Protocolli ABM Protocollo Clinico ABM n° 16: L`allattamento al seno

BREASTFEEDING MEDICINE
Volume 2, Number 2, 2007
© Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2007.9995
Protocolli ABM
Protocollo Clinico ABM n° 16: L’allattamento al seno nel
lattante ipotonico
JENNIFER THOMAS, KATHLEEN A. MARINELLI, MARGARET HENNESSY,
and THE ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE
Uno degli scopi principali dell’Academy of Breastfeeding Medicine è l’ elaborazione di protocolli clinici per
la gestione di problemi medici comuni che possono influenzare la riuscita dell’allattamento al seno. Tali
protocolli servono soltanto come linee guida per la cura delle madri che allattano al seno e dei neonati, e non
delineano un percorso terapeutico esclusivo o servono come standard per la proceura sanitaria.. Può essere
opportuno apportare variazioni alla terapia a seconda delle necessità individuali di ciascuno singolo paziente.
OBIETTIVO
PROMUOVERE, SOSTENERE E SUPPORTARE l’allattamento al seno nei bambini ipotonici.
DEFINIZIONE
L’ipotonia, un quadro caratterizzato da tono muscolare ridotto, viene anche definita “sindrome del
lattante flaccido”, e può associarsi o meno a debolezza muscolare. Ne esistono varie eziologie che
comprendono anomalie del sistema nervoso centrale o periferico, della giunzione neuromuscolare, o
del muscolo; malattie metaboliche, endocrine o disordini alimentari; malattie del tessuto connettivo;
ed anomalie cromosomiche. L’ipossia perinatale, la paralisi cerebrale ipotonica, il deficit mentale
aspecifico possono determinare un quadro di ipotonia centrale. Esiste anche una condizione definita
come ipotonia benigna congenita, che rappresenta una diagnosi d’esclusione, che migliora o scompare
con l’età.(1) Anche i neonati prematuri avranno una ipotonia appropriata all’età gestazionale. I neonati
ipotonici presentano spesso problemi d’alimentazione che derivano da un controllo anomalo o non
sufficientemente sviluppato delle strutture dell’orofaringe, che influenza in questo modo una suzione
non coordinata e/o debole.
BACKGROUND
Una delle più comuni cause di ipotonia, che utilizzeremo come esempio, è la sindrome di Down. La
sindrome di Down è una malattia genetica causata da una trisomia del cromosoma 21 che determina
ipotonia in oltre il 90% dei casi. Tipicamente vi si associano anomalie orali che comprendono
malocclusione e una bocca piccola con lingua che protrude, relativamente grande, che insieme
all’ipotonia, determinano significative difficoltà di alimentazione che si associano in alcuni, ma non in
tutti, questi bambini.(2)
L’ Academy of Breastfeeding Medicine, l’American Academy of Pediatrics, l’ Organizzazione
Mondiale della Sanità, ed altri organismi internazionali hanno raccomandato che tutti i bambini
dovrebbero essere allattati al seno, a meno che non esista una controindicazione medica.(3) E’
particolarmente importante che i bambini con sindrome di Down o affetti da ipotonia per altre cause
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siano allattati al seno, per ridurre quanto più possibile il rischio di patologie associato
all’alimentazione artificiale, per molte delle quali tali soggetti risultano esposti a maggior rischio
proprio a causa della loro condizione. Ad esempio, oltre alle anomalie orali e alla malocclusione, i
bambini con sindrome di Down presentano anche un ritardo dello sviluppo psico-motorio, sono più
suscettibili ad infezioni dell’orecchio, delle vie respiratorie e di altri apparati, e presentano un
aumento dell’ incidenza di altre anomalie congenite quali malformazioni cardiache e gastrointestinali.
