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Protocollo NB-AR-01 - Società Italiana di Chirurgia Pediatrica
S SIIO OP PE EUURROOPPAA N NEEUURROOBBLLAASSTTOOM MA A P r o to c o l l o N B - A R - 0 1 Primo studio cooperativo europeo per il neuroblastoma ad alto rischio COORDINATORE: Ruth Ladenstein Austria RESPONSABILI NAZIONALI NAZIONALI Ruth Ladenstein Geneviève Laureys Henrik Schroeder Dominique Valteau-Couanet Isaac Yaniv Roberto Luksch Ingebjorg Storm-Mathisen Ana Forjaz de Lacerda Victoria Castel Per Kogner Maya Beck Penelope Brock Austria Belgio Danimarca Francia Israele Italia Norvegia Portogallo Spagna Svezia Svizzera Inghilterra SOTTOCOMITATI Biologia Studi del midollo osseo Immunoterapia Medicina nucleare Anatomia patologica Radiologia Radioterapia Chirurgia Cellule staminali Terapie innovative Statistica Peter Ambros Lawrence Faulkner Holger Lode Simon Meller Klaus Beiske Dominique Couanet Sylvie Helfré Keith Holmes Sandro Dallorso Vito Pistoia David Machin Ulrike Poetschger Véronique Mosseri Paolo Bruzzi Austria Italia Germania Inghilterra Norvegia Francia Francia Inghilterra Italia Italia Inghilterra Austria Francia Italia COMITATO DIRETTIVO DELLA SIOP EUROPA NEUROBLASTOMA Jean Michon Bruno De Bernardi Ruth Ladenstein Andy Pearson Victoria Castel Presidente Vice Presidente Segretario Past President Membro Francia Italia Austria Inghilterra Spagna Nota Bene: 1. 2. 3. Il presente protocollo può contenere errori. Il medico curante è tenuto quindi a controllarne il contenuto, in particolare il dosaggio dei farmaci. L’uso del protocollo sottende la sua approvazione da parte del Comitato Etico della propria Istituzione. Ogni importante evento sfavorevole va notificato al Centro Dati Nazionale entro 24 ore. A sua volta, il Centro Dati Nazionale informerà tempestivamente il Coordinatore dello Studio. 1 Indice Pag 4 5 6 7 Collaborazioni per il protocollo Referenti dei Centri AIEOP partecipanti al protocollo 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 Obiettivi Disegno dello Studio Premesse e Razionale delle Scelte Terapeutiche Criteri di eleggibilità ed ineleggibilità Valutazione dell’estensione della neoplasia e della risposta alla terapia Chirurgia Anatomia Patologica Studi Biologici Recupero di cellule staminali periferiche Terapia d’induzione Monitoraggio funzione uditiva Monitoraggio della funzione renale Chemioterapia ad alte dosi Radioterapia Terapia differenziativa Immunoterapia Considerazioni statistiche 17 19 25 29 30 31 33 Appendici 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Criteri INSS (diagnosi, stadiazione, estensione tumorale, risposta alla terapia) Pathology Guidelines Biology Guidelines Scintigraphy Protocol for mIBG scanning Monitoring of renal Toxicvity Drug Information Performance Scales Guidelines for Reporting Toxicity/ Serious events Toxicity Grading Gestione delle complicanze infettive Helsinki Declaration Consenso informato Principali abbreviazioni usate nel protocollo AcMo, Anticorpo Monoclonale; AOV, acido omovanillico; AVM, acido vanilmandelico; CBDCA, carboplatino; CDDP, cisplatino; CESP, cellule emopoietiche staminali periferiche; CEM, CBDCA-VP16melfalan; CTX, ciclofosfamide; G-CSF, fattore stimolante le colonie della serie granulocitaria; GRC, globuli rossi concentrati; INSS, International Neuroblastoma Staging System; MGT, megaterapia; MTD, dose massima tollerata; SC, sopravvivenza complessiva; SLE, sopravvivenza libera da eventi; SLP, sopravvivenza libera da progressione; TBI, radioterapia corporea totale; VCR vincristina; VP16, etoposide; 2 Collaborazioni per il protocollo Anatomia Patologica Emanuele D’Amore Claudio Gambini Telefono 049 82 72 253 010 56 36 210 [email protected] [email protected] 010 57 37 490 010 57 37 463 [email protected] [email protected] 010 57 37 477 010 57 37 429 010 57 37 487 [email protected] [email protected] [email protected] 049 82 13 683 010 56 36 338 [email protected] [email protected] 010 56 36 342 010 56 36 464 010 56 36 777 [email protected] [email protected] [email protected] 02 2390 2516 06 301 54 978 010 56 34 538 [email protected] 010 56 36 225 [email protected] 010 56 00 014 02 2390 2474 [email protected] [email protected] 010 56 36 405 051 63 64 664 [email protected] [email protected] 06 68 59 2242 [email protected] 010 56 36 248 [email protected] 010 56 36 411 [email protected] Biologia Katia Mazzocco Gian Paolo Tonini Biostatistica Paolo Bruzzi Luca Boni Brigitte Nicolas Chirurgia Giovanni Cecchetto Antonino Rizzo Malattia Residua Minima Maria Valeria Corrias Lawrence Faulkner Angela Rita Sementa Medicina Nucleare Rita Castellani Vittoria Rufini Gian Piero Villavecchia [email protected] Radiologia Gian Michele Magnano Radioterapia Salvina Barra Lorenza Gandola Terapia Terapia ad alte dosi Sandra Dallorso Arcangelo Prete (Chiara Messina) Terapia di seconda linea Alberto Donfrancesco Terapia di Supporto Supporto Elio Castagnola Ufficio Centralizzazioni Barbara Galleni Segreteria 3 Referenti dei Centri AIEOP partecipanti al protocollo Ancona Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Paolo Pierani Ascanio Martino Valeria Bolli Paolo Cinti Mirella Giamgiacomi Bari Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Nicola Santoro Antonio Leggio Amelia Martinelli Marino Mele Gaetano Lastilla Bologna Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Arcangelo Prete Mario Lima Giovanni Tani Stefano Fanti Gianfranco Zanetti Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Roberto Targhetta Rita Gambarella Giuseppe Carro Carlo Meleddu Antonello Ferrelli 070 60 95 424 Firenze Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Angela Tamburini Bruno Noccioli Claudio Fonda Giuseppe LaCava Luca Messerini 055.56 62 055 56 62 055 56 62 055 42 77 055 41 37 48 433 435 685 56 Genova Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Bruno De Bernardi Antonino Rizzo Gian Michele Magnano Gian Piero Viallavecchia Claudio Gambini 010 56 36 464 010 56 36 010 56 36 010 56 32 010 56 26 217 225 353 210 Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Roberto Luksch Luigi Piva John TesoroTesoro-Tess Maria Rita Castellani Paola Collini Cagliari Milano 071 363 63 071 596 23 16 071 596 22 02 071 596 41 28 071 596 48 28 080 55 92 285 080 55 92 880 080 55 92 582 080 54 78 933 080 55 92 015 051 63 64 664 [email protected] [email protected] informato [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 051 63 63 427 051 63 63 534 070 60 95 537 070 28 22 20 02 02 02 02 02 239 02 588 239 02 357 239 02 547 239 02 516 239 02 538 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 5 Modena Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Monica Cellini Ceccarelli Pierluca Luciana Di Pancrazio Bruno Bagni Antonio Maiorana 059 422 485 059 422 284 059 422 43 45 059 422 42 86 059 422 48 17 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Napoli Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Fiorina Casale Antonio Martone Vincenzo Salvi Luigi Mansi Vittoria D’Onofrio D’Onofrio 081 566 54 10 081 220 56 92 081 566 54 66 081 566 51 90 081 220 55 86 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Parma Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Giancarlo Izzi Gelmetti Alfonsa Anna Lombardi Giorgio Ugolotti Massimo Melissari Pavia Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Federico Bonetti Romano Bragheri Rodolfo Campani Carlo Aprile Umberto Magrini Pisa Oncologo Chirurgo Radiologo Medico Nucleare Anatomo Patologo Claudio Favre Orlando Goletti Davide Caramella Giuseppe Boni Paolo Viacava Brescia 0521 99 12 23 0521 99 13 71 0521 99 12 20 0521 99 155 90 91 0521 99 10 11 050 99 28 050 99 27 050 99 25 050 99 21 050 99 29 40 85 09 15 82 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] informato Schumacker Tonegatti Parma Roma Torino Bergamo Verona Cosenza S. Giovanni Rotondo Catania Palermo Di Cataldo Fugardi 6 De Grazia Padova Trieste Carli Zanazzo Torino Bergamo Verona Cosenza S. Giovanni Rotondo Milano 7 1.0 Obiettivi dello studio Obiettivi principali 1.1 1.1.1 Verificare l'ipotesi che una MGT costituita da busulfano e melfalan (BUMEL) sia superiore alla analoga costituita da CBDCA, VP16 e melfalan (CEM), in termini di sopravvivenza libera da eventi (SLE) a 3 anni nel neuroblastoma ad alto rischio (stadio 4 > 1 anno e stadio 2 e 3 con amplificazione di MYCN). Verificare l'ipotesi che l'immunoterapia con un AcMo anti-GD2, somministrata dopo la terapia ad alte dosi, migliori la SLE a 3 anni nei pazienti con neuroblastoma ad alto rischio. 1.1.2 1.2 Obiettivi secondari 1.2.1 In relazione a diagnosi e fase di induzione 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.1.5 1.2.2 In relazione alla terapia ad alte dosi 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.3 Valutare la risposta a livello delle sedi metastatiche dopo la chemioterapia di induzione con uno schema intensivo “accelerato”(schema schema COJEC). Valutare se la risposta della malattia metastatica alla terapia di induzione correli con la SLP e con la SC. Determinare l'effetto dell’asportazione radicale del tumore primitivo su controllo locale, SLE, SLP e SC. Raccogliere dati sulle caratteristiche biologiche per determinarne l'effetto su SLE, SLP e SC. Monitorare i livelli ematici del Busulfan e correlarli ai risultati terapeutici e tossicità Valutare l'effetto dei due regimi adottati (BUMEL e CEM) sull'SLE, SLPe SC a 3 e 5 anni Valutare e confrontare gli effetti tossici acuti e a lungo termine di BUMEL e CEM. In relazione alla fase successiva alla terapia ad alte dosi 1.2.3.1 1.2.3.2 Determinare l'effetto della radioterapia sul controllo locale, SLE, SLP e SC. Determinare la tossicità dell'acido 13-cis-retinoico (RA) dopo la terapia ad alte dosi con o senza l'aggiunta dell'immunoterapia con l'AcMo anti-GD2. 8 2.0 Disegno dello studio 2.0.1 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.3 2.3.1 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.7 NB-AR-01 è il primo studio del Gruppo SIOP Europe Neuroblastoma finalizzato al trattamento del neuroblastoma ad alto rischio. Esso include: a) una chemioterapia d'induzione “accelerata” (schema COJEC), b) la raccolta di CESP, c) l’asportazione del tumore primitivo, d) un ciclo di MGT (BUMEL o CEM), seguito da infusione di CESP, e) l’irradiazione della sede del tumore primitivo, f) terapia differenziativa (acido 13-cis-retinoico), ± immunoterapia Chemioterapia di induzione Lo schema COJEC ha una durata di 10 settimane. La somministrazione della terapia è indipendente sia dalla conta di neutrofili e piastrine, che dalla presenza di febbre non correlata a fatto infettivo non controllato. COJEC utilizza tre diverse combinazioni chemioterapiche, erogate a distanza di 10 giorni l’una dall’altra. Raccolta di CESP I pazienti di stadio 2 e 3 in CR o PR, e quelli di stadio 4 che abbiano acquisito CR o PR a livello delle metastasi, con lo schema COJEC vengono avviati a raccolta di CESP, previa stimolazione con G-CSF.. Chirurgia L'asportazione del tumore primitivo va perseguita, laddove esistano condizioni che lo consentano, entro il giorno 95 dall’inizio della terapia. MGT seguita da infusione di CESP (Random R1) La prima randomizzazione viene eseguita entro il giorno 90. Indipendentemente dal volume del tumore primitivo residuo dopo la chirurgia, i pazienti in CR e PR a livello metastatico (e quelli di stadio 2 e 3 inseriti nello studio) sono candidati a ricevere entro il giorno 120 BUMEL o CEM, seguito da infusione di CESP. Il regime BUMEL è costituita da busulfano e melfalan. Il regime CEM è costituito da VP16, melfalan e CBDCA. Radioterapia Il trattamento radiante (alla dose di 21Gy) sarà erogato dopo la MGT a tutti i pazienti sulla sede del tumore primitivo sul volume pre-chirurgico. Terapia differenziativa Consta di 6 cicli di 13-cis RA per os alla dose di 160mg/m2/die per due settimane su 4, da iniziarsi una volta conclusa l'irradiazione locale, non oltre il giorno 120 dalla terapia ad alte dosi. Immunoterapia (Random R2) Nei pazienti randomizzati il trattamento consta di 5 cicli dell’AcMo anti-GD2 ch14.18. Il primo ciclo inizierà tre settimane dopo l'inizio di 13-cis RA. 9 3.0 Premesse e razionale 3.0.1 In questo protocollo il termine neuroblastoma ad alto rischio si riferisce a bambini di età > 1alla diagnosi con una delle seguenti presentazioni: 3.0.1.1 malattia disseminata (stadio stadio 4 INSS), 3.0.1.2 malattia allo stadio 2 o 3 INSS con amplificazione di MYCN 3.1 Premesse 3.1.1 Premesse per lo stadio 4 3.1.1.1 Con la chemioterapia “tradizionale” non intensiva la possibilità di guarigione è inferiore al 5% (1(1- 12). A partire dai primi anni '80, il miglioramento delle terapie di supporto ha consentito l’uso di protocolli ad elevata dose intensity (13(13- 21), 21) solitamente costituiti da: a) una fase di induzione, b) la resezione del tumore primitivo, c) un ciclo di MGT seguita da infusione di CESP (22(22- 28). Si è così verificato un notevole miglioramento sia della percentuale di risposte che della SLE e della SC (23, 2929-32, 3434- 42). 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.2 Ancor oggi tuttavia, la SLE a 5 anni dalla diagnosi non supera il 30% (18, 42). Inoltre, il 20% dei casi in RC a 5 anni dalla diagnosi sviluppa recidiva (46(46-49). Gli eccellenti risultati ottenuti in piccole serie di pazienti hanno un incerto significato, per la limitata potenza statistica ed il possibile effetto selezione (49). Pochi fattori clinici sembrano avere un significato prognostico nei bambini trattati con i moderni protocolli ad alte dosi. Il più significativo è la scomparsa della malattia metastatica (48, 50, 51). Inoltre, le caratteristiche biologiche (57(57- 68), e parametri sierici come LDH, ferritina e NSE (69(69-71), prognosticamente importanti nella malattia localizzata, risultano meno utili nei pazienti ad alto rischio. Mancano, tuttavia, criteri uniformi per documentare la risposta scheletrica e midollare (52(52- 56). E’ evidente il vantaggio che quesiti terapeutici cruciali siano posti a livello di studi cooperativi che possano disporre di ampie casistiche. Riassumendo, gli attuali regimi di chemioterapia sono inefficaci in più della metà dei bambini con neuroblastoma stadio 4 con età alla diagnosi > 1 anno, rendendo necessaria la ricerca di nuovi, più efficaci approcci terapeutici. Premesse per stadio 2 e 3, età> 1anno, MYCN amplificato La letteratura ha chiaramente documentato che l’amplificazione del gene MYCN influenza in modo significativo il decorso clinico negli stadi 2 e 3, predisponendo alla recidiva ed al successivo decesso per progressione di malattia. La SC di questi pazienti varia dal 10% al 50% a seconda degli autori Si ritiene che un aggressivo approccio terapeutico possa migliorare questi risultati. Conseguentemente, i pazienti con neuroblastoma stadio 2 e 3 di età > 1 anno ed amplificazione del gene MYCN sono eleggibili per questo studio. Razionale delle scelte terapeutiche 10 Il protocollo NB-AR-01 intende: a) impiegare un regime di induzione ad elevata dose intensity, b) individuare tra due terapie ad alte dosi, la più efficace, c) ridurre l'incidenza di ricadute locali, d) favorire la eradicazione della malattia minima residua. Per realizzare tali obiettivi il protocollo NB-AR-01 fa uso delle seguenti scelte terapeutiche: a) una terapia di induzione intensiva “accelerata” (schema COJEC), mutuata dal Protocollo ENSG 5, b) l’asportazione chirurgica del tumore primitivo dopo la terapia di induzione, c) il confronto dell’effetto terapeutico e della tossicità di due diverse MGT (CEM versus BUMEL), d) l’irradiazione della sede del tumore primitivo dopo la terapia ad alte dosi, e) una terapia differenziativa (13-cis-RA), f) la somministrazione a random di un AcMo anti-neuroblastoma. 3.2.1 3.2.1.1 3.2.1.2 Prima scelta terapeutica. COJEC come regime di induzione Non esiste prova convincente che esista un regime di induzione ottimale per il neuroblastoma ad alto rischio. I risultati pubblicati sono infatti difficilmente confrontabili essendo diversi nei vari studi (tra l’altro), l’approccio terapeutico al tumore primitivo, l’uso o meno di terapia differenziativa, e le definizioni stesse di risposta. I superiori risultati dei protocolli N6 ed N7, pubblicati dal MSKCC (Kushner et al) (80) , non hanno trovato conferma in successivi studi in Francia ed Austria (81). Anche in Europa, nessun regime ha dato risultati chiaramente superiori (Tabella 1). Il regime più diffuso è probabilmente quello del protocollo NB87 della SFOP, che utilizza cicli di CDDP ed VP16, alternati a cicli di CTX, doxorubicina e VCR (CADO) (15, 38, 82). 3.2.1.3 Tabella 1. Risultati di studi sul neuroblastoma stadio 4AR in Europa. Gruppi Nazionali Austria Francia Germania Italia Spagna Inghilterra 3.2.1.4 3.2.1.5 Protocollo A-NB94 LMCE1 LMCE3 F-NB97 NB85 NB90 NB-85 NB-89 NB-92 N-I-87 N-II-92 ENSG5 -OPEC/OJEC -COJEC Casi 28 72 99 47 135 206 106 76 170 60 72 130 125 SLE SC 43% (3 a) 8% 29% ??%(2 a) 18% 17% 16% 17.7%(4a) 31.3%(4a) 20% 32% 27% 26% 28% 24% 30% (4 a) 18.6%(4a) 39.6%(4a) Rivista MPO 1997 JCO 1991 JCO 1997 MPO 2000 Klin Päd 1990 B De Bernardi Comunicazione personale Eur J C 1995 A Pearson Comunicazione personale Uno studio retrospettivo (83) che ha riguardato oltre 700 pazienti, trattati da vari gruppi europei, fra il 1990 e il 1994, ha identificato come migliore regime di induzione il braccio COJEC nel protocollo ENSG5. Protocollo ENSG 5: 5 si tratta di uno studio randomizzato condotto dal Gruppo ENSG (comprendente UK e nazioni scandinave) tra il 1990 e il 1999. Lo studio intendeva 11 valutare l'effetto di una diversa dose intensity nella terapia di induzione. 255 pazienti sono stati trattati a random con lo schema COJEC oppure con lo schema OPEC/OJEC. I due regimi utilizzavano gli stessi farmaci - CDDP, CBDCA, VP16, CTX e vincristina - alle stesse dosi, ma la dose intensity del COJEC era 1.8 volte più elevata (Tabella 2) 3.2.1.6 dose-intensity intensity Tabella 2: Confronto delle dosi complessive dei farmaci e della dosenegli schemi OPEC/OJEC e COJEC. FARMACO DOSE TOTALE OPEC/OJEC CDDP CBCDA CTX VP16 VCR DOSE-INTENSITY COJEC 320 1500 4200 1400 10.5 OPEC /OJEC 320 1500 4200 1400 12.0 17.8 83.3 233 77.8 0.58 DOSE INTENSITY COJEC VS OPEC/OJEC COJEC 32 150 420 140 1.2 1.8 1.8 1.8 1.8 2.03 3.2.1.7 La terapia nel braccio COJEC era somministrata ogni 10 giorni, mentre nel braccio OPEC/OJEC lo era ogni 21 giorni. Dopo asportazione del tumore primitivo, veniva somministrato melfalan (180 mg/mq), seguito da infusione di midollo osseo autologo. L’intervallo tra l'ultimo ciclo di chemioterapia e la MGT era di circa 3 mesi. A partire dal 1999 i pazienti hanno ricevuto anche 13-cis-RA. La SLE a 4 anni, con un follow-up minimo di 23 mesi, è risultata superiore per i pazienti trattati con COJEC rispetto ai pazienti trattati con OPEC/OJEC (31.3% versus 17.7%; P = 0.02). Inoltre, il regime COJEC ha prodotto una percentuale di risposta più elevata (Tabella 3). 3.2.1.8 per er i pazienti Tabella 3: confronto delle percentuali di risposta e sopravvivenza p trattati con OPEC/OJEC o COJEC. OPEC/OJEC Casi 3.2.1.9 COJEC P 130 125 CR midollare (%) 58 78 <0.001 CR mIBG(%) 49 64 <0.017 AVM/AOV normali (%) 80 86 NS Chirurgia radicale (%) 70 79 NS SLE a 5 anni (%) 17.7 31.3 0.02 SC a 5 anni anni (%) 18.6 39.6 0.025 Tabella 4: Confronto di tossicità tra OPEC/OJEC e COJEC TOSSICITA’ OPEC/OJEC COJEC 12 Durata mediana del trattamento in giorni Giorni di ospedalizzazione per tossicità Numero medio di giorni per tossicità 140 70 8.5 9.8 38 45 69 75 87 2.1 1.2 2.9 2.7 3.6 1.1 3 4.1 0.9 5 89 1.6 12 97 1.9 23 TOSSICITA’ EMATOLOGICA Neutrofili < 500 (mediana giorni) GB<1000 (mediana giorni) Tempo per raggiungere >100.000 piastrine dopo l’ultimo ciclo di CT (prima della chirurgia) Numero mediano di trasfusioni di emazie Numero mediano di trasfusioni di piastrine INFEZIONI Episodi di neutropenia febbrile Episodi di setticemia Morti per tossicità TOSSICITA’ D’ORGANO GFR: mediana ml/min /1.73m2 Ototossicità mediana (scala di Brock) Perdita di peso > 10% 3.2.1.9 Il protocollo ENSG 5 non consente di ottenere risultati migliori rispetto ad altri protocolli. Per esempio non c’è differenza significativa (in termini di SLE e SC) tra ENSG 5 e LMCE3 (vedi figura). Nonostante questo abbiamo scelto di usare nella strategia terapeutica del presente protocollo il regime COJEC per i seguenti motivi: Figura 2: Confronto di SLE tra LMCE 3 e COJEC 100 90 80 70 % 60 50 40 LM C E 3 (n= 99) 30 20 E NS G 5 - C O J E C (n= 125) 10 0 0 1 2 3 4 An ni 5 6 7 8 9 10 3.2.1.10.1 SLE e SC con ENSG5 sono molto simili a LMCE 3. Tuttavia la MGT utilizzata nel LMCE 3 è più intensa rispetto a quella di ENSG5, infatti lo schema di terapia mielobativa LMCE 3 contampla l’uso di più antiblastici e l’uso della TBI, mentre il regime di conzionamento di ENSG5 contempla solo l’uso di LPAM 3.2.1.10.2 le percentuali di risposta dopo COJEC sono simili a quelle ottenute dopo la terapia d’induzione di LMCE3. Tuttavia, la durata della chemioterapia è di 10 settimane in COJEC, mentre è di 18 nell’induzione di LMCE3, 3.2.1.10.3 nel regime COJEC non sono usate antracicline, 3.2.1.10.4 l’uso del COJEC permette di somministrare entro 110 giorni la MGT, contro 180 del protocollo LCME3, 3.2.1.10.5 > 95% dei pazienti trattati con COJEC non c’è alterazione della funzione renale con GFR > 80ml/min/1.7mq; non si osservano inoltre mucosite né danno cardiaco. 3.2.2 Seconda scelta terapeutica. Asportazione del tumore primitivo 13 3.2.2.1 Non è tuttora dimostrato che l’asportazione radicale del tumore primitivo abbia un ruolo favorevole nella sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, il presente protocollo è disegnato con l’obiettivo di sfruttare tutti gli aspetti di un approccio multidisciplinare ed in tale contesto l’indicazione dell’asportazione radicale va mantenuta. Gli aspetti chirurgici sono discussi in dettaglio nell’apposito capitolo. 3.2.3 Terza scelta terapeutica. Confronto tra due MGT 3.2.3.1 Dagli anni ’80 ad oggi sono state utilizzate numerose MGT, nessuna delle quali ha dimostrato una chiara superiorità rispetto alle altre. L’esperienza acquisita ha dimostrato che: a) la TBI dovrebbe essere evitata nel bambino piccolo per la sua importante tossicità a distanza (48) b) l’uso di CESP è preferibile a quello delle cellule midollari, perché produce un attecchimento più rapido con conseguente minore morbilità (72, 84, 85, 18) 3.2.3.2 Nel presente studio vengono utilizzati a random due tipi di MGT: CEM e BUMEL. L’ipotesi è che BUMEL possa consentire un SLE a 3 anni migliore rispetto a CEM (vedi Sezione Statistica). 3.2.3.3 Per mantenere un elevata dose intensity è obbligatorio l’impiego della MGT entro il giorno 120 dall’inizio della terapia 3.2.3.4 Razionale per l’uso del CEM. 3.2.3.4.1 Rispetto alla precedente esperienza del protocollo statunitense CCG 3891, che utilizzava la TBI, il protocollo 91LA6 esclude il ricorso alla TBI, a favore di una più elevata dose intensity. Tale protocollo ha reclutato 106 pazienti nel periodo luglio’91-gennaio ’99 per determinare la MTD di CBDCA ed VP16 in infusione continua, con una dose fissa di melfalan a 210 mg/mq (dato a 70 mg/mq/die per 3 giorni) (72). I pazienti hanno ricevuto radioterapia (≥ 1500-2100 cGy) sulla sede del tumore primitivo. Le dosi di CBDCA ed VP16 venivano modulate in rapporto alla GFR (< o ≥ 100ml/min’/1.73mq). Anche lo studio attualmente in corso (A3973 COG) prevede dosi di farmaci diversificate in relazione alla GFR: 3.2.3.4.1.1. Pazienti con GFR ≥ 100 ml/min’/1.73mq Le dosi utilizzate sono : 1700 mg/mq per il CBDCA, 1350 per il VP16 e 210 per il melfalan. Con queste dosi non si sono verificate morti tossiche. 3.2.3.4.1.2 Pazienti con GFR <100 ml/min’/1.73mq La MTD per il CBDCA è stata con AUC 16 mg/ml/min’/ciclo (dose calcolata secondo la formula di Calvert pediatrica), 800 mg/mq per il VP16, e 180 mg/mq per il melfalan. Il nuovo studio COG A3973 impiega attualmente queste dosi per i pazienti con bassa GFR. 3.2.3.4.2 Risultati con CEMCEM-LI. Al gennaio 1999, la SLE a 3 anni per 77 pazienti sottoposti a CEM è 59% (CI, ± 20%). L’unico fattore prognostico significativo è risultato la amplificazione di MYCN (SLE 73% e 51% per assenza e presenza, rispettivamente). Nei pazienti con GFR normale che hanno ricevuto un autotrapianto in I o II remissione non vi sono state morti per tossicità, e l’incidenza di morte per tossicità globale è stata pari al 4%. La SLE a 3 anni per i pazienti sottoposti a CEM-LI in I o II remissione è 65% e 22%, rispettivamente (J Villablanca, comunicazione personale). 3.2.3.4.3 Confronto di CEMCEM-LI con CCG3891. 14 Nel protocollo CCG 3891 le dosi dei farmaci erano: 1000 mg/mq per il CBDCA, 800mg/mq per il VP16, 210 mg/mq per il melfalan. La irradiazione locale prevedeva 1000 cGy in aggiunta ai 1000 cGy della TBI. Il regime CEM-LI ha utilizzato CBDCA a 1700 mg/mq, VP16 a 1350 mg/mq, melfalan a 210 mg/mq. La dose di radioterapia locale è stata di 15-21 Gy. Il regime CEM-LI in 77 pazienti in I remissione ha dato una SLE a 3 anni pari al 65%, contro il 40% del CEM-TBI (43 pazienti trattati). 3.2.3.5 Razionale per l’uso di BUMEL 3.2.3.5.1 L’esperienza con BuMel è in gran parte maturata in Europa e deriva da studi sul neuroblastoma e sarcoma di Ewing 3.2.3.5.2 Dati dell’Istituto Gustave Gustave Roussy (O Hartmann) (50) Sono stati valutati 218 pazienti di età > 1 anno con neuroblastoma metastatico. Nel 79% dei casi erano presenti metastasi scheletriche, mentre il midollo osseo era infiltrato nel 93%. L’amplificazione di MYCN era presente nel 27% dei casi studiati. La SLE a 5 anni è stata del 29%. In analisi multivariata 3 fattori presenti alla diagnosi sono risultati prognosticamente ed indipendentemente significativi: l’età < 2 anni (P<0.01), l’assenza di metastasi al midollo osseo (P<0.04) e l’uso di BUMEL come MGT (P=0.001). Quest’ultimo è risultavo il fattore prognostico più importante. 3.2.3.5.3 I dati del registro dell’EBMT hanno permesso di effettuare un’analisi che ha documentato un vantaggio dall’uso di BUMEL per i bambini con neuroblastoma ad alto rischio (R Ladenstein)(48). I pazienti trattati con BUMEL hanno presentato una SC del 51% in confronto con altri regimi di MGT usati in Europa (P=0.033). Figura 3: EBMT 2000: 1011 patienti trattati con una singola MGT 1 pSU 0.8 0.6 0.4 0.2 P=0.033 0 0 5 anni 10 15 Busulfano/Melfalan senza CYC-TTP: n=133, pSU a 5 anni=0.51±0.06 Busulfano/Melfalan+CYC-TTP: n=121, pSU a 5 anni=0.34±0.05 Melfalan solo: n=186, pSU a 5 anni=0.37±0.04 Melfalan+: n=206, pSU a 5 anni=0.43±0.04 altri: n=40, pSU a 5 anni=0.37±0.10 TBI: n=325, pSU a 5 anni=0.32±0.03 3.2.3 Quarta scelta terapeutica. Radioterapia 15 3.2.3.1 Nello studio retrospettivo europeo condotto da D Valteau-Couanet in pazienti di stadio 4, età > 1 anno, diagnosticati nel periodo 1990-94, la sede del tumore primitivo è risultata coinvolta nel 40% dei casi di recidiva (83). 3.2.3.2 Nello studio pilota con CEM-LI, su 56 pazienti si sono verificate 16 ricadute, di cui solo 3 locali (72). Questo significa un controllo locale migliore rispetto a quello ottenuto con radioterapia a dosi più basse usato nello studio CCG-321P3, in cui il primitivo era sede di recidiva in più del 50% dei casi (87). 3.2.3.3 Mugishima et al. hanno sottoposto a MGT 35 bambini con neuroblastoma in fase avanzata. Nei pazienti sottoposti a radioterapia intraoperatoria nella sede del primitivo non sono state osservate recidive locali (37). 3.2.3.4 Seeger et al hanno riportato ricadute nella sede del primitivo dopo MGT nel 47% dei casi dello studio CCG-321P3, in cui era prevista radioterapia sulla sede del tumore primitivo e di eventuali localizzazioni metastatiche (1,000-2,000 cGy) se, prima della MGT, queste erano sedi di malattia “misurabile”(44). 3.2.3.5 Nel regime utilizzato da Kushner, che non comprendeva TBI, solo in 10 casi (10%) le recidive coinvolgevano la sede del tumore primitivo. Il regime di trattamento prevedeva radioterapia sulla sede del primitivo e dei linfonodi locoregionali coinvolti, su volume definito al momento della diagnosi, con 21 Gy in 2 frazioni giornaliere (31) 3.2.3.6 Benché le premesse non siano completamente convincenti, il Comitato responsabile di questo protocollo ritiene che la radioterapia “locale” dopo MGT erogata sul un volume corrispondente a quello del tumore pre-chirurgia, potrebbe migliorare le possibilità di controllo locale. 3.2.3.7 Il presente studio include la radioterapia sulla sede del tumore primitivo secondo i criteri descritti nell’apposito capitolo. 3.2.4 Quinta scelta terapeutica. Terapia differenziativa 3.2.4.1 Il razionale per l’uso di 13-cis-RA nel neuroblastoma in vivo si basa su alcune pubblicazioni che indicano che il farmaco induce differenziazione e apoptosi in vitro. La conseguente marcata riduzione della proliferazione cellulare è evidente anche nelle linee cellulari resistenti (74, 75). 75) 3.2.4.2 3.2.4.3 Uno studio di Fase I mirante a valutare la MTD e il profilo di tossicità di 13-cis-RA somministrato a bambini affetti da neuroblastoma dopo la MGT ha dimostrato modesta tossicità, consistente principalmente in alterazioni cutaneo-mucose (cheilite, secchezza cutanea) ed ipertrigliceridemia (77, 88).Tre su 10 pazienti con positività midollare prima del trattamento con 13-cis-RA hanno acquisito la RC. Sulla base degli incoraggianti risultati sopradescritti il CCG ha attivato uno studio prospettico, nel quale i pazienti venivano randomizzati dopo MGT, o chemioterapia intensiva, per ricevere o meno 13-cis-RA per un semestre. Lo studio ha dimostrato 16 un significativo vantaggio in termini di SLE a 3 anni per i 130 pazienti trattati rispetto ai 129 non trattati (46 ± 6% contro 29 ± 5%; P=0.027). Considerando solo i pazienti con MYCN amplificato, il gruppo trattato ha avuto una SLE del 40%, contro il 20% dei non trattati. Il vantaggio derivante dall’uso di 13-cis-RA è evidente anche dividendo i pazienti in sottogruppi per tipo di consolidamento ricevuto. La SLE migliore è stata ottenuta nei trattati con MGT e 13-cis-RA (55 ± 10%), rispetto a trattati con MGT da sola (39%), chemioterapia intensiva + 13-cis-RA (SLE 32%), e infine chemioterapia intensiva senza 13-cis-RA (SLE 18 ± 6%)(18, 75, 76). 3.2.4.4 Sulla base di questi risultati, il trattamento con 13-cis-RA è utilizzato come “terapia standard” e in questo studio verrà erogato a tutti i pazienti dopo MGT e radioterapia. 3.2.5 3.2.5.1 Sesta scelta terapeutica. Immunoterapia Una nuova possibile strategia terapeutica per il neuroblastoma risiede nell’uso di AcMo diretti contro le cellule tumorali (90). (90) L’AcMo chimerico anti-GD2 ch14.18 riconosce il ganglioside GD2, espresso virtualmente su tutti i neuroblasti e potrebbe quindi giocare un ruolo importante nel trattamento. Si tratta di un AcMo chimerico in cui il dominio variabile della proteina (30% della molecola) è di origina murina mentre il dominio costante della IgG1 (70% della molecola) è di origine umana Questa proteina induce morte delle cellule tumorali in vitro sia attraverso la ADCC (antibody dependent cellular toxicity) che attraverso la CDC (complement dependent citotoxicity). 3.2.5.2 Precedenti esperienze con l’AcMo ch14.18. ch14.18. Le prime esperienze con l’uso di ch14.18 nel neuroblastoma sono state condotte alla Università della California a San Diego, nell’ambito di uno studio di Fase I (79). Dieci pazienti sono stati trattati con dosi scalari. Gli effetti collaterali principali sono stati dolore, orticaria, tachicardia, ipertensione, febbre e orticaria. In 5 pazienti si sono osservate risposte obiettive: 1 remissione parziale e 4 risposte miste. In un secondo studio di Fase I (78) 9 pazienti con neuroblastoma stadio 4 sono stati trattati con dosi scalari (30,40,50 mg/mq/die x 5 gg) la MTD è stata 50 mg/mq/die. Gli effetti collaterali principali sono stati dolore alle articolazioni e all’addome, prurito e orticaria. Un paziente ha avuto atonia pupillare temporanea, e 2 pazienti atrofia del nervo ottico monolaterale. Le risposte cliniche osservate sono state: 2 RC, 2 RP, 1 RM e 1 malattia stabile; nei restanti 3 pazienti si è osservato PM. 3.2.6.3 Esperienza recente con l’AcMo ch14.18 in Germania. Nello studio in corso per lo stadio 4, l’AcMo ch14.18 viene somministrato alla dose 20 mg/mq/die in infusione di 8 ore per 5 gg, 2 volte al mese per 6 mesi. Allo stato attuale sono valutabili 170 cicli con 151 effetti collaterali: febbre nel 57% dei casi, dolore nel 34%, tosse refrattaria nel 31%, ipotonia nel 12%, elevazione delle transaminasi nell’ 8%, scadimento delle condizioni generali nel 5%, edema nel 5%. Effetti rari sono stati: iridoplegia monolaterale in 3 pazienti, iridoplegia bilaterale in 1, insufficienza respiratoria in 1. In conseguenza, l’uso dell’AcMo viene ora evitato quando concomita un episodio infettivo e la sua infusione è prolungata da 8 a 12 ore. Inoltre, i pazienti con evidenza di danno della barriera emato-encefalica sono esclusi dal trattamento (F. Berthold, comunicazione personale). 17 3.2.6.4 AcMo ch14.18 antianti-GD2 nel presente studio Sulla base delle esperienze sopra descritte, è chiaro che l’utilità del trattamento con ch14.18 anti-GD2 AcMo per i pazienti affetti da neuroblastoma ad alto rischio necessita di una risposta precisa, e questo è possibile studiando una larga coorte di pazienti. Lo Studio NB-AR-01 rappresenta uno studio ideale per rispondere a questo quesito; basandoci inoltre sui dati che indicano un beneficio in termini di sopravvivenza usando il 13-cis RA, si è deciso di somministrare 13-cis-RA a tutti i pazienti che verranno randomizzati o meno per l’uso di ch14.18 anti-GD2 AcMo. 3.2.6.5 Considerazioni sull’uso combinato di 1313-cis-RA e AcMo ch14.18 Lo scopo è quello di combinare due distinti meccanismi di attività antineuroblastoma. L’immunoterapia usando AcMo ch14.18 ha lo scopo di indirizzare le cellule del sistema immunitario dell’ospite con recettore per Fc (NK, granulociti, macrofagi) e quindi di produrre una risposta immune. Il trattamento con 13-cis RA ha lo scopo di controllare la evoluzione neoplastica inducendo apoptosi o differenziazione. La combinazione di questi due approcci potrebbe avere effetto sinergico (una azione indiretta attraverso il sistema immunitario, una seconda diretta sulla cellula bersaglio). Un antagonismo dei due trattamenti è improbabile, visto che il 13-cis-RA non esercita attività immunosoppressiva. Inoltre, la modificazione di espressione di GD2 sulle cellule del neuroblastoma dopo esposizione a 13-cis-RA è stata descritta in diversi lavori: la maggior parte di essi descrive un incremento di espressione di GD2 (93(93- 95). 95) Comunque, l’unico lavoro che descrive un decremento della espressione di GD2 dopo esposizione a 13-cis-RA ha descritto una espressione residua di GD2 sufficiente per il riconoscimento da parte dell’ l’AcMo specifico (96). Non sono descritti in letteratura dati di completa perdita di espressione di GD2 dopo esposizione a 13-cis-RA. 3.2.6.6 Sulla base di tutte queste osservazioni, uno degli scopi principali dello studio è valutare se vi sia un vantaggio in termini di sopravvivenza per i pazienti che ricevono AcMo ch14.18 in aggiunta al 13-cis-RA. 18 4.0 Criteri di eleggibilità 4.1 Criteri di eleggibilità alla diagnosi 4.1.1 4.1.2 4.1.3 diagnosi di neuroblastoma secondi i criteri INSS età alla diagnosi > 1 e < 19 anni neuroblastoma stadio 4, oppure stadio 2 e stadio 3 con amplificazione del gene MYCN 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 nessun precedente trattamento, ad eccezione dei pazienti con tumore inoperabile (stadio 3, MYCN non amplificato)) che abbiano ricevuto un ciclo di chemioterapia (VP16/CBDCA), che sostituisce il primo ciclo dello schema COJEC (primo ciclo A) consenso informato e firmato dai genitori registrazione dei criteri di eleggibilità al Centro Dati entro 6 settimane previsione di follow-up per un minimo di 5 anni 4.1.8 Data della diagnosi: è identificata dalla data della diagnosi istologica. Essa costituisce il giorno di riferimenti per il successivo follow-up. 4.1.9 Data di eleggibilità: è identificata dal giorno in cui tutti i criteri per l’ingresso nello studio sono stati verificati e risultati come corretti. 4.2 Criteri di eleggibilità per la randomizzazione R1 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 I criteri di inclusione nello studio devono essere soddisfatti Il trattamento di induzione con COJEC deve essere stato completato La valutazione dello stato di malattia dopo terapia di induzione, deve essere stata eseguita Documentazione di RC o RP nelle sedi metastatiche, intesa come: 4.2.4.1 riduzione ≥ 50% delle numero di distretti anatomici in cui vis sono metastasi scheletriche rilevate con scntigrafia con mIBG, e comunque non più di 3 ditretti anatomici persistentemente positivi alla mIBG al termine della induzione. I singoli distretti anatomici sono i seguenti: 1)volta cranica; 2)orbite/massiccio facciale (incluso il basicranio); 3)colonna vetebrale; 4)coste-sterno; 5)bacino; 6)arti superiori; 7)arti inferiori 4.2.4.2 RC midollare* valutata citomorfologicamente su 2 aspirati midollari *Nota bene: la valutazione della risposta all’induzione a livello del midollo osseo non terrà in cnsiderzione la immunocitologia e la biopsia osteomidollare a scopo decisionale cioè queste due indagini non verranno utilizzate al fine di deciderel aprosecuzione o meno del trattamento. Dopo un periodo inziale di arruolamento vi saranno , probabilmente, sufficienti informazioni sulla utilità della risposta valutata con analisi qualitativa immunocitologica (con anti-GD2) per decidere se utilizzare questo criterio di analisi in associazione o in sostituzione all’analisi citomorfologica 4.2.5 funzione d’organo (fegato, reni, cuore, udito) non compromessa, soddisfacendo i seguenti criteri: 4.2.5.1 transaminasi e bilirubina < 3x valore normale 4.2.5.2 creatinina clearance o GFR > 60ml/min’/1.73mq e creatinina sierica <1.5mg/dl 4.2.5.3 alla valutazione ecocardiografica: frazione d’accorciamento ≥28%, o frazione di eiezione ≥55%; non segni clinici di cardiopatia congestizia 19 4.2.6 4.2.7 > 3x106 CD34+/kg di peso corporeo; se non è effettuabile la raccolta di CESP, eseguire espianto di midollo osseo, raccogliendo almeno 3 x 108 cellule mononucleate/kg Consenso informato firmato dai genitori 4.3 Criteri di ineleggibilità alla randomizzazione R1 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 Importante deficit uditivo dopo COJEC (scala di Brock > 2). Questi pazienti verranno trattati con BuMel. Condizione di infezione incontrollata (documentata microbiologicamente) che richiede somministrazione endovena di farmaci antivirali, antifungini o antibiotici. I pazienti con infezione fungina prolungata sono eleggibili se si negativizzano gli esami colturali e se le lesioni radiologicamente ancora positive sono negative per infezione fungina in atto all’esame bioptico. Sieropositività per HIV Criteri di eleggibilità per la randomizzazione R2 4.4.1 partecipazione alla randomizzazione R1 4.4.2 completa rivalutazione dopo la risoluzione della mielodepressione legata alla MGT 4.4.3 non segni di progressione alla rivalutazione dopo la MGT 4.4.4 adioterapia locale completata 4.4.5 n° di leucociti stabilmente > 2.000/mmc (o PMN > 500/mmc) in 2 controlli consecutivi 4.4.6 consenso informato alla randomizzazione R2 firmato dai genitori. Nota: la randomizzazione R2 va effettuata il più presto possibile dopo la rivalutazione, in modo da iniziare 13-cis-RA entro 90 giorni e non oltre 120 giorni dal trapianto e dopo aver completato la radioterapia. . 20 5.0 Valutazione dell’estensione della neoplasia e della sua risposta alla terapia 5.0.1 5.0.2 La valutazione di estensione segue i criteri INSS (97). (97) Nella scheda 1 sono schematicamente indicate le valutazioni da effettuare alla diagnosi, durante la fase di induzione e prima del MGT. SCHEDA 1 DIAGNOSI E FASE DI INDUZIONE FASE PRIMA DELLA MEGATERAPIA VALUTAZIONI Prima della chir. Prima della MGT 70 Prima della raccolta di CESP 80 90 100 Prima del ciclo n° Ciclo denominato 1 A 2 B 3 C 4 B 5 A 6 B 7 C 8 B Giorno Altezza Peso Pressione arteriosa Emocromo Funzione epatica e renale 0 10 20 30 40 50 60 Marker sierici: LDH, NSE Ferritina Es. urine GFR Creatinina clearance Catecolamine Urinarie 2 mieloaspirati 2 biopsie ossee Tumore primitivo ECO TAC o RM Scintigrafia mIBG Studi biologici Campione ematico in ACD 1:5 Campione ematico in ETDA Esame audiometrico ECG, ecoCG Le aree in giallo si riferiscono ai dati che verranno inseriti nel data base centrale. 