanoma e alcune lesioni pigmentate localizzate come le macule melanotiche, i nevi
melanocitici e i tatuaggi d’amalgama
(1,23). Alcuni autori hanno proposto dei
criteri utili per l’orientamento, che si basano principalmente sulla localizzazione
della lesione, sulla storia clinica e sulla
ABCD checklist. Dal momento che il melanoma si localizza principalmente a livello
del palato duro e sulla gengiva dell’arcata
superiore, ogni lesione pigmentata in queste sedi anatomiche dovrebbe essere vista
con sospetto ed essere biopsiata. Allo
stesso modo, la crescita rapida o la comparsa improvvisa di segni e sintomi (dolore e sanguinamento) sono delle caratteristiche che devono essere valutate
approfonditamente. La presenza di asimmetrie, di irregolarità dei bordi, di eterogeneità del colore e di un diametro superiore ai 6mm devono far aumentare il
sospetto di malignità (1,20-22).
Punto chiave
Anche molti faramaci
sono associati
alla presenza
di lesioni pigmentate
del cavo orale.
Punto chiave
Ogni lesione
pigmentata
sul palato duro
e sulla gengiva
dell’arcata superiore
dovrebbe essere
biopsiata.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 15 Flow-chart per la diagnosi e la gestione delle lesioni pigmentate del cavo orale (sono considerati siti a
rischio il palato e la mucosa alveolare superiore)
Recentemente è stata proposta una flowchart che può essere utile nella gestione clinica delle lesioni pigmentate del cavo
orale (Figura 15) 1.
Bibliografia
1 Meleti M, Mooi WJ, Vescovi P, van der Waal I.
Pigmented lesions of the oral mucosa and
perioral tissues; A flow-chart for the diagnosis
and some recommendation for management.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad and
Endod. 2007. In Press.
2 Hicks MJ, Flaitz CM. Oral mucosal melanoma:
epidemiology and pathobiology. Oral Oncol
2000; 36: 152-69.
14
3 Barrett AW, Scully C. Human oral mucosal
melanocytes: a review. J Oral Pathol Med
Anno IV - n°1 - febbraio 2010
1994; 23: 97-103.
4 Parra EJ, Kittles RA, Shrivers MD. Implications of
correlations between skin color and genetic
ancestry for biomedical research. Nat Genet
2004; 36: 555-60.
5 Amir E, Gorsky M, Buchner A, Sarnat H, Gat H.
Physiologic pigmentation of the oral mucosa in
Irsaeli children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1991; 71: 396-8.
6 Buchner A, Merrel PW, Carpenter WM. Relative
frequency of solitary melanocytic lesions of the
oral mucosa. J Oral Pathol Med 2004; 33: 5507.
7 Kaugars GE, Heise AP, Riley WT, Abbey LM,
Svirsky JA. Oral melanotic macules. A review of
353 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1993; 76: 59-61.
8 Meleti M, Mooi WJ, Casparie MK, van der Waal
I. Melanocytic nevi of the oral mucosa. No
evidence of increased risk for oral malignant
melanoma: an analysis of 119 cases. Oral
MUCOSA ORALE
Oncol 2007. Epub ahead of print.
9 Hedin CA, Axell T. Oral melanin pigmentation in
467 Thai and Malaysian people with special
emphasis on smoker’s melanosis. J Oral Pathol
Med 1991; 20: 8-12.
10 Meleti M, Mooi WJ, Leemans CR, Vescovi P, Van
der Waal I. Oral Malignant Melanoma: review of
the literature. Oral Oncol 2007; 43: 116-21.
11 Younes MN, Myers JN. Melanoma of the head
and neck: current concepts in staging, diagnosis,
and management. Surg Oncol Clin N Am 2004;
13: 201-29.
12 Barker BF, Carpenter WM, Daniels TE, Kahn MA,
Leider AS, Lozada-Nur F, et al. Oral mucosal
melanomas: the WESTOP Banff workshop
proceedings. Western Society of Teachers of
Oral Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1997; 83: 672-9.
13 Stulberg DL, Clark N, Tovey D. Common
hyperpigmentation disorder in adult: Parti I.
Diagnostic approach, Café au lait macules,
diffuse hyperpigmentation, sun exposure and
phototoxic reaction. Am Fam Physician. 2003;
68: 1955-60.
14 Amos CI, Keitheri-Cheteri MB, Sabripour M, Wei
C, McGarrity TJ et al. Genotype-phenotype
correlations in Peutz-Jeghers sindrome. J Med
Genet 2004; 41: 327-33.
15 Bauer AJ, Stratakis CA. The lentiginoses:
cutaneous markers of systemic disease and a
window to new aspects of tumorigenesis. J Med
Genet 2005; 42: 801-10.
16 Stratakis CA, Genetics of Peutz-Jeghers
syndrome, Carney complex and other familial
lentiginoses. Horm Res 2000; 54: 334-43.
17 Buchner A, Hansen LS. Amalgam pigmentation
(amalgam tattoo) of the oral mucosa. A
clinicopathologic study of 268 cases. Oral Surg
1980; 49: 139-47.
18 Owens BM, Johnson WW, Schuman NJ. Oral
amalgam
pigmentations
(tattoos):
a
retrospective study. Quintess Intern 1992; 23:
805-10.
19 aley TD, Don Gibson CET. Practical applications
of energy dispersive X-ray microanalysis in
diagnostic oral pathology. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1990; 69: 339-44.
20 Eisen D. Disorders of pigmentation in the oral
cavity. Clin Dermatol 2000; 18: 579-87.
21 Lenane P, Powell FC. Oral pigmentation. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 448-65.
22 Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G.
Pigmented lesions of the oral cavity: review,
differential diagnosis, and case presentation. J
Can Dent Assoc 2004; 70: 682-3.
23 Çiçek Y, Erta Ü. The normal and pathological
pigmentation of oral mucous membrane: a
review. J Contemp Dent Pract 2003; 3: 76-86.
Anno IV - n°1 - febbraio 2010
15