Osservando gli effetti dell’allattamento al seno su questi problemi in una popolazione sana, circa il
44% dell’incidenza di malocclusione dentale può essere attribuito al mancato allattamento oppure
alla sua breve durata,(4) suggerendo che l’allattamento al seno agevola l’energia motoria [del cavo]
orale, un potenziale vantaggio per i bambini affetti da sindrome di Down e da altre cause di
ipotonia.(2) L’allattamento al seno è di aiuto in caso di bocca normale e di normale coordinazione della
lingua. E’ stato anche dimostrato che l’allattamento al seno protegge rispetto all’insorgenza d’infezioni
dell’orecchio e delle vie respiratorie.(4-8) Alcuni studi indicano che l’allattamento al seno porta dei
vantaggi rispetto allo sviluppo neurocognitivo(9-12) che è più evidente nei neonati di basso peso [LBW]
e piccoli per età gestazionale [SGA ](13-17) ; in fatti, questi ultimi nei test di intelligenza possono avere
punteggi fino ad 8 punti più alti rispetto ai loro pari alimentati artificialmente. Dal momento che i
neonati ipotonici possono presentare malattie associate con il deficit neurocognitivo, il vantaggio
dell’alimentazione con latte umano potrebbe costituire un’ importante differenza per i loro esiti a
lungo termine. I bambini affetti da cardiopatia congenita allattati al seno mostrano un migliore
accrescimento, degenze in ospedale più brevi, e più elevata saturazione di ossigeno rispetto ai
bambini con cardiopatia congenita alimentati artificialmente.(18) Di nuovo, ciò può suggerire un
potenziale vantaggio per i lattanti ipotonici con cardiopatia, osservata in una significativa percentuale
dei bambini con sindrome di Down. Così nonostante il fatto che i bambini con sindrome di Down ed
altre forme d’ipotonia non siano stati studiati in modo specifico, sulla base delle informazioni
disponibili derivate da studi sulla popolazione generale, ci si può aspettare che essi traggano
vantaggio dall’allattamento al seno e/o dal latte materno spremuto
Alcune madri di bambini con sindrome di Down esprimono ansia e paura al momento della
diagnosi. Molte si sentono “incapaci” (19) o frustrate per non essere state in grado di allattare al seno, o
si sono sentite non sostenute nell’esperienza dell’allattamento.(20) La capacità di allattare al seno i loro
bambini può aumentare l’autostima di queste madri.
Esistono delle difficoltà nell’allattamento del bambino ipotonico, ma molte di questi bambini
possono essere felicemente nutriti al seno. Non esistono evidenze sul fatto che i lattanti con sindrome
di Down o altri piccoli ipotonici si alimentino meglio con il biberon piuttosto che al seno.(21) Inoltre,
nessuna evidenza suggerisce che questi bambini abbiano bisogno di alimentarsi con il biberon prima
di andare al seno.(16) In questi lattanti l’allattamento al seno dovrebbe essere attivamente incoraggiato
e sostenuto.
E’ stato documentato che il comportamento di suzione, specificatamente nella sindrome di
Down, risulta meno efficace rispetto al neonato sano e a termine, con l’interessamento di più
parametri, compresi la pressione, la frequenza e la durata di suzione, come pure un deficit dei
movimenti peristaltici della muscolatura liscia della lingua. (22) Quando è stata seguita
longitudinalmente nel corso del 1° anno, la pressione di suzione aumentava in modo significativo dai
4 mesi e nuovamente dagli 8 mesi. La frequenza aumentava dai 4 mesi. La durata non aumentava nel
tempo, e la peristalsi si normalizzava soltanto in una minima parte dei bambini che erano di nuovo
esaminati ad 8 mesi. Comunque, il risultato globale è stato un miglioramento nell’efficacia della
suzione nel corso del 1° anno. Le madri tendevano a riferire che i problemi di alimentazione
miglioravano in modo sostanziale dai 3-4 mesi di vita. La comprensione di questo comportamento nel
tempo consente ai medici di sostenere efficacemente queste madri ed i loro bambini nel migliorare le
competenze d’allattamento e a raggiungere e mantenere una produzione di latte sufficiente che
permetta loro un allattamento efficace, anche in presenza di importanti difficoltà iniziali
PROCEDURE
Formazione
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1. Tutte le madri dovrebbero essere informate sui vantaggi dell’allattamento al seno per se stesse e
per i loro figli. Una percentuale significativa di neonati ipotonici può alimentarsi al seno senza
difficoltà.
2. Tutti i piccoli dovrebbero essere seguiti con attenzione sia prima che dopo la dimissione
dall’ospedale per la valutazione di ulteriori bisogni.