5.1 Valutazione prima del trattamento (vedi scheda 1) 5.1.1 Le valutazioni di estensione della neoplasia e degli altri esami devono essere effettuate prima del trattamento. Se si rende necessario il trattamento in condizioni di emergenza, le valutazioni devono essere completate entro sette giorni dall’inizio della terapia. 5.1.2 Anamnesi completa. Porre particolare attenzione al tempo di insorgenza di pallore, astenia, perdita di peso, diarrea, irritabilità 21 5.1.3 Esame obiettivo. 5.1.4 Ematologia 5.1.4.1 esame emocromocitometrico con conta piastrinica 5.1.4.2 coagulazione 5.1.5 Esami ematochimici 5.1.5.1 funzione renale (sodio, potassio, calcio, fosfato, azotemia, creatinina) 5.1.5.2 funzione epatica (bilirubina, transaminasi, proteine totali) 5.1.5.3 glicemia 5.1.5.4 LDH, ferritina, NSE 5.1.6 Esami urinari 5.1.6.1 esame urine completo 5.1.6.2 catecolamine urinarie: determinazione di AVM, AOV e dopamina, espresse in relazione alla escrezione di creatinina 5.1.6.3 clearance della creatinina e calcolo e misurazione della GFR (quest’ultimo non obbligatorio) 5.1.7 Esami radiologici 5.1.7.1 scintigrafia con 123-I-mIBG. In caso di sua negatività, eseguire scintigrafia ossea con tecnezio 99m 5.1.7.2 Rx del torace, ECO addome 5.1.7.3 TAC o RM del tumore primitivo (con misurazione tridimensionale) 5.1.7.4 valutazione radiologica della malattia valutabile in altre sedi (ad esempio: Rx dei segmenti scheletrici sedi di malattia metastatica, TAC o RM per localizzazioni al SNC sospettate clinicamente o documentate con scintigrafia mIBG). 5.1.8 Valutazione Valutazione della malattia circolante (sangue e midollo osseo) La valutazione del midollo osseo È OBBLIGATORIA. Aspirati midollari e biopsie ossee devono essere effettuate preferibilmente dalle creste iliache, in modo da ottenere un totale di quattro campioni, due aspirati e due biopsie, in accordo con i criteri INSS. 5.1.9 Aspirati midollari 5.1.9.1 Per ogni sede usare 2 siringhe per aspirato come segue: 5.1.9.1.1 prima aspirazione di 0.2-0.5ml di midollo osseo per allestire gli strisci necessari per la valutazione citomorfologica 5.2.5.1.2 seconda aspirazione di 5ml di midollo osseo con ACD 1:5 per la valutazione della malattia infiltrante il midollo osseo mediante immunocitochimica con anticorpo anti-GD2 e mediante RT-PCR per tirosina idrossilasi. Gli aspirati midollari dalle 2 sedi devono essere tenuti distinti perché vanno valutati separatamente. separatamente 5.1.10 Campioni ematici 5.1.10.1 inviare 5 ml di sangue periferico in EDTA per il controllo del cariotipo costituzionale, necessario per la valutazione di delezione 1p 5.1.10.2 inviare 10 ml in ACD 1:5 per la valutazione della malattia circolante mediante immunocitochimica ed RT PCR. 5.1.11 Biopsie midollari (due sedi, cresta iliaca posteriore destra e sinistra) 22 5.1.11.1 5.1.12 Le biopsie ossee devono contenere, indipendentemente dalla lunghezza della componente corticale o cartilaginea, almeno 0,5 cm di midollo (meglio se > 1cm.) per essere considerate valutabili. Istologia del tumore primitivo (vedi Linee guida per l’Anatomia Patologica) 5.2 Valutazione durante l’induzione (vedi scheda 1) Da effettuarsi al giorno 40 , ovvero prima della somministrazione del ciclo cinque COJEC 5.2.1 Esame obiettivo. 5.2.2 Ematologia 5.2.2.1 esame emocromocitometrico con conta piastrinica 5.2.3 Esami ematochimici 5.2.3.1 funzione renale (sodio, potassio, calcio, fosfato, azotemia, creatinina) 5.2.3.2 funzione epatica (bilirubina, transaminasi, proteine totali) 5.2.4 Esami radiologici 5.2.4.1 TAC o RM del tumore primitivo (con misurazione tridimensionale) 5.2.5 Valutazione della malattia circolante (sangue e midollo osseo). osseo). La valutazione del midollo osseo È OBBLIGATORIA. 5.2.5.1 Aspirati midollari in due sedi 5.2.5.1.1. Per ogni sede usare 2 siringhe per aspirato come segue: 5.2.5.1.3 prima aspirazione di 0.2-0.5ml di midollo osseo per allestire gli strisci necessari per la valutazione citomorfologica 5.2.5.1.4 seconda aspirazione di 5ml di midollo osseo con ACD 1:5 per la valutazione della malattia infiltrante il midollo osseo mediante immunocitochimica con anticorpo anti-GD2 e mediante RT-PCR per tirosina idrossilasi. Gli aspirati midollari dalle 2 sedi devono essere tenuti distinti perché vanno valutati separatamente. separatamente 5.2.5.2 Campioni ematici. Inviare 10 ml in ACD 1:5 per la valutazione della malattia circolante mediante immunocitochimica ed RT-PCR. 5.3 Valutazione al termine dell’induzione (vedi scheda 1) Prima della raccolta di CESP e della chirurgia è necessaria una valutazione completa dello stato di malattia. La somministrazione della MGT richiede che sia acquisita almeno una RP a livello metastatico (in assenza di progressione del tumore primitivo). Poiché i tempi che intercorrono tra la conclusione del COJEC e la raccolta di CESP/chirurgia sono limitati, si demanda ai singoli Centri la scelta della tempistica per eseguire la rivalutazione e la raccolta di CESP (vedi paragrafo 9). 5.3.1 Esame obiettivo. 5.3.2 Ematologia 5.3.2.1 esame emocromocitometrico con conta piastrinica 5.3.3 Esami ematochimici 23 5.3.3.1 funzione renale (sodio, potassio, calcio, fosfato, azotemia, creatinina) 5.3.3.2 funzione epatica (bilirubina, transaminasi, proteine totali) 5.3.3.3 LDH, ferritina, NSE 5.3..4 Esami urinari 5.3.4.1 esame urine completo 5.3.4.2 catecolamine urinarie: determinazione di AVM, AOV e dopamina, espresse in relazione alla escrezione di creatinina 5.3.4.3 clearance della creatinina e calcolo e misurazione della GFR (quest’ultimo non obbligatorio) 5.3.5 Esami radiologici 5.3.5.1 scintigrafia con mIBG: se mIBG positivo al momento della diagnosi. Se mIBg negativa alla diagnosi e TC99m positivo, ripetere la scintigrafia con TC99m 5.3.5.2 TAC o RM del tumore primitivo (con misurazione tridimensionale) 5.3.6 Valutazione della malattia circolante (sangue e midollo osseo) La valutazione del midollo osseo È OBBLIGATORIA. 5.3.6.1 Aspirati spirati midollari. midollari Per ogni sede usare 2 siringhe per aspirato come segue: 5.3.6.1.1 prima aspirazione di 0.2-0.5ml di midollo osseo per allestire gli strisci necessari per valutare citomorfologica 5.3.6.1.2 seconda aspirazione di 5ml di midollo osseo con ACD 1:5 per la valutazione della malattia infiltrante il midollo osseo mediante immunocitochimica con anticorpo anti-GD2 e mediante RT-PCR per tirosina idrossilasi. Gli aspirati midollari dalle 2 sedi devono essere tenuti distinti perché vanno valutati separatamente. separatamente 5.3.6.2 5.3.7. Campioni ematici . Inviare 10 ml in ACD 1:5 per la valutazione della malattia circolante mediante immunocitochimica ed RT-PCR. Biopsie midollari (due sedi, cresta iliaca posteriore destra e sinistra) Le biopsie ossee devono contenere, indipendentemente dalla lunghezza della componente corticale o cartilaginea, almeno 0,5 cm di midollo (meglio se > 1cm.) per essere considerate valutabili. 5.4 Valutazione prima della MGT (vedi scheda 1) Da effettuarsi prima della randomizzazione R1. Essa comprende: 5.4.1. Misurazione di peso, altezza e pressione arteriosa 5.4.2 Ematologia: 5.4.2.1 esami emocromocitometrico con conta piastrine 5.4.3 Esami ematochimici 5.4.3.1 funzione renale completa 5.4.3.2 funzione epatica (protidemia totale, bilirubina, transaminasi) 5.4.3.3 glicemia 5.4.3.4 LDH, NSE 5.4.4 Esami urinari 24 5.4.4.1 esame urine completo 5.4.4.2 dosaggio di AVM, AOV e dopamina 5.4.5 Esami radiologici 5.4.5.1 TC o RM del tumore primitivo 5.4.5.2 Rx torace 5.4.6 Valutazione della GFR GFR 5.4.7 Valutazione cardiaca 5.4.7.1 ECG 5.4.7.2 Ecocardiografia Esame audiometrico secondo Brock 5.5 Valutazione dopo la MGT/radioterapia e fino alla fine del trattamento Nella scheda 2 sono indicate schematicamente le valutazioni da effettuare dopo la MGT/radioterapia, durante il controllo della malattia residua ed alla fine del trattamento. SCHEDA 2 VALUTAZIONI Sett. dall’inizio Ciclo di 1313-cis RA n° Ciclo con antianti-GD2 Peso Emocromo. Funzione epatica e renale GFR Catecolamine urinarie 2 mieloaspirati 2 biopsie ossee T. primitivo: ECO TAC o RM Scintigrafia mIBG Campione ematico in ACD 1:5 Campione di siero Esame audiometrico ECG, ecocardiografia Dopo la RT Durante il trattamento differenziativo con 1313-ciscis-RA +/+/- AcMo antiantiGD2 1 1 3 4 2 1 7 8 3 2 11 12 4 15 3 16 5 19 4 Alla fine 20 6 5 Le aree con sfondo grigio si riferiscono ai dati che verranno inseriti nel database centrale. 5.6 Valutazione dopo la radioterapia (vedi scheda 2) 5.6.1 5.6.2 Misurare peso, altezza e pressione arteriosa Ematologia 5.6.2.1 esami emocromocitometrico con conta piastrine 5.6.3 Esami ematochimici 5.6.3.1 funzione renale completa 25 5.6.3.2 funzione epatica (protidemia totale, bilirubina, transaminasi) 5.6.3.3 glicemia 5.6.3.4 LDH, NSE 5.6.4 Esami urinari 5.6.4.1 esame urine completo 5.6.4.2 dosaggio di AVM, AOV e dopamina 5.6.5 Esami radiologici 5.6.5.1 scintigrafia con mIBG 5.6.5.2 TC o RM del tumore primitivo 5.6.5.3 Rx torace 5.6.6 Valutazione della malattia circolante (sangue e midollo osseo) 5.6.6.1 Aspirati spirati midollari (due sedi). Per ogni sede usare 2 siringhe per aspirato come segue: 5.6.6.1.1 prima aspirazione di 0.2-0.5ml di midollo osseo per allestire gli strisci necessari per la valutazione citomorfologica 5.6.6.1.2 seconda aspirazione di 5ml di midollo osseo con ACD 1:5 per la valutazione della malattia infiltrante il midollo osseo mediante immunocitochimica con anticorpo anti-GD2 e mediante RT-PCR per tirosina idrossilasi. Gli aspirati midollari dalle 2 sedi devono essere tenuti distinti perché vanno valutati separatamente. separatamente 5.6.6.2 Campioni ematici. Inviare 10 ml in ACD 1:5 per la valutazione della malattia circolante mediante immunocitochimica ed RT-PCR. 5.6.6.3 Biopsia Osteomidollare (due sedi). 5.7 Valutazione durante il trattamento differenziativo (vedi scheda 2) Da effettuarsi secondo gli intervalli settimanali indicati nella scheda 2. Essa comprende 5.7.1 Misurare peso, altezza e pressione arteriosa 5.7.2 Ematologia 5.7.2.1 esami emocromocitometrico con conta piastrine 5.7.3 Esami ematochimici 5.7.3.1 funzione renale completa 5.7.3.2 funzione epatica (protidemia totale, bilirubina, transaminasi) 5.8 Valutazione al termine del trattamento differenziativo (vedi scheda 2) 5.8.1 Le valutazioni di estensione della neoplasia e degli altri esami devono essere effettuate prima del trattamento. Se si rende necessario il trattamento in condizioni di emergenza, le valutazioni devono essere completate entro sette giorni dall’inizio della terapia. 5.8.2 Anamnesi completa. Porre particolare attenzione al tempo di insorgenza di pallore, astenia, perdita di peso, diarrea, irritabilità 5.8.3 Esame obiettivo. 5.8.4 Ematologia 5.8.4.1 esame emocromocitometrico con conta piastrinica 5.8.4.2 coagulazione 26 5.8.5 Esami ematochimici 5.8.5.1 funzione renale (sodio, potassio, calcio, fosfato, azotemia, creatinina) 5.8.5.2 funzione epatica (bilirubina, transaminasi, proteine totali) 5.8.5.3 glicemia 5.8.5.4 LDH, ferritina, NSE 5.8.6 Esami urinari 5.8.6.1 esame urine completo 5.8.6.2 catecolamine urinarie: determinazione di AVM, AOV e dopamina, espresse in relazione alla escrezione di creatinina 5.8.6.3 clearance della creatinina e calcolo e misurazione della GFR (quest’ultimo non obbligatorio) 5.8.7 Esami radiologici 5.8.7.1 scintigrafia con mIBG al momento della diagnosi. 5.8.7.2 Rx del torace, ECO addome 5.8.7.3 TAC o RM del tumore primitivo (con misurazione tridimensionale) 5.8.7.4 valutazione radiologica della malattia valutabile in altre sedi (ad esempio: Rx dei segmenti scheletrici sedi di malattia metastatica, TAC o RM per localizzazioni al SNC sospettate clinicamente o documentate con scintigrafia mIBG). 5.8.8 Valutazione della malattia circolante (sangue e midollo osseo) La valutazione del midollo osseo È OBBLIGATORIA. Aspirati midollari e biopsie ossee devono essere effettuate preferibilmente dalle creste iliache, in modo da ottenere un totale di quattro campioni, due aspirati e due biopsie, in accordo con i criteri INSS. 5.8.9 Aspirati midollari 5.8.9.1 Per ogni sede usare 2 siringhe per aspirato come segue: 5.8.9.1.1 prima aspirazione di 0.2-0.5ml di midollo osseo per allestire gli strisci necessari per la valutazione citomorfologica 5.8.9.1.2 seconda aspirazione di 5ml di midollo osseo con ACD 1:5 per la valutazione della malattia infiltrante il midollo osseo mediante immunocitochimica con anticorpo anti-GD2 e mediante RT-PCR per tirosina idrossilasi. Gli aspirati midollari dalle 2 sedi devono essere tenuti distinti perché vanno valutati separatamente. separatamente 5.8.10 Campioni ematci 5.8.10.1 inviare 5 ml di sangue periferico in EDTA per il controllo del cariotipo costituzionale, necessario per la valutazione di LOH 5.8.10.2 inviare 10 ml in ACD 1:5 per la valutazione della malattia circolante mediante immunocitochimica ed RT PCR.. 5.8.11 5.9 5.9.1 Biopsie midollari (due sedi, cresta iliaca posteriore destra e sinistra) Valutazione durante il follow-up Valutazione oncologica 5.9.1.1 Studio della sede del tumore primitivo con ecografia o TAC 5.9.1.1.1 ogni 6 mesi per i primi 3 anni 27 5.9.1.1.2 ogni anno fino al 5°anno Studio delle sedi metastatiche 5.9.1.2.1 in caso di persistente positività scheletrica alla mIBG, ripetere indagine annualmente fino alla negativizzazione (fino al 5°anno) 5.9.1.2.2 in caso di persistente positività midollare effettuare controllo (mieloaspirati, biopsie ossee) ogni 3 mesi. In questo caso ripetere contestualmente anche prelievo in ACD 1:5 del sangue periferico 5.9.2 Valutazione delle tossicità 5.9.2.1 Follow-up della funzione renale 5.9.2.1.1 E’ consigliabile eseguire un controllo della GFR al termine del trattamento. Per i pazienti in grado di effettuare la raccolta delle urine sulle 24 ore è accettabile anche la determinazione della creatinina clearance. I pazienti con GFR< 80ml/min’/1.73mq dovrebbero ripetere GFR e magnesiemia durante il follow-up. 5.9.3 Valutazione audiometrica 5.9.3.1 Per tutti i pazienti sotto i 4 anni di età è consigliabile effettuare un esame audiometrico annualmente, fino al compimento del quarto anno di età, e poi prima dell’inizio della età scolare. 5.9.4 FollowFollow-up cardiologico 5.9.4.1 In questo protocollo non si usano antracicline; non sono previste sequele cardiologiche di rilievo. I pazienti che durante il trattamento hanno avuto problemi cardiologici richiedono controlli periodici 5.9.5 FollowFollow-up per secondi tumori. 5.9.5.1 Registrare tempestivamente al centro di raccolta dati la eventuale insorgenza di secondo tumore. 5.9.6 Fertilità. 5.9.6.1 Si fa presente che busulfano e melfalan possono interferire con la fertilità. I pazienti guariti saranno oggetto di un futuro studio sull’argomento. 5.9.1.2 28 6.0 Chirurgia 6.1 6.1.1 Introduzione La chirurgia nel neuroblastoma ad alto rischio è spesso tecnicamente ardua e rischiosa. Si ritiene tuttavia che l’asportazione del tumore primitivo conferisca un certo vantaggio, anche se è difficile valutare il suo impatto separatamente rispetto alle altre fasi del trattamento. Una recente analisi dei pazienti trattati dal CCSG ha documentato una associazione tra asportazione incompleta del tumore e rischio di ripresa evolutiva. Il trattamento prevedeva chemioterapia di induzione e chirurgia con o senza radioterapia locale, seguita da MGT comprendente la TBI e autotrapianto di midollo osseo (Haase M G et al: J Pediatr Surg, 26:111926:1119-1124, 1991; Foglia Rp et al J Pediatr Surg, 24:70824:708-711,1989) 6.1.2 A parte le considerazioni sopra esposte, ci sono principi biologici consolidati a supporto di una resezione completa del tumore primitivo prima della MGT. Gli scopi della terapia di induzione sono il raggiungimento di una remissione delle metastasi e l’ottenimento della maggiore remissione possibile a livello del tumore primitivo, riducendo così il rischio di insorgenza di cloni resistenti. In questo senso, la rimozione completa del tumore primitivo può contribuire allo scopo. 6.1.3 Esiste una grande variabilità nel volume del tumore residuo dopo la chirurgia. E’ anche evidente che in alcuni Centri la maggior parte dei pazienti verrano sottoposti a resezione completa con rischi di morbilità o mortalità accettabili e con margini di successo migliori rispetto ad altri Centri con minore esperienza specifica. Per ridurre al minimo queste differenze, è opportuno seguire le regole per la esecuzione della chirurgia, in particolare per ciò che concerne le valutazioni sulla chirurgia dei vasi, e instaurare uno stretto rapporto di collaborazione tra i diversi Centri. 6.2 6.2.1 6.3 Obiettivi Ottenere una escissione completa con la minore morbilità possibile per ottenere il miglior controllo locale possibile. La chemioterapia nella fase di induzione può facilitare l’intervento chirurgico. Non è prevista chirurgia, a parte quella a scopo bioptico, prima della chemioterapia di induzione. Tempo dell’intervento chirurgico 6.3.1 La chirurgia è prevista dopo il termine della chemioterapia di induzione e possibilmente dopo la raccolta dei precursori emopoietici circolanti. 6.3.2 Questo significa che occasionalmente può essere effettuata una chirurgia del tumore primitivo in una fase in cui può essere ancora presente malattia metastatica, che può essere tuttavia controllata con gli ulteriori trattamenti. 6.4 6.4.1 Procedure chirurgiche Biopsia (vedi anche linee guida per il Patologo) 29 6.4.1.1 6.4.1.2 6.4.1.3 6.4.1.4 6.4.1.5 Deve essere ottenuta una aliquota sufficiente di tessuto, idealmente da due aree diverse del tumore, per permettere di effettuare la diagnosi istologica e gli studi biologici. In particolare, è essenziale una accurata valutazione dello stato di MYCN. La biopsia a cielo aperto è la procedura con maggiore successo, ma può essere considerata inaccettabile quando è possibile ottenere le stesse informazioni con procedure meno invasive. Biopsie multiple con ago grosso possono fornire una quantità di materiale sufficiente per gli studi diagnostici. La aspirazione con ago sottile è accettabile se non ci sono alternative e se è presumibile ottenere una quantità adeguata di materiale per gli studi biologici. E’ necessario che il patologo sia pronto a ricevere e processare il materiale bioptico; il tessuto fresco deve essere consegnato al patologo immediatamente in condizioni sterili e non deve essere utilizzata formalina o altri fissativi. fissativi 6.4.2 Escissione completa 6.4.2.1 E’ definita come la asportazione microscopicamente completa, compresi i linfonodi di aspetto patologico e la biopsia dei linfonodi apparentemente normali. 6.4.2.2 E’ importante effettuare biopsie nel letto tumorale dopo la asportazione macroscopica e il campionamento dei margini del pezzo operatorio per verificare il grado di radicalità microscopica dell’intervento. 6.4.3 Escissione con malattia residua minima 6.4.3.1 Permane malattia macroscopica residua dopo la chirurgia (<5% del volume originale e/o < 5 ml di volume tumorale residuo) 6.4.3.2 Il volume residuo è misurato dal chirurgo stesso al termine dell’intervento 6.4.4 Escissione incompleta 6.4.4.1 Residua al termine dell’intervento >5% del volume e/o >5ml di volume tumorale 6.4.4.2 Il volume residuo è misurato dal chirurgo stesso al termine dell’intervento ed espresso in percentuale, anche con l’ausilio delle indagini di imaging dopo la chirurgia. 6.5 Definizione delle complicanze chirurgiche maggiori 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.6 6.6.1 morte entro 30 giorni dall’intervento legata a complicanze della chirurgia, emorragia grave con perdita >30% del volume ematico, grave danno vascolare che porta a necrosi tissutale, danno al midollo spinale, lesioni a nervi periferici con perdita funzionale, insufficienza d’organo. Aspetti delle procedure chirurgiche Chirurgia del tumore primitivo 30 Lo scopo è rimuovere completamente il tumore primitivo. Qualsiasi tessuto sospetto ispezionato deve essere rimosso. La resezione deve essere programmata dopo il termine della chemioterapia di induzione (ricordare che entro il centoventesimo giorno dalla diagnosi il paziente deve inziare la MGT), a patto che non vi sia progressione del tumore primitivo o che la resezione completa sia associata ad elevato rischio di mutilazioni serie o a rischio di morte. Questa ultima situazione è rara. In questa situazione, la opzione di procedere con i successivi trattamenti può essere discussa con il Coordinatore e il tempo chirurgico può essere dilazionato. Il coinvolgimento di strutture vascolari non rappresenta una controindicazione alla chirurgia, anche se è spesso presente. 6.6.2 Valutazione dei linfonodi In relazione alla sede del tumore primitivo, i linfonodi delle seguenti sedi devono essere ispezionati e biopsiati: 6.6.2.1 regione cervicale laterale: catena giugulare e della sede sopraclaveare 6.6.2.2 torace: linfonodi mediastinici e adiacenti al tumore 6.6.2.3 addome: linfonodi celiaci (sottodiaframma), medio-aortici (a livello renale), e della regione iliaca (bilateralmente). 6.6.3 Estensione intraspinale Se fattibile, la chirurgia della componente extraspinale deve essere effettuata, anche se rimane il residuo instraspinale. 6.6.4 Nefrectomia Una nefrectomia unilaterale può essere accettabile se è l’unico modo per effettuare una chirurgia adeguata. In questo caso il chirurgo deve assicurarsi che il rene controlaterale sia normale e che i vasi siano liberi da malattia. 6.6.5 Incisione Incisione del tumore Dopo la chemioterapia il tumore tende ad essere fisso e di consistenza compatta, e uno spillage è pertanto una evenienza infrequente. Un sezionamento della neoplasia è accettabile se contribuisce a rendere possibile la escissione. (Hata y et al J Pediatr Surg 24:38224:382-385, 1989) 6.6.5 6.7 6.7.1 Rapporti del tumore con i grossi vasi Per acquisire informazioni utili alla accuratezza e sensibilità delle indagini iconografiche pre-operatorie, è necessaria una descrizione accurata dei rilievi intraoperatori. Particolare attenzione merita la descrizione delle difficoltà incontrate quando il tumore contrae stetti rapporti con le strutture vascolari. Fattori di rischio in relazione alla sede Devono essere collezionate le informazioni riguardo i seguenti aspetti per effettuare un confronto con le complicanze chirurgiche: 6.7.1.1 Collo: 6.7.1.1.1 Tumore inglobante la colonna vertebrale e/o la carotide 6.7.1.1.2 Tumore inglobante il plesso brachiale 6.7.1.1.3 Tumore che supera la linea mediana 6.7.1.2 Torace: 31 6.7.1.2.1 6.7.1.2.2 6.7.1.2.3 6.7.1.3 6.8 Tumore inglobante la trachea o un bronco principale Tumore inglobante la origine o le diramazioni dei vasi subclaveari Tumore toraco-addominale, tumore fusiforme peri-aortico Addome: 6.7.1.3.1 Tumore soprarenale che infiltra la vena porta 6.7.1.3.2 Tumore soprarenale che infiltra le diramazioni della arteria mesenterica e l’albero mesenterico 6.7.1.3.3 Tumore soprarenale che circonda l’origine dell’asse celiaco, e/o la arteria mesenterica superiore 6.7.1.3.4 Tumore che invade uno o entrambi i peduncoli renali 6.7.1.3.5 Tumore fusiforme che circonda la aorta infrarenale 6.7.1.3.6 Tumore pelvico che infiltra il plesso sciatico Clips Per evitare interferenze con le indagini TC/RM successive, se sono necessarie vanno utilizzate clips al titanio o in materiale assorbibile. 32 7.0 Anatomia patologica 7.0.1 Considerazioni generali I Patologi Referenti Nazionali hanno costituito un panel per la revisione centralizzata dell’istologia di tutti i campioni tumorali appartenenti ai pazienti in studio. 7.1 Raccomandazione per il campionamento del tessuto tumorale 7.1.1 Sono utilizzabili tecniche differenti per ottenere materiale tumorale 7.1.1.1 biopsia con TRU-CUT: preferibilmente 4 biopsie (almeno 2 biopsie in caso di tumori piccoli) da aree differenti del tumore 7.1.1.2 biopsia a cielo aperto: il chirurgo deve asportare tessuto da due differenti aree del tumore 7.1.2 L’oncologo pediatra responsabile e/o il chirurgo deve informare subito il patologo o il biologo che è in arrivo materiale da campionare. Il materiale tumorale deve essere trasportato immediatamente dalla sala operatoria al patologo in condizioni sterili. Lo splitting deve essere fatto dal patologo. Annotare il tempo trascorso dall’asportazione. E’ fondamentale uno stretto rapporto di collaborazione tra patologi e biologi. Il patologo informa il biologo sulla qualità del materiale fornito per le indagini biologiche/molecolari controllando la corrispondente area fissata e inclusa in paraffina. Il materiale in paraffina può essere utilizzato per analisi specifiche (vedi oltre). 7.1.3 campionamento del materiale deve sempre essere fatto dal patologo in accordo con le Linee Guida fornite in dettaglio nella sezione appendici. 7.1.4 Oltre al conseguimento della corretta diagnosi istologica e di fornire dati di tipo prognostico basati sulla analisi istologica, compito del patologo è selezionare le aree di tessuto neoplastico migliori per la analisi molecolare/biologica. Il materiale selezionato per gli studi molecolari/biologici deve essere congelato appena possibile e inviato appena possibile al Laboratorio Nazionale Nazionale di Riferimento (Dott. Bruno De Bernardi, Istituto Gaslini di Genova). Genova) Nella sezione appendici è indicato l’indirizzo e il responsabile di ciascun laboratorio di riferimento delle nazioni coinvolte nello studio. 7.1.5 In tutti i casi deve essere campionato materiale da aree differenti (le lesioni nodulari sono di interesse particolare!). La ragione di questa raccomandazione risiede nel fatto che una eterogeneità a livello molecolare (per esempio per stato di MYCN o delezione di 1p) e/o istologico (ganglioneuroblastoma, sottotipo nodulare secondo la classificazione INPC), può avere implicazioni prognostiche. 7.1.6 Per rendere interpretabile il risultato delle indagini biomolecolari, il patologo deve determinare l’esatto contenuto di cellule neoplastiche nel campione analizzato (vedi oltre per i dettagli). 7.1.7 Nel caso che il materiale fresco fornito per le indagini biologiche/molecolari (stato di MYCN e di 1p36.3, ploidia) non sia adeguato, è possibile effettuare tali indagini su materiale incluso in paraffina. In questo caso deve essere fornito al Laboratorio Nazionale di Riferimento il blocco di paraffina. 8.0 Studi Biologici 33 8.1 Si raccomanda l’acquisizione di una quantità adeguata di materiale per gli studi biologici. Nel neuroblastoma stadio 4, qualora il midollo sia massivamente invaso, è possibile lo studio bilogico sul sangue midollare, purché raccolto in maniera adeguata. Lo stato di MYCN deve essere fornito al centro raccolta dati entro 2 settimane nei pazienti con malattia stadio 2-3 (ed è fondamentale per stabilire il trattamento!), mentre per i pazienti con malattia in stadio 4 deve essere noto entro le 6 settimane dall’inizio del trattamento o comunque prima della randomizzazione R1. Il materiale biologico deve essere adeguatamente preparato e inviato dal patologo locale al Laboratorio Nazionale di riferimento per gli studi specifici (per l’Italia: invio al Dott. Bruno De Bernardi) 8.2 Studi prioritari per il protocollo 8.2.1 numero di copie di MYCN 8.2.2 ploidia 8.2.31p 36 8.2.417q 8.2.5Comparative Genomic Hybridization (CHG) 8.2.6citogenetica 8.3 Modalità di esecuzione dei prelievi 8.3.1 In appendice nelle linee guida sono elencati i metodi per campionare il materiale tumorale e le modalità per il relativo invio. Inoltre, sono indicate le linee guida per lo studio della malattia circolante (sangue periferico e midollo osseo) con l’indicazione sui tempi di esecuzione dei prelievi di sangue e di midollo osseo e le modalità relative di invio. 8.4 Nota bene 8.4.1 Lo stato di MYCN e la ploidia sono aspetti fondamentali nel presente protocollo e vengono valutati nei laboratori di riferimento nazionali, cioè i laboratori che partecipano allo studio del European Neuroblastoma Quality Control Assessment (ENQUA). I risultati ottenuti da altri laboratori non verranno utilizzati. 34 9.0 Raccolta delle periferiche cellule emopoietiche staminali 9.1 Introduzione 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 Lo scopo della raccolta di CESP è ottenere un numero sufficiente di precursori emopoietici per permettere un rapido attecchimento emopoietico dopo la terapia ad alte dosi. L’obiettivo è raccogliere un numero di cellule CD34+ ≥ 3x106/kg. Se vengono raccolte meno di 3x106/kg CD34+, si consiglia procedere ad espianto di midollo osseo. Si raccomanda di effettuare monitoraggio di CD34+ e aferesi in Centri con esperienza nella raccolta di CESP in bambini piccoli. Momenti per effettuare la aferesi 9.2.1 Il protocollo prevede la raccolta di CESP dopo l’induzione di COJEC 9.2.2 Ci sono diversi momenti in cui può essere effettuata la raccolta, e questo dipende dalla organizzazione dei singoli centri. Si raccomanda di organizzare la logistica della raccolta con largo anticipo, in modo da avere successivamente altri momenti a disposizione per poter effettuare eventuali ulteriori aferesi. 9.2.3 Per la mobilizzazione si raccomanda di usare G-CSF alla dose di 10mcg/kg/die. 9.2.4 Nel caso di mobilizzazione dopo COJEC iniziare G-CSF due giorni dopo l’ultimo ciclo (giorno 72), e monitorare poi giornalmente il numero di CD34+ nel sangue. La raccolta può essere effettuata il giorno in cui vi sono almeno 20 CD34+/microlitro di sangue periferico. 9.2.5 Nel caso di mobilizzazione con G-CSF in steady state (neutrofili >1.000/mmc, piastrine >100.000/mmc) il monitoraggio e la aferesi dovrebbero essere effettuati idealmente il giorno 4 o 5 dall’inizio della somministrazione di G-CSF. 9.2.6 Se con le procedure aferetiche non si è raccolto il numero sufficiente di cellule CD34+, o non si è riusciti a raccogliere affatto, è necessario procedere ad espianto di midollo osseo (almeno 3x108 cellule mononucleate/kg). 9.3 9.3.1 Accessi vascolari, procedure di raccolta, criopreservazione e di reinfusione delle CESP di Tali procedure sono codificate da ciascun Centro, in accordo con le regole della buona pratica clinica. Si raccomanda che tali procedure vengano effettuate presso un Centro con competenza specifica per la raccolta di cellule staminali emopoietiche in ambito oncologico e con adeguata esperienza nella esecuzione di leucoaferesi in bambini piccoli. Nel presente protocollo non è previsto alcun tipo di procedura di purging in vitro del prodotto aferetico o del midollo osseo espiantato. 35 10.0 Terapia d’induzione 10.0.1 Lo schema COJEC viene somministrato in 10 settimane, indipendentemente sia dalla conta di neutrofili e piastrine, che dalla presenza di febbre non correlata a fatto infettivo non controllato*. Deve essere attentamente monitorata ogni eventuale disfunzione d'organo che possa alterare la eliminazione dei farmaci. Il Coordinatore nazionale dovrà essere consultato qualora la velocità di filtrazione glomerulare o la creatinina clearance sia <80 ml/min’/1.73 m2. 10.0.2 Tre differenti cicli verranno somministrati ogni 10 giorni. Il CICLO A inizia il giorno 0 e 40, il CICLO B il giorno 10, 30, 50 e 70 e il CICLO C al giorno 20 e 60. • CICLO A: consiste in VCR 1.5 mg/m² (dose massima 2 mg) + CBDCA 750 mg/m² + VP16 350 mg/m² • CICLO B: consiste in VCR 1.5 mg/m² + CDDP 80 mg/m² • CICLO C: consiste in VCR 1.5 mg/m² (dose massima 2 mg) + VP16 350 mg/m² + CTX 2.1 g/m². Schema COJEC Dose mg/m2 gg 0, 1 CICLO A B gg 20, 21 C NO. CICLO 1 2 3 CBDCA 750 VP16 175 VCR 1.5 CDDP 80 EX 1050 gg 10 gg 30 B gg 40, 41 A 4 5 gg 50 B gg 60, 61 C gg 70 B 6 7 8 *, Se il paziente sviluppa temperatura febbrile nei 70 giorni dello schema COJEC, la chemioterapia prevista potrà essere somministrata se ci si trova di fronte ad una condizione d’infezione infezione “controllata”. Il termine d’infezione “controllata” sottende che: Gli esami colturali siano risultati negativi Eventuali colture positive si siano negativizzate Non esistano quadri clinici d’infezione grave (ad esempio, polmonite, cellulite perianale, infezione del CVC), a meno che questi abbiano avuto evoluzione rapidamente favorevole la PCR sia a valori < 5 mg/dl, o si sia ridotta di almeno il 50% rispetto a quelli delle precedenti 24-48 ore 10.1 Modalità di somministrazione dei farmaci 36 10.1.1 CICLO A Farmaco Giorni Ora Dose VCR CBCDA VP16 0 e 40 0 e 40 0-1; 40-41 0 0 1 1.5 mg/m² 750 mg/m² 175 mg/m² GIORNO VCR CBCDA VP16 1 • • 4h Modalità di infusione ev bolo (max 2 mg) infusione di un'ora infusione di 4 ore 2 4h Nella pagina seguente è tracciato un esempio di schema di preparazione dei farmaci, adattabile secondo le esigenze d’ogni singolo Centro. 37 Protocollo NB-AR-01 SCHEMA A: CBCDA + ETOPOSIDE + VINCRISTINA Paziente ................................................................... Kg ............ mq .............. giorno 0: ____/____/____ Ore 9.00 VINCRISTINA Dalle 9.00 alle 10.00 CBCDA 750 mg/mq =.......................…mg in glucosata 5% 250 ml/mq = ......................... ml ETOPOSIDE 175 mg/mq = ......................... mg Dalle 10.00 alle 14.00 1,5 mg/mq (max 2mg)=..........................mg in s.fisiologica 0.9% 500 ml/mq = ......................... ml Dalle 14.00 alle 10.00 del giorno successivo: NORMOSOL RK 1000 cc/mq = ......................... cc VEPESID 175 mg/mq = ......................... mg giorno 1 ____/____/____ Dalle 10.00 alle 14.00 Dalle 14.00 alle 17.00 : in s.fisiologica 0.9% 500 ml/mq = ......................... ml NORMOSOL RK = ......................... cc 250 cc/mq Ore 17.00: terminare o continuare fino al mattino dopo con NORMOSOL RK 500cc/mq = .........cc Tenere quantità urine Pesare ogni giorno Antiemetico ......................................................................................................... Firma del medico prescrittore 38 10.1.2 Farmaco VCR CDDP CICLO B Giorni Ora 10,30,50,70 0 10,30,50,70 3* Dose 1.5 mg/m² 80 mg/m² Modalità di infusione ev bolo (dose massima 2 mg) infusione di 24 ore *dopo pre-idratazione di 3 ore; dopo la infusione di 24 ore: idratazione post-CDDP per 24 ore Durante la pre-idratazione, l'infusione di CDDP e la idratazione post-CDDP, deve essere eseguito un attento bilancio dei liquidi per evitare un'idratazione eccessiva ed assicurare una diuresi adeguata. Se la diuresi scende sotto i 400 ml/m²/6 ore: mannitolo 20% in una dose di 40ml/m²; durante la infusione di CDDP si sconsiglia l’uso di furosemide perché aumenta la ototossicità indotta dal CDDP. E’ da ricordare che magnesio e mannitolo non devono essere somministrati contemporaneamente perché precipitano. La somministrazione di magnesio durante il trattamento con CDDP è obbligatoria e si consiglia di monitorare periodicamente i livelli di magnesio durante il piano di cura. L'aggiunta di calcio, potassio e fosfato può essere modificata in base ai livelli serici. GIORNO VCR CDDP 1 • 24h Nella pagina seguente è indicato uno schema di preparazione dei farmaci, adattabile a seconda delle esigenze di ogni singolo Centro. 39 Protocollo NB-AR-01 SCHEMA B: CDDP+ VINCRISTINA Paziente ................................................................... Kg ............ mq .............. giorno giorno 0 ____/____/____ Ore 9.00 VINCRISTINA 1,5 mg/mq (max 2mg)=..........................mg Dalle 9.00 alle 12.00 Glucosata 5% 600 ml/mq =..........................ml NaCL 20% 6 cc/mq =..........................cc KCL 2 mEq/cc 6 cc/mq =..........................cc MgSO4 (0.8mEq/cc) 5 cc/mq =..........................cc Ore 12.00 infusione rapida mannitolo 20% 40ml/m² =……………….…..ml Dalle 12.00 in infusione continua per 24 ore: CDDP Glucosata 5% NaCL 20% KCL 2 mEq/cc MgSO4 (0.8mEq/cc) 80 mg/mq =..........................mg 3000 cc/mq =...........................cc 30 cc/mq =...........................cc 30 cc/mq =...........................cc 10 cc/mq =...........................cc giorno 1 ____/____/____ Dalle 12.00 alle 12.00 del giorno successivo: Glucosata 5% 3000ml/mq =..........................ml NaCL 20% 30cc/mq =...........................cc KCL 2 mEq/cc 30cc/mq =...........................cc MgSO4 (1g/10ml) 10cc/mq =...........................cc Controllare quantità urine ogni 6 ore. Se diuresi <400cc/mq=......cc: mannitolo 20% 40ml/m² in infusione rapida (n.b.: evitare furosemide, soprattutto durante la infusione di CDDP perché aumenta il rischio di ototossicità). Pesare ogni giorno Antiemetico ......................................................................................................... Firma del medico prescrittore 40 10.1.3 CICLO C Farmaco Giorno Ora Dose Modalità di infusione VCR VP16 CTX 20 e 60 20-21;60-61 20-21;60-61 0 4 4* 1.5 mg/m² 175 mg/m² 1.05 g/m² ev bolo (dose massima 2 mg) in infusione in 4 ore in infusione di 1 ora *previa infusione lenta di Mesna 200mg/mq 5 idratazione post-CTX in 24 ore con Mesna 1200mg/mq Durante e dopo l'infusione di CTX deve essere eseguito un accurato bilancio dei liquidi per prevenire un'iperidratazione e assicurare una diuresi adeguata. Se la diuresi scende sotto 400 ml/m²/6 ore è opportuna la somministrazione di furosemide 0.5 – 1.0 mg/kg. GIORNO VCR CTX VP16 1 • • 4h 2 • 4h Nella pagina seguente è indicato uno schema di preparazione dei farmaci, adattabile a seconda delle esigenze di ogni singolo Centro. 41 Protocollo NB-AR-01 SCHEMA C: CICLOFOSFAMIDE+ ETOPOSIDE+ ETOPOSIDE+ VINCRISTINA Paziente ................................................................... Kg ............ mq .............. giorno 0: Ore 9.00 ____/____/____ VINCRISTINA 1,5 mg/mq (max 2mg) =..........................mg Dalle 9.00 alle 13.00 ETOPOSIDE in s.fisiologica 0.9% Ore 13.00 MESNA 200mg/mq =..........................mg e.v. infusione lenta CICLOFOSFAMIDE 1050mg/mq = ........................mg e.v. infusione lenta Alle 13.00 175mg/mq = .........................mg 500ml/mq = .........................ml Dalle 13.00 alle 13.00 del giorno successivo: Glucosata 5% NaCL 20% KCL 2 mEq/cc MgSO4 (0.8mEq/cc) MESNA giorno 1: 3000ml/mq =..........................ml 30cc/mq =..........................cc 30cc/mq =..........................cc 10cc/mq =..........................cc 1200mg/mq =..........................mg ____/____/____ Dalle 13.00 alle 17.00 ETOPOSIDE in s.fisiologica 0.9% Ore 17.00 Alle 17.00 175mg/mq 500ml/mq 200mg/mq = .........................mg = .........................ml =..........................mg MESNA e.v. infusione lent CICLOFOSFAMIDE 1050mg/mq e.v. infusione lenta = .........................mg Dalle 17.00 alle 17.00 del giorno successivo: Glucosata 5% NaCL 20% KCL 2 mEq/cc MgSO4 (0.8mEq/cc) MESNA 3000ml/mq =..........................ml 30cc/mq =..........................cc 30cc/mq =..........................cc 10cc/mq =..........................cc 1200mg/mq =..........................mg Controllare quantità urine ogni 6 ore. Se diuresi <400cc/mq=......<cc: Lasix 0,51mg/kg=….mg. Pesare ogni giorno Antiemetico:.................................................................................. Firma del medico prescrittore 42 11.0 Monitoraggio della funzione uditiva 11.1 Nei bambini sopra i 3 anni lo studio audiometrico è raccomandato all’inizio del trattamento, mentre in bambini sotto i 3 anni un audiologo esperto può essere in grado di usare tecniche di distrazione, se il bambino non è sofferente. La valutazione dovrebbe essere ripetuta a metà del trattamento di induzione, prima della MGT , e due mesi dopo il trapianto. 11.1.1 La classificazione da usare è quella di Brock (104) 11.2 Nei bambini in cui non è possibile eseguire l’esame con le tecniche di distrazione è necessario procedere all’esame delle emissioni otoacustiche che non richiedono sempre l’uso della narcosi. 