Materiale corso amianto 2009 medici medicina generale

Progetto Ex Esposti Amianto
Regione Veneto
I diversi tipi di amianto.
La bonifica.
Il contesto Veneto
Le domande presentate all’INPS per i benefici di cui alla legge
257/92 e successive modifiche (riconoscimento benefici
previdenziali) sono state negli anni 2000 circa 8.000 e di recente
sono arrivate a circa 18.000.
Dalla raccolta dei libri matricola delle ditte dove sono stati
diagnosticati casi di mesotelioma si sono, fino ad oggi, registrati
più di 15.000 addetti. [fonte: Registro Mesoteliomi Veneto, RMV]
Il contesto Veneto
La
Regione
Veneto
negli
anni
2000-2003
ha
sviluppato un progetto sperimentale, cofinanziato dal
Ministero della Salute, con l’obiettivo di analizzare in un
consistente
numero
di
lavoratori
con
pregressa
esposizione professionale ad amianto vantaggi e
svantaggi della messa in opera di tale attività, anche
nell'ottica di una corretta valutazione del rapporto
costi/benefici.
Il contesto Veneto
In seguito al progetto sperimentale, la Regione Veneto ha previsto
una serie di azioni, tra cui corsi di formazione per medici di
base sui rischi da amianto.
Ha inoltre istituito uno specifico servizio di sorveglianza sanitaria,
disponendo che "I lavoratori ex esposti all'amianto (...) beneficiano
a titolo gratuito delle prestazioni sanitarie previste da apposite
linee guida”.
Il contesto Veneto
A seguito di diversi momenti di confronto realizzati dalla
Direzione
Regionale
Prevenzione
con
le
Organizzazioni
sindacali CGIL, CISL, UIL ed i Patronati regionali INCA, INAS e
ITAL in sede di Tavolo tecnico, è stato definito e condiviso il
protocollo per la sorveglianza sanitaria degli esposti ed ex
esposti ad Amianto denominato "Linee guida di sorveglianza
sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto“, allegato A
alla Dgr n. 2041 del 22 luglio 2008.
AMIANTO: il minerale
L‟amianto (o asbesto) è un minerale fibroso costituito da
silicati, classificabile in due gruppi:
• serpentino, che include un solo minerale, il crisotilo (o
amianto bianco), che è un silicato idrato di magnesio;
• anfiboli, che includono vari minerali (crocidolite o
amianto blu, amosite o amianto bruno, antofillite,
tremolite, actinolite) costituiti da silicati di magnesio
ferro calcio e alluminio.
Oltre il 93% dell‟amianto usato commercialmente è
rappresentato
dal
crisotilo,
materiale
reperibile
abbondantemente ed a basso costo, dalle ottime caratteristiche
di flessibilità, lunghezza, struttura e resistenza alla tensione ed
al calore.
Benchè l‟uso prevalente sia stato di amianto crisotilo, nella
maggior parte dei settori produttivi sono state usate mescole di
fibre, comprensive di anfiboli.
AMIANTO: il minerale
La fibra di amianto è costituita da un agglomerato di
migliaia di fibre che, sottoposto a sollecitazioni, si
scompone e rilascia fibre singole: in un centimetro lineare
si possono disporre fianco a fianco 250 capelli, oppure 500
fibre di lana, oppure 335.000 fibrille di amianto.
Tale peculiarità se da un lato impartisce le caratteristiche
tipiche dell‟amianto, dall‟altro lo rende pericoloso perché
sono proprio le singole fibre rilasciate responsabili delle
patologie conosciute.
L‟enorme diffusione dell‟amianto nel passato è dovuta a ottime caratteristiche quali elevata
resistenza alla fusione, flessibilità, incombustibilità, resistenza all‟usura, isolamento
termico, acustico ed elettrico, resistenza ad agenti chimici e microbiologici. Inoltre può
essere tessuto o filato.
Queste proprietà hanno fatto sì che dal 1880, data in cui ebbe inizio l‟estrazione per fini
industriali, ad oggi, la produzione di amianto ha avuto un incremento vertiginoso: da poche
centinaia di tonnellate ad oltre cinque milioni di tonnellate l‟anno.
AMIANTO: il minerale
Per le sue caratteristiche l‟amianto ha trovato applicazione in ben 3.000 diversi
prodotti e manufatti industriali: dai tubi per acquedotti agli impianti
antincendio, grazie alle proprietà di resistenza agli agenti chimici e
microbiologici e alle proprietà di isolamento termico e di ininfiammabilità del
materiale, così come nel campo dell‟isolamento elettrico e nel settore edile per
le sue proprietà di materiale isolante ed insonorizzante. E poi guarnizioni,
freni, frizioni, tute, vernici etc…
A partire dagli anni successivi al 1910 l‟amianto ha trovato largo impiego nelle
attività di costruzione, manutenzione e demolizione navale, utilizzato come
materiale isolante degli apparati motore delle navi a vapore.