Favorire e valutare la poppata al seno nell’immediato post-partum
1. La prima poppata dovrebbe iniziare non appena il piccolo si stabilizza. Non c’è alcun motivo che
questa non debba avvenire già in sala parto se il bambino è fisiologicamente stabile.
2. Dovrebbe essere incoraggiata in modo chiaro la Kangaroo-care (contatto pelle a pelle). Se il bambino
non si alimenta in modo corretto, il contatto può fare da stimolo, in modo che il bambino possa
svegliarsi più facilmente per poppare. E’ stato anche dimostrato che la pratica del contatto pelle a
pelle aiuta ad aumentare la produzione di latte,(23) ed agevola il bonding, particolarmente
importante per queste famiglie.
3.Valutare le capacità del piccolo di attacco, suzione e trasferimento di latte. Tale valutazione
dovrebbe essere effettuata da personale formato in maniera specifica nella valutazione e nella
gestione dell’allattamento al seno.
4. Il contatto pelle a pelle favorirà frequenti tentativi di poppare al seno. Per facilitare questi tentativi
bisogna fare particolare attenzione nel dare un sostegno ottimale alla testa e al corpo, in modo che il
bambino impegni la sua energia nella suzione e non, piuttosto, nel mantenere la posizione del
corpo. L’utilizzo di una fascia o di cuscini per sostenere il neonato in flessione consente alle madri
di usare le proprie mani per sostenere contemporaneamente il seno e la mandibola del bambino.
5. Può essere di aiuto alla madre provare la “presa Dancer” (fig.1) perché le permette di sostenere
contemporaneamente il proprio seno e il mento e la mandibola del bambino durante la poppata. Si
esegue tenendo la mammella a coppa nel palmo della mano (sostenendo il seno da sotto), con 3°,4°
e 5° dito che si avvolgono verso la parte laterale della mammella per sostenerla, permettendo, allo
stesso tempo, al mento del bambino di appoggiarsi sullo spazio interdigitale tra pollice ed indice
(vedi fig.1). Quindi pollice ed indice possono esercitare una delicata pressione sul muscolo
massetere, in modo da stabilizzare la mandibola.(24,25) Inoltre, tirare la mandibola leggermente più
avanti può permettere al neonato di “aggrapparsi” meglio al seno e di formare un sigillo ermetico.
L’altra mano rimane libera e può essere usata per sostenere il collo e le spalle del bambino.
FIG. 1 Presa Dancer (Foto originale dell’autore (JT) usata con permesso)
6. Anche altre strategie possono essere efficaci per favorire l’attacco del neonato ed il trasferimento di
latte. Alcune madri agevolano il trasferimento del latte applicando la compressione manuale del
seno durante la poppata. Invece di porre pollice ed indice sulla mandibola del bambino come
sostegno (presa Dancer), le dita si posizionano vicino all’areola, ed il latte viene spremuto
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manualmente quando il piccolo succhia. Se la produzione è abbondante (> 500 ml/die) può essere
utile un paracapezzolo sottile,) e le madri imparano come tenere il “serbatoio” pieno
sincronizzando l’allattamento al seno con la compressione manuale o utilizzando
contemporaneamente un sistema di allattamento supplementare all’interno del paracapezzolo.(26)
Dando alla madre le informazioni circa le varie tecniche, gli ausili, e idee, essa viene attivata a
sperimentare e scoprire il miglior piano di azione per soddisfare le sue singole necessità e quelle del
suo bambino.
7. Sarebbe opportuno suggerire alla madre, e alla famiglia che la sta sostenendo, sul fatto che nelle
prime settimane può essere necessario più tempo per completare una poppata. Dovrebbero anche
sapere che, in molti casi, la capacità di poppare del bambino migliorerà nel corso delle prime
settimane o dei primi mesi.
8. Personale formato deve effettuare rivalutazioni frequenti di questi bambini (minimo una volta ogni
8 ore) perché devono essere considerati ad alto rischio rispetto alla riuscita dell’allattamento al seno,
analogamente al neonato prossimo al termine (vedi Protocollo ABM n°10).(27) Incoraggiare poppate
frequenti durante tutta la giornata poiché la capacità di mantenere la suzione può risultare alterata.