11.3. Qui di seguito è riportata la scala di Brock (104): GRADO DEFINIZIONE < 40 dB at all frequencies²** 0 None > 40 dB at 8,000 Hz only²* 1 Mild > 40 dB at 4,000 Hz and above²** 2 Moderate > 40 dB at 2,000 Hz and above²** 3 Marked > 40 dB at 1,000 Hz and above²** 4 Severe RIDUZIONE UDITIVA BILATERALE* Note: * I risultati sono valutati mediante audiometria sui toni puri ** <40 dB a frequenze più basse 43 12.0 Monitoraggio della funzione renale 12.1 Valutazione della funzione renale la funzione renale deve essere valutata in modo approfondito al momento della diagnosi e prima della MGT: idealmente dovrebbero essere effettuati, oltre agli esami di routine ematochimici, la magnesiemia e la creatinina clearance anche il GFR (vedi appendice capitolo con le tecniche consigliate) in entrambi i tempi; il GFR è tuttavia obbligatorio prima della randomizzazione R1 per la MGT. 12.2 Background per il dosaggio del CBDCA Gli effetti tossici e antitumorali del CBDCA sono stati messi in relazione con la farmacocinetica in diversi studi sia nell’adulto sia nel bambino (105-108). Questi studi hanno condotto alla individualizzazione della dose di CBDCA da somministrare al singolo paziente, basandosi sulla area target sotto la curva della concentrazione plasmatica in funzione del tempo (AUC) e sullo sviluppo e validazione di formule matematiche basate sulla funzione renale sia per adulti sia per pazienti di età pediatrica (109-111). L’uso di dosi in relazione alla funzione renale sono basate sull’osservazione che la quasi totalità del farmaco (>80%) viene eliminata per via renale, con una quota residua che rimane irreversibilmente legata a macromolecole plasmatiche/cellulari. Inoltre, il meccanismo di clearance del farmaco è la filtrazione glomerulare, e per questo sono state ideate formule che predicono la quantità di CBDCA necessaria per raggiungere un aAUC target. Gli studi di farmacocinetica nei bambini hanno inoltre dimostrato una ampia variabilità interindividuale nella AUC. In uno studio prospettico randomizzato è stato dimostrato che la dose di CBDCA da somministrare basandosi sulla funzione renale risulta un metodo molto più riproducibile di quello basato sulla superficie corporea (112-113). La media di AUC osservata basandosi su funzione renale e superficie corporea era rispettivamente pari al 98% e 95% della AUC target. Le variazioni di AUC osservate erano significativamente minori basandosi sulla funzione renale (F test, p=0.2), cosicchè il 74% dei cicli di terapia avevano una AUC con uno scostamento ±20% dal valore target, mentre quando ci si basava sulla superficie corporea lo scostamento nel range ±20% era presente solo nel 49% dei casi. In conclusione, in questo protocollo la dose del CBDCA sarà basata sul calcolo del GFR (usando la formula di Newell (111) o di Calvert (109)), con una AUC target pari a 4.1 mg/ml/min’/die. mg/ml/min’/die Il calcolo sulla base del GFR è in grado di limitare la variazione della AUC rispetto a quella prevista. 12.3 Calcolo della dose di CBCDA per lo schema di MGT CEM Il dosaggio deve essere calcolato sulla base della funzione renale, con una AUC target pari a 4.1 mg/ml/min’/giorno. Vengono predisposte tabelle per la determinazione della dose giornaliera di CBDCA, basata sul GFR e il peso corporeo, in modo da semplificare il calcolo evitando formule complesse. per i Centri in grado di calcolare la clearance di 51Cr-EDTA, il t1/2 del 51Cr-EDTA verrà usato per calcolare la dose usando la formula di Newell (111) (Metodo n°1). Per i Centri che usano la determinazione del GFR, verrà usata la formula di Calvert in versione modificata (109) (Metodo n°2). 44 12.3.1 12.3.2 Metodo n° 1. Se si usa la clearance di 51Cr-EDTA per determinare il GFR, la dose di CBDCA va calcolata sulla base del t1/2 e sul peso corporeo, usando le tabelle sotto riportate. Le tabelle si riferiscono alla dose giornaliera di CBDCA, per ottenere una AUC pari a 4.1 mg/ml/min’/giorno sec. la formula di Newell. Metodo n°2. Se si usa un altro metodo per il calcolo del GFR, la dose di CBDCA viene calcolata sulla base del GFR (ml/min’) e il peso corporeo usando le tabelle sotto riportate. Le tabelle si riferiscono alla dose giornaliera di CBDCA, per ottenere una AUC pari a 4.1 mg/ml/min’/giorno sec. la formula di Calvert. E’ fortemente sconsigliato l’uso della creatinina clearance Nelle tabelle in appendice 5.2 sono riportati i valori per tutti e 2 i metodi, coprendo tutto il range di valori di GFR e di peso corporeo 45 13.0 Chemioterapia ad alte dosi 13.1 Regime BuMel Consiste nella somministrazione di busulfano 600mg/mq per via orale e di melfalan 140mg/mq (dosi pro kg se peso corporeo <12 kg) per infusione e.v. breve. Farmaco Busulfano Melfalan Idratazione Tegretol Deursil CESP 13.1.1 Dose Dos e die 150 mg/m2/die** [ 37.5 mg/m2 per dose p.o.] 140 mg/mq e.v. inf. breve (15’) 24h dopo l’ultima dose di busulfano 3 l/mq/die = 125 ml/mq/ora 10 mg/kg/die in 2 dosi 300 mg/mq/die p.o. [150 mg/mq/die in 2 dosi] Minimo: 3x 10 6 /kg/CD34 + e.v., oppure 3 x 10 8/kg/cellule momonucleate midollari -7 -6 -5 -4 -3 •• •••• •••• •••• •• -2 -1 0 • Dal giorno –7 al giorno –1 da g-7 a g.0 Da g1 a g.80 • BUSULFANO La dose totale è 600mg/mq. Somministrare ogni 6 ore per un totale di 16 dosi. Ogni dose è di 37.5mg/mq (150mg/mq/die). Partendo dalle h.18 del g.-7, si prosegue fino a h.12 del g.-3. Il paziente dovrebbe essere a digiuno 2 ore prima e per mezzora dopo l’assunzione del farmaco. * Nei pazienti che pesano ≤ 12 Kg si somministra una dose inferiore: 480mg/mq invece di 600mg/mq (cioè 30mg/mq per dose anziché 37.5mg/mq per dose). 13.1.2 MELFALAN La dose totale è 140mg/mq. Si somministra in una dose unica almeno 24 ore dopo l’ultima dose di busulfano. Al contrario di quanto accade per lo schema CEM (vedi oltre) non è previsto un aggiustamento di dose in base alla funzione renale. Il farmaco deve essere somministrato attraverso il catetere venoso centrale in infusione lenta (10-15 minuti). 13.1.3 IDRATAZIONE Iniziare l’idratazione ad una velocità di 125 ml/mq/ora tre ore prima della somministrazione del melfalan e continuare almeno altre 24 ore dopo il melfalan, in modo da mantenere una diuresi di 4ml/kg/ora prima della assunzione del melfalan; per mantenere una diuresi adeguata incrementare la velocità di infusione o usare furosemide. 13.1.4 REINFUSIONE DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE Le cellule devono essere reinfuse almeno 48 ore dopo il termine della infusione del melphan. 13.1.5 TERAPIE COMPLEMENTARI 13.1.5.1 Una idratazione adeguata è fondamentale prima e dopo melfalan per evitare la irritazione della mucosa vescicale dovuta a concentrazione del farmaco nelle urine. La diuresi minima prima e poi per le prime 24 ore dopo la somministrazione del melfalan deve essere > 90ml/mq/ora: per questo motivo si deve somministrare una idratazione a 125ml/mq/ora 47 13.1.5.2 In base all’esperienza del gruppo francese (139): si consiglia di usare Deursil con profilassi della VOD come precedentemente indicato in tabella 13.1.5.2 G-CSF.. I protocolli AIEOP che impiegano CESP nel setting autologo non prevedono l’uso della citochina, che deve essere utilizzata invece nei pazienti che vengono sottoposti ad autotrapianto di midollo osseo 13.1.5.3 La profilassi con cotrimoxazolo deve essere sospesa dal giorno 0ad almeno il giorno+10 o fino a GB>1.000/mmc. 13.1.5.4 La profilassi antifungina con ketoconazolo, itraconazolo o fluconazolo deve essere evitata perché aumenta il rischio di VOD, in particolare in associazione al busulfano. 13.1.5.5 In appendice sono disegnate le linee guida del gruppo AIEOP per la terapia di supporto antibiotico 13.1.5.6 Malattia veno-occlusiva (VOD).Gli aspetti clinici, biologici sono descritti nel paragrafp 13.3 [PROFILASSI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENO-OCCLUSIVA EPATICA (VOD)] 13.1.5.7 Il Gruppo Cooperatore Italiano per il Neuroblastoma ritiene utile eseguire una valutazione delle busulfanemie nei pazienti trattati con l'associazione Bu-Mel, secondo le modalità già utilizzate in passato. I dati non verranno utilizzati per modulare il trattamento con busulfano nel singolo paziente, ma in caso di eccesso di insorgenza di episodi di VOD moderata/severa ( vedi McDonald GB, et al. Ann. Intern. Med 1993; 118:255-267), riportati dai Centri italiani, verrà analizzata l'eventuale correlazione tra busulfanemia e insorgenza di VOD. I dati relativi alle tossicità dopo BuMel verranno attentamente analizzati e discussi nell’ambito del Gruppo Strategico Neuroblastoma e nell’ambito del TMO con scadenza trimestrale. Modalità di esecuzione dei prelievi: 1° giorno di terapia con Bus: prelievi di 3-5 mL di sangue coagulato ai tempi 0 (pre 1° dose), + 1 ora da 1° dose di Bus, + 2 ore, +4 ore, + 6 ore (ovvero subito prima la somministrazione della 2° dose di Bus). Sierare i prelievi e conservarli ad almeno - 20 °C ed inviarli la mattina successiva, in ghiaccio secco, in modo che giungano a Pavia entro le prime ore della mattina. Una settimana prima dell'inizio della terapia e quindi prima dell'esecuzione dei prelievi vanno presi accordi con: Dr. Regazzi, D.ssa Bartoli, D.ssa Montagna Servizio di Farmacologia, Policlinico S. Matteo, Università di Pavia. Tel 0382.503620/471 ee-mail: [email protected] 13.2 Regime CEM 13.2.1 Si impiegano tre farmaci la cui dose è basata sulla funzione renale valutata con GFR. CBCDA ed VP16 sono somministrati in infusione continua per 4 giorni; il melfalan è somministrato in dosi frazionate per 3 giorni consecutivi per infusione di 15’ ciascuna. La reinfusione delle cellule staminali avviene 72 ore dopo l’ultima somministrazione di CBDCA ed VP16. I pazienti con GFR ≥100ml/min/1.73mq ricevono la dose piena di VP16 e melfalan; quelli con GFR inferiore ricevono dosi ridotte dei due farmaci; il CBDCA viene somministrato sulla base della funzione renale ad una AUC di 16.4mg/ml.min. (dose massima:425mg/mq, se peso corporeo ≤ 12kg:10mg/kg/die) 13.2.2 Il GFR deve essere valutato prima della MGT; i due metodi proposti per calcolare la dose giornaliera di CBDCA sono illustrati al paragrafo 10.4; le modalità per calcolare il GFR sono proposte nel capitolo precedente. 48 13.2.3 Pazienti con funzione renale normale I pazienti con GFR≥100 ml/min’/1.73mq riceveranno melfalan ed VP16 sulla base della superficie corporea (per kg se peso corporeo ≤12 kg): Farmaco Dose CBCDA Etoposide Deursil Melfalan Idratazione Cellule staminali emopoietiche die AUC 4.1mg/ml.min’/die, calcolata sul GFR dose massima: 425mg/m²/die (10 mg/kg/die per pazienti ≤ 12 kg). 338 mg/m²/die x 4 gg [tot= 1352mg/m²] inf.continua Pazienti ≤ 12 kg : 11.3 mg/kg/die x 4 gg [tot = 45.2 mg/kg] 300 mg/mq/die p.o. [150 mg/mq/die in 2 dosi] 70mg/m2/die x 3 gg (ora 0) [tot= 210mg/m²] Pazienti ≤ 12 kg: 2.3 mg/kg/die x 3 gg (ora 0) [tot= 6.9 mg/kg] 3 l/m2/die = 125 ml/m2/ora Minimo: 3x 106 /kg/CD34 + e.v., oppure 3 x108/kg/cellule momonucleate midollari e.v. -7 -6 -5 -4 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h Da g1 a g.80 • • • -3 -2 -1 0 Continuare fino al g–1 • 13.4.1 CBCDA La dose da somministrare si basa su GFR e peso corporeo per avere una AUC di 4.1mg/ml.min/die x 4 giorni (dose massima:425mg/mq, se peso corporeo ≤ 12kg:10mg/kg/die). 12kg:10mg/kg/die) 13.4.2 ETOPOSIDE Dose totale=1352mg/mq in 4 giorni (338mg/mq/die); i pazienti con peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale = 45.2Kg/mq in 4 giorni (11.3Kg/mq/die). La VP16 viene somministrata in concomitanza al CBDCA. La concentrazione massima di VP16 è di 0,4mg/ml. Non deve essere mischiata con CBDCA, ma dovrebbe essere infusa idealmente usando un catetere bilume oppure usando un raccordo a “Y” con una pompa di infusione controllata per ciascuno dei due raccordi sulla “Y”. 13.4.3 MELFALAN Dose totale=210mg/mq (70mg/mq/die x 3 gg). I pazienti di peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale di 6.9mg/kg (2.3mg/kg/die x 3 gg). Viene somministrato ai giorni –7-6-5 prima della reinfusione di cellule staminali. 13.4.4 IDRATAZIONE Iniziare l’idratazione ad una velocità di 125 ml/mq/ora tre ore prima della somministrazione del melfalan e continuare almeno altre 24 ore dopo il melfalan, in modo da mantenere una diuresi di 4ml/kg/ora prima della assunzione del melfalan; per mantenere una diuresi adeguata incrementare la velocità di infusione o usare furosemide. Si consiglia di mantenere la stessa velocità di infusione per tutto il periodo di somministrazione della MGT e poi per altri 2 giorni (da g-7 a g-2). 13.4.5 TERAPIE COMPLEMENTARI 13.4.5.1 L’antiemetico dovrebbe essere somministrato mezzora prima di melfalan e poi proseguito almeno per tutti i giorni di somministrazione della MGT (da g-7 a g-3). La terapia antiemetica può essere somministrato sulla base di una scelta operata da 49 13.4.5.2 13.4.5.3 13.4.5.4 13.4.5.5 13.4.5.6 ogni singolo Centro.Una idratazione adeguata è fondamentale prima e dopo melfalan per evitare la irritazione della mucosa vescicale dovuta a concentrazione del farmaco nelle urine. La diuresi minima prima e poi per le prime 24 ore dopo la somministrazione del melfalan deve essere > 90ml/mq/ora: per questo motivo si deve somministrare una idratazione a 125ml/mq/ora Ursodiol: somministrare come profilassi per os due volte al giorno 1 dal g.-8 fino al g.+80 G-CSF.. I protocolli AIEOP che impiegano CESP nel setting autologo non prevedono l’uso della citochina, che deve essere utilizzata invece nei pazienti che vengono sottoposti ad autotrapianto di midollo osseo Nei pazienti in profilassi con cotrimoxazolo deve essere sospesa la profilassi dal g.o ad almeno g.+10 o fino a che WBC>1.000/mmc. In appendice sono disegnate le linee guida del gruppo AIEOP per la terapia di supporto antibiotica Malattia veno-occlusiva (VOD).Gli aspetti clinici e biologici sono descritti nel paragrafo 13.3 [PROFILASSI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENO-OCCLUSIVA EPATICA (VOD)]. 13.4 Pazienti con funzione renale normale I pazienti con GFR≥100 ml/min’/1.73mq riceveranno melfalan ed VP16 sulla base della superficie corporea (per kg se peso corporeo ≤12 kg): Farmaco Dose CBCDA Etoposide Deursil Melfalan Idratazione Cellule staminali emopoietiche die AUC 4.1mg/ml.min’/die, calcolata sul GFR dose massima: 425mg/m²/die (10 mg/kg/die per pazienti ≤ 12 kg). 338 mg/m²/die x 4 gg [tot= 1352mg/m²] inf.continua Pazienti ≤ 12 kg : 11.3 mg/kg/die x 4 gg [tot = 45.2 mg/kg] 300 mg/mq/die p.o. [150 mg/mq/die in 2 dosi] 70mg/m2/die x 3 gg (ora 0) [tot= 210mg/m²] Pazienti ≤ 12 kg: 2.3 mg/kg/die x 3 gg (ora 0) [tot= 6.9 mg/kg] 3 l/m2/die = 125 ml/m2/ora Minimo: 3x 106 /kg/CD34 + e.v., oppure 3 x108/kg/cellule momonucleate midollari e.v. -7 -6 -5 -4 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h Da g1 a g.80 • • • -3 -2 -1 0 Continuare fino al g–1 • 13.4.1 CBCDA La dose da somministrare si basa su GFR e peso corporeo per avere una AUC di 4.1mg/ml.min/die x 4 giorni (dose massima:425mg/mq, se peso corporeo ≤ 12kg:10mg/kg/die). 12kg:10mg/kg/die) 13.4.2 ETOPOSIDE Dose totale=1352mg/mq in 4 giorni (338mg/mq/die); i pazienti con peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale = 45.2Kg/mq in 4 giorni (11.3Kg/mq/die). La VP16 viene somministrata in concomitanza al CBDCA. La concentrazione massima di VP16 è di 0,4mg/ml. Non deve essere mischiata con CBDCA, ma dovrebbe essere infusa idealmente usando un catetere bilume oppure usando un raccordo a “Y” con una pompa di infusione controllata per ciascuno dei due raccordi sulla “Y”. 50 13.4.3 MELFALAN Dose totale=210mg/mq (70mg/mq/die x 3 gg). I pazienti di peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale di 6.9mg/kg (2.3mg/kg/die x 3 gg). Viene somministrato ai giorni –7-6-5 prima della reinfusione di cellule staminali. 13.4.4 IDRATAZIONE Iniziare l’idratazione ad una velocità di 125 ml/mq/ora tre ore prima della somministrazione del melfalan e continuare almeno altre 24 ore dopo il melfalan, in modo da mantenere una diuresi di 4ml/kg/ora prima della assunzione del melfalan; per mantenere una diuresi adeguata incrementare la velocità di infusione o usare furosemide. Si consiglia di mantenere la stessa velocità di infusione per tutto il periodo di somministrazione della MGT e poi per altri 2 giorni (da g-7 a g-2). 13.4.5 TERAPIE COMPLEMENTARI 13.4.5.1 L’antiemetico dovrebbe essere somministrato mezzora prima di melfalan e poi proseguito almeno per tutti i giorni di somministrazione della MGT (da g-7 a g-3). La terapia antiemetica può essere somministrato sulla base di una scelta operata da ogni singolo Centro.Una idratazione adeguata è fondamentale prima e dopo melfalan per evitare la irritazione della mucosa vescicale dovuta a concentrazione del farmaco nelle urine. La diuresi minima prima e poi per le prime 24 ore dopo la somministrazione del melfalan deve essere > 90ml/mq/ora: per questo motivo si deve somministrare una idratazione a 125ml/mq/ora 13.4.5.7 Ursodiol: somministrare come profilassi per os due volte al giorno 1 dal g.-8 fino al g.+80 13.4.5.8 G-CSF.. I protocolli AIEOP che impiegano CESP nel setting autologo non prevedono l’uso della citochina, che deve essere utilizzata invece nei pazienti che vengono sottoposti ad autotrapianto di midollo osseo 13.4.5.9 Nei pazienti in profilassi con cotrimoxazolo deve essere sospesa la profilassi dal g.o ad almeno g.+10 o fino a che WBC>1.000/mmc. 13.4.5.10 In appendice sono disegnate le linee guida del gruppo AIEOP per la terapia di supporto antibiotica 13.4.5.11 Malattia veno-occlusiva (VOD).Gli aspetti clinici e biologici sono descritti nel paragrafo 13.3 [PROFILASSI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENO-OCCLUSIVA EPATICA (VOD)]. 13.2.4 Pazienti con funzione renale ridotta Se il GFR è <100 ml/min/1.73mq, le dosi di VP16 e melfalan devono essere inferiori rispetto a quelle da somministrare ai pazienti con GFR superiore. La dose di CBDCA si basa sul GFR. SCHEMA SCHEMA CEM PER FUNZIONE RENALE ANORMALE (GFR<100) Farmaco CBCDA Deursil Dose die AUC 4.1mg/ml.min’/die, calcolata sul GFR 300 mg/mq/die p.o. [150 mg/mq/die in 2 dosi] -7 24h -6 -5 -4 24h 24h 24h -3 -2 -1 0 Da g1 a g.80 51 Etoposide Melfalan Idratazione Cellule staminali emopoietiche 338 mg/m²/die mg/m²/die x 4 gg inf. continua [tot= 1352mg/m²] Pazienti ≤ 12 kg : 11.3 mg/kg/die x 4 gg [tot = 45.2 mg/kg] 60 mg/m²/die x 3 gg (ora 0) [tot= 180mg/m²] Pazienti ≤ 12 kg: 2mg/kg/die x 3 gg (ora 0) [tot= 6mg/kg] 3 l/m2/die = 125 ml/m2/ora Minimo: 3x 106 /kg/CD34 + e.v., oppure 3 x108/kg/cellule momonucleate midollari e.v. 24h 24h 24h • • • 24h Continuare fino al giorno –1 • 13.5.1 CBCDA La dose da somministrare si basa su GFR e peso corporeo per avere una AUC di 4.1mg/ml.min/die x 4 giorni. 13.5.2 ETOPOSIDE Dose totale=800mg/mq in 4 giorni (200mg/mq/die); i pazienti con peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale = 26.8kg in 4 giorni (6.7Kg /die). La VP16 viene somministrata in concomitanza al CBDCA. La concentrazione massima di VP16 è di 0,4mg/ml. Non deve essere mischiata con CBDCA, ma dovrebbe essere infusa idealmente usando un catetere bilume oppure usando un raccordo a “Y” con una pompa di infusione controllata per ciascuno dei due raccordi sulla “Y”. 13.5.3 MELFALAN Dose totale=180mg/mq (60mg/mq/die x 3 gg). I pazienti di peso corporeo ≤ 12kg ricevono una dose totale di 6mg/kg (2mg/kg/die x 3 gg). Viene somministrato ai giorni –7-6-5 prima della reinfusione di cellule staminali. 13.5.4 IDRATAZIONE Iniziare l’idratazione ad una velocità di 125 ml/mq/ora tre ore prima della somministrazione del melfalan e continuare almeno altre 24 ore dopo il melfalan, in modo da mantenere una diuresi di 4ml/kg/ora prima della assunzione del melfalan; per mantenere una diuresi adeguata incrementare la velocità di infusione o usare furosemide. Si consiglia di mantenere la stessa velocità di infusione per tutto il periodo di somministrazione della MGT e poi per altri 2 giorni (da g-7 a g-2). 13.5.5 TERAPIE COMPLEMENTARI 13.5.5.1 L’antiemetico dovrebbe essere somministrato mezzora prima di melfalan e poi proseguito almeno per tutti i giorni di somministrazione della MGT (da g-7 a g-3). La terapia antiemetica può essere somministrato sulla base di una scelta operata da ogni singolo Centro. 13.5.5.2 Una idratazione adeguata è fondamentale prima e dopo melfalan per evitare la irritazione della mucosa vescicale dovuta a concentrazione del farmaco nelle urine. La diuresi minima prima e poi per le prime 24 ore dopo la somministrazione del melfalan deve essere > 90ml/mq/ora: per questo motivo si deve somministrare una idratazione a 125ml/mq/ora 13.5.5.3 Deursil: somministrare come profilassi per os due volte al giorno 1 dal g.8 fino al g.+80 13.5.5.4 G-CSF.. I protocolli AIEOP che impiegano CESP nel setting autologo non prevedono l’uso della citochina, che deve essere utilizzata invece nei pazienti che vengono sottoposti ad autotrapianto di midollo osseo 52 13.5.5.5 13.5.5.6 13.5.5.7 13.3 Nei pazienti in profilassi con cotrimoxazolo deve essere sospesa la profilassi dal g.o ad almeno g.+10 o fino a che WBC>1.000/mmc. In appendice sono disegnate le linee guida del gruppo AIEOP per la terapia di supporto antibiotico Malattia veno-occlusiva (VOD).Gli aspetti clinici e biologici sono descritti nel paragrafo 13.3 [PROFILASSI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENO-OCCLUSIVA EPATICA (VOD)] Profilassi, diagnosi e trattamento della malattia venoocclusiva epatica (VOD) Vi sono pubblicazioni sull’uso di eparina a basse dosi per la profilassi della VOD tuttavia, nell’esperienza del Gruppo francese l’uso di eparina non ha ridotto l’incidenza di VOD dopo la somministrazione di regimi di megaterapia contenenti il busulfano. Uno studio randomizzato ha dimostrato che la profilassi con ursodiol riduceva questa complicanza in pazienti sottoposti a megaterapia con ciclofosfamide-busulfano e trapianto di midollo allogenico. La incidenza di VOD era del 15% nei pazienti trattati con ursodiol e 40% nel gruppo trattato con placebo (139). (139) Dal luglio 1998 presso l’Istituto Gustave Roussy di Parigi ursodiol è stato somministrato in tutti i pazienti trattati con busulfano ad alte dosi con significativa riduzione di insorgenza della VOD. (138) 138); 13.6.1 Profilassi Ursodiol 300mg/mq/die in due dosi per os; si consiglia di utilizzarlo dal giorno –8 al giorno +80 dal trapianto. 13.6.2 Diagnosi di VOD 13.6.2.1 Aspetti clinici. In accordo con MacDonald 140 la VOD è determinata dalla combinazione di almeno due dei seguenti criteri: 13.6.2.2 Epatomegalia e/o dolore in ipocondrio destro 13.6.2.3 Ittero 13.6.2.4 Ascite e/o incremento ponderale inaspettato superiore al 2.5% del valore iniziale 13.6.2.5 Può essere presente versamento pleurico, che può provocare distress respiratorio. Può essere presente febbre, e va effettuata una valutazione infettivologica completa per escludere qualsiasi causa infettiva del quadro clinico. 13.6.2.6 Aspetti biologici. Spesso la funzione epatica è alterata, con iperbilirubinemia in più del 90% dei casi. Una elevazione delle transaminasi è presente nel 60-70% dei casi. Alterazioni della coagulazione sono meno frequenti; i deficit più frequenti sono quelli di fattore VII e X, e possono essere presenti anticipatamente rispetto ai segni clinici della VOD. Una riduzione della eliminazione del sodio con le urine è un riscontro costante e frequente (<10mmol/l); la sua normalizzazione è spesso il segno iniziale di regressione della VOD. Segni di tosscità renale moderata possono essere presenti, come segno di restrizione idrica imposta nella terapia di supporto. Vi è un incremento significativo del fabbisogno di trasfusione piastrinica 141. 13.6.2.7 Ecografia. Si riscontra aumento dimensionale di fegato e milza, ascite, ispessimento delle pareti della cistifellea, riduzione di diametro della vena 53 13.6.2.8 epatica, aumento del diametro della vena porta, e visualizzazione della vena paraombelicale. Un ecodoppler può essere utile per confermare la diagnosi. I risultati sono predittivi e di rilevanza prognostica 142. Aspetti istologici. Va evitata, tranne i casi in cui la diagnosi è dubbia e le condizioni cliniche del bambino lo consentono. L’esame istologico documenta ispessimento concentrico sottoendoteliale e restringimento delle venule epatiche terminali o delle venule sottolobulari per edema e deposito di reticolo o collagene 143. 13.6.3 Trattamento della VOD. Si tratta di una terapia sintomatica: 13.6.3.1 Restrizione dei liquidi (60ml/kg/die), da modulare in base alla funzione renale. 13.6.3.2 Restrizione di sodio (n.b.: i concentrati piastrinici sono ricchi in sodio) 13.6.3.3 Spironolattone (5mg/kg/die), 5 giorni /settimana (con intervallo di 2 giorni per evitare l’accumulo dei metaboliti del farmaco, visto il suo lungo t1/2). Questo trattamento diuretico non sempre è efficace. 13.6.3.4 La furosemide è inefficace e può peggiorare la funzione renale; può essere utile per ridurre il sovraccarico del supporto trasfusionale. 13.6.3.5 Effettuare trasfusioni pistriniche per mantenere le piastrine > 20.000/mmc; volte è difficile mantenere questi livelli anche con 2 trasfusioni al giorno. 13.6.3.6 Usare analgesici (spesso sono necessari oppiacei per il dolore addominale). 13.6.3.7 La paracentesi va effettuata solo in caso di distress respiratorio da sopraelevazione del diaframma, o quando il dolore non è ben controllato; tenere presente che il dolore può derivare dalla epatomegalia piuttosto che dalla presenza di ascite. 13.6.3.8 La infusione di albumina non è indicata, salvo i casi di grave ipoalbuminemia (<15g/l). 13.7 REINFUSIONE DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE Quantità di cellule staminali minima richiesta Minima quantità richiesta: 3x 106 /kg/CD34+ di precursori emopoietici circolanti ottenutimediante aferesi, oppure 3 x108/kg/cellule momonucleate ottenute da espianto di midollo osseo. La reinfusione va eseguita a 72 ore dal termine della chemioterapia. 54 14.0 Radioterapia 14.1 In questo protocollo tutti i pazienti responsivi sono candidati a ricevere radioterapia sulla sede del tumore primitivo, indipendentemente dal risultato della chirurgia. Le sedi metastatiche non verranno irradiate. Alcuni pazienti saranno considerati non irradiabili per la sede e/o per l’estensione del tumore primitivo. In queste situazioni particolari il caso deve essere discusso con il Coordinatore Nazionale dello studio. 14.2 Tempo di esecuzione della radioterapia Sarà effettuata dopo la MGT e prima di iniziare il trattamento con 13-cis-RA. Dovrebbe iniziare tra i giorni +60 e +100 dopo la MGT e idealmente quando le piastrine sono > 75.000/mmc, tenendo in considerazione per la decisione anche l’estensione del campo da irradiare. La ragione di un intervallo di almeno 60 giorni è il rischio di radiotossicità nel braccio che riceve il busulfano. 14.3 Campi e dosi di radioterapia 14.3.1 La programmazione della radioterapia dovrebbe essere effettuata prima della chirurgia. I campi sono in relazione alla estensione del tumore primitivo prima della chirurgia. 14.3.2 Volume: è quello pre-operatorio, comprendente anche i linfonodi di dimensioni persistentemente aumentate dopo la chemioterapia di induzione. 14.3.3 Per comprendere aree di possibile estensione microscopica della neoplasia oltre i margini radiologicamente evidenti, il campo di RT include 2 cm. di margine oltre quello tumorale. 14.3.4 Le dimensioni del campo tengono in considerazione le incertezze legate alla posizione del paziente e includono da 0,5 a 1 cm. in più rispetto alla area sopra descritta 14.3.5 Per ridurre al massimo l’irradiazione dei tessuti sani circostanti vengono utilizzati campi sagomati; è necessario comunque assicurare una simmetria nella irradiazione dei corpi vertebrali nel loro intero spessore per evitare asimmetrie nella fase della crescita. 14.3.6 Non è prevista irradiazione delle sedi metastatiche. 14.3.7 La variazione della dose attraverso il volume bersaglio non deve scostarsi oltre ± 5%. Le dosi sono di 21Gy in 14 frazioni di 1.5Gy ciascuna in un arco di tempo non superiore a 21 giorni. Aree di persistenza macroscopica di tumore dopo la chirurgia non ricevono dosi aggiuntive. 14.3.8 Frazionamento: Frazionamento convenzionale, cioè 1.5Gy per frazione, 5 frazioni/settimana. Tutti i campi devono essere usati quotidianamente. 14.3.9 Energia: fotoni ad alta energia con acceleratore lineare da 6 a 10 MeV. 55 14.4 Tolleranza dei tessuti sani 14.4.1 I tessuti compresi nel campo di radioterapia o al suo limite possono rappresentare una limitazione di dose. Le dosi ai tessuti sani devono essere mantenute più basse possibile, cercando di raggiungere una dose ragionevolmente adeguata ai fini terapeutici e mantenendo una irradiazione omogenea del corpo vertebrale. Sono da considerare le seguenti raccomandazioni: 14.4.1.1 Fegato: Fegato la dose globale non deve superare 19Gy. La dose di 21Gy è accettabile se viene irradiato un solo lobo. 14.4.1.2 Midollo spinale: spinale la dose entro i 21Gy è accettabile. 14.4.1.3 Rene: Rene se è stata effettuata una nefrectomia, la dose totale al rene residuo non deve superare 12Gy. Se sono presenti 2 reni, è accettabile una dose di 21Gy a metà parenchima di un rene. 14.4.1.4 Ossa: Ossa ci sarà inevitabilmente un danno epifisario alle vertebre. Fare attenzione per mantenere una simmetria nella irradiazione della intera vertebra. 14.4.1.5 Gonadi: Gonadi <5Gy se possibile 14.4.1.6 Altre sedi: sedi è improbabile che la dose prevista ecceda la tolleranza dei tessuti sani. 14.5 Controllo di qualità 14.5.1 Per un controllo di qualità è prevista la revisione dei piani di cura da parte di un panel di radioterapisti. A tale scopo sarà necessario avere a disposizione: CT/RM per la definizione del campo di irradiazione, i radiogrammi di simulazione, parametri computerizzati di distribuzione della dose e istogrammi di dose/volume del tumore e degli organi critici circostanti (polmoni, rene, cuore). 15.0 Terapia differenziativa con acido 13-cis-RA 15.1 Posologia 15.1.1 15.1.2 Tale fase inizia dopo la radioterapia dal giorno +80 dalla MGT, ma non più tardi del giorno +120. I pazienti ricevono 13-cis RA alla dose di 160 mg/mq/die per os in due dosi per 14 giorni consecutivi, seguiti da 14 giorno di intervallo, per un totale di 6 cicli. I pazienti 56 di peso ≤12kg ricevono 5.33 mg/kg/die anziché 160 mg/mq/die, sempre divisi in due dosi. Le dosi saranno arrotondate a quella più vicina ai 10 mg. Il contenuto delle capsule può essere svuotato in cibi ad alto contenuto di grassi, come gelati, o burro. 15.1.3 Schema di trattamento trattamento con l'acido 1313-cis retinoico (RA) Settimana 1 2 3 4 5 6 pausa pausa RA RA 13 14 RA RA 15 16 7 8 9 10 pausa pausa RA RA 17 18 RA RA pausa pausa 19 20 11 12 pausa pausa RA RA 21 22 RA RA pausa pausa 15.2 Terapie di supporto consigliate 15.2.1 15.2.2 Vitamina E sulle labbra 2 volte al giorno in caso di cheilite. Evitare la esposizione diretta al sole. 15.3 Criteri per l’inizio con l’acido 13-CIS RA 15.3.1 15.3.2 15.3.3 15.3.4 15.3.5 GPT < 5 x il valore normale Tossicità cutanea non superiore a grado 1 Trigliceridemia < 300mg/dl Assenza di ematuria o proteinuria con esame urine Creatininemia <1.5mg/dl 15.4 Modificazioni delle dosi 15.4.1 Ridurre la dose del 25% se compaiono tossicità grado 3 o 4 secondo i Common Toxicity Criteria (CTC). Se la stessa tossicità grado 3 o 4 ricompare dopo il ciclo successivo a dose ridotta del 25%, ridurre di un altro 20%. 15.4.2 Per la cheilite, usare Vit. E topica per i cicli successivi. Se la cheilite impedisce una regolare assunzione di cibo, ridurre la dose del 25% (a 120mg/mq/die, o se il paziente pesa ≤12kg a 4mg/kg/die) 15.4.3 Se trigliceridemia >300mg/dl, dilazionare di 2 settimane il ciclo successivo. 57 16.0 Immunoterapia con AcMo ch14.18 anti-GD2 16.1 Indicazione L’AcMo ch14.18 anti-GD2 viene somministrato solo ai pazienti con i criteri di eleggibilità per la randomizzazione R2 e che vengono randomizzati per il braccio della immunoterapia. I pazienti devono essere in buone condizioni generali e non devono essere presenti segni di infezione in atto. In caso di presenza di infezione in atto, posporre il ciclo di immunoterapia. 16.2 Posologia dell’ AcMo ch14.18 anti-GD2 I pazienti randomizzati per la immunoterapia ricevono l’anticorpo ch14.18 anti-G GD2 cicli. Il alla dose 20mg/mq/die per 5 giorni consecutivi ogni 4 settimane per 5 cicli primo ciclo inizia 3 settimane dopo l’inizio del primo ciclo con 13-cis RA 16.3 Schema di trattamento per pazienti randomizzati per ricevere secondo la randomizzazione R2 il 1313-cis RA e il (AcMo) antianti-GD2 Settimana 1 2 RA RA 13 14 3 4 5 6 GD2 RA RA 16 17 18 pausa 15 RA 8 9 10 GD2 RA RA 20 21 22 GD2 RA RA pausa pausa RA 7 11 12 pausa 19 GD2 pausa GD2 RA RA 16.4 Meccanismo d’azione Dopo il legame ai neuroblasti, il AcMo Ch14.18 anti-GD2 induce la morte cellulare attraverso la citotossicità complemento-mediata (CDC) e la citotossicità anticorpomediata (ADCC). 16.5 Modalità di somministrazione ch14.18 anti- GD2 AcMo idratazione DOSE/CICLO 100mg/m²/ciclo DOSE/DIE 20mg/m²/die SOMMINISTRAZIONE Infusione di 8 ore in 100ml NaCl NaCl 0.9% + 5 ml albumina umana 20% Normosol 2000ml/m² Deve essere presente un catetere venoso centrale.. • Medicare con anti-istaminici prima di ogni giorno di terapia come profilassi anti-allergica (se non indicati, evitare assolutamente gli steroidi!): 16.6 Tossicità 58 16.6.1 16.6.2 16.6.3 Dolore Durante l’infusione bisogna prevenire i dolori viscerali e agli arti; pertanto è necessario l’impiego della morfina. I dolori regrediscono rapidamente una volta sospesa l’infusione di mAb Ch14.18 anti-GD2. Reazioni allergiche Compaiono frequentemente, con sintomi come tachicardia, accessi di tosse, febbre ed elevazione della proteina C reattiva. Atonia reversibile della pupilla 16.7 Terapie di supporto specifiche durante il trattamento con AcMo Ch14.18 anti-GD2 16.7.1 Terapia di supporto obbligatoria durante l’infusione di mAb Ch14.18 anti-GD2 Morfina cloridrato. Infusione di 0.05mg/kg/ora per due ore prima di iniziare la infusione la infusione di mAb Ch14.18 anti-GD2) b) Infusione durante la somministrazione somministrazione di AcMo Ch14.18 anti-GD2 0.03mg/kg/ora (per 8ore) c) Infusione nell’intervallo tra le infusioni di mAb Ch14.18 antianti-GD2 0.01mg/kg/ora SCHEDA DI INFUSIONE MORFINA Preparare 10mg di morfina in 40ml Gluc 5% (0.25mg=1ml) Vel. preinfusione Vel. Infusione durante ch14.18 antiGD2 inf. Vel. Infusione intervallo Dose totale mg/kg/24h Durata mg/kg/h mg/kg 0.05 mg/kg/h 0.03 mg/kg/h ml/kg/h (0.25mg=1ml) 0.2 ml/kg/h 0.12 ml/kg/h 2h 8h 14 h (4 h) 0.01 mg/kg/h 0.04 ml/kg/h 0.14 (0.04) (0.04) mg/kg 0.48 (0.38) mg/kg 0.1 mg/kg 0.24 mg/kg Lo scopo è ottenere completa analgesia; le dosi possono richiedere un adattamento, visto che la dose efficace di morfina ha grande variabilità interindividuale. Se il paziente lamenta dolore, interrompere la somministrazione di mAb Ch14.18 anti-GD2 per 30 minuti, aggiungere un analgesico non-oppioide e/o effettuare morfina in bolo o incrementare la dose in infusione continua. Ulteriori analgesici e dosi (non obbligatori) a) Paracetamolo 10-15mg/kg x dose per os ogni 4 ore b) Ibuprofene 5mg/kg x dose x os ogni 6-12 ore 16.8 Trattamento delle reazioni anafilattiche 59 16.8.1 Ogni singolo Centro può utilizzare un trattamento secondo le proprie direttive. Si consiglia tuttavia di procedere per gradi. Oltre alla terapia antiistaminica, in caso di reazione allergica: 16.8.1.1 sospendere l’infusione dell’AcMo per almeno 30 minuti 16.8.1.2 infondere liquidi per sostenere il circolo, per esempio albumina 10ml/kg x dose 16.8.2 Se non sufficiente il passo successivo è: 16.8.2.1 Metilprednisolone 8-10mg/kg per dose e.v. 16.8.3 Se non sufficiente il passo successivo è: 16.8.3.1 Adrenalina 1:1000 (1 ml=1000mcg), somministrare 0,2-1ml e.v. 16.8.4 16.8.5 1ml+9ml NaCl 0.9%; Se la reazione si risolve rapidamente, continuare la infusione dell’AcMo anti-GD2. Se la reazione è severa, sospendere per un giorno l’infusione di dell’AcMo anti-GD2, e poi ritentare con una adeguata premedicazione e con una dose di dell’AcMo antiGD2 del 50% rispetto al previsto. Se la dose al 50% è tollerata bene, quella del giorno successivo va aumentata al 75% del previsto. Ogni modificazione della dose prevista va registrata sulle schede apposite. Andranno effettuati prelievi di siero per la determinazione della presenza di anticorpi antidiotipo: immediatamente prima dell’inizio del trattamento con anti-GD2 (=giorno 21 dall’inzio della terapia della malattia minima residua) ed al termine del trattamentro con anti-GD2 (=giorno 140), effettuare prelievo di 4-5 ml di sangue. Il sabgue deve essere sierato e congelato entro un’ora dal prelivo a 80C°. 60 17.0 Considerazioni statistiche Gli scopi scientifici principali del presente studio sono mirati a risolvere il quesito posto dalle due randomizzazioni (R1 e R2) su quale trattamento sia più efficace per controllare la neoplasia. 17.1 Endpoints 17.1.1 Endpoints primari 17.1.1.1. Randomizzazione R1: quesito sulla MGT (BuMel vs. CEM) L’endpoint primario è la Sopravvivenza Libera da Eventi (SLE) a tre anni calcolata dalla data della prima randomizzazione (R1). Verranno considerati i seguenti eventi: Progressione della neoplasia Morte per qualsiasi causa Secondo tumore I tempi di sopravvivenza dei pazienti persi al follow-up prima di un evento verranno troncati alla data del loro ultimo follow-up. Lo scopo è di confrontare la SLE a tre anni dei due regimi di MGT. 17.1.1.2 Randomizzazione R2: quesito sulla immunoterapia con mAb Ch14.18 antianti-GD2 Lo endpoint primario è la SLE a tre anni calcolata dalla data della seconda randomizzazione (R2). Verranno considerati i seguenti eventi: Progressione della neoplasia Morte per qualsiasi causa Secondo tumore I tempi di sopravvivenza dei pazienti persi al follow-up prima di un evento verranno troncati alla data del loro ultimo follow-up Lo scopo è di valutare l’effetto sulla SLE della immunoterapia a tre anni. 17.1.2 Endpoints secondari Endpoint secondari del trial principale Percentuali di risposta (RP, VGPR, RC) sulla base della scintigrafia con mIBG e esame morfologico del midollo osseo (mieloaspirato in due sedi). La risposta sarà valutata al termine della terapia di induzione e della MGT. SLE e la Sopravvivenza Totale a 5 anni Tossicità dei due regimi di MGT La proporzione di risposte e la SLE verranno studiate in relazione ai i seguenti parametri: amplificazione di MYCN, delezione di 1p, ploidia, 17q+, LDH, ferritina, NSE, catecolamine urinarie. Correlare i livelli del Busulfan con i risultati terapeutici e con la tossicità??? 61 17.2 Randomizzazione La randomizzazione verrà effettuata presso l’ufficio statistico di Vienna al seguente indirizzo: Unit for Applied Clinical Research and Statistics (UARCS) St. Anna Children’s Hospital /CCRI Kinderspitalgasse, 6 A-1090 Vienna, AUSTRIA Phone: 0043-1-40170-475 Fax: 0043-1-40170 – 437 e-mail: HRNBL1@ ccri.univie.ac.at 17.2.1 Caratteristiche per la randomizzazione R1 registrazione del paziente e pieni criteri di eleggibilità alla diagnosi criteri di eleggibilità rispettati consenso informato ottenuto 17.2.2 Momento della randomizzazione I pazienti eleggibili, saranno randomizzati al termine della fase di induzione per BuMel o CEM: dopo un completo re-staging dopo una raccolta sufficiente di cellule staminali emopoietiche 17.2.3 Metodo di Randomizzazione Verra’ utilizzato il metodo della minimizzazione, tenendo conto dei fattori: Età. Ci si aspetta una prognosi migliore per i bambini tra 1 e 2 anni di età rispetto a quelli di età superiore a 2 anni. Stadio (4 vs 2 e 3) Stato di MYCN Nazionalità 17.2.4 Requisiti per partecipare a R2 Partecipazione a R1 Criteri di eleggibilità per R2 assolti Consenso informato ottenuto per R2 17.2.5 Momento della randomizzazione R2 I pazienti eleggibili, saranno randomizzati per la l’immunoterapia: Dopo la rivalutazione dello stato di malattia dopo la megaterapia Dopo aver completato la radioterapia 17.3 Numero di pazienti in studio Sulla base del reclutamento annuale dei precedenti studi nazionali, il numero previsto di pazienti reclutati ogni anno nel presente protocollo è il seguente: Austria 5 pazienti , Belgio 6, Francia 40, Israele 15, Italia 40, Paesi Nordici (Danimarca, Svezia, Norvegia) 10, Portogallo 6, Spagna 14, Svizzera 3, UK 40. In totale è previsto il reclutamento di 175pazienti/anno. 62 17.4 Considerazioni sulla potenza statistica 17.4.1 Randomizzazione R1 E’ previsto che circa il 75% dei 175 pazienti reclutati entri nella R1, cioè 130 pazienti/anno. La SLE a tre anni nel braccio CEM dovrebbe aggirarsi, secondo l’esperienza del CCG, sul 45%. Lo studio vuole osservare se esiste una SLE > 10% per i pazienti che ricevono BuMel. Con un reclutamento di 6 anni (1050 pazienti reclutati, 780 randomizzati) e un minimo di follow-up di 1.5 anni, la potenza per dimostrare una differenza del 10% è 89% (log-rank test a due code e alfa=5%), indipendentemente dall’effetto della immunoterapia. 17.4.2 Randomizzazione R2 E’ previsto che il 60% dei pazienti reclutati entrino nella R2. Ciò significa 105 nuovi pazienti nella R2/anno, per un totale di 630 randomizzazioni in 6 anni. Se lo studio vuole osservare una differenza del 10% nel gruppo che riceverà la immunoterapia, il potere con test a due code e alfa=5% sarà del 81%, indipendentemente dalla differenza o meno a favore del braccio BuMel del 10% nel SLE a tre anni. 17.5 ANALISI dei dati 17.5.1 Analisi finale La prima analisi verrà effettuata 1.5 anni dopo l’inclusione dell’ultimo paziente. Il primo passo sarà verificare se esista una interazione significativa tra le due randomizzazioni. Questo sarà valutato con analisi Cox regression ristretta ai soli pazienti inclusi in entrambe le randomizzazioni. Una interazione è considerata molto poco probabile. Per valutare la differenza di SLE tra i bracci, saranno analizzati tutti i pazienti randomizzati, e il confronto tra i regimi di trattamento sarà effettuato sulla base dell’”intention to treat”. La SLE a 3 anni sarà effettuata con il metodo Kaplan-Meier. Gli errori standard saranno calcolati con il metodo di Peto et al. 17.5.1.1 Randomizzazione R1 La differenza in SLE sarà valutata con il test log-rank (due code σ=5%). Il log-rank test sarà eseguito previo aggiustamento per i fattori prognostici età e stadio, su nazionalità. 