AMIANTO: in Italia
In Italia fino al 1990 è stata attiva a Balangero (Piemonte) una cava per
l‟estrazione di amianto che con le sue 150.000 tonnellate/anno rappresentava
la più grande miniera in attività nell‟Europa occidentale.
Attualmente i maggiori produttori di amianto sono il Canada e la Russia.
L‟utilizzo di amianto, dopo il riconoscimento dei gravi danni alla salute che
esso provoca, ha subito un‟inversione di tendenza, fino ad arrivare, almeno nei
paesi occidentali, a una sua totale eliminazione a seguito dell‟introduzione di
normative specifiche.
In Italia dal marzo 1993 la legge 257/92 vieta:
• l‟estrazione;
• l‟importazione e l‟esportazione;
• la commercializzazione;
• la produzione di amianto e di prodotti
contenenti amianto.
Principali impieghi industriali
dell’amianto
• Edilizia: cemento-amianto per lastre (eternit), tegole, piastrelle, tubi,
decorazioni, pannelli per isolamento antincendio, applicazione a spruzzo per
intonaci isolanti;
• Industria navale: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria ferroviaria: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria automobilistica: guarnizioni per freni e frizioni, applicazioni
coibentanti;
• Industria aeronautica: rivestimenti coibentanti e antincendio;
• Industria chimica: filtri e guarnizioni per varie funzioni, resine termoindurenti
e termoplastiche;
• Industria metallurgica: schermi e indumenti protettivi, coibentazioni di forni,
caldaie, etc.;
• Industria tessile dell‟asbesto: tessuti, nastri, funi, spaghi, filati, tappezzerie;
• Industria materie plastiche: additivi, rinforzante per manufatti vari;
• Altri: tute e indumenti protettivi antincendio o anticalore, carte, cartoni, isolanti
elettrici, pitture, vernici, talco.
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
VETRO A LUME
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
VETRO ARTISTICO
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
INDUSTRIA TESSILE
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
n° navi con trasporto di amianto
19
62
19
63
19
64
19
65
19
66
19
67
19
68
19
69
19
70
19
71
19
72
19
73
19
74
19
75
19
76
19
77
19
78
19
79
60
50
40
30
20
10
0
MOVIMENTAZIONE MERCI
IN AREA PORTUALE
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
CANTIERISTICA NAVALE
ATTIVITÀ LAVORATIVE A
RISCHIO DEL PASSATO
METALMECCANICA
ALTRE FONTI DI RISCHIO
PANNELLI DIETRO CONTATORI
PORTACENERE IN ETERNIT (!)
PANNELLI IN UFFICI
SETTORI LAVORATIVI CON ELEVATA FREQUENZA
Fonte: Registro Regionale Veneto casi di mesotelioma, 1987-2005
SETTORI LAVORATIVI
CASI
Causa
lavorativa
certa
Causa
lavorativa
probabile
Causa
lavorativa
possibile
Cause
ambientali e
familiari
M
F
M
F
M
F
M
F
Edilizia civile e industriale
197
102
2
6
-
72
-
3
12
Costruzione e riparazione di mezzi ferroviari, tranvie
e autobus
115
81
1
5
-
8
1
8
11
Cantieristica navale (costruzione e riparazione)
88
51
-
15
-
10
-
3
9
Produzione, commercio e utilizzo di cementoamianto
61
38
8
3
-
2
-
1
9
di cui posa e interventi su condotte in cemento-amianto
17
12
-
2
-
2
-
-
1
Industria chimica
55
31
-
7
1
9
2
-
5
Costruzione/manutenzione caldaie, addetti a forni e
caldaie
51
43
-
1
-
5
-
-
2
Lavoro svolto all'estero
49
30
3
-
-
14
1
-
1
40
37
-
1
-
1
-
-
1
Industria tessile
40
9
6
-
-
9
15
-
1
Industria di produzione dello zucchero
36
22
-
6
-
3
-
1
4
Movimentazione merci al porto
27
17
-
3
-
2
-
1
4
Attività di stiratura e riparazione ferri da stiro
24
2
5
-
1
4
9
-
3
Costruzione e manutenzione di impianti industriali
Classificazione dell’esposizione per chi
ha lavorato in edilizia
Il settore è il più rilevante per numero di casi di mesotelioma.
I coibentatori vanno classificati come appartenenti all’edilizia.
Esclusi i coibentatori, un numero importante di edili afferma nelle
interviste di aver usato amianto o prodotti a base di amianto ed è
stato classificato con esposizione lavorativa certa.
Per altri soggetti non si dispone di informazioni adeguate. I parenti
non sanno riferire di esposizioni dirette. Molti hanno lavorato con
diverse imprese, in attività e luoghi diversi, non sempre in regola.
L’esposizione può essere stata non continuativa e saltuaria. Non
vengono indicati colleghi di lavoro.
I metodi di bonifica
La pericolosità dei materiali contenenti amianto dipende
dall'eventuale rilascio di fibre nell'ambiente.