I bambini dovrebbero attaccarsi al seno il più spesso possibile, puntando ad almeno 8-12 volte nelle
24 ore. La frequenza dei tentativi di attaccarsi al seno e poppare è favorita da periodi prolungati di
contatto pelle a pelle. La valutazione dovrebbe comprendere lo stato di idratazione e l’ittero, come
possibili complicazioni di uno scarso apporto.
9. Quando arriva il latte di transizione, la doppia pesata con adeguata bilancia digitale può
rappresentare una scelta che permette di valutare un adeguato trasferimento del latte. I neonati
vengono pesati immediatamente prima della poppata su una bilancia elettronica con scarto di 5
grammi, e poi ripesati immediatamente dopo la poppata con lo stesso pannolino e gli stessi
indumenti indossati nella pesata pre-poppata. L’introduzione di latte durante la poppata viene
misurata con la stima dell’aumento di peso, 1g =1ml. I neonati a termine con sindrome di Down
crescono più lentamente rispetto ai neonati sani a termine,(28) e questo deve essere tenuto in
considerazione nelle prime settimane ed i primi mesi. Griglie auxometriche specifiche per la
sindrome di Down si trovano al sito: http://www.growthcharts.com/charts/D S/charts.htm (ultima
revisione Jan 21, 2007).
10. Considerare metodi alternativi di alimentazione se il bambino non è in grado di poppare al seno o
di mantenere una suzione adeguata, compresi l’utilizzo di un bicchierino,(29) un cucchiaino o un
biberon di silicone a base larga. L’utilizzo di un dispositivo di alimentazione supplementare da
solo (senza un paracapezzolo – sezione B6) può non risultare di molta utilità, perché funziona
meglio con un bambino che ha un attacco efficace, mentre l’attacco è spesso uno dei problemi
importanti dei neonati ipotonici.
11. Se è necessaria l’integrazione, si consiglia di consultare il protocollo ABM n°3 (Linee Guida
Ospedaliere per l’utilizzo d’integrazioni nel neonato sano a termine allattato al seno).(30) Se il
bambino sta facendo dei tentativi di suzione, procedere dopo ogni poppata con l’estrazione
del latte materno (vedi oltre), dando poi al bambino il latte spremuto con il cucchiaino o un
bicchierino, questo procedimento consente di fornire alle mammelle una maggiore
stimolazione e al bambino, un maggior apporto di latte.
Misure preventive per proteggere la produzione di latte
1. Se il neonato non è in grado di essere allattato al seno in modo adeguato ed esclusivo, oppure se la
madre è separata dal suo bambino (che è, ad esempio, ricoverato in T.I.N.), la lattazione deve essere
iniziata e/o mantenuta tramite l’utilizzo del tiralatte o con la spremitura manuale. Prevedendo le
difficoltà iniziali che un neonato ipotonico probabilmente avrà nel mantenere un trasferimento di
latte frequente ed efficace, l’insufficiente produzione lattea può essere prevenuta incoraggiando le
madri a spremere il latte dopo poco tempo dal parto, idealmente entro 2 ore (certamente entro le
prime 6 ore, così come viene raccomandato alle madri dei prematuri),(31) ed, in seguito, ogni 3 ore
circa. Puntare a rimuovere il latte materno 8 volte nelle 24 ore, cercando di riprodurre la
stimolazione di un neonato a termine che succhia vigorosamente al seno. Anche se il bambino
mostra una certa capacità di ricerca, attacco al seno e di trasferimento del latte, probabilmente la
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madre avrà comunque bisogno di spremere o tirare quantità extra di latte nelle prime settimane per
strutturare e mantenere la sua produzione lattea ad un livello più elevato. Un’ abbondante
produzione lattea aumenterà il riflesso di emissione per questi bambini che sono meno vigorosi, e li
agevolerà nel loro sforzo per alimentarsi.