17.5.1.2 Randomizzazione R2 Per valutare l’effetto dellla immunoterapia verrà usato il test log-rank (doppia coda σ=5%). Il log-rank verrà aggiustato sui fattori prognostici età e stadio e sui gruppi nazionali così come sul tipo di megaterapia assegnato (CEM, BuMel). 17.5.2 Interim analysis Lo studio verrà monitorato da un comitato indipendente in accordo con un piano di monitoraggio sequenziale. Per chiudere il trial precocemente e rigettare l’ipotesi nulla di una non differenza tra i bracci di randomizzazione verra’ utilizzato il criterio dell’ alpha spending function di Lan e DeMets secondo il metodo diO’Brien and Fleming. I limiti imposti da questa regola richiedono una evidenza molto forte di un effetto per concludere alla prima analisi ad interim, mentre i criteri per il test finale sono molto simili a quelli per un disegno di studio prefissato (cioè un disegno senza analisi ad interim). Vengono pianificate tre analisi ad interim dopo aver osservato il 25%, il 50% e il 75% del numero di eventi attesi. Qui di seguito è illustrato un piano approssimativo per la pianificazione di queste 3 analisi. 63 Tabella approssimativa per la analisi della 1a randomizzazione (BUMEL vs. CEM) 1. Prima analisi Seconda analisi Terza analisi Analisi finale p-value eventi Tempo approssimativo dell’analisi dell’analisi 0.001 120 3 anni 0.0039 240 4.5 anni 0.0184 360 6 anni 0.0412 480 7.5 anni Tabella approssimativa per la analisi della 2a randomizzazione (Immunoterapia) (Immunoterapia Prima analisi Seconda analisi Terza analisi Analisi finale p-value eventi Tempo approssimativo approssimativo dell’analisi 0.001 97 3 anni 0.0039 194 4.5 anni 0.0184 291 6 anni 0.0412 388 7.5 anni Il piano temporale delle analisi ad interim è solo indicativo, ed e’ calcolato sulla assunzione di un esponenziale e di un reclutamento costante. I risultati delle analisi ad interim saranno valutati dal DMSC (Independent Data Monitoring/Safety Committee). Le raccomandazioni per chiudere o proseguire lo studio saranno di carattere medico, e le stoppimg rules statistiche saranno usate come linea-guida. Tuttavia, se un p-value scende sotto la soglia specificata, la analisi ad interim sarà analizzata dal TMC (Trial Management Committee). La decisione finale se chiudere o no il trial o parte di esso sarà presa dal TMC. Si anticipa che, se la R1 verrà interrotta, il trial continuerà per la seconda randomizzazione con il braccio di megaterapia raccomandato. Allo stesso modo si anticipa che se verrà interrotta la R2, il trial continuerà per la randomizzazione R1. 17.6 Linee guida per il monitoraggio delle tossicità severe Le tossicità severe verranno monitorate continuamente. Le morti per tossicità, eventi sfavorevoli chirurgici ed eventi legati alla megaterapia devono essere registrate immediatamente. Il centro di raccolta dati deve essere messo immediatamente al corrente anche dei pazienti usciti dallo studio durante il trattamento per progressione. Ogni 2 mesi il responsabile dello studio (Dott.ssa Ladenstein) invierà una relazione dettagliata sulle tossicità severe della intera popolazione dei pazienti inclusi nello studio ai coordinatori nazionali. 17.6.1 Tossicità legate alla fase di induzione 1) Morti per tossicità dopo la diagnosi e durante la fase di induzione Se la stima di morti per tossicità sec. Kaplan-Meier supererà il 5%, verranno riviste le cause di morte per tossicità per verificare se è necessario modificare la terapia di induzione. 2) Fallimento di una raccolta adeguata di PBSC La % di raccolte insoddisfacenti verrà monitorata dopo l’inclusione nello studio di 30,60,90,120 e 200 pazienti che hanno concluso la fase di induzione. Se la % supera il 15%, verranno riviste le cause di fallimento per verificare se è necessario modificare la terapia di induzione. 64 17.6.2 Tossicità legate alla chirurgia Si assume che circa il 75% dei pazienti sarà sottoposto a chirurgia, il che significa circa 780 interventi chirurgici. Se la stima di eventi sfavorevoli legati alla procedura chirurgica entro 15 giorni dalla operazione sec. Kaplan-Meier supererà il 5%, verranno rivisti questi eventi per verificare se è necessario modificare le indicazioni alla chirurgia. 17.6.3 Tossicità legate alla megaterapia Le % di effetti collaterali severi in ciascuno dei due bracci di randomizzazione verranno confrontate con una % di riferimento per evitare un eccesso di tossicità severe. Effetto collaterali severi dopo la megaterapia sono considerati la morte per tossicità, la necessità di intubazione o emofiltrazione in una unità terapia intensiva. Se la stima di eventi sfavorevoli legati alla megaterapia entro 100 giorni dal trapianto dalla operazione sec. Kaplan-Meier supererà il 10%, l’informazione sarà valutata dal DMSC. Il DMSC consulterà i coordinatori nazionali e gli esperti di statistica e verificheranno come procedere con lo studio. 65 66 SIOP EUROPA NEUROBLASTOMA PROTOCOLLO NBNB-ARAR-01 A p p e n d ic i 67 APPENDICE 1 1.0 Staging criteria according to INSS 1.1 Diagnosis of Neuroblastoma A diagnosis of neuroblastoma is established if : 1.1.1 An unequivocal pathological diagnosis is made from tumour tissue by light microscopy (with or without immunohistology, electron microscopy, increased urine or serum catecholamines or metabolites )Ψ OR 1.1.2 Bone marrow contains unequivocal tumour cells Ψ (e.g. syncytia or immunocytologically positive clumps of cells) and increased urine or serum catecholamines or metabolites *. Notes Ψ If histology is equivocal, karyotypic patterns or abnormalities in tumour cells characteristic of other tumours [e.g. t(11;22)], then exclude a diagnosis of neuroblastoma, whereas genetic features characteristic of neuroblastoma (1p deletion, MycN amplification) would support this diagnosis. Catecholamines and metabolites include dopamine, HVA and/or VMA; levels must be > 3 SD above the mean for age (measured in mmol per mmol creatinine)# to be considered increased, and at least two of these metabolites must be measured. * # Timed urine collections are difficult in young children so normalisation per mmol creatinine does away with the necessity for a timed collection and also avoids the problem of false negatives due to dilute urine. Assessment of Extent of Disease Tumour Site Primary Tumour Recommended Tests CT and/or MRI scan* with 3D measurements. MIBG scan if available†. Metastatic Sites Bone marrow Bilateral posterior iliac crest marrow aspirates and trephine (core) bone marrow biopsies required to exclude marrow involvement. A single positive site documents marrow involvement. Core biopsies must contain at least 1 cm of marrow (excluding cartilage) to be considered adequate Bone MIBG† scan; 99Tc scan is required if MIBG scan negative or unavailable, and plain radiographs of positive lesions are recommended. Clinical examination (palpable nodes), confirmed histologically. CT scan for non-palpable nodes (3D measurements) CT and/or MRI scan* with 3D measurements Lymph nodes Abdomen/liver Chest AP and lateral chest radiographs. CT/MRI necessary if chest radiograph positive, or if abdominal mass/nodes extend into the chest Notes * † Ultrasound examination considered suboptimal for accurate 3D measurements The MIBG scan is applicable to all sites of disease. A. INSS Staging Localised tumour with complete gross excision, with or without microscopic Stage 1 residual disease; representative ipsilateral lymph nodes negative for tumour 68 Stage 2A Stage 2B Stage 3 Stage 4 Stage 4S microscopically (nodes attached to and removed with the primary tumour may be positive). Localised tumour with incomplete gross excision; representative ipsilateral nonadherent lymph nodes negative for tumour microscopically. Localised tumour with or without complete gross excision, with ipsilateral nonadherent lymph nodes positive for tumour. Enlarged contralateral lymph nodes must be negative microscopically. Unresectable unilateral tumour, infiltrating across the midline*, with or without regional lymph node involvement; or localised unilateral tumour with contralateral regional lymph node involvement; or midline tumour with bilateral extension by infiltration or lymph node involvement. Any primary tumour with dissemination to distant lymph nodes, bone, bone marrow, liver and/or other organs.(except as defined for Stage 4S). Localised primary tumour (as defined for Stage 1, 2A or 2B), with dissemination limited to liver, skin, and/or bone marrow †. (limited to infants < 1 year of age) Notes Multi-focal primary tumours (e.g. bilateral adrenal primary tumours) should be staged according to the greatest extent of disease, as defined above, and be followed by a subscript "M" (e.g. Stage 3M). The midline is defined as the vertebral column. Tumours originating on one side and crossing the midline must infiltrate to or beyond the opposite side of the vertebral column. Marrow involvement in Stage 4S should be minimal, i.e. less than 10% nucleated cells on bone marrow biopsy or quantitative assessment of nucleated cells on marrow aspirate. More extensive marrow involvement should be considered Stage 4. The MIBG scan (if done) should be negative in the marrow for Stage 4S. * † B. INRC Definition of Response Response Primary tumour* CR VGPR No tumour Decreased by 90-99% PR MR NR PD Metastatic Sites *† No tumour; catecholamines normal No tumour; Residual 99Tc bone changes allowed Decreased by > 50% All measurable sites decreased by > 50% Bones and bone marrow : Number of positive sites decreased by > 50%; no more than 1 positive bone marrow site allowed†. No new lesions; > 50% reduction of any measurable lesion (primary or metastases) with < 50% reduction in any other; < 25% increase in any existing lesion. No new lesions; < 50% reduction but < 25% increase in any existing lesion. Any new lesion; increase of any measurable lesion by > 25% ; previous negative marrow positive for tumour. Notes CR PR NR * † Complete Response, VGPR Very Good Partial Response Partial response, MR Mixed Response No Response, PD Progressive Disease Evaluation of primary and metastatic disease as outlined in Table 2 One positive marrow aspirate or biopsy is allowed for PR if this represents a decrease in the number of positive sites at diagnosis NOTA BENE: nel presente protocollo come risposta al trattamento di per stabilire se il paziente puo’ proseguire lo studio, vedre i criteri nel paragrafo 4.2 del protocollo. 69 APPENDICE 2 2.0 Pathology guidelines 2.1 Remarks and Recommendations for Pathology 2.1.1 The handling of the tumor tissue should always be performed by the pathologist who, besides the important task of making morphologic diagnoses and giving prognoses based on histopathologic findings, should choose the relevant tumor areas for molecular-genetic/biological analyses as another major task. This procedure is a sine qua non to enable reliable interpretation of the moleculargenetic results for which the exact tumor cell content of the specimen used for these investigations has to be determined. This is possible only if the pathologist evaluates the specimens adjacent to those used for molecular-genetic/biologic analyses (for details see below). In all instances, concerning either tumor resection or biopsies, tumor material from different tumor areas (nodules are of special interest!) ought to be taken for histologic and molecular-genetic/biologic examination. The reason for this recommendation is based on the observation of tumor heterogeneities at the genetic level (e.g. for the MYCN and/or the chromosome 1p status) and/or at the histologic level (ganglioneuroblastoma, nodular subtype according to the International Neuroblastoma Classification, INPC, (Shimada et al., Cancer 86, 349-372; 1999) both of which have prognostic implications. Close co-operation between pathologists and biologists is therefore strongly recommended. Pathologists should inform the biologists if morphologically unfavorable looking areas are present in the paraffin embedded material but most likely not in the specimens selected for molecular-genetic/biologic investigations. These areas should also be specifically analysed using the paraffin material. In case the tumor pieces selected for molecular-genetic/biologic investigations were not appropriate for getting reliable results, MYCN and chromosome 1p36.3 status and ploidy can be determined on the paraffin embedded material. 2.2 Sectioning and Securing Tumor Material in Case of Resected Tumors 2.2.1 The following procedure is recommended (it is necessary for the pathologist to have help from a person, i.e. from a technician or the pediatric oncologist): Cut the tumor along the largest diameter and take at least two samples from morphologically different-appearing areas (1x1x1cm) if such are present. Tissue from a suspected nodule must always be sampled. Identify the samples specifically with capitals (A, B, etc.), or whatever system is the practice of each laboratory, and cut each of them into four pieces which are marked with numbers (e.g. tumor specimen A 1-4, specimen B 1-4). More material can be processed in the same way (C, D, etc.), but material from two different areas is the minimum. Check carefully for the presence of nodules! (See also Figure 1). 2.2.2 Samples A1 and B1 B1: make 10 touch preparations (at least 5) from a freshly cut surface. The slides are air-dried and unfixed and, if necessary, they can be stored at 70 –20°C (storage of the slides for one week at room temperature does not adversely affect the following analyses); for fluorescence based in situ hybridisation (FISH) and image cytometry (ICM). After making the touch preparations, these pieces should examination. This also should include the be fixed in formalin for routine histologic examination determination and indication of the tumor cell content versus content of normal cells, such as Schwann cells, lymphocytes, fibrovascular stroma etc.; amount of necrosis should be indicated as well. This information is crucial for the interpretation of the FISH, ICM and cytogenetic results! 2.2.3 Samples A2,3 and B2,3: B2,3 snap freeze as soon as possible in separate vials in liquid nitrogen or at –70°C carbon dioxide. Before using these for further analyses, making cryosections for the determination of the tumor cell content is mandatory. 2.2.4 Samples B4: put in sterile culture medium (RPMI 1640) for preparation of Samples A4 and B4 tumor cell suspensions which may serve for cytogenetics, assessment of MYCN and chromosome 1p status (on cytospin preparations), evaluation of ploidy, drug sensitivity, etc. Tumor cell content should be checked by immunocytology on the cytospin preparations using appropriate antibodies (see below). 2.2.5 The samples should be forwarded as soon as possible! After this procedure, the rest of the surgical specimen can be fixed in formalin and worked-up according to standard guidelines. The whole central 4mm section of the tumor at the plane of the largest diameter should be embedded. A minimum of one tumor section per cm should be embedded from the whole specimen including central and peripheral areas of the tumor. Surgical margins must be reliably and reproducibly identifiable. or: or 1 3 2 4 A , B etc. 2 1 3 4 A, B etc. Figure 1. Tumor samples (at least 1x1x1cm) are designated with the letters A, B, etc. There are two methods of sectioning. From piece 1 touch preparations are made before formalin fixation; in the variant on the right hand side, one of the central sections is designated as piece 1. Pieces 2, 3 (and 4) are snap frozen. Piece 4 is put in RPMI 1640 for classic cytogenetic investigation and/or making cytospin preparations. In case of small specimens, touch preparations and snap freezing are the first priorities. 2.3 Securing Tumor Material in Case of Unresectable Tumors 2.3.1 The general recommendations given above should be followed. The sectioning procedure depends on the amount of tumor material available for diagnostic histology and molecular-genetic/biologic investigations. Touch preparations can 71 almost always be performed before fixing and embedding the tumor material (for tru cut and fine needle aspirations see below). All the recommendations for open biopsies, tru cut biopsies and fine needle aspirations (e.g. number of different tumor areas) concern only those patients for whom the risk of taking tumor material is considered to be reasonable. This risk has to be weighed carefully; for example in the case of patients with stage 4s neuroblastomas with coagulation disorders, or patients with large and fragile tumors. It is clear that if the procedure to retrieve material is risky, it should not be performed! One should think about a less dangerous procedure, e.g. biopsy of subcutaneous metastases or bone marrow aspiration, instead of a dangerous biopsy from the primary tumor. Tru cut biopsies (A, B, etc.), at least 1cm long, 0.1cm thick. Formalin snap freeze Figure 2. 2.Sectioning of biopsy cylinder for histologic and molecular-genetic/biologic investigations. The exact sizes of pieces used for the individual investigations should be discussed between pathologist and biologist. 2.4 Open Biopsies 2.4.1 In case of open biopsy, two different areas of the tumor should be biopsied by the surgeon. Specimen size should equal at least 1 ccm. ccm In accordance with the recommendations given above, above the tumor specimens are labelled with capitals (A, B etc.), are cut into 4 pieces, and the procedure given in the paragraph above can be followed. In case of smaller specimens, specimens the material can be cut into only three pieces (piece 1 for touch preparations and histology; piece 2 for snap freezing; piece 3 for RPMI 1640) or into two pieces (piece 1 for touch preparations and histology and piece 2 for snap freezing). 2.5 Tru cut Biopsies 2.5.1 General remarks. If only tru cut biopsies are feasible, preferably four samples (at least two biopsies in case of small lesions) from different areas of the tumor should be obtained. The recommended needle size is 18G. Tru cut biopsies are usually ultrasound-guided and performed by radiologists, but the pathologist should be present during the procedure and immediately assess the quality of the specimens (macroscopically). This is in order to save trouble and frustration due to delivery of mainly necrotic material (see below). It is important that the tumor cell content be determined in the biopsied material used for molecular-genetic/biologic analyses. 2.5.2 Handling of tru cut biopsies. The pathologist/radiologist should not try to scrape off the tissue from the biopsy needle using a scalpel or other devices, but put the needle into a tube/glass with 72 sterile RPMI 1640 or Hanks or PBS solution and shake gently until the specimen is released into the fluid. This procedure helps to avoid artefacts due to crushing and squeezing. In addition, needle biopsies tend to stick to each other which may hamper the subsequent division of the material. Therefore, each biopsy should be kept in a separate tube in the above mentioned sterile solution. 2.5.3 Assessment of quality. Specimens should be at least 1 cm long and 0.1 cm thick. Tiny and fragmented material cannot be approved. If there is any doubt regarding the quality of the material, shake the glass with the specimen thoroughly once or twice. If the specimen breaks into pieces, it often indicates tissue necrosis. The pathologist should not hesitate to ask for a new biopsy. It is impossible to judge macroscopically, whether a needle biopsy contains tumor cells or mainly stroma. Therefore, an ideal procedure would be, if feasible, to have tru cut biopsies preceded by fine needle aspiration which (a) informs about the tumor cell content of the elected area after only a few minutes, and (b) produces cell suspensions for ploidy measurement and large numbers of cytological specimens for FISH analyses. 2.5.4 Securing of tru cut biopsies. biopsies Either of two acceptable methods can be recommended for the securing of tru cut biopsies. 2.5.4.1 Method 1) All pieces obtained are identified with capitals (A, B, etc.) and transferred from the tubes into separate (!) Petri dishes, pouring the entire contents of the tube into the dish. Each sample is divided carefully into two parts using a scalpel (Figure 2). This procedure should be done without using tweezers to avoid crush artefacts. One part of each piece is carefully transferred into a tube with formalin using a Pasteur pipette (plastic, for single use) to avoid crush artefacts. The other half of each piece is snap frozen. frozen Put the specimen carefully on the wall of a freezing tube in order to avoid a curved orientation of the piece and put the tube into liquid nitrogen. The pathologist and the biologist should discuss and agree on the size of the parts they need for histology and for the biological analyses. Alternatively, one whole biopsy specimen could be used for histology and the second (third, etc.) specimen can be split. Before the material is transferred to the biologist, the representativity (tumor cell content) must always be checked and documented by the pathologist either on frozen sections or on touch preparations (immunocytology). 2.5.4.2 Method 2) In case four pieces are available, two pieces are transferred from the isotonic solution or the RPMI 1640 into 4% buffered formalin in separate glasses and embedded in separate paraffin blocks (marked A and B) for morphologic and immunohistochemical analysis. Two pieces are gently transferred by tweezers into separate, flat-bottomed (!) plastic tubes, carefully overlaid by a water-based embedding compound for preparation of frozen tissue sections (try to keep the specimen localised at the bottom level of the vial!) and must be snap frozen as soon as possible in liquid nitrogen or at –70°C carbon dioxide for moleculargenetic/biologic analyses and immunocytochemistry. Ten touch preparations are made as described below. In case only two pieces are available for analysis, one is transferred into formalin and embedded in paraffin and the other piece is snap frozen as described above followed by making 10 touch preparations. 73 2.5.5 Procedure for making touch preparations It is well known that preparations containing whole nuclei (touch or cytospin preparations) are superior for FISH analyses. However, fresh unfixed needle biopsies only rarely yield enough cells when used for touch preparations. This problem can be solved by using the snap frozen material (see above) for making touch preparations. In method 1), the frozen tumor piece can be directly touched on warm glass slides, without thawing the tissue. After this, a frozen section for tumor cell determination should be performed. In method 2) the plug of embedding compound, containing the biopsy material at the bottom, is carefully removed from the tube with a forceps by warming the tube wall between two fingers, and mounted in a microtome at –20°C. Frozen sections are cut starting from the bottom of the frozen plug, stained with H&E and screened in a microscope until sufficient areas of morphologically intact tumor cells are found (representativity). It is important to perform frozen sections prior to the preparation of imprints because the cutting procedure removes any embedding compound which might have covered the tissue, merge with the tumor cells and thus impair the quality of the imprints. The cold cut surface of the plug is used for making 10 touch preparations on warm (room temperature) glass slides, but the plug should be carefully refrozen in time, because complete thawing destroys the morphology and renders the material inappropriate for any in situ-analyses at the single cell level. However, such specimens can still serve as sources for DNA/RNA and protein extraction (SB, PCR, comparative genome hybridisation, Northern blot, Western blot). Tru cut biopsies eventually frozen in plastic tubes without a water based embedding compound, are well suited for investigations based on DNA/RNA and protein extraction. However, it might pose a serious problem to use small, frozen and nonembedded pieces of e.g. stroma-poor, fragile tumor tissue for preparation of imprints. Without the mechanical support of the embedding compound, they thaw rapidly, become crushed or even lost and unavailable for the analysis of morphology and tumor cell content. In this case frozen, non-embedded tru-cut biopsies are transferred into a water-based compound and frozen sections are cut before preparing imprints.. 2.5.6 Further comment If the frozen material does not contain a sufficient number of tumor cells, FISH and ploidy analyses can be assessed on nuclei extracted from the paraffin-embedded biopsy material. 2.6 FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY (FNAC) 2.6.1 General remarks. In case of unresectable tumors, the pathologists and biologists can also be confronted with tumor material derived from fine needle aspiration (FNA). In general, at least two separate punctures/aspirations should be performed from each tumor. Depending on the size of the tumor, the needle should be moved backward and forward into different areas under constant aspiration in order to sample from more than one region of the lesion (important for representativity!). FNA is also recommended to be done before tru cut biopsies are taken (for determination of the representativity of elected tumor area!). The recommended 74 needle size is: external diameter of 0.6-0.7 mm; 22-23 Gauge. The FNA sampling is usually performed in close co-operation between radiologist and cytopathologist. Due to the results of palpation and ultrasound examination of the tumor, FNA is either performed directly by the cytopathologist (palpable tumors) or by means of ultrasound guidance (non-palpable tumors). In this case, the radiologist guides the needle into the lesion, while the cytopathologist aspirates. 2.6.2 Handling It should be considered that the ultrasound gel when aspirated, might ruin the morphology of the cells. Therefore, the skin must be wiped carefully before puncture. An adequate aspiration will often contain 104-106 cells. The aspirate should always be utilised for preparation of smears and cell suspensions. Depending on the amount of aspirate, one droplet is placed on each of at least four slides and ordinary monolayer smears are produced and air-dried. Subsequently, the needle and the rest of aspirate are flushed through with 1 ml sterile phosphate buffered saline and the cell suspension is kept in the Eppendorf vial. One smear from each aspiration is stained by the DiffQuik method which takes 3 min to render the smear light-microscopically evaluable (preferentially done by an assisting cytotechnician!). A preliminary report on adequacy of the sample is given to the clinician and the radiologist, and the cytopathologist decides whether the FNA has to be repeated. 2.6.3 Recommendations for subsequent analyses Smears are well-suited for morphologic evaluation (May-Grünwald-Giemsa stain), immunocytology, FISH (MYCN and 1p status etc.), and image cytometry, e.g. for static ploidy analysis. Cell suspensions can be used for FCM analysis of ploidy, tissue culture for e.g. cytogenetics, preparation of cytospins, which are air-dried over night and used for the same purposes as smears. 2.6.4 Quality assessment A series of cytospin preparations often contains a more equal (i.e. predictable) number of tumor cells as compared to a series of individually produced touch preparations and smears. One smear/cytospin of each series/aspiration has to be analysed by morphology/immunocytology in order to estimate the number of tumor cells. This information must be sent to the reference biology laboratory. Cytospins, smears and cell suspensions may be stored frozen for future analysis. 2.7 Bone Marrow Aspirations (see below) In case of a sufficient high tumor cell number infiltrating the bone marrow, these cells can also be used for determination of the genetic composition of the disseminated neuroblastic tumor cells. If the tumor cell content exceeds 60 per cent, the MYCN copy number can also be determined by SB. Lower infiltrations should always be analysed by FISH for evaluating the MYCN and 1p status. In unclear situations, a GD2 staining preceding the FISH is highly recommended. 2.8 2.8.1 Histology/Cytology Report Surgically resected tumors. Morphologic classification: The tumor should be classified according to the International Neuroblastoma Classification (Shimada et al. Cancer 86, 349-371, 1999). The mitotic rate and calcifications should also be 75 indicated. Surgical margins of resection: There should be a comment regarding whether there are tumor cells infiltrating the resection margins or not, without making any conclusion as to whether the tumor residual is microscopic or macroscopic. Histologic report on the specimens A1, B1 etc.: etc This report must clearly indicate the estimated percentage of tumor cells, i.e. neuroblastic/ganglionic cells, versus Schwann cells and other normal cells contained in the samples used for the biologic studies. A copy of the report should then be submitted to the molecular biologist. 2.8.2 Biopsies. In case of limited biopsy material, it has to be kept in mind that the tumor material obtained is not necessarily representative of the whole tumor. For example, the biopsy could be taken from either a neuroblastic nodule or the ganglioneuromatous area of a nodular ganglioneuroblastoma. In such critical cases, the use of the following terms, according to the INPC, is recommended: ‘neuroblastic tumor, unclassifiable’. This term relates to a tumor which belongs unequivocally to the peripheral neuroblastic tumor entity, but which cannot be allocated with certainty into one of the four basic categories which are neuroblastoma (Schwann cell stroma-poor), ganglioneuroblastoma intermixed (Schwann cell stroma-rich), ganglioneuroma (Schwann cell stroma-dominant), ganglioneuroblastoma nodular (Schwann cell stroma-rich/-dominant and stromapoor). Other terms recommended by the INPC to be used for tumors giving rise to problems in classification, are: ‘neuroblastoma (Schwann cell stroma-poor), NOS’. This term is used for tumors with an unequivocal categorisation, but the subtype, i.e. undifferentiated, poorly differentiated, differentiating, cannot be assessed due to poor quality of the sections, extensive haemorrhage, necrosis, crush artefacts, etc. (see INPC). ‘Ganglioneuroblastoma, NOS’ is used for a tumor with a stroma-rich/dominant appearance containing areas of extensive calcification which may obscure a stroma-poor nodule. 2.8.3 Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Cytologic preparations of neuroblastic tumors do not contain the information on tissue architecture necessary for histologic classification. If only FNAC material is available for primary diagnosis, the report including number, morphology (differentiation status of tumor cells, Schwann cells, necrotic debris) and immunophenotype of the cells analysed must be submitted to the biologist. 2.9 2.9.1 Tumor Material obtained after Cytotoxic Therapy Sectioning of the tumor material in resected tumors or biopsies after cytotoxic therapy can be done following the same guidelines as for tumors resected or biopsied at diagnosis before cytotoxic therapy. However, for sampling, it must be remembered that necrotic areas and also calcifications can be massive. Therefore, it is essential to state exactly the percentage of viable tumor cells versus normal cells (see above), and to indicate the amount of necrosis and calcification. It is known that both chemo- and radiotherapy can induce marked morphologic changes and can also induce cytodifferentiation and maturation (with development of a Schwann cell stroma), but most likely do not change the original genetic characteristics of the tumor. Therefore, assignment to the prognostic subgroups must not be made, although the tumors can be classified morphologically according to the INPC. The statement on pre-operative therapy has to be included in the diagnosis. 76 2.10 Regional Lymph Node Examination 2.10.1 Biopsy of regional nodes is highly recommended whenever feasible despite their appearance. The histology report should include information on site and number of positive nodes, type of metastatic spread, i.e. presence of micrometastases (less than 2 mm), intranodal parcelled metastases, intranodal massive metastases, nodal metastases with extracapsular extension in localisations not adherent to the resected tumor specimen, and morphologic description of the tumor infiltrate. 2.11 Immunohistology/-cytology 2.11.1 Differential Diagnosis. Diagnosis. In some cases, i.e. neuroblastomas, undifferentiated subtype according to the INPC, the differential diagnosis can present difficulties. In these instances, the use of the following antibodies is recommended: MIC2 (CD99), actin, desmin, low molecular-weight cytokeratin, leukocyte common antigen (CD45), and vimentin. These antibodies are usually negative in neuroblastic tumors. Positive markers are: CD56 (N-CAM), NB84a, (monoclonal neuron specific enolase (NSE), neurofilament triplet protein (NF), synaptophysin, tyrosine hydroxylase, and the protein gene product 9.5). However, it has to be kept in mind that these markers, although often positive, may also be negative in undifferentiated neuroblastomas. In addition, NB84a does also react with epithelial cell and endothelial cells (see also below). Although GD2 is positive in virtually all cases of neuroblastic tumors and very useful in for example detection of neuroblastic cells in the bone marrow, anti GD2 staining cannot be recommended for use on paraffin sections (due to very high background staining). Moreover, GD2 expression is not restricted to neuroblastic tumors! 2.11.2 Lymph nodes. For differential diagnosis see above. In addition, the morphological result can be controlled by immunohistology using anti CD56 and anti NSE antibodies. If the NB84a antibody is applied, its reaction with endothelial cells should be kept in mind. 2.11.3 Cytologic material. For detection and quantification of tumor cells in bone marrow and fine needle aspirates, anti GD2 for bone marrow diagnostics, and anti GD2, NB84a, anti CD56 and anti S-100 for material obtained by fine needle aspiration are recommended. For differential diagnosis see above. 2.11.4 Determination of the tumor cell content. See Histology/Cytology Report and Biology Guidelines. 2.12 Exact Determination of the Tumor Cell Content 2.12.1 It is mandatory that the tumor cell content be evaluated in all samples used for molecular-genetic/biologic investigations and DNA analyses. GD2, NB84a and common leukocyte antigen as well as the use of S-100 for unequivocal detection of Schwann cells is recommended. If the number of tumor cells in the touch preparations is low and obviously not corresponding to the tumor cell content in the paraffin material the imprints originate from, the touch preparations have to be checked by immunocytology for the presence of tumor/stromal cells. This should be 77 done preferably in combination with FISH for MYCN, 1p36.3 or other chromosomal aberrations (for further details see also Biology Guidelines). 2.13 Pathology Review 2.13.1 The SIOP Europe Neuroblastoma Board and Pathology Committee decided that all tumors are to be reviewed by a central review panel. H&E slides from all available paraffin blocks or slides from 2 representative blocks and 10 unstained sections have to be sent to the National reference pathologist. It is especially important to include the H&E slide from the paraffin block adjacent to the tumor specimens used for molecular-genetic/biologic investigations (sample A, B. etc. 1). In addition, 10 unstained sections from the most representative paraffin blocks and a copy of the written report including immunohistologic results should also be forwarded to the National reference pathologist. APPENDICE 3 Biology Guidelines 3.1 General Remarks and Recommendations for Biology 3.1.1 Neuroblastomas, investigation of the MYCN gene status, of the chromosomal region 1p36.3 and of the DNA content gives critically important information. The recommended methods for the individual parameters are summarised below. Besides the use of molecular-genetic/biologic methods, it has to be stressed that classical cytogenetic analyses frequently give excellent results. As already pointed out in the Pathology Guidelines, a reliable interpretation of the molecular-genetic results is possible only if the exact tumor cell content of the specimen used for these investigations is determined. This is possible only if the pathologist evaluates the specimens adjacent to those used for molecular-genetic/biologic analyses. An exact determination of the tumor cell content and correct tumor sampling are crucial prerequisites and absolutely necessary for obtaining reliable moleculargenetic/biologic results (see also above). The slides used for moleculargenetic/biologic analyses and the blots should be stored according to national standards. It is recommended that FISH slides be stored in the dark at 4°C. 3.2 Procedures for the Determination of the Tumor Cell Content 78 3.2.1 In case of resected tumors and open biopsies (see also Pathology Guidelines), FISH/ICM is performed on touch preparations of piece 1 (see Figure 1). In this case, the tumor cell content is determined on the formalin-fixed paraffin-embedded material of piece 1 and is included in the pathology report. No conclusion about the status of genetic markers should be made in case no numeric and no structural chromosome aberrations are found by FISH and/or the ICM indicates a diploid DNA content. First, the pathologist has to indicate whether the cells analysed are tumor cells or not! Pieces 2 and 3 are snap frozen by the pathologist and are used for immuno-histological investigations and DNA extraction. For interpretation of the SB and PCR results, the knowledge of the exact tumor cell content is especially important. Therefore, the following procedure is recommended: the snap frozen piece is first used for making touch preparations (avoid complete thawing of the piece) for FISH and ICM. Then, frozen sections, ideally cut from two sides, i.e. from the top and from the bottom, are made before extracting DNA for PCR, SB or other investigations. The frozen sections are especially important for determination and documentation of the tumor cell content. Piece 4 in RPMI 1640 is used for cytogenetic studies or for making cell suspension for FCM and cytospin preparations. Therefore, determination of the tumor cell content cannot be carried out using this specific piece. If there is any doubt about the nature of the cells analysed, due to lack of numeric and structural chromosome aberrations and/or presence of a diploid DNA content, a GD2, NB84a, S-100 and common leukocyte staining is strongly recommended (to solve this question see also Chapter 1). 3.2.2 In case of tru cut biopsies, the snap frozen material received from the pathologist should be handled as indicated above for pieces 3 and 4. Smears and cell suspensions from fine needle aspirations are provided by the cytopathologist who should also indicate the tumor cell content 3.3 Genetic Parameters to be analysed 3.3.1 MYCN Oncogene Methods and general remarks. The MYCN copy number can be determined by Southern Blot (SB) or fluorescence based in situ hybridisation (FISH). Polymerase chain reaction (PCR) is not recommended to be used without a second method. It has to be kept in mind that by using SB as the only method for MYCN evaluation, the chance to miss possible heterogeneities in the MYCN status (see Chapter 1) or to misinterpret low amplification is higher (due to the ‘dilution’ effect) as compared to FISH analysis which is done on the single cell level. For SB and PCR, PCR the tumor cell content has to be over 60 per cent. cent For FISH, FISH all slides and all areas of the individual slides have to be screened and analysed carefully. 500 tumor cells is the minimum cell number number which should be available for analysis. At least 200 cells should be counted including all cells (different hybridisation patterns and also cell without signals which give valuable information about the hybridisation efficiency). 3.3.2 Recommendation of DNA DNA probes. For SB either pNb1 (Dr. Schwab, Heidelberg, FRG) or an equivalent probe and a probe for a single copy gene which has to be located on chromosome 2 (e.g. L2.3) should be used. For FISH either the Oncor (or Vysis) MYCN probe or the pNb9 or pNb101 (Dr. Schwab, Heidelberg, FRG) and a chromosome 2 specific probe either specific to the centromere (D2Z, Oncor) or to chromosomal region 2pter (to avoid misinterpretation by centromeric associations) 79 are recommended. The chromosome 2 specific reference probe must be used in case of more than 3 MYCN signals to be able to discriminate MYCN gains from chromosome 2 polysomies. PCR studies are only accepted when the PCR data are compared with SB or FISH results. 3.3.3 MYCN copy number. Irrespective of the method used, the copy number has to be indicated according to the number of chromosomes 2. 3.3.4 For MYCN definitions and report of results see Table 1. 1 The terms given in this table should be used for giving the results to the clinicians and for documentation (data base). Table 1. Definitions and report of the results for MYCN status determined by Southern blot/Polymerase chain reaction and by fluorescence in situ hybridisation. SB and PCR - MYCN MYCN amplification = over 44-fold increase of the band intensity in relation to the band from the internal reference (on chromosome 2!). MYCN gain (=inconclusive) = 2- to 44-fold increase of the band intensity in relation to the band from the internal standard (on chromosome 2). Needs further clarification by FISH! No MYCN amplification No result (please specify) = Unclear or not interpretable result Sample contains less than 60 % of tumor cellsNo DNA, No tumour found, or Not done FISH - MYCN MYCN amplification = over 4 fold increase of the MYCN signal number in relation to the number of chromosomes 2. MYCN amplification focal = more or less focal occurrence of cells (at least 50) showing an MYCN amplification surrounded by nonamplified tumor cells 80 MYCN gain (=inconclusive) = 2- to 44- fold excess of MYCN copies in relation to the reference probe on chromosomes 2. Needs further clarification! No MYCN amplification No result (please specify) = Unclear or not interpretable result Not enough tumor cells contained in the sample No tumor Not done 3.4 Chromosome 1p36.3 status 3.4.1 Methods and general remarks The integrity of the short arm of chromosome 1 (1p36.3) can be determined by three methods, i.e. PCR, SB and FISH. It has to be borne in mind that investigations carried out with SB and PCR can be used to answer the allelic status of the chromosomal region 1p36.3. In contrast, analyses done by FISH give information on the chromosomal level, i.e. on the relation between the numbers of centromeres and subtelomeric regions of chromosome 1. If two centromeres to one subtelomeric region is observed, it most likely corresponds to a loss of heterozygosity (LOH) found by PCR or SB. However, every other disproportion of centromeres and subtelomeric regions but with more than one 1p36.3 signals (i.e. a 3 to 2, 4 to 3, 5 to 3 ratio etc.) found by FISH can but does not necessarily reflect the presence of an LOH. Vice versa, lack of an LOH does not necessarily reflect lack of cytogenetic aberrations on chromosome 1p36.3. Therefore, it is strongly recommended to use both kinds of methods (PCR/SB and FISH) for the detection of chromosome 1p36.3 aberrations in order to obtain sufficient information to address all possible changes in this important chromosomal region! 3.4.2 For PCR and SB, the tumor cell content has to be at least 60 per cent For FISH, all slides used and all areas of the individual slides have to be screened and analysed carefully. In general, 500 tumor cells is the minimum cell number which should be available for analysis and at least 200 cells should be counted including all cells (different hybridisation patterns including cells without signals). In case of an unequivocal aberrant result, 50 cells can be regarded as sufficient. 3.4.3 Recommendation of DNA probes For PCR e.g. the primers specific for D1S76 and D1S80 or others within the region 1p36.33 are advisable. FISH investigations are recommended to be performed with the probe D1Z2 together with a centromeric probe (D1Z1) or a probe located on the long arm of chromosome 1 (to avoid misinterpretation caused by centromeric associations) in a double colour FISH approach. For SB e.g. the probe CEB15 which is within the chromosomal region 1p36.33 can be recommended. 81 3.4.3.1 For Chromosome 1p36.3 definitions and report of results see Table 2. The terms given in this table should be used be used for giving the results to the clinicians and for documentation (data base). 3.4.4. Recommendation If less than 50% of the tumor cells show deletion or imbalance by FISH, more slides, samples or nuclei isolated from paraffin material shall be analysed; paraffin material should also be used when FISH on touch slides was not successful (e.g. in case of ganglioneuroma). To exclude methodical reasons, the number of cells with less 1p36.3 signals as compared to the number of centromeric signals has to be compared always with the percentage of cells with more 1p36.3 signals. Cells without hybridisation signals have to be counted as well. 3.4.5 Report of the molecular-genetic results The molecular-genetic results should be reported in the following manner: A detailed description of the results and the methods used including percentages of tumor cells versus normal cells, hybridisation pattern etc. should be described in a report section. In addition, PCR and FISH results should be discussed together with an interpretation of their meaning. In the conclusion section, the result should be given as briefly and precisely as possible using the terminology given in Tables 1 and 2 and should also contain information about preceding cytotoxic therapy. Table 2. Definitions and report of the results for chromosome 1p36.3 status determined by Southern blot/Polymerase chain reaction and by fluorescence in situ hybridisation. PCR and SB – Chromosome 1p36.3 Allelic loss (LOH) = complete or almost complete disappearance of one band Allelic imbalance (=inconclusive) = one band relatively weaker than the other band when compared to the ratio observed with constitutional DNA controls. This can mean either allele disequilibrium (e.g. two paternal and one maternal chromosomes 1) or LOH. LOH In this case, the experiment has to be repeated, repeated the tumor has to be checked by FISH, and the tumor cell content has to be reevaluated! No allelic loss, no allelic imbalance No result (please specify) = Unclear Unclear or not interpretable Constitutional homozygosity Sample contains less than 60% of tumor cells No DNA No tumor Not done 82 FISH – Chromosome 1p36.3 Deletion = only one subtelomeric region of the short arm of chromosome 1 present (ratio 2/1 possibly together with 4/2 in the same tumor, 3/1, 4/1). FISH imbalance (=inconclusive) = disproportion of the ratio of centromeres of chromosome 1 to the subtelomeric regions of the short arm with more than one subtelomeric regions (ratio 3/2, 3/2, 4/3, 4/2, 5/3 etc.) Needs further clarification by PCR or SB. Focal deletion/imbalance = more or less focal occurrence of cells showing a deletion/imbalance surrounded by tumor cells with intact chromosome 1p36.3 (see below). No deletion, no FISH imbalance detected by FISH with the probes used. No result (please specify) = Unclear or not interpretable result Not enough tumor cells contained in the sample No tumour Not done 3.5 DNA CONTENT 3.5.1 Methods and general remarks. Two methods, i.e. Flow Cytometry (FCM) and Image Cytometry (ICM) can be used for the assessment of the tumor cell DNA content. The number of chromosomes 1 obtained by FISH analysis should not be used for estimation of the DNA content because near-triploid tumors can be disomic for chromosome 1 and near-diploid tumors can be trisomic for chromosome 1. For FCM, reference cells derived from human tissue (peripheral blood lymphocytes) from normal individuals or the same patient should be used. 3.5.1.1 Report of the FCM/ICM results. The report should indicate the method used and specify the number of tumor cells versus normal cells contained in the sample under investigation. The results on the DNA content of the tumor cells should be given in absolute numbers. 3.6 OTHER CHROMOSOMAL REGIONS OF POTENTIAL INTEREST 3.6.1 There are a number of reported chromosomal aberrations, such as chromosome 17q gain, 11q loss and 14q loss, that are believed to give further prognostic information. Also telomeric length and telomerase activity have been shown to be associated with a distinct clinical behaviour.. 83 3.7 MOLECULAR-GENETIC/-BIOLOGIC INVESTIGATIONS ON TUMOR MATERIAL OBTAINED AFTER CYTOTOXIC THERAPY 3.7.1 This kind of tissue often contains only a low number of tumor cells due to therapy induced regressive changes. The possibly low tumor cell content should be especially taken into account with reference to DNA extracting methods. Yet also, preceding cytotoxic treatment can cause major difficulties in the interpretation of the FISH pattern because of the frequently observed polyploidisation occurring after therapy and the often pronounced centromeric associations. These associations of centromeres can either simulate an equal number between the DNA sequence of interest and the reference probe (i.e. the centromeric sequence) instead of an imbalance or a deletion, or they lead to the impression of a gain of the respective DNA sequence instead of a balanced number. The use of non-centromeric reference probes from the concerned chromosome can be of help in critical cases. Sometimes however, it is not possible to give a reliable result. Altogether, test interpretation should be made with caution considering these biologic posttreatment changes and the report should always stress that investigations were performed after cytotoxic treatment. 3.8 CENTRAL REVIEW 3.8.1 It is recommended that the molecular-genetic/biologic data are reviewed either by a central review panel or by exchanging tumor material. Alternatively, FISH slides and images from SB and PCR analyses from individual laboratories can be sent to one external laboratory for blind review. Only cases showing divergent interpretations will then be discussed in the central review panel. 84 APPENDICE 4 Scintigraphy Protocol for mIBG Scanning 4.1 Objectives 4.1.1 To obtain scans of best and constant quality, only nuclear medicine departments with proper equipment and experienced nuclear medicine physicians should perform the examinations. The departments should be able to perform SPECT scanning, if possible with a multiple head camera to reduce the acquisition time. The radioisotope of choice is Iodine-123 (I123) and should be used wherever available, regardless of higher costs. Information about preceding therapeutic procedures like surgery and chemotherapy and the time when they were performed should be available to the nuclear medicine physicians. There are many drugs and compounds which on a theoretical basis could interfere with the concentration of mIBG by neuroblastoma, for example, by interfering with the uptake mechanisms or acting as competitive inhibitors. Therefore the discontinuation of these medicines two weeks before administration of the radio-pharmaceutical should be considered if this is clinically possible. The classes of drugs which have interfered with the uptake of mIBG are tricyclic antidepressants and related drugs, some antihypertensives, phenothiazines, amphetamines and particularly some nasal decongestants and cough preparations. 4.2 Patient Preparation 4.2.1 THYROID BLOCKADE There are quite different guidelines for thyroid blockade and different prescriptions, for example, for Lugol’s solution within European countries. Thus it would not be easy to achieve a uniform thyroid protocol. However, the different regimens yield comparable results. In the case of I131 mIBG the thyroid has to be blocked at least 24 hours prior to tracer injection. However, in I123 mIBG scintigraphy thyroid blocking should be done as well. 4.2.2 Recommended protocol: Beginning on the day before tracer injections until the day after injection, children from one month to three years should receive 32.5mg potassium iodide daily, from three to thirteen years 65 mg, and over this age 130 mg daily. New-borns receive 16.25 mg potassium iodide only on the day before tracer injection. Rapid blockade by intravenous injection of potassium and perchlorate (Irenat®) respectively, is an alternative option. 4.2.3 OTHERS 4.2.3.1 To obtain scans without motion artefacts sedation might be necessary in some patients. 4.2.3.2 In small children an intravenous line has to be inserted by the paediatrician prior to tracer injection. 4.2.3.3 Central venous catheters should be avoided if possible . 85 4.3 Tracer Activity 4.3.1 Considering an activity of 370 Mbq I123 mIBG for adults the EANM paediatric task group generally recommends Calculation Calculation of the activity for children by the following formula 370 Mbq*body weight (KG)70 (KG)70 On the other hand in this patient group the radiation hazard is far less than the risk resulting from false negative or positive scanning results. Longer scanning times provoke motion artefacts. Even rescanning inadequate frames rarely improves the results in our experience. To obtain scintigrams of good quality within a short scanning time a sufficient count rate is necessary. 4.3.2 Recommendation Therefore, when using I123 mIBG, in children under 6 kg body weight we recommend an activity of 37 Mbq, Mbq in children from 6 to10 kg 5050-75 Mbq, Mbq from 10 to15 kg 7575-100 Mbq, and from 15 to 30 kg 150 Mbq and above 30 kg the formula can be applied. 4.4 Scanning Protocol 4.4.1 As a compromise between best image quality and limitation of scanning time the imaging protocol should not exceed one hour. hour In the case of a double-head camera in children with a body length under 100 cm the planar whole body scintigraphy can be done within 35 minutes. SPET of the primary tumour region is useful in evaluation after surgery and chemotherapy but might also be important at the initial scintigraphic examination for later comparison. Using a three-head SPET camera the tomography protocol described below takes about 15 minutes for one region. The time for patient positioning and setting of the camera is included in our estimations. The 159 KeV photopeak of I123 has to be centred in a 20% energy window. window 4.4.2 PLANAR SCANNING 4.4.2.1 Scanning time: 4.4.2.2 Collimator: 4.4.2.3 Views: 4.4.2.4 Acquisition: Twenty-four hours after tracer injection; for all frames with equivocal result a second time at 48 hours. A double-headed gamma camera with low energy high resolution parallel hole collimators (LEHR) is recommended. To limit scanning time on all purpose parallel hole low energy collimator (LEAP) can be used in single-headed gamma cameras. Whole body: anterior and posterior frames of skull/thorax, skull profiles, abdomen/pelvis, and upper extremities; lower extremities in anterior view. Ten minutes for each frame. When time is restricted or in case of a single-head gamma camera 6 minutes/view. The scans are stored in a 2562 pixel matrix. 86 4.4.3 SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPET) 4.4.3.1 Time: 4.4.3.2 Views: 4.4.3.3 Collimator: 4.4.3.4 Acquisition: 4.4.3.5 Processing: Twenty-four hour after tracer injections. Region of the suspected primary tumour; other regions from skull to pelvis with equivocal planar result. Multiple-head camera system with LEHR collimators. 360o in 6o steps, 30 seconds per step, 642 pixel matrix. Reconstruction using a ramp filter and 3D post-filter (Butterworth 6th order) or alternatively pre-filtering with a Butterworth filter (6th order) and back-projection with a ramp filter. Reorientation of the images in trans-axial and coronal slices. 4.5 SCAN ASSESSMENT 4.5.1 Each scan should be evaluated directly from the screen by two independent experienced observers. Hard copies of the best possible quality should be archived. 4.5.2 Central Review The Nuclear Medicine Subcommittee will organise central review of mIBG scans. MIBG scan results are crucial at the end of induction evaluation, since only patients with an improvement of at least 50% or with a maximum of three residual, but improved mIBG positive spots are eligible for randomisation. Thus it is a prerequisite that the raw data is stored on appropriate media for further evaluation. Ideally the group will built up central reviews via electronic transmission. However, hard copies will have to be used for this purpose till the system is built up. 87 APPENDICE 5 Monitoring of Renal Toxicities 5.1 Recommended Procedure for GFR Evaluation 5.1.1 Prepare a syringe containing 0.04 MBq of Cr-51-EDTA per kg of patient weight, and using a minimum activity of 0.4 MBq. At the same time prepare an accurately known percentage standard of the EDTA of about 2-4% of the activity to be administered. 5.1.2 Administer the EDTA to the patient using the most appropriate iv route, but taking care to thoroughly flush any lines if they are used. 5.1.3 Keep the emptied syringe and any other disposable items (e.g. butterfly needle or canal) that have been used in the administration. 5.1.4 Take three blood samples of 2-5ml from the patient, using a route of venous access which is different to that used for the administration. The samples should be taken at 1, 2 and 4 hours from administration of the EDTA. The exact timing is not critical but the sampling should not start before 1 hour or extend beyond 4 hours from the time of administration. The time of each sample should be recorded accurately. 5.1.5 Spin the blood samples down and transfer 1-2 ml of plasma into tubes suitable for counting on a standard gamma sample counter. Rinse out the contents of the EDTA syringe and any other items saved from the administration of the EDTA into a counting vial. If necessary split this between two or more vials – this is the ‘dead space’. Ensure all of the plasma samples, the dead space and the standard prepared in (1) are of about the same volume by adding water to any that might need it. 5.1.6 Count all the blood samples, the standard and the dead space together with an inactive background sample in an automatic gamma sample counter. Samples should be counted long enough to achieve at least 10,000 counts for each sample and more than 1,000 counts for the background. 5.1.7 Calculate the GFR for the patient using a single exponential model. This calculation should yield: 5.1.7.1 GFR, ml/min 5.1.7.2 T1/2 of the fitted line 5.1.7.3 The correlation coefficient for the fitted line 5.1.7.4 The volume of distribution projected to the time of administration 5.1.8 In order to ensure data from different centres are compatible data should be pooled centrally, using e-mailed spreadsheets, and in addition to the data listed in (7) ask for: 5.1.8.1 Administered activity (MBq) 5.1.8.2 Percentage standard 88 5.1.8.3 5.1.8.4 5.1.8.5 5.1.8.6 5.1.8.7 5.1.8.8 5.1.9 Standard counts per minute For each sample: Time for administration (minutes) Volume (ml) Counts per minute Background counts per minute If any centres prefer to use Tc-99m DTPA then they can either (i) use the above procedure ensuring that the standard is diluted sufficiently so that all samples can be counted simultaneously or (ii) count the plasma samples some time after counting the standard and dead space, and this time interval should also be recorded and communicated 89 METODO 1 AUC 4.1 mg/ml/min’ Body Wt (kg) 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 30 35 40 45 50 55 60 65 182 198 214 230 245 261 277 292 307 323 338 368 398 427 457 486 515 543 572 600 629 657 685 712 740 768 795 823 850 877 904 931 958 985 1011 1038 157 171 184 198 212 225 239 252 265 279 292 318 343 369 394 419 444 469 494 519 543 567 591 615 639 663 687 711 734 758 781 804 828 851 874 897 138 150 163 175 187 199 210 222 234 245 257 280 303 325 348 370 392 414 436 457 479 500 522 543 564 585 606 627 648 668 689 710 730 751 771 791 124 135 145 156 167 178 188 199 209 220 230 251 271 291 311 331 351 371 390 410 429 448 467 486 505 524 543 562 580 599 617 636 654 673 691 709 112 122 132 142 151 161 171 180 190 199 209 227 246 264 282 300 318 336 354 371 389 406 424 441 458 475 492 509 526 543 560 577 594 610 627 643 102 112 121 130 139 147 156 165 174 182 191 208 225 242 258 275 291 308 324 340 356 372 388 404 420 436 451 467 482 498 513 529 544 559 574 590 94 103 111 120 128 136 144 152 160 168 176 192 208 223 239 254 269 284 299 314 329 344 359 373 388 402 417 431 446 460 474 488 503 517 531 545 88 96 103 111 119 126 134 142 149 156 164 179 193 208 222 236 250 264 278 292 306 320 333 347 361 374 388 401 414 428 441 454 467 481 494 507 Half life EDTA (min’) 70 75 82 89 97 104 111 118 125 132 139 146 153 167 181 194 207 221 234 247 260 273 286 299 312 325 337 350 363 375 388 400 413 425 437 450 462 474 77 84 91 98 104 111 118 124 131 137 144 157 170 182 195 208 220 232 245 257 269 281 293 305 317 329 341 353 365 376 388 400 411 423 435 446 80 85 90 95 100 105 110 115 120 73 79 86 92 98 105 111 117 124 130 136 148 160 172 184 196 208 219 231 243 254 266 277 288 300 311 322 333 344 356 367 378 389 400 411 422 69 75 81 87 93 99 105 111 117 123 129 140 152 163 175 186 197 208 219 230 241 252 263 273 284 295 305 316 327 337 348 358 369 379 389 400 65 71 77 83 89 94 100 106 111 117 122 133 144 155 166 177 187 198 208 219 229 240 250 260 270 280 291 301 311 321 331 341 351 361 371 380 62 68 74 79 85 90 95 101 106 111 117 127 138 148 158 169 179 189 199 209 219 229 238 248 258 268 277 287 297 306 316 325 335 344 354 363 60 65 70 76 81 86 91 96 102 107 112 122 132 142 151 161 171 181 190 200 209 219 228 237 247 256 265 275 284 293 302 311 320 329 339 348 57 62 67 72 77 82 87 92 97 102 107 117 126 136 145 155 164 173 182 192 201 210 219 228 237 246 255 263 272 281 290 299 307 316 325 333 55 60 65 70 74 79 84 89 93 98 103 112 121 130 140 149 158 166 175 184 193 202 210 219 228 236 245 253 262 270 279 287 296 304 312 321 53 58 62 67 72 76 81 85 90 95 99 108 117 126 134 143 152 160 169 177 186 194 203 211 219 228 236 244 252 260 269 277 285 293 301 309 51 56 60 65 69 74 78 82 87 91 96 104 113 121 130 138 146 155 163 171 179 187 196 204 212 220 228 236 243 251 259 267 275 283 290 298 90 METODO 1 AUC 4.1 mg/ml.min’ Body Wt (kg) 30 35 40 45 50 55 60 65 Half life EDTA (min’) 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 1038 1064 1091 1117 1144 1170 1196 1222 1248 1274 1300 1326 1352 1378 1403 1429 1455 1480 1506 1531 1557 1582 1607 1632 1658 1683 1708 1733 1758 1783 1808 1833 1858 1883 1908 1932 897 920 943 966 988 1011 1034 1056 1079 1102 1124 1146 1169 1191 1213 1235 1258 1280 1302 1324 1346 1368 1390 1411 1433 1455 1477 1499 1520 1542 1563 1585 1607 1628 1650 1671 791 812 832 852 872 892 912 932 952 972 992 1012 1031 1051 1071 1090 1110 1129 1149 1168 1188 1207 1226 1246 1265 1284 1303 1323 1342 1361 1380 1399 1418 1437 1456 1475 709 727 745 764 782 800 818 835 853 871 889 907 924 942 960 977 995 1012 1030 1047 1065 1082 1099 1117 1134 1151 1169 1186 1203 1220 1237 1254 1272 1289 1306 1323 643 660 676 693 709 726 742 758 774 791 807 823 839 855 871 887 903 919 935 951 966 982 998 1014 1029 1045 1061 1076 1092 1108 1123 1139 1154 1170 1185 1201 590 605 620 635 650 665 680 695 710 725 739 754 769 784 798 813 828 842 857 871 886 900 915 929 944 958 973 987 1001 1016 1030 1044 1058 1073 1087 1101 545 559 573 587 601 614 628 642 656 670 683 697 711 724 738 751 765 778 792 805 819 832 846 859 872 886 899 912 926 939 952 965 978 992 1005 1018 507 520 533 546 559 572 585 597 610 623 636 649 661 674 687 699 712 724 737 750 762 775 787 800 812 824 837 849 861 874 886 898 911 923 935 947 474 487 499 511 523 535 547 559 571 583 595 607 619 631 643 655 666 678 690 702 713 725 737 749 760 772 783 795 807 818 830 841 853 864 876 887 400 410 420 431 441 451 461 471 482 492 502 512 522 532 542 552 562 572 582 592 602 612 622 632 641 651 661 671 681 690 700 710 720 729 739 749 380 390 400 410 420 429 439 449 458 468 478 487 497 506 516 526 535 545 554 564 573 582 592 601 611 620 629 639 648 657 667 676 685 694 704 713 363 373 382 391 401 410 419 428 438 447 456 465 474 484 493 502 511 520 529 538 547 556 565 574 583 592 601 610 619 628 637 645 654 663 672 681 348 357 366 374 383 392 401 410 419 428 437 445 454 463 472 480 489 498 506 515 524 532 541 550 558 567 575 584 593 601 610 618 627 635 644 652 333 342 351 359 368 376 385 393 402 410 419 427 436 444 453 461 469 478 486 494 503 511 519 528 536 544 552 561 569 577 585 593 601 610 618 626 321 329 337 346 354 362 370 378 387 395 403 411 419 427 435 443 451 460 468 476 484 492 500 507 515 523 531 539 547 555 563 571 579 586 594 602 309 317 325 333 341 349 357 365 373 380 388 396 404 412 420 427 435 443 451 458 466 474 481 489 497 504 512 520 527 535 543 550 558 565 573 580 298 306 314 321 329 337 344 352 360 367 375 382 390 398 405 413 420 428 435 443 450 457 465 472 480 487 495 502 509 517 524 531 539 546 553 561 446 458 469 481 492 503 515 526 537 549 560 571 582 594 605 616 627 638 649 660 671 682 693 704 715 726 737 748 759 770 781 792 802 813 824 835 422 432 443 454 465 476 486 497 508 518 529 540 550 561 571 582 593 603 614 624 634 645 655 666 676 686 697 707 717 728 738 748 759 769 779 789 METODO 1 91 AUC 4.1 mg/ml.min’ Body Wt (kg) 125 130 135 140 145 150 155 160 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 49 54 58 62 67 71 75 80 84 88 92 101 109 117 125 133 141 149 157 165 173 181 189 197 205 212 220 228 235 243 251 258 266 273 281 288 48 52 56 60 65 69 73 77 81 85 89 97 105 113 121 129 137 145 152 160 168 175 183 191 198 206 213 220 228 235 243 250 257 265 272 279 46 50 54 58 63 67 71 75 79 83 87 94 102 110 118 125 133 140 148 155 163 170 177 185 192 199 207 214 221 228 235 242 250 257 264 271 45 49 53 57 61 65 69 72 76 80 84 92 99 107 114 121 129 136 143 151 158 165 172 179 186 193 201 208 215 222 228 235 242 249 256 263 43 47 51 55 59 63 67 70 74 78 82 89 96 104 111 118 125 132 139 146 153 160 167 174 181 188 195 202 209 215 222 229 236 242 249 256 42 46 50 54 57 61 65 68 72 76 79 87 94 101 108 115 122 129 136 142 149 156 163 170 176 183 190 196 203 210 216 223 229 236 242 249 41 45 49 52 56 59 63 67 70 74 77 84 91 98 105 112 119 125 132 139 145 152 159 165 172 178 185 191 198 204 211 217 223 230 236 243 40 44 47 51 54 58 61 65 68 72 75 82 89 96 102 109 116 122 129 135 142 148 155 161 168 174 180 187 193 199 205 212 218 224 230 237 Half life EDTA (min’) 165 170 175 39 43 46 50 53 57 60 63 67 70 73 80 87 93 100 106 113 119 126 132 138 145 151 157 164 170 176 182 188 194 201 207 213 219 225 231 38 42 45 48 52 55 59 62 65 68 72 78 85 91 98 104 110 117 123 129 135 141 148 154 160 166 172 178 184 190 196 202 208 214 220 226 37 41 44 47 51 54 57 60 64 67 70 77 83 89 95 102 108 114 120 126 132 138 144 150 156 162 168 174 180 186 192 198 203 209 215 221 180 185 190 195 200 205 210 215 36 40 43 46 50 53 56 59 62 65 69 75 81 87 93 99 105 111 117 123 129 135 141 147 153 159 165 170 176 182 188 193 199 205 210 216 36 39 42 45 48 52 55 58 61 64 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 132 138 144 150 155 161 167 172 178 184 189 195 200 206 212 35 38 41 44 47 51 54 57 60 63 66 72 78 84 89 95 101 107 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654 674 695 715 736 756 777 797 818 838 859 879 41 512 532 553 573 594 614 635 655 676 696 717 737 758 778 799 819 840 860 881 42 513 533 554 574 595 615 636 656 677 697 718 738 759 779 800 820 841 861 882 43 514 535 555 576 596 617 637 658 678 699 719 740 760 781 801 822 842 863 883 44 516 536 557 577 598 618 639 659 680 700 721 741 762 782 803 823 844 864 885 45 517 538 558 579 599 620 640 661 681 702 722 743 763 784 804 825 845 866 886 46 519 539 560 580 601 621 642 662 683 703 724 744 765 785 806 826 847 867 888 47 520 541 561 582 602 623 643 664 684 705 725 746 766 787 807 828 848 869 889 48 522 542 563 583 604 624 645 665 686 706 727 747 768 788 809 829 850 870 891 49 523 544 564 585 605 626 646 667 687 708 728 749 769 790 810 831 851 872 892 50 525 545 566 586 607 627 648 668 689 709 730 750 771 791 812 832 853 873 894 51 526 547 567 588 608 629 649 670 690 711 731 752 772 793 813 834 854 875 895 52 528 548 569 589 610 630 651 671 692 712 733 753 774 794 815 835 856 876 897 53 529 550 570 591 611 632 652 673 693 714 734 755 775 796 816 837 857 878 898 54 531 551 572 592 613 633 654 674 695 715 736 756 777 797 818 838 859 879 900 55 532 553 573 594 614 635 655 676 696 717 737 758 778 799 819 840 860 881 901 56 534 554 575 595 616 636 657 677 698 718 739 759 780 800 821 841 862 882 903 57 535 556 576 597 617 638 658 679 699 720 740 761 781 802 822 843 863 884 904 58 537 557 578 598 619 639 660 680 701 721 742 762 783 803 824 844 865 885 906 59 538 559 579 600 620 641 661 682 702 723 743 764 784 805 825 846 866 887 907 60 540 560 581 601 622 642 663 683 704 724 745 765 786 806 827 847 868 888 909 61 541 562 582 603 623 644 664 685 705 726 746 767 787 808 828 849 869 890 910 62 543 563 584 604 625 645 666 686 707 727 748 768 789 809 830 850 871 891 912 63 544 564 585 605 626 646 667 687 708 728 749 769 790 810 831 851 872 892 913 64 545 566 586 607 627 648 668 689 709 730 750 771 791 812 832 853 873 894 914 65 547 567 588 608 629 649 670 690 711 731 752 772 793 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At room temperature. Dilute in water for injection BP or 5% dextrose to a minimum strength of 500 GMS per ml. Stability When reconstituted with water for injection or glucose 5%, 8 hours at room temperature, 24 hours in refrigerator. After dilution in glucose 5% infusion stable for 24 hours in refrigerator. Administration In this protocol as 1 hour intravenous infusion. Toxicity Myelosuppression, especially thrombocytopenia, nausea and vomiting, low incidence of nephrotoxicity, ototoxicity, neurotoxicity and abnormalities of liver function. May cause urinary loss of serum magnesium, potassium and calcium, so levels of these should be monitored. Toxicity Frequencies Common Rare Occasional Happens to 2 1 - 100 out Happens to 5-20 children Happens to <5 children out of of every 100 children out of every 100 every 100 Immediate: Within 1-2 days of Nausea (L), vomiting (L) Metallic taste receiving drug Prompt: Within 2-3 -weeks, prior Myelosuppression Electrolyte disturbances (L) Peripheral neuropathy, to the next course hepatotoxicity (L), renal toxicity (L), ototoxicity (L) Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after Secondary leukemia completion of treatment 1 Thrombocytopenia is more severe or dose limiting. (L) Toxicity may also occur later 6.2 Cisplatin 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 Formulation Amber glass vials containing cisplatin solution 1mg (10, 25, 50 ml). Vials containing lyophilisied cisplatin either 10mg or 50 mg. Storage At room temperature. Reconstitution Powder reconstituted with water for injection to a final concentration of 1mg/ml cisplatin. Must be further diluted before administration. Stability Cisplatin is unstable in aqueous vehicles unless chloride ions are present. Minimum concentration of sodium chloride providing an acceptable level of stability is approximately 0.3%w/v. At adequate chloride concentration, stability is unaffected by presence of glucose. Less than 4% degradation after 24hours at 25deg C in solutions containing recommended chloride-ion concentration. Administration In this protocol as continuous 24hour intravenous infusion. 98 6.2.6 Toxicity Renal toxicity –reduction in glomerular filtration rate and renal tubular loss of electrolytes particularly potassium, magnesium, sodium, and calcium. Ototoxicity, neurotoxicity, peripheral neuropathy, severe nausea and vomiting. Myelosuppression minimal. Rarely ocular toxicity, seizures and anaphylactic-like reactions. Toxicity Frequencies Common Happens to 21-100 children out of every 100 Nausea (L), vomiting (L) Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, Anorexia (L), prior to the myelosuppression, next course hypomagnesemia(L), high frequency hearing loss (L), nephrotoxicity (L) Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after completion of treatment Occasional Rare Happens to 5-20 children Happens to <5 children out of every out of every 100 100 Metallic Taste (L) Anaphylactic reaction Electrolyte disturbances (L) Peripheral neuropathy (L), tinnitus (L), seizure (L), liver toxicity (L) Hearing loss in the normal hearing range Secondary malignancy (L) Toxicity may also occur later. 6.3 Etoposide 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 Formulation Storage Reconstitution Vials containing 100 mg etoposide in 5 ml. At room temperature. Ideally dilute to a concentration of 0.25-0.4 mg/ml in 0.9% sodium chloride or 5% dextrose. Stability Vials are stable for 5 years at room temperature. At concentrations of 0.4 mg/ml in 0.9% saline solutions are stable for 96 hours at room temperature in normal fluorescent lighting, in PVA containers. Solution in PVC infusion bags should be used immediately, to avoid leaching out of potential carcinogenic plasticisers. Administration During rapid Cojec by intravenous infusion over 4hours - protected from light. During CEM given as 24hours continuous infusions. Caution: Anaphylactic reaction usually manifested as severe hypotension may occur if infusion given too rapidly. Avoid extravasation. Toxicity Bone marrow suppression. Alopecia, headache, fever, hypotension, nausea, vomiting, anaphylactic reactions, second malignancies including leukaemia. Toxicity Frequencies Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior Common Happens to 21 - 100 children out of every 100 Nausea, vomiting Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 Rare Happens to <5 children out of every 100 Hypotension, anaphylaxis, skin rash Myelosuppression Alopecia (L) , enhanced Peripheral neuropathy, 99 to next course damage due to radiation, diarrhoea Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after completion of treatment stomatitis Secondary malignancy (L) Toxicity may also occur later. 6.4 Cyclophosphamide 6.4.1 6.4.2 6.4.3 Formulation Storage Stability 6.4.4 Administration 6.4.5 Toxicity 100 mg, 200 mg, 500 mg and 1 G vials for reconstitution. At room temperature. Unreconstituted vials stable for 5 years at room temperature. A solution of cyclophosphamide appears to be chemically stable for at least 28 days when stored at 4 C. Reconstituted solution (20 mg/ml) should be used within 3 hours when stored at room temperature, unless prepared under strict aseptic conditions, when it is may be used within 8 hours. Cyclophosphamide is given as i.v. bolus followed by postcyclophosphamide infusion over 24 hours containing mesna. A mesna i.v. bolus is given prior to cyclophosphamide in addition in this protocol. (see individual course details for more information). Myelosuppression, nausea, vomiting, alopecia, haemorrhagic cystitis, sterility, second malignancies including leukaemia or bladder cancer. May exacerbate the cardiotoxic effects of anthracycline therapy. Toxicity Frequencies Common Happens to 21-100 children out of every 100 Anorexia (L), nausea (L), vomiting (L) Occasional Happens to 5-20 children out of every100 Metallic taste (L), Inappropriate ADH 1 Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 Myelosuppression (L), Hemorrhagic cystitis weeks, prior to the alopecia (L) (L) next course Delayed: Any time Immunosuppression, later during therapy, gonadal excluding the above dysfunction/sterility (L) conditions Late: Any time after completion of treatment Unknown Frequency and Timing: **Fetal and teratogenic toxicities Rare Happens to <5 children out of every 100 Transient blurred vision 1 cardiac toxicity with arrhythmias 1 myocardial necrosis 2 (L) Pulmonary fibrosis 3 (L) Secondary malignancy, bladder fibrosis 1 Less -common with lower doses 2 Only with very high doses 3 Risk increased with chest radiation. (L) Toxicity may also occur later. ** Fetal toxicities and teratogenic effects of cyclophosphamide (alone or in combination with other antineoplastic agents) have been noted in humans. Toxicities include: chromosome abnormalities, multiple anomalies, pancytopenia, and low birth weight. ** Cyclophosphamide is excreted into breast milk. Neutropenia has been reported in breast-fed infants. Cyclophosphamide is considered to be contraindicated during breast feeding because of the reported 100 cases of neutropenia and because of the potential adverse effects relating to immune suppression, growth, and carcinogenesis. 6.5 Mesna (sodium 2-mercaptoethanesulfonate (MESNA) 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.4.1 6.5.5 6.5.6 6.5.7 Formulation Available in 1000mg/10mL multidose vials which contain 10.4mg/mL of benzyl alcohol* as a preservative, or in 200mg/2mL ampoules without preservatives for neonates and infants or patients with hypersensitivity to benzyl alcohol. Source and Pharmacology: MESNA is a thiol compound with the capacity of inhibiting the urotoxicity of the oxazaphosphorines, ifosfamide and cyclophosphamide. Within 1 hour of administration, MESNA is completely oxidised to DiMESNA, a totally inert compound. After an 800mg dose the t½ for MESNA and DiMESNA is 0.36 hours and 1.17 hours, respectively. There is little or no tissue penetration. Following glomerular filtration DiMESNA is rapidly reduced in the renal tubules back to MESNA which inactivates acrolein and the oxazaphosphamides, thus preventing bladder toxicity. Young children receiving high doses of benzyl alcohol (> 99 mg/kg/day) may develop the gasping syndrome manifested by gasping, metabolic acidosis and multiple organ system failure. Benzyl alcohol is the preservative in multidose vials of MESNA Storage MESNA is not light-sensitive, but is oxidised to DiMESNA when exposed to oxygen. Non-preserved ampoules should be used immediately after opening, while benzyl alcohol-preserved vials may be stored and used for 8 days. Stability After further dilution for administration, either product is chemically stable for at least 24 hours. Lack of an antimicrobial preservative suggests that the non-preserved product should be used within 6-8 hours after diluted for administration. For IV administration, dilute to 20 mg/ml with any of the following fluids: 5% dextrose, 5% dextrose in 0.45% sodium chloride, 0.9% sodium chloride or Lactated Ringer's. MESNA may be mixed with ifosfamide or cyclophosphamide. Administration IV. Can be given orally but has a foul taste. Total dose is usually 60% of the oxazaphosphorine dose given in divided doses. Higher doses or continuous infusions are used with high dose ifosfamide or cyclophosphamide, or in patients with a history of hemorrhagic cystitis. Toxicity The package insert for MESNA states that multidose vials contain benzyl alcohol 10.4mg/mL (1%) as a preservative, should not be used in neonates or infants, and should be used with caution in older pediatric patients. A 200mg/2mL ampoule remains available free of charge for pediatric patients less than 2 years old and for patients with hypersensitivity to benzyl alcohol. It may be obtained in the U.S. by calling Bristol- Myers Squibb Oncology at 1-800437-0994. The medical literature includes reports of gasping syndrome in premature infants receiving saline flushes with benzyl alcohol at benzyl alcohol doses greater than 99 mg/kg/day- (Gershanik J, et al. N Engl J Med 1982;307:1384) There is also a report of metabolic acidosis occurring in a 5 year old girl receiving continuous 101 infusion diazepam which contained 180 mg/kg1day of benzyl alcohol. (LopezHerce, et al. Ann Pharmacother 1995;29:632) The syndrome includes gasping respiration, severe metabolic acidosis, and multiple organ system failure. It results from inability to adequately conjugate benzoic acid with glycine, a metabolic pathway poorly developed under 8 weeks of age..57 Even if the amount of benzyl alcohol in MESNA is not enough to cause problems in a patient, a number of other drug products contain benzyl alcohol and therefore could add to the dose a patient is receiving. Your pharmacist can check product contents and calculate the dose of benzyl alcohol any patient is receiving. Toxicity Frequencies Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the next course Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after completion of treatment Common Happens to 2 1 - 100 children out of every 100 Bad taste with oral use Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 Nausea, vomiting, stomach pain Rare Happens to <5 children out of every 100 Headache, pain in arms, legs, and joints; fatigue, rash, transient hypotension, allergy Diarrhoea 6.6 Vincristine 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5 Formulation 1 mg, 2 mg, 5 mg vials with 10 mls diluent. 