2. La maggior parte delle ricerche che riguardano l’inizio ed il mantenimento della produzione di latte
attraverso l’estrazione del latte sono state effettuate su madri di neonati prematuri. Il fattore
determinante più evidente rispetto alla durata e all’esclusività dell’allattamento al seno del
prematuro è rappresentato dal volume di latte prodotto dalla madre tiralatte-dipendente, mentre
una produzione insufficiente di latte è il motivo più comune dell’interruzione dell’impegno a dare
il latte a questi neonati.(32-34) Quando il bambino comincia a migliorare nel trasferimento di latte,
sviluppando ritmi, e mostrando segnali di fame, la frequenza del tiraggio del latte può essere
guidata da questi segnali (cioè lo svuotamento della mammella con l’estrazione del latte dopo ogni
tentativo al seno). Questa modalità dovrebbe proseguire finché la diade non è di nuovo riunita e/o
il bambino è capace di mantenere un adeguato allattamento. E’ fondamentale che le madri siano
ben istruite sull’uso efficace del tiralatte, compresi sia l’utilizzo di un tiralatte elettrico, quando
disponibile, che sulla pratica della spremitura manuale.
3. Estrapolando dalle ricerche sui prematuri per elaborare una guida all’allattamento del neonato
ipotonico, la produzione di 500 ml/al giorno di solito viene indicata come il volume minimo che
permette ai prematuri di peso minore di 1500gr. di passare dall’alimentazione con sondino o con
biberon ad un allattamento al seno esclusivo, ed efficace.(35) Fino al momento in cui non saranno
disponibili studi specifici sui neonati ipotonici, questo rappresenta un volume minimo [di
riferimento ndt] da cui partire, e può essere regolato in base ai calcoli di introito di latte necessario
alla crescita.
4. L’estrazione contemporanea di entrambe le mammelle con un tiralatte ospedaliero si è dimostrata
essere più efficace dell’estrazione da una mammella alla volta. Recenti ricerche suggeriscono che
l’estrazione manuale migliora l’efficacia dello svuotamento e della produzione in donne tiralattedipendenti. Contrariamente alla prassi consueta di passiva dipendenza dal tiralatte per estrarre il
latte, le tecniche manuali, usate assieme al tiralatte, permettono alle madri di aumentare lo
svuotamento utilizzando le proprie mani per la compressione, il massaggio e la spremitura del
seno.(36)
5.Un diario o registro di estrazione/alimentazione, che consenta agli operatori sanitari di avere un
quadro della produzione di latte materna e di intervenire quando necessario, consta semplicemente
di un foglio di carta suddiviso in colonne destinate con data, orario di inizio e di fine dell’estrazione
del latte, quantità di latte estratto, e commenti (come luogo dell’estrazione, stress insoliti, ecc.),
oppure si può ordinare o usare come modello quello che è disponibile in vari siti web, compreso
http://www.cpqcc.org/Documents/NutritionToolkit/Nutri-tionToolkit.pdf, appendix “O”
Alla dimissione e nel periodo neonatale
1. Se il bambino rimarrà ricoverato in ospedale la produzione di latte materna deve essere valutata
quotidianamente e comprendere la frequenza di estrazione del latte, la quantità totale di latte
prodotto nelle 24 ore, e qualsiasi segnale di problema del seno. Valutare con attenzione l’aumento
ponderale del bambino e, se necessario, prendere in considerazione l’integrazione .
2. Informare le madri che l’efficienza della suzione spesso continua a migliorare nel corso del primo
anno, così che l’esperienza dell’allattamento al seno può “normalizzarsi” e può non richiedere più
quegli interventi che erano stati inizialmente necessari per il loro bambino, per esempio,
integrazione, uso del tiralatte, poppate più frequenti, etc..
3. Fornire informazioni sui gruppi di sostegno locali sia per l’allattamento al seno che specifici per
situazioni, come gruppi per famiglie con sindrome di Down. Il sostegno e l’incoraggiamento sono
particolarmente importanti per queste madri e queste famiglie proprio per il fatto che talvolta sono
necessari pazienza e tempo aggiuntivi per l’allattamento al seno di questi bambini.