1 ml, 2 ml, 5 ml vials of solution 1 mg/ml. Also available in pre-filled syringes containing 1 mg in 1 ml, 2 mg in 2 mls unpreserved. Storage At 2-8 C in refrigerator. Stability Depends on formulation : Lyophilised powder (0-6 C) 3 years. Solution (0-6 C) 2 years. Reconstituted injection is stable for 14 days (2-8 C). Diluted infusion (in 0.9% saline, 5% dextrose or Ringer's lactate) is stable for 24 hours at 20 g/ml. Administration By bolus intravenous injection. Ensure that needle is well into the vein to avoid extravasation. It is strongly recommended that all vincristine injections are labelled "FOR INTRAVENOUS USE ONLY". Toxicity Local necrosis if extravasated. Jaw pain, paresis, constipation, neurotoxicity and alopecia, alopecia, paralytic ileus and ADH. Toxicity Frequencies Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the next course Delayed: Any time Common Happens to 21 -100 children out of every 100 Local ulceration if extravasated Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 Jaw pain Rare Happens to <5 children out of every 100 Hair loss Weakness, constipation Paralytic ileus, ptosis, vocal paralysis, myelosuppression, depression, inappropriate ADH, seizure Loss of deep tendon Numbness, tingling and 102 cord CNS later during therapy, reflexes clumsiness excluding the above conditions Late: Any time after the completion of treatment Unknown Frequency and Timing: **Fetal and teratogenic toxicities (L) Toxicity may also occur later. ** Fetal toxicities and teratogenic effects of vincristine (either alone or in combination with other antineoplastic agents) have been noted in humans. The toxicities include: chromosome abnormalities, malformation, pancytopenia, and low birth weight. 6.7 Busulphan 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 Formulation 0.5 and 2 mg coated tablets [25 mg tablets are now produced by Novolabs/UK] Storage 0.5 mg tablets - keep dry and store at 2-8 C 2 mg tablets - keep dry and store < 25 C Stability Three years from manufacture. If 0.5 mg tablets are stored between 8-25 C they are stable for 6 months. Administration For oral administration No product licence (in UK) for neuroblastoma Toxicity Myelosuppression, thrombocytopenia, mucositis, nausea, vomiting, diarrhoea, anorexia, hyperpigmentation, interstitial pulmonary fibrosis, veno-occlusive disease. Toxicity Frequencies Common Happens to 21-100 children out of every 100 Immediate: Within Myelosuppression, 1-2 days of receiving drug thrombocytopenia Prompt: Within 2-3 mucositis, weeks, prior to the veno-occlusive disease next course hyperpigmentation, Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after the sterility completion of treatment Occasional Rare Happens to 5-20 children Happens to <5 children out of every out of every 100 100 nausea, vomiting, diarrhoea, anorexia interstitial pulmonary fibrosis (L) Toxicity may also occur later. 6.8 Melphalan 6.8.1 Formulation 6.8.2 6.8.3 Storage Reconstitution 20 mg vials containing 50 mg anhydrous melphalan hydrochloride with 10 ml buffered diluent. Below 30 C protect from light Add 10 ml diluent to 50 mg vial, shake vigorously until dissolution complete. This gives a solution of 5 mg/ml which should be used immediately, or diluted further in 0.9% saline and infused within 2 hours. Dextrose solutions are incompatible with melphalan. 103 6.8.4 Administration As IV bolus into fast running infusion via a central venous line, or as 6.8.5 an infusion over 1-2 hours. Myelosuppression, irreversible bone marrow aplasia, amenorrhoea, sterility, nausea, vomiting, stomatitis, diarrhoea. Toxicity Toxicity Frequencies Common Rare Occasional Happens to 21-100 Happens to 5-20 children Happens to <5 children out of every children out of every 100 out of every 100 100 Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the next course Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after Completion of treatment Anorexia, ulceration if extravasated, nausea and vomiting Myelosuppression (L), mucositis, diarrhoea, alopecia Hypotension, diaphoresis, hypersensitivity reaction Inanition Pulmonary fibrosis, sterility, secondary malignancy (L) Toxicity may also occur later. 6.9 Granulocyte Colony Stimulating Factor (r-metHuG-CSF, G-CSF, filgrastim, Neupogen®) NSC #614629 6.9.1 Source and Pharmacology: r-metHuG-CSF (produced in E. coli by recombinant DNA technology) stimulates the production of neutrophils in the bone marrow and selected end-cell activation. The 175 amino acid protein (M.W. of 18,800 daltons) differs from the natural protein in that the N-terminal amino acid is a methionine and it is not o-glycosylated. 3.45 µg to 11.5 µg of G-CSF (filgrastim) administered subcutaneously resulted in a maximum serum concentration of 4 ng/ml to 49 ng/ml within 2 to 8 hours. The elimination half-life is similar for SQ and IV, approximately 3.5 hours. Toxicity Frequencies Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the next course Delayed: Anytime later during therapy, excluding the above conditions Common Happens to 21 –100 children out of every 100 Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 Local irritation at the injection site Medullary bone pain, increased alkaline phosphatase, increased lactate dehydrogenase, increased uric acid, thrombocytopenia Rare Happens to <5 children out of every 100 Allergic reaction, low grade fever Subclinical splenomegaly, exacerbation of pre-existing skin rashes, alopecia Cutaneous vasculitis 104 Late: Late: Anytime after Completion of treatment 6.9.2 Formulation and Stability: Supplied as a sterile, clear, colourless and preservativefree solution in pre-filled syringes or vials 1mll or 1.6 ml) vials. Vials are preservative free and are intended to be single-use vials; do not reuse opened vials. Filgrastim must be stored between 2° and 8° C. Stability has been demonstrated for at least 24 months when stored under these conditions. Do not use if discoloured or if there is particulate matter. For IV use, dilute in D5W to concentrations ≥ 15 µg/ml; G-CSF (filgrastim) is incompatible with normal saline. At dilutions from 5 µg/ml to 14 µg/ml, add human serum albumin to a final albumin concentration of 2 mg/ml to protect against absorption of the G-CSF (filgrastim) to container walls (glass or plastic). Filgrastim, when diluted as described above, is compatible with a number of plastics commonly used in the manufacture of syringes, IV bags, infusion sets, and IV pump cassettes. These include polyvinyl chloride, polyolefin, and polypropylene. Diluted filgrastim should be stored at 2° to 8° C and used within 24 hours. Do not shake or freeze. 6.9.3 G-CSF Administration: Administer once daily, subcutaneously without dilution or if necessary dilute with 5% dextrose in water, preferably to concentrations of 15 µg/ml or greater for i.v. administration. Dilutions should be prepared as close to the time of administration as possible (up to 24 hours), since the product is preservative-free. When diluting filgrastim to 5-14 þg/ml in D5W, it is necessary at all times to add human serum albumin, to reach a final albumin concentration of 2 mg/ml. The suggested starting dose is 5 µg/kg. Although guidelines are not well documented in the literature, POG protocols typically recommend stopping G-CSF (filgrastim) if the following occurs: 6.9.3.1 6.9.3.2 ANC > 0.5 x 109/L after the nadir is reached (usually 10- 14 days) or ANC > > 0.5 x 109/L on 2 consecutive days after nadir is reached Generally, the ANC decreases by 50% in 24-48 hours G-CSF (filgrastim) should be stopped 48 hours before restarting chemotherapy. Supplier: Commercially available. See package insert for further information. 6.10 13-Cis-Retinoic Acid (ROACCUTAN) 6.10.1 Source and Pharmacology: The exact mechanism of RA-induced maturation of tumour cells is not known. It has been observed that cyclic AMP-inducing agents have a synergistic effect on RA-induced differentiation of the HL-60 promyelocytic leukemic cell line. The observers have hypothesised that RA may induce increased levels of a camp-dependent protein kinase whose activity is potentate by increased intracellular cAMP levels. The role of cAMP-dependent protein kinases in cellular differentiation has been documented. RA also appears to enhance normal haematopoietic differentiation by increasing the responsiveness of myeloid and erythroid progenitor cells to the action of myeloid colony stimulating activity and erythropoietin, respectively. 105 6.10.2 Metabolism: RA is 99.9% bound in plasma (almost entirely to albumin) and has a halflife of 10-20 hours. The major metabolite is 4-oxoisotretinoin, and excretion is in the urine and feces. A single oral dose of 100mg/m² 13-cis retinoic acid will produce peak plasma levels of 1-2mM. The mean peak-time was 3.2 hours after 80mg orally, with a terminal t½ of 10 to 20 hours. Common Happens to 21-100 children out of every 100 Immediate: Within 1-2 days of receiving drug Prompt: Dry skin (L), dry mucosa Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the (L), cheilitis (L) next course Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 Nausea and vomiting Rare Happens to <5 children out of every 100 Rash (L), conjunctivitis (L), musculoskeletal pains (L), fatigue (L), headache (L), serum elevation (L), triglyceride elevation (L), cholesterol elevations (L), transaminase elevations (L) Changes in skin pigmentation, nonspecific GI complaints, dizziness, pseudotumor-cerebri, RBC decreases, WBC decreases, retinoic acid syndrome with hyperleukocytosis, respiratory distress, fever, hypotension Skeletal hyperostosis Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after the completion of treatment Toxicity: (L) Toxicity may also occur later. 6.11 Monoclonal Anti-GD2-Antibody (ch 14.18) Human-mouse chimeric with the human IgG1-Fc part and the specificity for the ganglioside GD2 on human neuroblastoma cells. 6.11.1 6.11.2 Produce Effect: 6.11.3 Dosage: BioInvent International AB, Lund, Sweden. The complement dependent (CDC) and antibody dependent cellular cytolysis (ADCC) is induced after bondage to neuroblastoma cells. 20mg/m² x d, d 1-5 as 8hr-infusion. Months 2, 4, 6, 8, 10, 12 after myeloablative therapy. Only for high risk patients. 6.11.4 Toxicity: 6.11.4.1 During the infusion an intensive visceral pain as well as pain in the extremities is nearly always experienced. This requires a prophylactic therapy with morphine. Generally this pain is quickly reversible after finishing the infusion. 6.11.4.2 Urticarial allergic reactions, which can seldom combine with tachycardia, fits of cough, temperature and CRP increase. Theoretically also anaphylactic reactions can be expected. 6.11.4.3 Reversible paralysation of pupils. Toxicity Frequencies Immediate: Within Common Happens to 21-100 children out of every 100 Visceral pain Occasional Happens to 5-20 children out of every 100 tachycardia, fits of cough, Rare Happens to <5 children out of every 100 Reversible paralysation of pupils. 106 1-2 days of receiving drug Prompt: Within 2-3 weeks, prior to the next course Delayed: Any time later during therapy, excluding the above conditions Late: Any time after the completion of treatment temperature (L) Toxicity may also occur later. 107 APPENDICE 7 Performance Scales 7.1 Lansky Play-Performance Scale 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0- Fully active, normal. Minor restrictions in physically strenuous activity. Active, but tires more quickly. Both greater restriction of and less time spent in play activity. Up and around, but minimal active play; keeps busy with quieter activities. Gets dressed but lies around much of the day, no active play, able to participate in all quiet play and activities. Mostly in bed; participates in quiet activities. In bed; needs assistance even for quiet play. Often sleeping; play entirely limited to very passive activities. No play; does not get out of bed. Unresponsive. 7.2 Karnofsky Performance Scale 100 90 80 70 60 50 40 30 2010 0- Normal, no complaints, no evidence of disease. Able to carry on normal activity, minor signs or symptoms of disease. Normal activity with effort, some signs or symptoms of disease. Cares for self. Unable to carry on normal activity or to do active work. Requires occasional assistance, but is able to care for most of own needs. Requires considerable assistance and frequent medical care. Disabled, requires special care and assistance. Severely disabled, hospitalisation is indicated although death is not imminent. Hospitalisation necessary, very sick, active supportive treatment necessary. Moribund, fatal processes progressing rapidly. Dead. 108 APPENDICE 8 Guidelines for Reporting Toxicity/Serious Adverse Events 8.1 Any serious adverse event should be reported to the National Data Centre within 24 hours of onset. The Data Centre will notify the Study Co-ordinator by fax within 24 hours. 8.2 In order to have consistency with the other European neuroblastoma studies CTC toxicity Exceptions will be : 8.2.1 Ototoxicity where the Brock grading system will be used 8.2.2 Renal toxicity where an isotope method of GFR will be required. 8.2.3 For the transplant setting the Bearman classification must be used. All grade 3 or 4 toxicity should be noted. 8.3 At the End of the MAT/PBSCR ( CEM or BUMEL) Haematological toxicity The following are considered serious adverse events and should be notified to the National Data Centre within 24 hours of onset : all neutropenia, (neutrophils <0.5 x 109/l) beyond day 20 post-transplant all thrombocytopenia requiring transfusion support beyond day 30 post-transplant. Extra-haematological toxicity All grade 3 toxicity according to Bearman classification should be notified within 24 hours to the National Data Center 109 9.0 TOXICITY GRADING 9.1 TOXICITY AFTER HIGH DOSE CHEMOTHERAPY (BEARMAN) Grade I Grade II Grade III Cardiac Mild EKG abnormality, not requiring medical intervention; or noted heart enlargement on CXR with no clinical symptoms Moderate EKG abnormalities requiring and responding to medical intervention; or requiring continuous monitoring without treatment, or congestive heart failure responsive to digitalis or diuretics. Severe EKG abnormalities with no or only partial response to medical intervention; or heart failure with no or only minor response to medical intervention; or decrease in voltage by more than 50%. Bladder Macroscopic haematuria after 2 days from last chemotherapy dose with no subjective symptoms of cystitis and not caused by infection. Macroscopic haematuria after 7 days from last chemotherapy dose not caused by infection; or haematuria after 2 days with subjective symptoms of cystitis not caused by infection . Haemorrhagic cystitis with frank blood, necessitating invasive local intervention with installation of sclerosing agents, nephrostomy or other surgical procedure. Renal Increase in creatinine up to twice the baseline value (usually the last recorded before start of conditioning). Increase in creatinine above twice baseline but not requiring dialysis. Requirement of dialysis. Pulmonary Dyspnea without CXR changes not caused by infection or congestive heart failure; or CXR showing isolated infiltrate or mild interstitial changes without symptoms not caused by infection or congestive heart failure. CXR with extensive localised infiltrate or moderate interstitial changes combined with dyspnea and not caused by infection or CHF; or decrease of PO2 (>10% from baseline) but not requiring mechanical ventilation or >50% O2 on mask and not caused by infection or CHF. Interstitial changes requiring mechanical ventilatory support or >50% oxygen on mask and not caused by infection or CHF. Liver Mild hepatic dysfunction with 2.0 mg% bilirubin 6.0mg%; or weight gain 2.5% and 5% from baseline, of noncardiac origin; or SGOT increase more than 2-fold but less than 5-fold from lowest preconditioning. Moderate hepatic dysfunction with bilirubin 6mg% 20mg%, or SGOT increase 5-fold from preconditioning ; or clinical ascites or image documented ascites 100ml, or weight gain 5% from baseline of noncardiac origin. Severe hepatic dysfunction with bilirubin 20mg%; or hepatic encephalopathy; or ascites compromising respiratory function. CNS Somnolence but the patient is easily arousable and orientated after arousal. Somnolence with confusion after arousal, or other new objective CNS symptoms with no loss of consciousness not more easily explained by other medication, bleeding, or CNS infection. Seizures or coma not explained (documented) by other medication, CNS infection, or bleeding. Stomatitis Pain and/or ulceration not requiring a continuous IV narcotic drug. Pain and/or ulceration requiring a continuous IV narcotic drug (morphine drip). Severe ulceration and/or mucositis requiring preventive intubation; or resulting in documented aspiration pneumonia with or without intubation. Digestive Watery stools 500ml but 2,000ml every day not related to infection. Watery stools 2,000ml every day not related to infection; or macroscopic hemorrhagic stools with no effect on cardiovascular status not caused by infection; or subileus not related to infection. Ileus requiring nasogastric suction and/or surgery and not related to infection; or hemorrhagic entercolitis affecting cardiovascular status and requiring transfusion. 110 9.2 CTCCTC-NCIC CRITERIA - RECOMMENDATIONS FOR GRADING OF TOXIC EFFECTS Site H H1 H2 H3 H4 H5 D D1 D2 Haematological Haemoglobin (g/100 ml) Leukocytes (1000/mm3) Granulocytes (1000/mm3) Platelets (100`0/mm3) Haemorrhage Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 WNL <4.0 < 2.0 WNL None > 10.0 3.0-3.9 1.5-1.9 > 75 Petechiae 8.0-9.9 2.0-2.9 1.0-1.4 50-75 Mild blood loss 6.5-7.9 1.0-1.9 0.5-0.9 25-50 Needing blood transfusion or fundal haemorrhages <6. <1.0 < 0.5 < 25 Debilitating blood loss, life threatening < 1.5 x N 2.6 -5 x N 1.5 - 3 x N 5.1 -20 x N > 3x N > 20 x N 5.1 -20 x N 2.1 - 5 x N Ulcerated lesions, requiring liquid diet only > 20 x N >5xN Oral alimentation not possible WNL < 1.25 x N 1.26-2.5 x N D3 D4 D5 Digestive Bilirubin Transaminases (SGOT/SGPT) Alkaline phosphatase Amylase Stomatitis < 1.25 x N < 1.25 x N No change 1.26-2.5 x N < 1.5 x N Mild soreness, erythema D6 Nausea/vomiting None Nausea 2.6 -5 x N 1.6-2 x N Painful erythema, oedema, ulcers but can eat solids Transient vomiting < 5 episodes in 24 hrs D7 D8 Diarrhoea Constipation None None or no change Transient < 2 days Mild Tolerable but > 2 days Moderate Intolerable requiring therapy Severe, abdominal distension Intractable vomiting, >10 episodes in 24 hrs Leading to dehydration Ileus >96 hrs; distension & vomiting M M M M3 M4 M5 M6 M7 Metabolic/Renal Blood creatinine Proteinuria Haematuria Na + mmol/L K+ mmol/lL Ca + mmol/L Mg++ mmol/l WNL No change No change 135-145 3.5-5.4 2.15-2.59 1.5-2.0 < 1.5 x N 1+ or < 3g/l Microscopic 146-149/130-134 5.5-5.9/3.1-3.4 2.6-2.89/1.9-2.1 1.2-1.4 1.5 - 3 x N 2-3 + or 3-10 g/l Gross no clots 150-155/125/129 6-6.4/2.6-3 2.9-3.09/1.7-1.89 0.9-1.1 3.1 - 6 x N 4+ or > 10 g/l Gross + clots 156-164/116/124 6.5-6.9/2.1-2.5 3.1-3.3/1.5-1.69 0.6-0.8 >6xN Nephrotic syndrome Requires transfusion > 165 < 115 > 7/ < 2 > 3.3/ < 1.5 < 0.6 P P1 P2 P3 P4 Pulmonary PA O2 DL CO CV Function Functi on > 90 100-75% 100-75% No change 80-89 74-65% 74-65% Mild symptoms 65-79 64-55% 64-55% Exertional dyspnoea 50-64 54-40% 54-40% Dyspnoea at normal levels of exertion < 49 < 40% < 40% Dyspnoea at rest Transient vomiting > 5 episodes in 24 hrs 111 9.3 RECOMMENDATIONS FOR GRADING OF TOXIC EFFECTS Site Grade 0 Grade 1 Grade 2 A Allergy No change Oedema, transient rash Mild bronchospasm, urticaria, no parenteral therapy needed S Skin No change Macular, papular eruption, erythema, asymptomatic Dry desquamation, vesiculation, pruritus I Infection C CI Cardiac Rhythm None Asymptomatic, transient ,requiring no therapy C2 Function No change Asymptomatic C3 Ischaemia None Non specific T wave flattening C4 > 30% > 25% and < 30% C5 Echocardiogra phy (FS) Hypotension None or no change C6 Hypertension None or no change N N1 Neurological Seizures N2 Cortical N3 Cerebellar N4 Sensory N5 Motor Vision Grade 3 Bronchospasm, parenteral therapy required General symptomatic macular, papular or vesicular eruption or ulceration Grade 4 Anaphylaxis Exfoliative dermatitis, necrosis requiring surgical intervention Minor infection: 1= culture negative fever without septic shock 2= central catheter related bacteraemia epidermidis, staphylococcus 3= other Major infection: 1= septicaemia 2= pneumonia 3= urinary infection 4= severe soft tissue infection 5= septic shock Recurrent/persistent requiring no therapy Requires treatment Asymptomatic, decline of resting EF > 20% of baseline Asymptomatic St + T wave changes suggesting ischaemia > 20% and < 25% Mild congestive heart failure responsive to therapy Angina without evidence of infection Requires monitoring or hypotension or ventricualr tachcardia or fibrillation Severe or refractory congestive cardia failure Acute myocardial infarction > 15 and < 20% < 15% Changes requiring no therapy Requiring therapy but no hospitalisation Asymptomatic, increase< 20 mmHg or < 150/100 if previous WNL. No treatment required Recurrent/persistent increase > 20 mmHg or > 150/100 if previous WNL. No treatment required Requiring therapy and hospitalisation. resolves within 48 hours after stopping the agent Requires therapy Requiring therapy and hospitalisation. for > 48Hours after stopping agent Hypertensive crisis Severe somnolence, agitation, confusion, disorientation Locomotor ataxia Seizures related to:1=metabolic disorder, 2=sinus thrombosis, 3=fever, 4=other, 5=unknown Coma, encephalopathy, toxic psychosis Cerebellar necrosis None or no change None Mild somnolence and agitation Slight incoordination None or no change None or no change Mild paraesthesia and/or loss of deep tendon reflexes Subjective weakness, no objective findings Moderate somnolence (< 50% waking hors) or agitation Intention tremor, dysmetria, slurred speech, nystagmus Mild or moderate objective sensory loss; moderate paraesthesia Mild objective weakness, without significant impairment Severe objective sensory loss, or paraesthesia interfering with function Objective weakness with significant impairment of function Symptomatic subtotal loss of vision 112 Paralysis Blindness APPENDICE 10 GESTIONE DELLE COMPLICANZE INFETTIVE NEI PAZIENTI IN TERAPIA PER NEUROBLASTOMA SECONDO IL PROTOCOLLO COJEC Quanto di seguito riportato è derivato dalle linee guida del Gruppo Infezioni dell’Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica per la gestione della neutropenia febbrile e dall’esperienza personale. Riferimenti bibliografici Viscoli C, Castagnola E, Caniggia M, De Sio L, Garaventa A, Giacchino M, Indolfi P, Izzi GC, Manzoni P, Rossi MR, Santoro N, Zanazzo GA, Masera G. Italian guidelines for the management of infectious complications in pediatric oncology: Empirical antimicrobial therapy of febrile neutropenia. Oncology 1998; 55: 489-500. Haupt R, Romanengo M, Fears T, Viscoli C, Castagnola E. Incidence of septicemias and invasive mycoses in children undergoing treatment for solid tumors: a 12-year experience at a single Italian institution. European Journal of Cancer [in press] Castagnola E, Paola D, Giacchino R, Viscoli C clinical and laboratory features predicting a favorable outcome and allowing early discharge in cancer patients with low-risk febrile neutropenia : a literature review. Journal of Hematotherapy and Stem Cell Research 2000; 9: 645-649 Viscoli C, Castagnola E, Giacchino M, Cesaro S, Properzi E, Tucci F, Mura RM, Alvisi P, Zanazzo G, Surico G, Bonetti F, De Sio L, Izzi GC, DI Cataldo A, Ziino O, Massolo F, Nardi M, Santoro N, Binda S on behalf of the Supportive Therapy Group - Insectious Diseases Section - of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Bloodstream infections in children with cancer: A multicentre surveillance study of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. European Journal of Cancer 1999; 35: 770-774 Viscoli C, Castagnola E, Machetti M. Antifungal treatment in patients with cancer. Journal of Internal Medicine 1997; 242 (Supplement 740): 89-94 Castagnola E, Garaventa A, Viscoli C, Carrega G, Nantron M, Molinari C, Moroni C, Giacchino R. Changing pattern of Broviac catheter related bacteremias in children with cancer.The Journal of Hospital Infection 1995; 29: 129-133 Viscoli C, Castagnola E. Planned progressive antimicrobial therapy in neutropenic patients. British Journal of Haematology 1998; 102: 879-888. 10.1 Definizioni Neutropenia. Neutropenia Numero assoluto di granulociti neutrofili <500/mmc oppure <1000/mmc, ma in rapida discesa 113 Febbre. Febbre In senso assoluto si è inteso definire la temperatura febbrile come una temperatura corporea ascellare >38°C. Tuttavia, la metodologia comunemente seguita nei più importanti studi clinici di terapia empirica nel paziente neutropenico e febbrile prevede l’inizio della terapia antibiotica nei casi seguenti: • temperatura >38,5°C in una singola rilevazione; • temperatura >38°C in almeno due rilevazioni successive nell’arco di 1 ora. Infezione microbiologicamente documentata documentata con sepsi: sepsi isolamento da emocolturadi patogeni significativi (vedi di seguito per definizione) Sepsi monomicrobica: isolamento di un patogeno (batterio o fungo) da emocoltura In caso di isolamento di stafilococchi coagulasi-negativi, corynebatteri (eccetto C.jeikeium) o altri contaminanti cutanei è necessaria la positività di almeno 2 emocolture eseguite nell'arco di 24 ore oppure l'isolamento dello stesso patogeno da emocoltura e da altro sito significativo fi infezione (ad esempio cellulite/ascesso lungo il decorso del catetere venoso centrale) Sepsi polimicrobica: isolamento di 2 o più patogeni diversi (ma significativi!) dalla stessa emocoltura o da più emocolture eseguite nell'arco di 24 ore emocolture ture senza evidenza clinica o Fungemia isolata: isolamento di funghi da una o più emocol radiologica di localizzazione d'organo Sepsi correlata con la presenza di un catetere venoso centrale: • Febbre (>38°C) con brivido dopo manovra sul catetere venoso (in genere entro 2 ore), con isolamento di patogeni da emocoltura e/o • Isolamento significativo di patogeno da emocoltura eseguita da catetere ma non da vena periferica • Isolamento dello stesso patogeno significativo dalla coltura della punta/manicotto del catetere (dopo rimozione), e da emocoltura eseguita da catetere • Isolamento significativo di patogeno dalla coltura della punta/manicotto del catetere (dopo rimozione), ma non da prelievo venoso periferico Isolamento di patogeno da emocoltura e da secrezione proveniente da infezione dell'emergenza o del tunnel sottocutaneo. Infezione microbiologicamente documentata senza sepsi: isolamento di patogeni significativi da altre colture (es. urine, liquor, aspirati) prelevate da siti normalmente sterili Infezione del tunnel del CVC: segni di infezione del tratto sottocutaneo, a partire dalla cuffia o oltre 2 cm dall’emergenza Infezione dell’emergenza del CVC: segni di infezione a livello dell’emergenza cutanea e fino a 2 cm lungo il decorso o finoi alla cuffia Infezione clinicamente documentata: quadro clinico di infezione localizzata (ad esempio polmonite, cellulite perianale), ma in cui non è stato possibile identificare l’agente eziologico Infezione possibile o febbre non spiegata: presenza di quadro clinico compatibile con infezione (ad es. febbre, aumento degli indici di flogosi), in cui però non è possibile né identificare un agente eziologico né identificare una precisa localizzazione dell’infezione. Situazione clinica in peggioramento. peggioramento Non esistono definizioni standardizzate di peggioramento clinico a cui ci si possa riferire. In questo documento il paziente in peggioramento clinico è stato definito come quel paziente in cui si ha comparsa o persistenza di almeno uno dei seguenti parametri, dopo almeno 24-36 ore dall’inizio della terapia antibiotica empirica: • progressione evidente dell’infezione primaria o comparsa di un nuovo sito di infezione, secondo una valutazione clinica e/o strumentale; 114 • febbre persistentemente > 39° C; • brivido scuotente; • ipotensione; • tachicardia; • dispnea/polipnea, • segni di disfunzione d’organo (oligo-anuria, insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, obnubilamento del sensorio); • emorragie inattese; • acidosi inspiegata. Efficacia pragmatica di una terapia. terapia Con questo termine si è inteso identificare la capacità di un protocollo antibiotico di indurre sfebbramento e sopravvivenza del paziente al termine del periodo di neutropenia, senza che siano state apportate modifiche al trattamento iniziale stesso, a prescindere dalla causa della febbre o dalla diagnosi infettivologica dell’episodio. Questa definizione ha lo scopo di chiarire un equivoco spesso presente negli studi di terapia empirica della neutropenia febbrile. Nonostante che molti di questi studi siano disegnati o analizzati con valenza “esplicativa” (cioè allo scopo di fornire indicazioni in situazioni diagnostiche particolari o in sottogruppi di pazienti), ad essi viene poi data una valenza pragmatica (cioè come validi in generale nella terapia antibiotica empirica della febbre nel paziente neutropenico “tipico”). Come è stato recentemente rivisto (6), spesso, infatti, studi diversi hanno adottato definizioni diverse, per indicare il successo o il fallimento di un trattamento. 10.2 Valutazione infettivologica 10.2.1 alla diagnosi della malattia di base Per quanto nessuno studio controllato abbia mai studiato il rapporto costo-beneficio insito in questo tipo di valutazione, tuttavia si è ritenuto importante fornire qualche indicazione in questo senso, tenendo in considerazione il fatto che ci si trova a valutare un paziente che, verosimilmente, potrà andare incontro a complicanze infettive nel corso dell’iter terapeutico della sua malattia di base. Pertanto si ritiene che la valutazione iniziale del paziente dovrebbe affrontare anche problematiche infettivologiche, quali: • anamnesi infettivologica (tutte le malattie infettive che colpiscono soggetti immunocompetenti e che sono suscettibili di riattivazione in corso di immunosoppressione iatrogena) • valutazione situazione odontoiatrica • anticorpi anti HSV, CMV, VZV, EBV • anticorpi anti HBV e HCV • coprocoltura per Salmonella 10.2.2 colture di sorveglianza Al momento attuale il rapporto tra costo ed efficacia relativo all’esecuzione di colture di sorveglianza seriate in tutti i pazienti non è dimostrato, a meno che non ci si trovi di fronte ad una diffusione epidemica di un particolare agente patogeno nell’ambito di un reparto. Uniche eccezioni potrebbero essere rappresentate dalla ricerca di Staphylococcus aureus o di Aspergillus a livello delle cavità nasali in pazienti in procinto di essere sottoposti a chemioterapia intensiva, comprendente anche l’uso di corticosteroidi ad alte dosi. Alcuni autori segnalano anche l’utilità delle colture di sorveglianza per Candida per impostare terapie o profilassi antifungine. 115 10.3 Profilassi 10.3.1 Profilassi delle infezioni infezioni batteriche Al momento non sono disponibili dati certi sulla reale efficacia della profilassi nel ridurre l’incidenza di episodi febbrili in corso di neutropenia. Lo studio amoxicillina-clavulanato vs placebo condotto dall'AIEOP è stato chiuso prima dell'arruolamento di tutti i pazienti rischiesti, nonostante ciò un beneficio nella riduzione degli episodi febbili è stato osservato in pazienti con leucemia/linfoma, ma non con tumore solido. Rimangono inalterati i dubbi circa l’induzione di resistenze, specie negli Per il momento non si ritiene opportuno consigliare profilassi a tutti i soggetti, ma solo in casi selezionati, da identificare di volta in volta. 10.3.2 Profilassi delle infezioni in corso di posizionamento di catetere venoso centrale a permanenza permanenza Uno studio randomizzato con l’uso di teicoplanina vs placebo non ha dimostrato l’efficacia di teicoplanina per questa specifica indicazione, per cui questa pratica non dovrebbe essere effettuata. Casi specifici potranno essere valutati singolarmente. Si rammenta, comunque che l’inserzione di un accesso venoso è da considerarsi chirurgia “pulita” e pertanto non dovrebbe richiedere profilassi. Nel caso in cui questa venisse comunque prescritta, la somministrazione dovrebbe essere iniziata prima dell’intervento e proseguita con 1 dose successiva e comunque fino a un massimo di 24 ore dopo. Unica popolazione in cui sembra esservi una certa efficacia della profilassi chirurgica in corso di posizionamento del CVC sono i soggetti con neutropenia. In questi casi si consiglia: • cefuroxime 100-150 mg/kg in (max 4.5 g) il 3-4 dosi, per un totale di 2 dosi (1 pre e 1 post) iniziando 30’ prima dell’intervento e proseguendo con 1 sola dose successiva e comunque fino a un massimo di 24 ore dopo. 10.3.3 Profilassi delle delle infezioni fungine I dati al momento disponibili circa l'efficacia della profilassi antimicotica sono contraddittori. Tuttavia, l’incidenza di micosi gravi in pazienti con tumore solido sembra essere molto bassa e pertanto non è consigliata una profilasi primaria di routine. Casi specifici potranno essere considerati a parte, così come casi di profilassi secondaria. Tuttavia, data la peculiarità del trattamento a cui sono sottoposti questi pazienti, sulla basa dei dati disponibili derivati da soggetti leucemici sottoposti a trapianto, si potrebbe consigliare, solo nella fase di trapianto • fluconazolo 6 mg/kg (max 400 mg) per os o e.v. se il paziente non riesce a deglutire, fino alla comparsa di febbre o alla risalita dei neutrofili; 10.3.4 Profilassi della della polmonite da P.carinii Tutti i pazienti devono essere sottoposti a questa profilassi In tutti i pazienti la profilassi deve essere somministrata fin dall’inizio della chemioterapia. Nei soggetti sottoposti a TMO la profilassi deve essere eseguita fino al giorno 0 e ripresa non appena la conta assoluta dei glubuli bianchi è superiore a 500/mmc (di solito circa giorno +15) Si ritiene ragionevolmente sicurosospendere questa profilassi: 3 mesi dopo la sospensione della chemioterapia o degli immunosoppressori (cyclosporina, cortisone) e/o in presenza di una conta di linfociti CD4+ • > 500/mmc se di età compresa tra 1 e 5 anni • > 200/mmc per età 6 anni 116 • percentuale di linfociti CD4+ < 15% indipendentemente da età e conta assoluta • conta linfocitaria assoluta > 1500/mmc Farmaci da impiegare (in ordine di preferenza) 1. cotrimossazolo 5 mg/kg/die di trimetoprim (massimo 360 mg/die) in 2 sottodosi giornaliere per 3 giorni consecutivi/settimana) oppure 2. dapsone 2 mg/kg (massimo 100 mg) 3 giorni/settimana a giorni alterni, in soggetti di età ≥ 1 anno oppure 3. pentamidina aerosol 300 mg 1 volta/mese per mezzo di nebulizzatore, in soggetti di età ≥ 5 anni. La possibilità di somministrare pentamidina aerosol dovrà comunque essere considerata per casi molto particolari, in quanto la sua efficacia e le modalità di somministrazione non sono ottimali. 10.3.5 Profilassi dellinfezione da HSV Indicazioni: Indicazioni solo in soggetti HSV positivi sottoposti a a TMO: • acyclovir 30 mg/kg/die in 3 sottodosi e.v. oppure 80 mg/kg/die (max 4 g) in 4-5 sottodosi per os. 10.4 Valutazione all’insorgenza di febbre in corso di neutropenia Si ritiene utile premettere che il segno clinico “febbre” non deve essere sopravvalutato e che la sua assenza, in presenza di altri segni clinici suggestivi di complicanza infettiva, non esclude la presenza di una infezione anche grave. Lo shock settico, per esempio, può insorgere e decorrere in assenza di febbre o con ipotermia. E’ comunque vero che la febbre è il più comune segno clinico di infezione e che su di essa ci si basa comunemente per iniziare una terapia antibiotica empirica. Ogni paziente neutropenico e febbrile deve essere sottoposto ad esame clinico almeno due volte al giorno, focalizzato alla presenza di eventuali sintomi o segni suggestivi di localizzazione infettiva. L’effettuazione di un esame radiografico del torace viene spesso considerata come parte integrante dell’esame clinico. In realtà, il rapporto costo-beneficio di questa procedura, in assenza di disturbi respiratori, è probabilmente trascurabile e comunque non è stato sufficientemente chiarito. E’ chiaro, invece, che una radiografia del torace dovrà sempre essere eseguita in caso di presenza di sintomi respiratori ed è probabile sia consigliabile eseguirla sempre, in caso di persistenza di febbre dopo 4-5 giorni di trattamento, insieme alla valutazione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata per via percutanea o all’emogasanalisi arteriosa. In caso di sospetto clinico di patologia respiratoria (tosse, dolore toracico, dispnea, alitamento delle pinne nasali, bassa saturazione di O2), sarà bene prendere in considerazione anche l’effettuazione di una TC polmonare, anche se l’esame radiografico del torace è normale. La radiografia dei seni paranasali può essere utile in pazienti con dolore al volto, edema o ostruzione delle cavità nasali, e in soggetti con colonizzazione nasale da Aspergillus. Prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica debbono essere eseguiti alcuni esami colturali. Questi includono: • possibilmente 3 emocolture (ma almeno 2), di cui una, possibilmente, in doppio, dal catetere centrale e da vena periferica. In caso di soggetti portatori di catetere a doppio lume sarà necessario eseguire una coltura da entrambi i lumi e successivamente alternare i lumi stessi. • tampone faringeo • urinocoltura • coltura di qualunque sito sospetto per infezione (per esempio coprocoltura, liquorcoltura, coltura espettorato, aspirati da lesioni cutanee, etc), valutando le singole situazioni cliniche. 117 Nessuno studio clinico ha mai esaminato il problema della continuazione delle emocolture anche dopo l’inizio della terapia antibiotica. Si ritiene, arbitrariamente, che sia consigliabile, proseguire le emocolture anche dopo l’inizio della terapia antibatterica, in caso di persistenza di febbre. Esse possono essere l’unico modo di identificare patogeni resistenti alla terapia già iniziata e sono utili per dimostrare la risposta microbiologica in corso di sepsi. Il volume di sangue da prelevare per ciascuna bottiglia da emocolture dovrebbe essere il seguente: • neonati: 1-2 ml • 1 mese - 2 anni: 2-3 ml • 3 - 14 anni: 3-5 ml • adolescenti 5-20 ml (con un rapporto sangue/ brodo di coltura di 1/10) La quantità di sangue da porre in coltura può però dipendere dal sistema di emocoltura usato 10.5 Controllo periodico degli indici aspecifici di flogosi. La valutazione degli indici aspecifici di flogosi è stata da alcuni proposta come indice prognostico per valutare la risposta anti-infettiva e per discriminare febbri infettive da altre che infettive non sono. Per quanto l’effettiva utilità di queste procedure sia controversa, sia la letteratura, sia l’esperienza personale di molti partecipanti alla riunione sembrano dimostrare che una valutazione routinaria della proteina-C-reattiva potrebbe essere utile nella pratica clinica quotidiana come indice prognostico e per discriminare meglio febbri infettive da febbri non infettive. 10.6 Gestione clinica 10.6.1 Scelta della terapia antibiotica empirica iniziale. La scelta dello schema di terapia empirica iniziale dovrebbe essere basata su dati epidemiologici locali riguardanti il tipo di patogeno più frequentemente isolato ed i “patterns” di suscettibilità agli antibiotici più comunemente riscontrati. Sulla scorta di questi dati e a parità di efficacia clinica, l’opzione terapeutica di minor tossicità e minor costo dovrebbe essere da privilegiare. Infine, ciascuna scelta dovrà essere aggiustata sulla base delle esigenze del singolo paziente. Associazione ceftazidime+amikacina. Questa associazione rimane probabilmente ancora quella da preferire in centri con elevata incidenza di infezioni da Pseudomonas spp. Le dosi consigliate sono: • ceftazidime 100 mg/kg/die (massimo 6 g/die ) in 3 sottodosi giornaliere • amikacina 20 mg/kg/die (massimo 1.5 g/die) in dose singola giornaliera infusa in 30’ Associazione ceftriaxone+amikacina. L’associazione tra ceftriaxone ed amikacina rappresenta l’opzione con il miglior rapporto tra costo ed efficacia, ma non è da consigliarsi in centri con elevata incidenza di infezioni da Pseudomonas spp. e in caso di infezione documentata da questo patogeno. Le dosi consigliate sono: • ceftriaxone 80 mg/kg/die (massimo 2 g/die) in dose singola giornaliera • amikacina 20 mg/kg/die (massimo 1.5 g/die) in dose singola giornaliera infusa in 30’ Associazione piperacillina-tazobactam+amikacina. L’utilizzo di questa associazione può essere particolarmente consigliabile in centri con frequenti infezioni da streptococchi o enterococchi. Le dosi consigliate sono: 118 • piperacillina-tazobactam 300 mg/kg/die (massimo 16 g/die) in 4 sottodosi (dose calcolata sul contenuto in piperacillina) • amikacina 20 mg/kg (massimo 1.5 g/die) in dose singola giornaliera infusa in 30’ Monoterapia con beta-lattamico. Gli antibiotici che sono stati maggiormente testati in monoterapia sono il ceftazidime ed i carbapenemici (imipenem-cilastatina e meropenem). Le recenti segnalazioni di aumento di ceppi di batteri Gram-negativi resistenti al ceftazidime ed alle cefalosporine di III generazione inducono a consigliare cautela nell’uso del ceftazidime in monoterapia. I carbapenemici risultano efficaci sui ceppi di Gram-negativi ceftazidime-resistenti e proprio per questa ragione non dovrebbero essere impiegati nella terapia iniziale, riservandone l’uso ai casi di infezioni documentate da agenti patogeni multiresistenti. Ciò anche perché i carbapenemici, a causa della loro capacità di indurre produzione di beta-lattamasi ad ampio spettro (in grado di inattivare molti antibiotici), sono potenzialmente in grado di portare ad un aumento della diffusione di ceppi batterici multiresistenti. I due carbapenemici indicati (imipenem-cilastatina e meropenem), entrambi piuttosto costosi, presentano virtualmente lo stesso spettro d’azione, ma si differenziano per la migliore tollerabilità del meropenem, che, tra l’altro, non richiede l’aggiunta della cilastatina. Le dosi consigliate sono: • ceftazidime 100 mg/kg/die (massimo 6 g/die ) in 3 sottodosi • imipenem-cilastatina 80 mg/kg/die (massimo 4 g/die) in 3-4 sottodosi • meropenem 60 mg/kg/die (massimo 3 g/die) in 3 sottodosi Uso degli aminoglicosidi. L’amikacina è l’aminoglicoside che è stato usato nella maggior parte dei grandi studi di terapia empirica della neutropenia febbrile, comprendenti sia pazienti adulti, sia pediatrici. Inizialmente, il farmaco veniva utilizzato alla dose di 15-20 mg/Kg/die, in 2 o 3 somministrazioni. Recentemente, sono emersi dati convincenti che raccomandano l’impiego dello stesso dosaggio, ma somministrato in una singola dose giornaliera. Notoriamente, i dosaggi di amikacina vanno ridotti in caso di insufficienza renale, sulla base di formule matematiche o, meglio, monitorando i livelli ematici di base. Purtroppo, quando il farmaco viene somministrato in dose singola giornaliera, i livelli di base sono molto bassi e pertanto, per ragioni tecniche legate al metodo che si usa nella determinazione routinaria, il valore ottenuto può essere errato. Di conseguenza, quando si vogliono monitorare i livelli ematici ed il farmaco viene somministrato in singola dose giornaliera, è preferibile effettuare il prelievo di sangue a 8 ore dal termine dell’infusione. Esiste infatti una correlazione lineare tra i livelli ematici a 8 ore ed i livelli di base. Il livello a 8 ore dovrebbe essere inferiore a 15 mg/l. (European Organization for Research on Treatment of Cancer-International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, dati non pubblicati). In caso di valori superiori è necessario ridurre proporzionalmente la dose di farmaco. Una alternativa valida e poco costosa potrebbe essere quella di monitorare i livelli di amikacina solo in presenza di aumento dei valori della creatinina. Nel paziente che non risponde alla terapia e che ha una infezione documentata da patogeno sensibile all’amikacina può essere indicato il monitoraggio dei livelli di picco (30 minuti dopo il termine della somministrazione), allo scopo di incrementare la dose se i livelli appaiono inferiori a 50 mg/l. Gli autori riconoscono che anche altri aminoglicosidi (netilmicina, tobramicina, ecc.) potrebbero essere equivalenti all’amikacina in termini di efficacia e tossicità. Tuttavia, la scelta dell’amikacina è dovuta al fatto che questo farmaco è l’aminoglicoside che è stato maggiormente studiato nella terapia empirica della neutropenia febbrile, specialmente in età pediatrica . L’uso della gentamicina, che ha peraltro un costo assai ridotto, non sembra essere 119 consigliabile, almeno a giudicare dai dati di sensibilità agli antibiotici scaturiti dal già menzionato studio di sorveglianza delle sepsi nel bambino emato-oncologico afferente ai centri AIEOP . 10.6.2 Durata del trattamento e dimissione precoce. Comunemente, la durata della terapia antibiotica nel paziente neutropenico affetto da un’infezione documentata non dovrebbe essere inferiore ai 10-14 giorni, specie in caso di sepsi potendo talvolta raggiungere anche i 20-30 giorni. Per i pazienti con febbre di origine sconosciuta le opzioni sono meno chiare, ma si ritiene accettabile, almeno in questi pazienti proseguire la terapia per 4 giorni dopo lo sfebbramento, con un minimo di 7 giorni di trattamento totale, per poi sospendere anche in assenza di risalita dei neutrofili. Studi recenti hanno anche dimostrato che è possibile una dimissione precoce con gestione domiciliare (anche con terapia orale) o in regime di day hospital, anche senza l’aver raggiunto valori “di sicurezza” della conta dei granulociti (secondo alcuni anche indipendentemente dalla documentazione microbiologica e/o clinica di infezione), in presenza delle seguenti condizioni: • pazienti sfebbrati per almeno 2 giorni consecutivi, • malattia di base sotto controllo, • presenza di segni di ripresa midollare (aumento di valori assoluti di neutrofili e monociti e/o piastrine), • assenza di segni di deterioramento clinico, • almeno 2 giorni di terapia antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa • presenza di una situazione logistica favorevole (vicinanza tra ospedale e abitazione), stretta collaborazione tra pazienti, genitori e personale, 10.7 Modifiche della terapia iniziale. Le indicazioni alla modifica della terapia antibiotica empirica nel paziente che non risponde alla terapia stessa sono poco chiare ed i comportamenti non sono unanimi. Si nota di frequente una forte tendenza a modificare la terapia antibiotica iniziale in assenza di ragioni obiettive e, spesso, solo per la persistenza di febbre. In realtà, ciò non è sempre corretto, in quanto la febbre non rappresenta di per se stessa un criterio di insuccesso di una terapia, purché il paziente sia clinicamente stabile. A questo proposito, gli autori ritengono utile qui di seguito sottolineare alcuni principi generali che dovrebbero guidare la buona pratica clinica in malattie infettive. • Qualunque modifica di terapia antibiotica su base puramente clinica dovrebbe basarsi su obiettivi segni di deterioramento e non sulla semplice persistenza di febbre, specie se di entità moderata (37°C-38,5°C). • Per quanto l’argomento sia controverso, gli autori ritengono che In caso di infezione microbiologicamente documentata ogni paziente dovrebbe essere trattato con una terapia a cui il germe isolato sia sensibile in vitro, anche se le sue condizioni cliniche migliorano spontaneamente. Ciò significa che la terapia dovrà in ogni caso essere modificata sulla base dei test di sensibilità agli antibiotici, se il germe isolato risulta resistente agli antibiotici impiegati. • Eventuali modifiche della terapia empirica iniziale non dovrebbero in ogni caso essere effettuate prima di almeno 4 giorni di trattamento a meno di isolamento, da colture significative, di microrganismi resistenti ai farmaci impiegati o di comparsa di quadri clinici particolari che suggeriscano un’eziologia non coperta dagli antibiotici somministrati. Questa eventualità si può verificare, per esempio, in caso di comparsa di segni o sintomi suggestivi di infezione correlata al catetere venoso centrale (più probabilmente, ma non esclusivamente, dovuta a cocchi Grampositivi), di cellulite perianale o di tiflite (verosimilmente legate ad infezioni da anaerobi e da enterococchi, oltre che da enterobatteri Gram-negativi) o di polmonite (spesso dovuta a miceti, senza trascurare i micoplasmi, le legionelle ed il Pneumocystis carinii). Altro motivo di modifica 120 terapeutica è dato dalla comparsa di grave intolleranza agli antibiotici somministrati.In mancanza di segni e sintomi clinici specifici e di indicazioni microbiologiche, la sola modifica empirica di terapia antibiotica accettata da tutti i maggiori esperti consiste nell’aggiunta di un farmaco antifungino. 10.7.1 Aggiunta di antibiotici glicopeptidici con attività anti GramGram-positivi (vancomicina, (vancomicina, teicoplanina). Per quanto non esistano studi clinici controllati che dimostrino l’utilità dell’aggiunta empirica di un glicopeptide nel paziente persistentemente neutropenico e affetto da febbre di origine sconosciuta, ciononostante molti centri ematologici applicano questa pratica, probabilmente nella convinzione che la persistente temperatura febbrile sia dovuta ad un’infezione occulta da cocchi Gram-positivi. In realtà questo è piuttosto improbabile, poiché i microrganismi Grampositivi sono facilmente isolabili in coltura, a differenza dei miceti. Inoltre, a differenza dei Gram-negativi, raramente i cocchi Gram-positivi sono causa di infezioni fulminanti. Se ne deduce che l’aggiunta di un glicopeptide, in assenza di valide indicazioni microbiologiche o cliniche (infezione correlata al catetere venoso centrale), non è una pratica corretta. La possibilità di selezionare microrganismi Gram-positivi glicopeptide-resistenti, correlata con il diffuso uso di questi farmaci, sconsiglia ulteriormente l’uso incongruo dei polipeptidi . 10.7.2 Aggiunta di antifungini. Sulla base di studi clinici (peraltro eseguiti su casistiche assai limitate) , è divenuta pratica corrente, in pazienti persistentemente febbrili (>38°C) e neutropenici (<500 PMN/mmc) privi di documentazione di infezione, il somministrare empiricamente un farmaco antifungino dopo un periodo variabile di terapia antibatterica (di solito 5-6 giorni). Il farmaco generalmente impiegato è l'amfotericina B e la durata della terapia rimane imprecisata , ma anche il fluconazolo potrebbe essere efficace per questa indicazione , in pazienti che • non siano in profilassi con fluconazolo • abbiano anamnesi negativa per pregressa aspergillosi • siano privi di segni clinici compatibili con una diagnosi di aspergillosi • siano trattati in centri non gravati da elevata incidenza di aspergillosi • in assenza di recenti lavori edilizi all’interno del centro o nelle sue immediate vicinanze Le dosi consigliate sono: • fluconazolo:: 6-10 mg/kg/die, in dose singola giornaliera • amfotericina B: 0.8 mg/kg/die, in dose singola giornaliera, in soluzione glucosata al 5%, con infusione della durata della durata di 4-6 ore ; secondo alcuni, in pazienti con funzione renale normale, il farmaco potrebbe essere infuso anche in 1-2 ore senza aggravamento degli effetti collaterali. • L’uso di preparati di anfotericina B lipo-veicolata, pur essendo stato dimostrato efficace nella terapia della febbre di origine sconosciuta nel soggetto neutropenico, non è giustificabile se non in presenza o di ipossibilità ad usare il fuconazolo o di suo fallimento o di gravi reazioni all’anfotericina B, non controllate dalle normali medicazioni. b.. Prevenzione e trattamento delle reazioni all’anfotericina b • infondere una dose di 0.5-1 mg/kg diluita in 100-250 ml di SG5%, evitando l’uso di soluzioni saline, la cui infusione contemporanea a quella di anfotericina B dovrebbe essere sospesa 121 • somministrare la dose giornaliera in almeno 1 ora se la dose è < 0.9 mg/kg e la clearance della creatinina è > 25 ml/min • infondere in almeno 2 ore se la dose è 1.0 mg/kg o più • infondere in 4-6 ore se la clearance della creatinina è < 25 ml/min o il paziente presenta iperpotassiemia o in presenza di aritmie • premedicare le prime 3 dosi; se non si osservano effetti collaterali sospendere la premedicazione; oppure non premedicare il trattamento iniziale e somministrare la premedicazione solo se strettamente necessaria. Le opzioni per la premedicazione sono le seguenti: 1. febbre: antipiretico d'uso abituale oppure idrocortisone 25-50 mg e.v. o paracetamolo 650 mg 2. nausea: difenidramina 25-50 mg per os o e.v. brividi: meperidina 0.5 mg/kg or 25-50 mg ogni15 minuti per 3 dosi; se i brividi sono “temporalmente prevedibili” aggiungere meperidina 20-30 minuti prima della loro comparsa; Terapia empirica di una sospetta infezione correlata al catetere venoso centrale a permanenza Dopo aver eseguito le emocolture, si consiglia di impiegare inizialmente l’associazione: vancomicina 40 mg/kg (max 2 g) in 2-4 sottodosi e ceftazidime 100 mg/kg (max 6 g) in 3-4 sottodosi e quindi modificare il trattamento in base all’antibiogramma su eventuali patogeni isolati. I dati pubblicati sulla terapia delle infezioni da Gram-positivi correlate al catetere venoso microbiologicamente resistenti (persistenza di emocolture positive anche in apiresia) mediante vancomicina in infusione continua non sono incoraggianti. Per la terapia delle forme micotiche si raccomanda sempre la rimozione del catetere, in associazione alla terapia sistemica. Nelle infezioni batteriche è possibile valutare l'impiego terapeutico del cosiddetto antibiotic lock con infusione 1 volta/die di antibiotico ed eparina. Sulla base dei dati disponibili di compatibilità antibiotico/eparina e di stabilità degli antibiotici si propone di utilizzare una soluzione eparinata contenente: • infezioni da Gram-positivi: vancomicina 5 ml alla concentrazione minima di 1 mg/ml ogni 24 ore (nella nostra esperienza sono state impiegate concentrazioni di 25 mg/ml) • infezioni da Gram-negativi: amikacina 5 ml alla concentrazione minima di 1 mg/ml ogni 24 ore per questi farmaci sono state utilizzate anche concentrazioni più elevate di farmaco (vancomicina fino a 80 mg/ml, amikacina fino a 50 mg/ml) Con questa metodica, tuttavia, i tempi di “sterilizzazione” del catetere potrebbero risultare prolungati fino al decimo giorno dall'inizio del trattamento, specie in pazienti con infezioni microbiologicamente resistenti (persistenza di emocolture positive anche in apiressia). Questa tecnica, per altro, non è risultata efficace nella gestione delle infezioni nei port. Nella nostra esperienza è stata infine notata la possibilità di malfunzionamento del catetere, dopo applicazione del lock. A questo proposito si consiglia di eseguire lavaggio del catetere con 5 ml di soluzione eparinata ( o fisiologica) prima di eseguire il lock di soluzione antibiotico+ eparina. 10.7.3 Si tenga infine presente che 122 Le infezioni del catetere tipo port spesso richiedono la rimozione del dispositivo, Le infezioni da Gram-positivi in genere si possono trattare senza rimuovere il catetere, a meno che non siano sostenute da Bacillus spp o Corynebacterium jeikeium. Le infezioni da bacilli Gram-negativi sono difficili da trattare senza rimuovere il catetere, soprattutto se causate da Pseudomonas muco-produttore, Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp. Le infezioni micotiche e quelle da micobatteri richiedono sempre la rimozione del catetere. Altre situazioni che richiedono in ogni caso la rimozione del catetere sono le infezioni del tunnel o della tasca sottocutanea del port e la presenza un quadro clinico caratterizzato da sindrome settica, con febbre, brividi e ipotensione in seguito al lavaggio del catetere, attraverso il quale non è possibile neppure infondere antibiotici senza scatenare questo quadro clinico. Nei casi più favorevoli il paziente dovrebbe ricevere almeno 10-15 giorni di terapia antibiotica, possibilmente mirata al patogeno responsabile dell’infezione. In questo caso sarebbe utile infondere l’antibiotico lungo il catetere stesso. In cateteri con più di una via si consiglia di somministrare gli antibiotici attraverso tutte le vie per evitare l’insuccesso terapeutico a causa del sequestro microbico.. 123 APPENDICE 11 Dichiarazione di Helsinki Recommendations guiding physicians physicians in biomedical research involving human subjects Adopted by the 18th World Medical Assembly Helsinki, Finland, June 1964 amended by the 29th World Medical Assembly Tokyo, Japan, October 1975 and the 35th World Medical Assembly Venice, Italy, October 1983 and the 41st World Medical Assembly Hong Kong, September 1989 and the 48th General Assembly Somerset West, Republic of South Africa, October 1996 11.1 Introduction It is the mission of the physician to safeguard the health of the people. His or her knowledge and conscience are dedicated to the fulfilment of this mission. The Declaration of Geneva of the World Medical Association binds the physician with the words, "The health of my patient will be my first consideration," and the International Code of Medical Ethics declares that, "A physician shall act only in the patient's interest when providing medical care which might have the effect of weakening the physical and mental condition of the patient." The purpose of biomedical research involving human subjects must be to improve diagnostic, therapeutic and prophylactic procedures and the understanding of the aetiology and pathogenesis of disease. In current medical practice most diagnostic, therapeutic or prophylactic procedures involve hazards. This applies especially to biomedical research. Medical progress is based on research which ultimately must rest in part on experimentation involving human subjects. In the field of biomedical research a fundamental distinction must be recognised between medical research in which the aim is essentially diagnostic or therapeutic for a patient, and medical research, the essential object of which is purely scientific 124 and without the implying direct diagnostic or therapeutic value to the person subjected to the research. Special caution must be exercised in the conduct of research which may effect the environment, and the welfare of animals used for research must be respected. Because it is essential that the results of laboratory experiments be applied to human beings to further scientific knowledge and to help suffering humanity, the World Medical Association has prepared the following recommendations as a guide to every physician in biomedical research involving human subjects. They should be kept under review in the future. It must be stressed that the standards as drafted are only a guide to physicians all over the world. Physicians are not relieved from criminal, civil and ethical responsibilities under the laws of their own countries. 11.2 Basic Principles 11.2.1 Biomedical research involving human subjects must conform to generally accepted scientific principles and should be based on adequately performed laboratory and animal experimentation and on a thorough knowledge of the scientific literature. 11.2.2 The design and performance of each experimental procedure involving human subjects should be clearly formulated in an experimental protocol which should be transmitted for consideration, comment and guidance to a specially appointed committee independent of the investigator and the sponsor provided that this independent committee is in conformity with the laws and regulations of the country in which the research experiment is performed. 11.2.3 Biomedical research involving human subjects should be conducted only by scientifically qualified persons and under the supervision of a clinically competent medical person. The responsibility for the human subject must always rest with a medically qualified person and never rest on the subject of the research, even though the subject has given his or her consent. 11.2.4 Biomedical research involving human subjects cannot legitimately be carried out unless the importance of the objective is in proportion to the inherent risk to the subject. 11.2.5 Every biomedical research project involving human subjects should be preceded by careful assessment of predictable risks in comparison with foreseeable benefits to the subject or to others. Concern for the interests of the subject must always prevail over the interests of science and society. 11.2.6 The right of the research subject to safeguard his or her integrity must always be respected. Every precaution should be taken to respect the privacy of the subject and to minimise the impact of the study on the subject's physical and mental integrity and on the personality of the subject. 125 11.2.7 Physicians should abstain from engaging in research projects involving human subjects unless they are satisfied that the hazards involved are believed to be predictable. Physicians should cease any investigation if the hazards are found to outweigh the potential benefits 11.2.8 In publication of the results of his or her research, the physician is obliged to preserve the accuracy of the results. Reports of experimentation not in accordance with the principles laid down in this Declaration should not be accepted for publication. 11.2.9 In any research on human beings, each potential subject must be adequately informed of the aims, methods, anticipated benefits and potential hazards of the study and the discomfort it may entail. He or she should be informed that he or she is at liberty to abstain from participation in the study and that he or she is free to withdraw his or her consent to participation at any time. The physician should then obtain the subject's freely-given informed consent, preferably in writing. 11.2.10 When obtaining informed consent for the research project the physician should be particularly cautious if the subject is in a dependent relationship to him or her or may consent under duress. In that case the informed consent should be obtained by a physician who is not engaged in the investigation and who is completely independent of this official relationship. 11.2.11 It case of legal incompetence, informed consent should be obtained from the legal guardian in accordance with national legislation. Where physical or mental incapacity makes it impossible to obtain informed consent, or when the subject is a minor, permission from the responsible relative replaces that of the subject in accordance with national legislation. Whenever the minor child is in fact able to give consent, the minor's consent must be obtained in addition to the consent of the minor's legal guardian. 11.2.12 The research protocol should always contain a statement of the ethical considerations involved and should indicate that the principles enunciated in the present Declaration are complied with. 11.3 Medical Research Combined with Professional Care (Clinical Research) 11.3.1 In the treatment of the sick person, the physician must be free to use a new diagnostic and therapeutic measure, if in his or her judgement it offers hope of saving life, re-establishing health or alleviating suffering. 11.3.2 The potential benefits, hazards and discomfort of a new method should be weighed against the advantages of the best current diagnostic and therapeutic methods. 11.3.3 In any medical study, every patient - including those of a control group, if any should be assured of the best proven diagnostic and therapeutic method. This does 126 ot exclude the use of inert placebo in studies where no proven diagnostic or therapeutic method exists. 11.3.4 The refusal of the patient to participate in a study must never interfere with the physician-patient relationship. 11.3.5 If the physician considers it essential not to obtain informed consent, the specific reasons for this proposal should be stated in the experimental protocol for transmission to the independent committee (II, 2). 11.3.6 he physician can combine medical research with professional care, the objective being the acquisition of new medical knowledge, only to the extent that medical research is justified by its potential diagnostic or therapeutic value for the patient. 11.4 Non-Therapeutic Biomedical Research Involving Human Subjects (Non-Clinical Biomedical Research) 11.4.1 In the purely scientific application of medical research carried out on a human being, it is the duty of the physician to remain the protector of the life and health of that person on whom biomedical research is being carried out. 11.4.2 The subjects should be volunteers - either healthy persons or patients for whom the experimental design is not related to the patient's illness. 11.4.3 The investigator or the investigating team should discontinue the research if in his/her or their judgement it may, if continued, be harmful to the individual. 11.4.4 In research on man, the interest of science and society should never take precedence over considerations related to the well-being of the subject. 127 APPENDICE 12 Informazioni per la famiglia e Consenso Informato Cari Genitori, il presente documento ha lo scopo di darVi informazioni utili per capire come è fatto il piano di cura proposto per il Vostro bambino; è fatto quindi per darVi gli strumenti per decidere se dare o meno il Vostro consenso a procedere con il piano di cura stesso. Il documento si articola in due parti: la prima contiene informazioni essenziali, la seconda Vi fornisce dettagli sulle diverse fasi in cui si articola il piano di cura. Prima parte- informazioni essenziali Vi è stato comunicato che Vostro figlio è affetto da neuroblastoma, neuroblastoma un tumore tipico dell’età pediatrica. Nel caso di Vostro figlio la malattia ha caratteristiche di “alto rischio”, cioè la spiccata tendenza alla recidiva dopo una iniziale risposta al trattamento. Al momento attuale, la percentuale di guarigione per neuroblastoma ad alto rischio è attorno al 25%. E’ evidente la necessità di identificare terapie che modifichino risultati così insoddisfacenti: il protocollo NBNB-ARAR-01 che proponiamo per curare Vostro figlio include alcuni elementi innovativi che potrebbero aumentare le possibilità di guarigione. Il protocollo NB-AR-1 è il risultato della collaborazione di esperti di molte nazioni europee, che hanno creato un apposito Gruppo Neuroblastoma nell’ambito della Società Internazionale di Oncologia Pediatrica (SIOP). Si tratta di una sperimentazione clinica per la quale è richiesto il Vostro Consenso Informato. E’ necessario infatti conoscere il protocollo nelle sue motivazioni e nei suoi dettagli pratici, tenendo conto che: la decisione di includere Vostro figlio nel protocollo è volontaria tale decisione può essere revocata in qualunque momento eventuali modifiche apportate al protocollo dovranno esserVi spiegate ed eventualmete condivise. Come è articolato il piano di cura? • L’approccio terapeutico iniziale utilizza la CHEMIOTERAPIA. • Al momento appropriato la massa tumorale principale verrà sottoposta ad INTERVENTO CHIRURGICO, per essere asportata. • Successivamente verrà effettuata una CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI MIELOABLATIVA. MIELOABLATIVA La chemioterapia ad alte dosi mieloablativa serve per attaccare in maniera più intensa le cellule tumorali residue. Si chiama “mieloablativa” peché data la sua intensità elimina anche le cellule normali del midollo osseo, e per questo richiede una riserva di cellule 128 • normali del midollo osseo del paziente che gli vengono successivamente restituite (con un autotrapianto di cellule del midollo osseo, vedi dettagli nella Seconda parte). Dopo aver superato la tossicità della chemioterapia ad alte dosi, la sede principale del tumore (già sottoposta o meno ad asportazione chirurgica) verrà trattata con RADIOTERAPIA, RADIOTERAPIA così da ridurre il rischio di recidiva locale. • Il protocollo prevede quindi una TERAPIA DIFFERENZIATIVA con un derivato della Vitamina A, nell’intento di modificare le residue cellule tumorali trasformandole da immature ed aggressive a cellule mature ed innocue. • In questo studio si utilizza anche l’ IMMUNOTERAPIA, che è un promettente approccio ai tumori: si valuterà se la somministrazione endovenosa di un anticorpo monoclonale diretto contro il neuroblastoma (anticorpo anti-neuroblastoma) possa dare un vantaggio in termini di guarigione. Quanto dura il piano di cura? La durata complessiva del trattamento sarà di circa un anno. Come verrano combinati i vari tipi di trattamento? Per conoscere se una terapia sia migliore di un’altra esiste un solo metodo sicuro: il confronto dei risultati in pazienti trattati con due protocolli identici e che differiscono solo per quella particolarità di cui si vuole studiare l’efficacia. In particolare, per conoscere quale trattamento è migliore, in modo del tutto casuale metà dei pazienti viene trattata in un modo e l’altra metà nell’altro, e quindi si confrontano i risultati. Questo modo di procedere si chiama “studio clinico randomizzato”. Nel presente protocollo di studio si mettono a confronto due aspetti del trattamento, cioè si fanno due randomizzazioni. Il primo confronto (prima randomizzazione) sarà tra due diversi tipi di terapia mieloablativa. Il secondo confronto (seconda randomizzazione) esplora il potenziale beneficio dell’utilizzo di uno specifico anticorpo anti-neuroblastoma. Per verificare questo, i pazienti verranno randomizzati per ricevere o meno l’anticorpo anti-neuroblastoma, che sarà somministrato in aggiunta al trattamento differenziativo con l’acido cis-retinoico. Ogni singolo paziente riceverà pertanto uno dei due regimi di terapia mieloablativa, e verrà trattato o meno con l’anticorpo antineuroblastoma. I genitori devono essere d’accordo per la randomizzazione prima che il bambino entri nello studio, firmando un modulo per il consenso. E’ bene sapere che la immunoterapia con l’anticorpo monoclonale anti-neuroblastoma è un trattamento sperimentale, non disponibile al di fuori del processo di randomizzazione. 129 Seconda parte- informazioni dettagliate 1) PRIMA FASE: CHEMIOTERAPIA “DI INDUZIONE” (SCHEMA “COJEC”) Si articola in 8 cicli di chemioterapia, uno ogni 10 giorni. Gli 8 cicli contengono questi 5 farmaci, in combinazioni differenti: vincristina, etoposide, carboplatino, cisplatino, ciclofosfamide. E’ probabile che il bambino abbia bisogno di terapie di supporto durante il periodo di induzione e questo renderà inevitabile la permanenza in ricovero una parte del tempo, ma sarà dimesso tra i vari cicli di chemioterapia ogni volta che le sue condizioni generali lo permetteranno. 2) RACCOLTA DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE Dopo il termine della fase di induzione, si effettua una rivalutazione del tipo di risposta ottenuta. La rivalutazione comporta la ripetizione di esami effettuati al momento della diagnosi. Successivamente è in programma la raccolta delle cellule staminali emopoietiche, cellule che proliferando sono in grado di generare le cellule circolanti nel sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le cellule staminali verranno usate dopo la terapia mieloablativa successiva (vedi punto 4). Per fare la raccolta, definita “leucoaferesi”, si utilizzerà una macchina che “filtra” il sangue (attraverso il catetere venoso centrale) riconoscendo e trattenendo le cellule staminali, e restituendo al paziente tutte le altre componenti del sangue. Ogni procedura di leucoaferesi richiede fino a 5 ore di tempo. Le cellule staminali raccolte saranno congelate e conservate, e riutilizzate in un secondo tempo, dopo la terapia mieloablativa (vedi punto 4). Nel caso la raccolta dal sangue periferico non sia soddisfacente, può essere effettuata la raccolta di cellule staminali dal midollo osseo. Questa alternativa verrà discussa più dettagliatamente se riguarda Vostro figlio. 3) CHIRURGIA Dopo la raccolta delle cellule staminali emopoietiche, il paziente sarà operato per asportare il tumore nella sede da cui il tumore stesso è originato. E’ chiaro che l’intervento verrà effettuato se le dimensioni del tumore e i suoi rapporti con le strutture vicine lo consentiranno. 4) CHEMIOTERAPIA MIELOABLATIVA MIELOABLATIVA E TRAPIANTO DELLE DELLE CELLULE STAMINALI. STAMINALI. Questa fase è prevista circa dopo 3 mesi e mezzo dall’inizio delle cure. La chemioterapia ad alte dosi mieloablativa serve per attaccare in maniera più intensa le cellule tumorali residue. Si chiama “mieloablativa” peché data la sua intensità elimina anche le normali cellule staminali emopoietiche del midollo osseo. Per questo motivo una terapia di tale intensità richiede una riserva di cellule staminali emopoietiche del paziente (raccolte secondo la modalità descritta al punto 3). Il tipo di farmaci utilizzato per la terapia ad alte dosi dipenderà dal programma assegnato dalla randomizzazione e sarà chiamato “CEM” (composto da carboblatino, etoposide e melphalan) o “BuMel” (composto da busulfan e melphalan). Dopo la somministrazione di questi farmaci antitumorali si effettua l’autotrapianto di cellule staminali emopoietiche, effettuando un “autotrapianto di cellule staminali emopoietiche”: le 130 cellule staminali precedentemente raccolte e congelate saranno reinfuse al paziente attraverso il catetere venoso centrale, con una modalità quindi molto simile ad una trasfusione. Le cellule staminali emopoietiche hanno infatti la capacità di tornare dal sangue al midollo osseo, dove sono in grado di ripristinare la emopoiesi. Dopo l’autotrapianto il bambino rimarrà ricoverato fino all’avvenuto recupero ematologico (solitamente 10-15 giorni), cioè fino a quando le cellule staminali emopoietiche trapiantate cominceranno a produrre un numero sufficiente di cellule normalmente circolanti nel sangue. In questa fase il bambino potrà aver bisogno di trasfusioni di sangue e di supporto nutrizionale. Prima della terapia mieloablativa i medici Vi spiegheranno nuovamente nel dettaglio come si effettua la terapia mieloablativa e Vi consegneranno un apposito modulo di consenso da firmare. Può accadere che Vostro figlio non abbia i requisiti per essere trattato con alte dosi (per esempio infezioni gravi, o scarsa risposta al trattamento precedente). In questo caso i medici Vi illustreranno la possibilità migliore di continuare il trattamento. 5) RADIOTERAPIA Circa due mesi dopo la terapia mieloablativa ad alte dosi, se la sede da irradiare non renderà questa procedura troppo rischiosa, il bambino sarà sottoposto a terapia radiante sulla sede del tumore primitivo, per ridurre il rischio di recidiva locale. L’irradiazione avrà luogo una volta al giorno per 5 giorni/settimana per circa 3 settimane consecutive. 6) TRATTAMENTO DIFFERENZIATIVO CON 13 ACIDO CISCIS-RETINOICO CON O SENZA IMMUNOTERAPIA Circa tre mesi dopo la terapia ad alte dosi (e dopo la radioterapia), il bambino riceverà un farmaco simile alla vitamina A, l’ acido 13-cis-retinoico, che ha dimostrato efficacia nel far maturare le cellule residue di neuroblastoma trasformandole in cellule mature ed innocue. Il Vostro bambino assumerà questo farmaco per via orale due volte a giorno per 14 giorni e non lo assumerà per i successivi 14 giorni. Queste 4 settimane costituiscono un ciclo, che sarà ripetuto per 6 volte. In questa fase, vi sarà un’altra randomizzazione che assegnerà casualmente per il Vostro bambino l’aggiunta o meno della immunoterapia. L’ immunoterapia è basata sull’uso di un anticorpo specifico contro il neuroblastoma, che dovrebbe riconoscere e attaccare le cellule residue di neuroblastoma rimaste dopo i precedenti trattamenti già effettuati. Questa fase del trattamento è sperimentale e serve per per esplorare se l’aggiunta di questa immunoterapia possa ulteriormente migliorare la sopravvivenza nei bambini con neuroblastoma ad alto rischio. Essendo un trattamento sperimentale, l’anticorpo anti-neuroblastoma non è disponibile per il trattamento dei pazienti al di fuori del processo di randomizzazione. La immunoterapia consiste nella infusione dell’anticorpo anti-neuroblastoma nel corso di 5 giorni (durante i quali il bambino rimarrà ricoverato) per un totale di 5 cicli, nei periodi di intervallo tra i cicli con l’acido 13-cis-retinoico. Con questo modo di procedere la durata complessiva di questa fase di trattamento sarà perciò la stessa per chi riceve o no l’anticorpo anti-neuroblastoma. 131 I medici Vi informeranno nuovamente sulle modalità di trattamento e Vi chiederanno nuovamente il consenso a partecipare a questa randomizzazione: Vi verrà infatti consegnato un documento con i dettagli sulla immunoterapia e un modulo di consenso informato da leggere e firmare. QUANTO DURERA’ IL TRATTAMENTO DEL MIO BAMBINO? La durata del piano di cura è di circa 12 mesi; successivamente, medici terranno sotto osservazione con dei controlli periodici il paziente per molti anni dopo il termine delle cure. I medici sospenderanno questo piano di cura se il tumore si dimostrerà non responsivo alla cura, o se gli effetti collaterali della cura stessa saranno considerati troppo severi. QUALI SONO I RISCHI CORRELATI ALLA TERAPIA? Durante il trattamento Vostro figlio sarà soggetto a rischi legati al trattamento antitumorale. Una terapia a dosi intense come quella del presente studio produce un maggior rischio di effetti collaterali rispetto ad un trattamento con dosi convenzionali; alcuni effetti collaterali possono anche mettere in pericolo di vita. Alcuni effetti collaterali si manifestano durante il trattamento, altri si manifestano a distanza di tempo, come la possibile riduzione o perdita della fertilità. E’ inoltre da tener presente che in alcuni casi gli effetti collaterali non sono prevedibili. E’ chiaro che per limitare il più possibile gli effetti collaterali verranno utilizzati tutti gli strumenti a nostra disposizione, le cosiddette “terapie di supporto”. Anche se è un evento raro, può accadere che Vostro figlio sviluppi a distanza di alcuni anni un altro tumore come conseguenza delle terapie somministrate. Principali effetti collaterali dei farmaci chemioterapici usati nella fase di induzione I principali effetti collaterali sono una transitoria perdita dei capelli (=”alopecia”), la nausea e il vomito, la mucosite (=infiammazione delle mucose), la tossicità sul midollo osseo e conseguente aumentato rischio di infezioni o emorragie e necessità di trasfusioni di sangue, tossicità su fegato e reni, tossicità sull’apparato uditivo che si può manifestare con riduzione dell’udito. Effetti collaterali della radioterapia Gli effetti collaterali varieranno a seconda della sede irradiata. Alcuni effetti collaterali possono manifestarsi mesi o anni dopo il trattamento. Gli effetti collaterali principali comprendono nausea e vomito, sonnolenza o temporanea debolezza, infiammazione delle mucose nella area del trattamento (per esempio infiammazioni in bocca o all’intestino), infiammazione della pelle nell’area irradiata, diminuzione dell’accrescimento di ossa e muscoli nell’area trattata, aumentato rischio di sviluppare un secondo tumore. Chiedete liberamente al medico che si occupa della radioterapia del Vostro bambino tutto ciò che Vi interessa conoscere sugli effetti collaterali associati al trattamento radiante. 