4.La produzione materna di latte è influenzata dal tiraggio/spremitura inefficace o non
sufficientemente frequenti. Sebbene stress, stanchezza e dolore vengano spesso citati come fattori
chiave a contribuire alla diminuzione della produzione di latte, recenti evidenze negano queste
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affermazioni.(37) Comunque, è ragionevole incoraggiare il riposo delle madri e l’utilizzo di
analgesici, se necessario. Rivedere ed ottimizzare la frequenza di estrazione del latte, il piano di
azione, ed il tipo di tiralatte usato, se necessario. Può essere utile un diario/registro di estrazione
(vedi sopra).
5. Se la produzione materna di latte non soddisfa o non eccede i bisogni del bambino, oppure inizia a
rallentare nonostante un utilizzo ottimale del tiralatte, può essere considerato l’utilizzo di
galattogoghi per aumentare la produzione materna di latte. Si consiglia consultare il protocollo
ABM n°9 (Utilizzo dei galattogoghi per favorire l’avvio o l’aumento della produzione materna di
latte) (38)
6. In presenza di importanti complicazioni cardiache, gastro-intestinali o renali, talvolta è necessario
aumentare la densità calorica del latte materno con l’aggiunta di grassi, carboidrati, o proteine. Se la
produzione materna di latte è maggiore delle necessità nutrizionali del bambino si può provare a
dare al bambino il latte terminale (che ha un maggiore contenuto di grassi, quindi fornisce più
calorie da grassi), o spremendo un po’ di latte iniziale prima di offrire il seno al bambino, oppure, se
si usano integrazioni, estraendo prima una piccola quantità di latte (latte iniziale) e poi in un
contenitore separato estrarre il resto del latte presente (latte terminale) ed alimentare il bambino
soltanto con il latte terminale.
Ulteriori Ricerche
Questo protocollo è stato sviluppato per l’ABM per fornire agli operatori una guida basata
sull’opinione competente di professionisti che hanno lavorato in modo estensivo con questa
popolazione. La disponibilità di evidenze scientifiche su cui basare le raccomandazioni è scarsa. Le
aree specifiche cui destinare ulteriori ricerche sono:
1. Le metodologie per ottimizzare la suzione ed il trasferimento del latte da nel neonato ipotonico
necessitano di ulteriore studio.
2. L’utilizzo di succhiotti nei prematuri come “pratica” di alimentazione per via orale durante i pasti
per gavage è stato di aiuto nel passaggio al seno, e merita una valutazione nel caso di neonati
ipotonici. (39)
3. Nei bambini affetti da sindrome di Down o da altre cause di ipotonia può essere utile confrontare la
stabilità autonoma tra quelli che sono allattati al seno e alimentati artificialmente.
4. Valutazione dell’incremento ponderale nei neonati ipotonici allattati al seno rispetto a quelli
alimentati artificialmente, quando l’allattamento al seno si è ben consolidato.
5. Valutazione dei diversi metodi disponibili per dare l’integrazione ai bambini ipotonici (bicchierino,
biberon, cucchiaino) al fine di misurare l’efficacia e determinare la migliore procedura.
6. Fattori modificabili che possono contribuire o migliorare le difficoltà dell’allattamento al seno di
questi neonati in particolare, ad esempio, analgesia/anestesia del parto, contatto pelle a pelle
perinatale etc.
RINGRAZIAMENTI
Questo lavoro è stato in parte sostenuto da un finanziamento del Maternal and Child Health Bureau,
Department of Health and Human Services.
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Pediatr 2001;139: 374–379.
Autori
*Jennifer Thomas, M.D. Department of Family Medicine and Pediatrics Medical College of Wisconsin Wheaton Franciscan
Healthcare—All Saint Medical Group Racine, WI
*Kathleen A. Marinelli, M.D.Pediatrics, University of Connecticut School of Medicine Connecticut Children’s Medical
Center Hartford, CT
Margaret Hennessy, M.D.Wheaton Franciscan Healthcare—All Saints Medical Group Racine, WI
Protocol Committee
Caroline J. Chantry M.D., Co-Chairperson
Cynthia R. Howard, M.D., MPH, Co-Chairperson
Ruth A. Lawrence, M.D.
Kathleen A. Marinelli, M.D., Co-Chairperson
Nancy G. Powers, M.D., FABM
*Lead authors.
a cura del dr.Enrico Baiocchi, dr.Mario Cirulli,Tiziana Catanzani IBCLC
ABM Protocollo 16
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