132 Effetti collaterali della chemioterapia mieloablativa mieloablativa : Gli effetti collaterali princippali relativi al periodo che segue alla chemioterapia mieloablativa e trapianto di cellule staminali sono, oltre a quelli elencati per la chemioterapia di induzione: Gravi riduzione del numero di cellule del sangue e indebolimento della capacità di combattere le infezioni, con necessità di trasfusioni. Grave mucosite con possibile con elevata probabilità di supporto nutrizionale Nausea e vomito Dolore addominale Possibile infiammazione e desquamazione della pelle, e succcessiva persistente iperpigmentazione Disfunzioni epatiche o renali, anche severe Effetti collaterali principali della Vitamina A: Secchezza della cute Infiammazione delle labbra e delle mucose Alterazione degli indici di funzione epatica Alterazioni della pressione arteriosa Effetti collaterali dell’anticorpo antianti-neuroblastoma Gli effetti collaterali più frequenti sono: febbre, dolori diffusi (che si eviteranno usando la morfina a dosi appropriate), reazioni orticarioidi, tosse stizzosa. Effetti collaterali meno frequenti sono: ipotonia, alterazioni degli indici di funzione epatica, peggioramento delle condizioni generali, edemi declivi. Effetti collaterali gravi (circa 1% dei casi): brividi scuotenti, difficoltà respiratorie con necessità di respirare ossigeno in mascherina, ipotonia reversibile delle pupille. Rischi per la capacità riproduttiva: L’uso della chemioterapia può causare una riduzione o perdita della fertilità, soprattutto con le alte dosi utilizzate durante la terapia mieloablativa. In particolare, è noto che il busulfan causa sterilità nella maggior parte dei pazienti e si ritiene che il melfalan riduca la fertilità, specialmente nei ragazzi. PERCHE’ VIENE FATTO QUESTO STUDIO? Gli obiettivi principali sono: • Verificare se esiste qualche differenza nella possibilità di guarigione offerta dai due diversi regimi di chemioterapia megaterapia (BuMel e CEM). • Verificare se la immunoterapia con anticorpo anti-neuroblastoma in associazione alla terapia differenziativi con acido 13-cis retinico sia in grado di aumentare le possibilità di guarigione. Gli obiettivi secondari sono: Verificare se lo schema di terapia di induzione con un trattamento intenso e rapido (schema COJEC) permetta di ottenere una risposta migliore rispetto a quella ottenuta con gli schemi di terapia usati fino ad oggi. 133 Verificare se una chirurgia del tumore primitivo e la radioterapia permettono di ridurre rispetto al passato il rischio di ricrescita del tumore nella sua sede di partenza originale. QUANTI PAZIENTI PRENDERANNO PARTE ALLO STUDIO? Ci si aspetta che saranno trattati con questo studio circa 1000 pazienti. RISERVATEZZA DEI DATI Avete diritto alla lettura dei dati medici contenuti nella cartella clinica relativi a Vostro figlio. Saranno fatti tutti gli sforzi possibili per mantenere riservate tutte le informazioni personali. Il nome di Vostro figlio non sarà mai utilizzato al momento della pubblicazione dei risultati (nel rispetto della legge sulla privacy, numero 675 del 31 dicembre 1996). COSA SUCCEDE SE NON ACCETTO DI FAR PARTECIPARE IL MIO BAMBINO AL PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO? Potete ritirare il loro consenso alla randomizzazione in qualsiasi momento. Il medico accetterà una tale decisione e continuerà la terapia per il bambino nell’ambito del trattamento che viene indicato come ‘standard’. Cos’è il trattamento ‘standard’? Il trattamento standard consiste in : Chemioterapia intensiva Chirurgia Trattamento con busulphan e melphalan ad alte dosi seguito da reinfusione di cellule staminali emopoietiche Trattamento differenziante con 13 acido cis-retinoico CHE FARE SE HO DOMANDE O PROBLEMI? Per domande sullo studio o su un danno relativo alla ricerca, potete chiamare ____________________ ___________________ NOME AL NUMERO DI TELEFONO COSA AVVIENE DELLE INFORMAZIONI RACCOLTE SU MIO FIGLIO? Le informazioni sul tumore del vostro bambino e la sua risposta al trattamento verranno raccolte e conservate in un archivio computerizzato. I dati saranno analizzati insieme a quelli di altri bambini trattati in Europa con lo stesso protocollo, così da rispondere ad alcuni interrogativi sulla malattia. Speriamo in tal modo in futuro di essere in grado di pianificare un trattamento più efficace anche per altri bambini. Tutte le informazioni relative al Vostro bambino verranno trattate con la massima riservatezza. Qualsiasi pubblicazione o presentazione relativa ai risultati dello studio non comprenderà alcuna informazione che possa portare all’identificazione di vostro figlio. 134 Se deciderete di consentire l’inserimento del bambino nello studio, potrete anche decidere in qualsiasi momento di cambiare la decisione. Vi preghiamo di chiedere ai medici qualsiasi ulteriore informazione fosse ritenuta da voi necessaria. Vi sarà data copia del Modulo di consenso alla sperimentazione, da restituirci firmato. C. Modulo di consenso alla sperimentazione Protocollo NBNB-ARAR-01 - Studio Neuroblastoma ad Alto Rischio/ESIOP MODULO DI CONSENSO ALLA SPERIMENTAZIONE Il/i genitore/i devono devono completare personalmente l’intero documento Si prega di mettere una croce su quello che interessa Ho ricevuto e ho letto il documento informativo SI’ / NO 135 Ho avuto la possibilità di fare domande e di discutere questo studio SI’ / NO Ho ricevuto risposte esaurienti a tutte le mie domande SI’ / NO Ho compreso che se consentirò che mio figlio prenda parte allo studio, lui/lei sarà curato seguendo le direttive del protocollo e verrà sottoposto a randomizzazione prima del trattamento in differenti momenti prestabiliti SI’ / NO Con chi ha parlato ? Dr/Sig./Sig.ra ..................................... Ho compreso che potrò ritirare mio figlio dallo studio: • in qualsiasi momento • senza dover dare alcuna spiegazione • senza pregiudicare le future cure mediche di mio figlio SI’ / NO Consento che mio figlio prenda parte allo studio SI’ / NO Nome del Paziente ........................................... Nome del Genitore/Tutore ........................................... Firma ........................................... Data ........................................... Nome del Medico Firma Data ............................................ ............................................ ............................................ Modulo di consenso informato per la randomizzazione R1 Protocollo NBNB-ARAR-01 - Studio Neuroblastoma ad Alto Rischio/ESIOP Randomizzazione della megaterapia - R1 MODULO DI CONSENSO CONSENSO R1 (a) Il/i genitore/i deve/devono completare personalmente l’intero documento Si prega di mettere una croce su quello che interessa 136 Ho ricevuto una copia del documento informativo e lo ho letto SI’ / NO Ho avuto la possibilità di fare domande e di discutere questo studio SI’ / NO Ho ricevuto risposte esaurienti a tutte le mie domande SI’ / NO Ho capito e acconsento che mio figlio venga randomizzato per il quesito megaterapia e che riceva la megaterapia come indicato dal risultato della randomizzazione SI’ / NO Con chi ha parlato ? Dr/Sig./Sig.ra ..................................... Ho compreso che potrò ritirare mio figlio dallo studio: • in qualsiasi momento • senza dover dare alcuna spiegazione • senza pregiudicare le future cure mediche di mio figlio Consento che mio figlio prenda parte allo studio Nome del Paziente ........................................... Nome del Genitore/Tutore ........................................... Firma ........................................... Data .......................................... Nome del Medico ............................................ Firma ................................…… Data ............................................ SI’ / NO SI’ / NO 137 RANDOMIZZAZIONE PER L’USO DELL’ANTICORPO ANTI-NEUROBLASTOMA GD214.18 (RANDOMIZZAZIONE R2) Con questa randomizzazione si intende valutare se la somministrazione di un anticorpo monoclonale specifico per il neuroblastoma migliori la prognosi dei bambini con neuroblastoma ad alto rischio. Si tratta di un anticorpo monoclonale, costituito da una parte simile a quella presente nel topo (che è quella che riconosce la cellula tumorale) e da una parte che è contenuta normalmente nell’uomo. Il trattamento viene somministrato in alternanza con l’acido 13-cis-retinoico, in una fase in cui si presume che vi sia una malattia residua minima da combattere, dopo le terapie precedenti. Questa terapia ha carattere sperimentale. Il farmaco non è disponibile in commercio e non può esserere utilizzato al di fuori di questo studio randomizzato. QUANDO VIENE SOMMINISTRATO L’ANTICORPO? L’anticorpo verrà somministrato ai pazienti randomizzati per riceverlo, e la terapia inizierà tre settimane dopo l’inizio della terapia con l’acido13-cis-retinoico. I pazienti randomizzati per non riceverlo continueranno invece solo con l’acido13-cis-retinoico. L’anticorpo viene somministrato in regime di ricovero alla dose di 20 mg/mq/die x 5 giorni consecutivi per 5 volte, sempre dopo ciascun ciclo con l’acido 13-cis-RA. COME VIENE SOMMINISTRATO L’ANTICORPO? L’anticorpo viene somministrato in infusione continua per ore, per 5 giorni consecutivi per ogni ciclo, attraverso il catetere venoso centrale. Ogni ciclo ciclo richiede il ricovero ospedaliero. QUALI SONO GLI IMMUNOTERAPIA? EFFETTI COLLATERALI DELLA Sulla base delle esperienze degli studi precedenti, l’uso dell’anticorpo richiede il ricovero e una intense terapia di supporto per tutto il periodo di infusione. Gli effetti collaterali più frequenti sono: febbre, dolori diffusi (a volte anche resistenti alla morfina), reazioni orticarioidi, tosse stizzosa. Effetti collaterali meno frequenti sono: ipotonia, alterazioni degli indici di funzione epatica, peggioramento delle condizioni generali, edemi declivi. Effetti collaterali gravi (circa 1% dei casi) sono: brividi scuotenti, necessità di respirare in mascherina con ossigeno, ipotonia delle pupille reversibile. Per limitare i rischi di effetti collaterali, l’anticorpo verrà somministrato solo se non vi sono infezioni in atto. 138 Controllo del dolore Durante i 5 giorni di infusione dell’anticorpo, bisogna pervenire i dolori addominali e agli arti che insorgono con l’immunoterapia. Per questo motivo si usa la morfina in infusione continua, a dosi che possono essere adattate ad ogni singolo paziente, in concomitanza eventualmente con farmaci anti-infiammatori. E’ importante sottolineare che i dolori cessano rapidamente con la sospensione della immunoterapia. Controllo delle reazioni allergiche Le reazioni allergiche compaiono frequentemente, e si manifestano per esempio con tachicardia, attacchi di tosse, febbre, alterazione degli esami del sangue. Per questo motivo il paziente viene mantenuto in ricovero e sorvegliato per tutto il periodo di trattamento. Se compaiono reazioni allergiche, l’infusione dell’anticorpo viene interrotta e ripresa al cessare della reazione, e con appropriata terapia di supporto anti-allergica. Se la reazione allergica si ripresenta, la infusione dell’anticorpo potrà essere fatta a dosi ridotte o interrotta per uno o più giorni. Ricordatevi che la decisione di ritirare il Vostro bambino dallo studio può essere presa in qualsiasi momento, e non esitate a chiedere informazioni dettagliate o spiegazioni ai medici, se qualcosa non Vi è chiaro. 139 D. Modulo di consenso per la randomizzazione R2 Protocollo NBNB-ARAR-01 - Studio Neuroblastoma ad Alto Rischio/ESIOP Randomizzazione della immunoterapia - R2 MODULO DI CONSENSO R2 (a) Il/i genitore/i deve/devono completare personalmente l’intero documento Si prega di mettere una croce su quello che interessa Ho ricevuto una copia del documento informativo e lo ho letto SI’ / NO Ho avuto la possibilità di fare domande e discutere su questo studio SI’ / NO Ho ricevuto risposte esaurienti a tutte le mie domande SI’ / NO Acconsentirò che mio figlio venga sottoposto a randomizzazione e gli verrà somministrato l’anticorpo chimerico anti-GD2 solo se indicato dal risultato della randomizzazione. SI’ / NO Con chi ha parlato ? Dr/Sig./Sig.ra ..................................... Sono consapevole della possibilità di poter ritirare mio figlio dallo studio: • In qualsiasi momento • Senza dare spiegazioni • Senza influenzare le future cure mediche di tuo figlio SI’ / NO Consento alla partecipazione di mio figlio alla randomizzazione SI’ / NO Nome del Paziente .......................................... Nome del Genitore/Tutore ........................................... Firma ........................................... Data ........................................... Nome del medico ............................................ Firma ............................................ Data ............................................ 140 Bibliografia 1. Baum ES, Gaynon P, Greenberg L et al. Phase II trail cisplatin in refractory childhood cancer: Children's Cancer Study Group Report. Cancer Treat.Rep. 1981; 65:81522. 2. Berthold F, Burdach S, Kremens B et al. The role of chemotherapy in the treatment of children with neuroblastoma stage IV: the GPO (German Pediatric Oncology Society) experience. Klin.Padiatr. 1990; 202:262-69. 3. de Graeff A, Slebos RJ, Rodenhuis S. Resistance to cisplatin and analogues: mechanisms and potential clinical implications. Cancer Chemother.Pharmacol. 1988; 22:325-32. 4. Evans AE, Heyn RM, Newton WAJ et al. Vincristine sulfate and cyclophosphamide for children with metastatic neuroblastoma. JAMA 1969; 207:1325-27. 5. Finklestein JZ, Hittle RE, Hammond GD. Evaluation of a high dose cyclophosphamide regimen in childhood tumors. Cancer 1969; 23:1239-42. 6. Finklestein JZ, Klemperer MR, Evans A et al. Multiagent chemotherapy for children with metastatic neuroblastoma: a report from Childrens Cancer Study Group. Med.Pediatr.Oncol. 1979; 6:179-88. 7. Hayes FA, Green AA, Casper J et al. Clinical evaluation of sequentially scheduled cisplatin and VM26 in neuroblastoma: response and toxicity. Cancer 1981; 48:1715-18. 8. Kung F, Hayes FA, Krischer J et al. Clinical trial of etoposide (VP-16) in children with recurrent malignant solid tumors. A phase II study from the Pediatric Oncology Group. Invest.New Drugs 1988; 6:31-36. 9. Pinkerton CR, Lewis IJ, Pearson AD et al. Carboplatin or cisplatin? [letter; comment]. Lancet 1989; 2:161. 10. Rosen EM, Cassady JR, Frantz CN et al. Neuroblastoma: the Joint Center for Radiation Therapy/Dana-Farber Cancer Institute/Children's Hospital experience. J.Clin.Oncol. 1984; 2:719-32. 11. Shafford EA, Rogers DW, Pritchard J. Advanced neuroblastoma: improved response rate using a multiagent regimen (OPEC) including sequential cisplatin and VM-26. J.Clin.Oncol. 1984; 2:742-47. 12. Wang JJ, Cortes E, Sinks LF et al. Therapeutic effect and toxicity of adriamycin in patients with neoplastic disease. Cancer 1971; 28:837-43. 13. Bernard JL, Philip T, Zucker JM et al. Sequential cisplatin/VM-26 and vincristine/cyclophosphamide/doxorubicin in metastatic neuroblastoma: an effective alternating non-cross-resistant regimen? J.Clin.Oncol. 1987; 5:1952-59. 141 14. Castel V, Garcia-Miguel P, Melero C et al. The treatment of advanced neuroblastoma. Results of the Spanish Neuroblastoma Study Group (SNSG) studies. Eur.J.Cancer 1995; 31A:642-45. 15. Coze C, Hartmann O, Michon J et al. NB87 induction protocol for stage 4 neuroblastoma in children over 1 year of age: a report from the French Society of Pediatric Oncology. J.Clin.Oncol. 1997; 15:3433-40. 16. Hartmann O, Pinkerton CR, Philip T et al. Very-high-dose cisplatin and etoposide in children with untreated advanced neuroblastoma. J.Clin.Oncol. 1988; 6:44-50. 17. Kushner BH, Helson L. Coordinated use of sequentially escalated cyclophosphamide and cell-cycle-specific chemotherapy (N4SE protocol) for advanced neuroblastoma: experience with 100 patients. J.Clin.Oncol. 1987; 5:1746-51. 18. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC et al. Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N.Engl.J.Med. 1999; 341:1165-73. 19. Pearson ADJ, Craft AW. Ultra high dose induction regime for disseminated neuroblastoma - "Napoleon". Medical and Pediatric Oncology 1988; 16:414. 20. Pinkerton CR, Zucker JM, Hartmann O et al. Short duration, high dose, alternating chemotherapy in metastatic neuroblastoma. (ENSG 3C induction regimen). The European Neuroblastoma Study Group. Br.J.Cancer 1990; 62:319-23. 21. Pritchard J, Whelan R, Hill BT. Sequential cis-platinum and VM26 in neuroblastoma: laboratory and clinical (OPEC regimen) studies. Prog.Clin.Biol.Res. 1985; 175:54555:545-55. 22. August CS, Serota FT, Koch PA et al. Treatment of advanced neuroblastoma with supralethal chemotherapy, radiation, and allogeneic or autologous marrow reconstitution. J.Clin.Oncol. 1984; 2:609-16. 23. Berthold F, Bender-Gotze C, Dopfer R et al. [Myeloablative chemo- and radiotherapy with autologous and allogenic bone marrow reconstitution in children with metastatic neuroblastoma]. Klin.Padiatr. 1988; 200:221-25. 24. Corbett R, Pinkerton R, Pritchard J et al. Pilot study of high-dose vincristine, etoposide, carboplatin and melphalan with autologous bone marrow rescue in advanced neuroblastoma [see comments]. Eur.J.Cancer 1992; 28A:1324-28. 25. Hartmann O, Benhamou E, Beaujean F et al. Repeated high-dose chemotherapy followed by purged autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in metastatic neuroblastoma. J.Clin.Oncol. 1987; 5:1205-11. 26. McElwain TJ, Hedley DW, Gordon MY et al. High dose melphalan and noncryopreserved autologous bone marrow treatment of malignant melanoma and neuroblastoma. Exp.Hematol 1979; 7 Suppl 5:360-71:360-71. 142 27. Philip T, Bernard JL, Zucker JM et al. High-dose chemoradiotherapy with bone marrow transplantation as consolidation treatment in neuroblastoma: an unselected group of stage IV patients over 1 year of age. J.Clin.Oncol. 1987; 5:266-71. 28. Pritchard J, McElwain TJ, Graham-Pole J. High-dose melphalan with autologous marrow for treatment of advanced neuroblastoma. Br.J.Cancer 1982; 45:86-94. 29. Evans AE, August CS, Kamani N et al. Bone marrow transplantation for high risk neuroblastoma at the Children's Hospital of Philadelphia: an update. Med.Pediatr.Oncol. 1994; 23:323-27. 30. Kletzel M, Becton DL, Berry DH. Single institution experience with high-dose cyclophosphamide, continuous infusion vincristine, escalating doses of VP-16-213, and total body irradiation with unpurged bone marrow rescue in children with neuroblastoma. Med.Pediatr.Oncol. 1992; 20:64-67. 31. Kushner BH, O'Reilly RJ, Mandell LR et al. Myeloablative combination chemotherapy without total body irradiation for neuroblastoma. J.Clin.Oncol. 1991; 9:274-79. 32. Pole JG, Casper J, Elfenbein G et al. High-dose chemoradiotherapy supported by marrow infusions for advanced neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study [published erratum appears in J Clin Oncol 1991 Jun;9(6):1094]. J.Clin.Oncol. 1991; 9:152-58. 33. Pritchard J, Germond S, Jones D et al. Is high dose melphalan of value in treatment of advanced neuroblastoma? J.Clin.Oncol.Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1986; 5. 34. Dini G, Lanino E, Garaventa A et al. Myeloablative therapy and unpurged autologous bone marrow transplantation for poor-prognosis neuroblastoma: report of 34 cases. J.Clin.Oncol. 1991; 9:962-69. 35. Garaventa A, Rondelli R, Lanino E et al. Myeloablative therapy and bone marrow rescue in advanced neuroblastoma. Report from the Italian Bone Marrow Transplant Registry. Italian Association of Pediatric Hematology-Oncology, BMT Group. Bone Marrow Transplant. 1996; 18:125-30. 36. Hartmann O, Kalifa C, Benhamou E et al. Treatment of advanced neuroblastoma with high-dose melphalan and autologous bone marrow transplantation. Cancer Chemother.Pharmacol. 1986; 16:165-69. 37. Mugishima H, Harada K, Suzuki T et al. Comprehensive treatment of advanced neuroblastoma involving autologous bone marrow transplant. Acta Paediatr.Jpn. 1995; 37:493-99. 38. Philip T, Zucker JM, Bernard JL et al. Improved survival at 2 and 5 years in the LMCE1 unselected group of 72 children with stage IV neuroblastoma older than 1 year of age at diagnosis: is cure possible in a small subgroup? J.Clin.Oncol. 1991; 9:1037-44. 143 39. Zucker JM, Philip T, Bernard JL et al. Single or double consolidation treatment according to remission status after initial therapy in metastatic neuroblastoma: first results of LMCE 3 study in 40 patients. Prog.Clin.Biol.Res. 1991; 366:543-51:54351. 40. Kremens B, Klingebiel T, Herrmann F et al. High-dose consolidation with local radiation and bone marrow rescue in patients with advanced neuroblastoma. Med.Pediatr.Oncol. 1994; 23:470-75. 41. Ladenstein R, Lasset C, Hartmann O et al. Comparison of auto versus allografting as consolidation of primary treatments in advanced neuroblastoma over one year of age at diagnosis: report from the European Group for Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 1994; 14:37-46. 42. McCowage GB, Vowels MR, Shaw PJ et al. Autologous bone marrow transplantation for advanced neuroblastoma using teniposide, doxorubicin, melphalan, cisplatin, and total-body irradiation. J.Clin.Oncol. 1995; 13:2789-95. 43. Kamani N, August CS, Bunin N et al. A study of thiotepa, etoposide and fractionated total body irradiation as a preparative regimen prior to bone marrow transplantation for poor prognosis patients with neuroblastoma. Bone Marrow Transplant. 1996; 17:911-16. 44. Matthay KK, O'Leary MC, Ramsay NK et al. Role of myeloablative therapy in improved outcome for high risk neuroblastoma: review of recent Children's Cancer Group results. Eur.J.Cancer 1995; 31A:572-75. 45. Stram DO, Matthay KK, O'Leary M et al. Consolidation chemoradiotherapy and autologous bone marrow transplantation versus continued chemotherapy for metastatic neuroblastoma: a report of two concurrent Children's Cancer Group studies [see comments]. J.Clin.Oncol. 1996; 14:2417-26. 46. Cervera A, Kingston JE, Malpas JS. Late recurrence of neuroblastoma: a report of five cases and review of the literature. Pediatr.Hematol.Oncol. 1990; 7:311-22. 47. Ladenstein R, Lasset C, Hartmann O et al. Impact of megatherapy on survival after relapse from stage 4 neuroblastoma in patients over 1 year of age at diagnosis: a report from the European Group for Bone Marrow Transplantation. J.Clin.Oncol. 1993; 11:2330-41. 48. Ladenstein R, Philip T, Lasset C et al. Multivariate analysis of risk factors in stage 4 neuroblastoma patients over the age of one year treated with megatherapy and stem-cell transplantation: a report from the European Bone Marrow Transplantation Solid Tumor Registry. J.Clin.Oncol. 1998; 16:953-65. 49. Ladenstein R, Lasset C, Philip T. Treatment duration before bone marrow transplantation in stage IV neuroblastoma. European Bone Marrow Transplant Group Solid Tumour Registry [letter]. Lancet 1992; 340:916-17. 50. Hartmann O, Valteau CD, Vassal G et al. Prognostic factors in metastatic neuroblastoma in patients over 1 year of age treated with high-dose chemotherapy 144 and stem cell transplantation: a multivariate analysis in 218 patients treated in a single institution. Bone Marrow Transplant. 1999; 23:789-95. 51. Ladenstein R, Favrot M, Lasset C et al. Indication and limits of megatherapy and bone marrow transplantation in high-risk neuroblastoma: a single centre analysis of prognostic factors. Eur.J.Cancer 1993; 29A:947-56. 52. Carlsen NL, Christensen IJ, Schroeder H et al. Prognostic value of different staging systems in neuroblastomas and completeness of tumour excision. Arch Dis Child 1986; 61:832-42. 53. Faulkner LB, Garaventa A, Paoli A et al. In vivo cytoreduction studies and cell-sorting enhanced tumor cell detection in high-risk neuroblastoma patients: implications for leukopheresis strategies. J Clin Oncol (in press) 2000. 54. Méhes G, Hattinger CM, Luegmayr A et al. Genetic profiling allows unambiguous detection and quantification of disseminated neuroblastoma cells. J.Natl.Cancer Inst.submitted 2000. 55. Moss TJ, Cairo M, Santana VM et al. Clonogenicity of circulating neuroblastoma cells: implications regarding peripheral blood stem cell transplantation. Blood 1994; 83:3085-89. 56. Moss T. Sensitive detection of metastatic Prog.Clin.Biol.Res. 1994; 389:567-77. tumor cells in bone marrow. 57. Ambros IM, Zellner A, Roald B et al. Role of ploidy, chromosome 1p, and Schwann cells in the maturation of neuroblastoma [see comments]. N.Engl.J.Med 1996; 334:1505-11. 58. Ambros PF, Ambros IM, Ladenstein R et al. Neuroblastoma: impact of biological characteristics on treatment strategies. Onkologie 1995; 18:548-55. 59. Ambros PF, Ambros IM, Strehl S et al. Regression and progression in neuroblastoma. Does genetics predict tumour behaviour? Eur.J.Cancer 1995; 31A:510-15. 60. Berthold F, Sahin K, Hero B et al. The current contribution of molecular factors to risk estimation in neuroblastoma patients. Eur.J.Cancer 1997; 33:2092-97. 61. Brodeur GM, Azar C, Brother M et al. Neuroblastoma. Effect of genetic factors on prognosis and treatment. Cancer 1992; 70:1685-94. 62. Caron H, van Sluis P, de Kraker J et al. Allelic loss of chromosome 1p as a predictor of unfavorable outcome in patients with neuroblastoma [see comments]. N.Engl.J.Med. 1996; 334:225-30. 63. Combaret V, Gross N, Lasset C et al. Clinical relevance of CD44 cell-surface expression and N-myc gene amplification in a multicentric analysis of 121 pediatric neuroblastomas. J.Clin.Oncol. 1996; 14:25-34. 145 64. Gross N, Beretta C, Peruisseau G et al. CD44H expression by human neuroblastoma cells: relation to MYCN amplification and lineage differentiation. Cancer Res. 1994; 54:4238-42. 65. Gross N, Beck D, Beretta C et al. CD44 expression and modulation on human neuroblastoma tumours and cell lines. Eur.J.Cancer 1995; 31A:471-75. 66. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ et al. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J.Clin.Oncol. 1991; 9:581-91. 67. Rubie H, Plantaz D, Michon J et al. Localized neuroblastoma: N-myc gene amplification is the main prognostic factor and postoperative treatment can be deleted in infants. SIOP. Med.Pediatr.Oncol. 1993; 21:582. 68. Seeger RC, Brodeur GM, Sather H et al. Association of multiple copies of the N-myc oncogene with rapid progression of neuroblastomas. N.Engl.J.Med. 1985; 313:1111-16. 69. Berthold F, Trechow R, Utsch S et al. Prognostic factors in metastatic neuroblastoma. A multivariate analysis of 182 cases. Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol. 1992; 14:207-15. 70. Evans AE, D'Angio GJ, Propert K et al. Prognostic factor in neuroblastoma. Cancer 1987; 59:1853-59. 71. Shuster JJ, McWilliams NB, Castleberry R et al. Serum lactate dehydrogenase in childhood neuroblastoma. A Pediatric Oncology Group recursive partitioning study. Am.J.Clin Oncol 1992; 15:295-303. 72. Villablanca JG, Matthay KK, Ramsay NK et al. Carboplatin, etoposide, melphalan, and local irradiation (CEM-LI) with autologous bone marrow transplantation (ABMT) for high risk neuroblastoma. Proc.Amer.Soc.Clin.Oncol. 1995; 14:440(abstract). 73. Ladenstein, R., Poetschger, U., Hartmann, O., Pinkerton, C. R., Dallorso, S., Burdach, S., Philip, T., and Rosti, G. Megatherapy/SCT Activity in Pediatric Solid Tumors in Europe. Bone Marrow Transplant. 25, Suppl.1, 71. 2000. Ref Type: Abstract 74. Melino G, Thiele CJ, Knight RA et al. Retinoids and the control of growth/death decisions in human neuroblastoma cell lines. J.Neurooncol. 1997; 31:65-83. 75. Reynolds CP, Kane DJ, Einhorn PA et al. Response of neuroblastoma to retinoic acid in vitro and in vivo. Prog.Clin.Biol.Res. 1991; 366:203-11:203-11. 76. Reynolds CP, Villablanca J, Stram DO et al. 13-cis-retinoic acid after intensive consolidation therapy for neuroblastoma improves event-free survival: a randomized Children's Cancer Group Study. Proc.Amer.Soc.Clin.Oncol. 1998; 17. 77. Villablanca JG, Khan AA, Avramis VI et al. Phase I trial of 13-cis-retinoic acid in children with neuroblastoma following bone marrow transplantation. J.Clin.Oncol. 1995; 13:894-901. 146 78. Handgretinger R, Anderson K, Lang P et al. A phase I study of human/mouse chimeric antiganglioside GD2 antibody ch14.18 in patients with neuroblastoma. Eur.J.Cancer 1995; 31A:261-67. 79. Yu AL, Uttenreuther-Fischer MM, Huang CS et al. Phase I trial of a human-mouse chimeric anti-disialoganglioside monoclonal antibody ch14.18 in patients with refractory neuroblastoma and osteosarcoma. J.Clin.Oncol. 1998; 16:2169-80. 80. Kushner BH, LaQuaglia MP, Bonilla MA et al. Highly effective induction therapy for stage 4 neuroblastoma in children over 1 year of age. J.Clin.Oncol. 1994; 12:2607-13. 81. Valteau-Couanet, D., Michon, J., Perel, Y., Bergeron, C., Rubie, H., Boneu, A., Rodary, C., and Hartmann, O. Preliminary Results of Stage 4 Neuroblastoma (NB) NB 97 Protocol. Med Pediatr Oncol 35(6), 759. 2000. Ref Type: Abstract 82. Frappaz D, Michon J, Coze C et al. LMCE3 treatment strategy: results in 99 consecutively diagnosed stage 4 neuroblastomas in children older than 1 year at diagnosis. J.Clin Oncol 2000; 18:468-76. 83. Valteau-Couanet, D., Rey, A., Berthold, F., De Bernardi, B., Ladenstein, R., Laureys, G., Castel, V., Nenadov-Beck, M., and Pearson, A. D. J. Children over One Year of Age with Stage 4 Neuroblastoma: Results of the Retrospective European Study. Med Pediatr Oncol 35(3), 255. 2000. Ref Type: Abstract 84. Hartmann O, Le Corroller AG, Blaise D et al. Peripheral blood stem cell and bone marrow transplantation for solid tumors and lymphomas: hematologic recovery and costs. A randomized, controlled trial. Ann.Intern.Med. 1997; 126:600-07. 85. Pinkerton CR. ENSG 1-randomised study of high-dose melphalan in neuroblastoma. Bone Marrow Transplant. 1991; 7 Suppl 3:112-13. 86. Sibley GS, Mundt AJ, Goldman S et al. Patterns of failure following total body irradiation and bone marrow transplantation with or without a radiotherapy boost for advanced neuroblastoma. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1995; 32:1127-35. 87. Matthay KK, Atkinson JB, Stram DO et al. Patterns of relapse after autologous purged bone marrow transplantation for neuroblastoma: a Childrens Cancer Group pilot study. J.Clin.Oncol. 1993; 11:2226-33. 88. Olson JA. Adverse effects of large doses of vitamin A and retinoids. Semin.Oncol. 1983; 10:290-93. 89. Villablanca JG, Khan AA, Avramis VI et al. Hypercalcemia: a dose-limiting toxicity associated with 13-cis-retinoic acid. Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol. 1993; 15:41015. 90. Mujoo K, Kipps TJ, Yang HM et al. Functional properties and effect on growth suppression of human neuroblastoma tumors by isotype switch variants of monoclonal antiganglioside GD2 antibody 14.18. Cancer Res. 1989; 49:2857-61. 147 91. Barker E, Mueller BM, Handgretinger R et al. Effect of a chimeric anti-ganglioside GD2 antibody on cell-mediated lysis of human neuroblastoma cells. Cancer Res. 1991; 51:144-49. 92. Mueller BM, Romerdahl CA, Gillies SD et al. Enhancement of antibody-dependent cytotoxicity with a chimeric anti-GD2 antibody. J.Immunol. 1990; 144:1382-86. 93. Andrews PW, Nudelman E, Hakomori S et al. Different patterns of glycolipid antigens are expressed following differentiation of TERA-2 human embryonal carcinoma cells induced by retinoic acid, hexamethylene bisacetamide (HMBA) or bromodeoxyuridine (BUdR). Differentiation. 1990; 43:131-38. 94. Fenderson BA, Andrews PW, Nudelman E et al. Glycolipid core structure switching from globo- to lacto- and ganglio-series during retinoic acid-induced differentiation of TERA-2-derived human embryonal carcinoma cells. Dev.Biol. 1987; 122:21-34. 95. Kurie JM, Brown P, Salk E et al. Cooperation between retinoic acid and phorbol esters enhances human teratocarcinoma differentiation. Differentiation. 1993; 54:11522. 96. Rebhan M, Vacun G, Bayreuther K et al. Altered ganglioside expression by SH-SY5Y cells upon retinoic acid-induced neuronal differentiation. Neuroreport. 1994; 5:941-44. 97. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment [see comments]. J.Clin.Oncol. 1993; 11:1466-77. 98. Burchill, S. A., Lewis, I, Abrams, K, Imeson, J., and Pearson, A. Circulating NBL detected by RT-PCR is an independent poor prognostic indicator for children > 1 year. A UKCCSG Study. Med Pediatr Oncol 35(3), 175. 2000. Ref Type: Abstract 99. Tsuchida Y, Yokoyama J, Kaneko M et al. Therapeutic significance of surgery in advanced neuroblastoma: a report from the study group of Japan. J.Pediatr.Surg. 1992; 27:616-22. 100. Haase GM, O'Leary MC, Ramsay NK et al. Aggressive surgery combined with intensive chemotherapy improves survival in poor-risk neuroblastoma [see comments]. J.Pediatr.Surg. 1991; 26:1119-23. 101. La QM, Kushner BH, Heller G et al. Stage 4 neuroblastoma diagnosed at more than 1 year of age: gross total resection and clinical outcome. J.Pediatr.Surg. 1994; 29:1162-65. 102. Kiely EM. The surgical challenge of neuroblastoma. J.Pediatr.Surg. 1994; 29:128-33. 103. Shimada H, Ambros IM, Dehner LP et al. Terminology and morphologic criteria of neuroblastic tumors: Recommendations by the International Neuroblastoma Pathology Committee . Cancer 99 A.D.; 86:349-72. 148 104. Brock PR, Bellman SC, Yeomans EC et al. Cisplatin ototoxicity in children: a practical grading system. Med Pediatr Oncol 1991; 19:295-300. 105. Harland SJ, Gumbrell LA, Horwich A. Carboplatin dose in combination chemotherapy for testicular cancer [see comments]. Eur.J.Cancer 1991; 27:691-95. 106. Horwich A, Dearnaley DP, Nicholls J et al. Effectiveness of carboplatin, etoposide, and bleomycin combination chemotherapy in good-prognosis metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. J.Clin.Oncol. 1991; 9:62-69. 107. Jodrell DI, Egorin MJ, Canetta RM et al. Relationships between carboplatin exposure and tumor response and toxicity in patients with ovarian cancer [see comments]. J.Clin.Oncol. 1992; 10:520-28. 108. Newell DR, Siddik ZH, Gumbrell LA et al. Plasma free platinum pharmacokinetics in patients treated with high dose carboplatin. Eur.J.Cancer Clin.Oncol. 1987; 23:1399-405. 109. Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function [see comments]. J.Clin.Oncol. 1989; 7:1748-56. 110. Egorin MJ, Van Echo DA, Olman EA et al. Prospective validation of a pharmacologically based dosing scheme for the cis-diamminedichloroplatinum(II) analogue diamminecyclobutanedicarboxylatoplatinum. Cancer Res. 1985; 45:6502-06. 111. Newell DR, Pearson AD, Balmanno K et al. Carboplatin pharmacokinetics in children: the development of a pediatric dosing formula. The United Kingdom Children's Cancer Study Group [see comments]. J.Clin.Oncol. 1993; 11:2314-23. 112. Thomas H, et al. Prospective validation of pharmacologically-guided dosing of carboplatin in paediatric patients. Proceedings American Association Cancer Research 1998; 39:364. 113. Thomas H, et al. Validation of pharmacologically-guided dosing of carboplatin in paediatric patients. J Clin Oncol (in press) 2000. 114. Ghazal-Aswad S, Calvert AH, Newell DR. A single-sample assay for the estimation of the area under the free carboplatin plasma concentration versus time curve. Cancer Chemother.Pharmacol. 1996; 37:429-34. 115. Peng B, Boddy AV, Cole M et al. Comparison of methods for the estimation of carboplatin pharmacokinetics in paediatric cancer patients. Eur.J.Cancer 1995; 31A:1804-10. 116. Veal G. Real-time monitoring of carboplatin pharmacokinetics in paediatric patients receiving high dose chemotherapy. Br.J.Cancer 1999; 80 (suppl.2):P258. 149 117. American Society of Clinical Oncology. Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J.Clin Oncol 1994; 12:2471-508. 118. Update of recommendations for the use of hematopoietic colony- stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines. American Society of Clinical Oncology. J.Clin Oncol 1996; 14:1957-60. 119. Boogaerts M, Cavalli F, Cortes-Funes H et al. Granulocyte growth factors: achieving a consensus. Ann.Oncol 1995; 6:237-44. 120. Burdach SE, Muschenich M, Josephs W et al. Granulocyte-macrophage-colony stimulating factor for prevention of neutropenia and infections in children and adolescents with solid tumors. Results of a prospective randomized study. Cancer 1995; 76:510-16. 121. Pui CH, Boyett JM, Hughes WT et al. Human granulocyte colony-stimulating factor after induction chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. N.Engl.J.Med 1997; 336:1781-87. 122. Riikonen P, Rahiala J, Salonvaara M et al. Prophylactic administration of granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) after conventional chemotherapy in children with cancer. Stem Cells 1995; 13:289-94. 123. Welte K, Gabrilove J, Bronchud MH et al. Filgrastim (r-metHuG-CSF): the first 10 years. Blood 1996; 88:1907-29. 124. Michon JM, Hartmann O, Bouffet E et al. An open-label, multicentre, randomised phase 2 study of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) as an adjunct to combination chemotherapy in paediatric patients with metastatic neuroblastoma. Eur.J.Cancer 1998; 34:1063-69. 125. Kushner BH, Heller G, Kramer K et al. Granulocyte-colony stimulating factor and multiple cycles of strongly myelosuppressive alkylator-based combination chemotherapy in children with neuroblastoma. Cancer 2000; 89:2122-30. 126. Schaison G, Eden OB, Henze G et al. Recommendations on the use of colonystimulating factors in children: conclusions of a European panel. Eur.J.Pediatr 1998; 157:955-66. 127. Madero L, Muonz A, Diaz dH et al. G-CSF after autologous bone marrow transplantation for malignant diseases in children. Spanish Working Party for Bone Marrow Transplantation in Children. Bone Marrow Transplant. 1995; 15:349-51. 128. Saarinen UM, Hovi L, Juvonen E et al. Granulocyte-colony-stimulating factor after allogeneic and autologous bone marrow transplantation in children. Med Pediatr Oncol 1996; 26:380-86. 129. Suzue T, Takaue Y, Watanabe A et al. Effects of rhG-CSF (filgrastim) on the recovery of hematopoiesis after high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood 150 stem cell transplantation in children: a report from the Children's Cancer and Leukemia Study Group of Japan. Exp.Hematol. 1994; 22:1197-202. 130. Klumpp TR, Mangan KF, Goldberg SL et al. Granulocyte colony-stimulating factor accelerates neutrophile engraftment following peripheral-blood stem-cell transplantation: a prospective, randomized trial. J.Clin Oncol 1995; 13:1323-27. 131. Tarella C, Castellino C, Locatelli F et al. G-CSF administration following peripheral blood progenitor cell (PBPC) autograft in lymphoid malignancies: evidence for clinical benefits and reduction of treatment costs. Bone Marrow Transplant. 1998; 21:401-07. 132. Benedetti PP, Pierelli L, Scambia G et al. High-dose carboplatin, etoposide and melphalan (CEM) with peripheral blood progenitor cell support as late intensification for high-risk cancer: non-haematological, haematological toxicities and role of growth factor administration. Br.J.Cancer 1997; 75:1205-12. 133. Spitzer G, Adkins DR, Spencer V et al. Randomized study of growth factors postperipheral-blood stem-cell transplant: neutrophile recovery is improved with modest clinical benefit. J.Clin Oncol 1994; 12:661-70. 134. Bensinger WI, Longin K, Appelbaum F et al. Peripheral blood stem cells (PBSCs) collected after recombinant granulocyte colony stimulating factor (rhG-CSF): an analysis of factors correlating with the tempo of engraftment after transplantation. Br.J.Haematol. 1994; 87:825-31. 135. McQuaker IG, Hunter AE, Pacey S et al. Low-dose filgrastim significantly enhances neutrophile recovery following autologous peripheral-blood stem-cell transplantation in patients with lymphoproliferative disorders: evidence for clinical and economic benefit. J.Clin Oncol 1997; 15:451-57. 136. Lee SM, Radford JA, Dobson L et al. Recombinant human granulocyte colonystimulating factor (filgrastim) following high-dose chemotherapy and peripheral blood progenitor cell rescue in high-grade non-Hodgkin's lymphoma: clinical benefits at no extra cost. Br.J.Cancer 1998; 77:1294-99. 137. Shimazaki C, Oku N, Uchiyama H et al. Effect of granulocyte colony-stimulating factor on hematopoietic recovery after peripheral blood progenitor cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1994; 13:271-75. 138. Attal M, Huguet F, Rubie H et al. Prevention of hepatic veno-occlusive disease after bone marrow transplantation by continuous infusion of low-dose heparin: a prospective, randomized trial. Blood 1992; 79:2834-40. 139. Essell JH, Schroeder MT, Harman GS et al. Ursodiol prophylaxis against hepatic complications of allogeneic bone marrow transplantation. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Ann.Intern.Med 1998; 128:975-81. 140. McDonald GB, Sharma P, Matthews DE et al. Venocclusive disease of the liver after bone marrow transplantation: diagnosis, incidence, and predisposing factors. Hepatology 1984; 4:116-22. 151 141. Brugieres L, Hartmann O, Benhamou E et al. [Hepatic complications after high-dose chemotherapy and bone marrow autograft in solid tumors in children]. Presse Med 1988; 17:1305-08. 142. Lassau N, Leclere J, Auperin A et al. Hepatic veno-occlusive disease after myeloablative treatment and bone marrow transplantation: value of gray-scale and Doppler US in 100 patients. Radiology 1997; 204:545-52. 143. Shulman HM, McDonald GB, Matthews D et al. An analysis of hepatic venocclusive disease and centrilobular hepatic degeneration following bone marrow transplantation. Gastroenterology 1980; 79:1178-91. 144. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am. 1987; 34:571-90. 152