Il rischio aumenta con l'aumentare della friabilità del materiale
contenente amianto, infatti i materiali friabili possono liberare le
fibre spontaneamente, ad esempio a causa di infiltrazioni di
acqua, correnti d'aria (forti venti), vibrazioni dei materiali che lo
contengono.
I materiali ancora compatti o poco friabili possono liberare le
fibre di amianto sole se danneggiati, resi pulverulenti facendo uso
di attrezzi quali: trapani, smerigliatrici, lime ecc.
AMIANTO FRIABILE
scoibentato nel Veneto
Distribuzione geografica per aziende Ulss (1993-2003)
Quantità di amianto friabile in Kg:
da 0 a 100.000
da 100.000 a 500.000
da 500.000 a 2 milionI
oltre 2 milionI
Fonte: P.R.A.V. - Piano Regionale Amianto Regione Veneto
AMIANTO COMPATTO
scoibentato nel Veneto
Distribuzione geografica per aziende Ulss (1993-2003)
Quantità di amianto compatto in
tonnellate:
da 0 a 3 mila
da 3 a 6 mila
da 6 a 15 mila
oltre 15 mila
Fonte: P.R.A.V. - Piano Regionale Amianto Regione Veneto
I metodi di bonifica
La scelta del tipo di bonifica da effettuare è complessa ed è legata principalmente
allo stato di conservazione dei materiali contenenti amianto (MCA).
La rimozione ha il vantaggio di
eliminare ogni rischio futuro di
contaminazione, sostituendo i MCA
con materiali di nuova concezione
non contenenti amianto; si corre però
il rischio di contaminare l'ambiente
di fibre aerodisperse, di sottoporre gli
addetti alla rimozione al rischio di
contaminazione se non vengono
rispettate le norme di sicurezza.
I metodi di bonifica
L„incapsulamento rispetto alla rimozione comporta un minor rischio per i
lavoratori addetti e per l'inquinamento di fibre aerodisperse nell'ambiente, inoltre
richiede tempi e costi più contenuti rispetto alla rimozione, i MCA non devono
essere sostituiti ma vengono bonificati attraverso sostanze impregnanti, è questo
l'unico svantaggio, ovvero, la permanenza dei MCA nell'edificio. Deve essere
programmata una verifica dello strato di protezione (incapsulante) negli anni, e se
necessario, a causa di alterazione o danneggiamento deve essere ripetuta
l'applicazione del prodotto incapsulante.
I metodi di bonifica
Per confinamento si intende l'isolamento dei M.C.A. sia dagli agenti
atmosferici esterni che dalla esposizione interna dell'edificio. Questa tecnica,
più dispendiosa di tempo e denaro, ha il negativo aspetto di mantenere la
presenza di MCA, fino alla loro rimozione. L'aspetto positivo è dato dal
totale isolamento dei MCA sia dall'ambiente esterno che interno dell'edificio,
non vi è il pericolo di abrasioni, rotture e quindi dispersione di fibre come
nelle operazioni di rimozione o rivestimento incapsulante.
È necessario il programma di intervento di
manutenzione e controllo dello stato di
conservazione delle coperture.
COME SI LAVORA IN CASO DI
BONIFICHE
Le patologie
amianto-correlate
La produzione e commercializzazione di prodotti o materiali
contenenti amianto è cessata in Italia nei primi anni ‟90,
tuttavia, a causa del lungo periodo di latenza, nuovi casi di
malattie associate all‟amianto continueranno a prodursi a causa
dell‟esposizione avvenuta nel periodo nel corso del quale il
consumo di amianto era massimo e le cautele non sempre
erano adeguate a evitarne la inalazione.
Si prevede che gli effetti a lungo termine delle esposizioni ad
amianto degli anni „60-‟70 raggiungeranno il massimo nei
prossimi 5-10 anni.
L‟inalazione delle polveri di asbesto può favorire l‟insorgere di
diverse patologie a carico dell‟apparato respiratorio, in generale
caratterizzate da un lungo periodo di latenza, ossia da un lungo
intervallo di tempo tra l‟inizio dell‟esposizione e la comparsa
della malattia.
Le forme morbose più rilevanti sono le seguenti:
• placche pleuriche
• asbestosi
• mesotelioma pleurico
• tumore polmonare
Tutte queste patologie sono considerate dose-dipendenti.
L‟asbestosi e il tumore polmonare insorgono per esposizioni
elevate, invece le placche pleuriche e il mesotelioma possono
comparire anche a seguito di basse esposizioni.
La latenza tra l‟inizio della esposizione e la comparsa della
asbestosi varia da 10 a 20-30 anni, lo stesso dicasi per le
placche pleuriche fibrotiche mentre più lunga può essere quella
delle placche calcifiche. Il mesotelioma è più frequente tra gli
ex esposti ad anfiboli e ha una latenza tra inizio esposizione e
comparsa di circa 30-40 anni.
Placche pleuriche asbestosiche
Rappresentano un reperto radiografico privo di conseguenze
funzionali negative.
Costituiscono, però, una prova dell‟esposizione all‟amianto
(esposizione spesso misconosciuta).
Foto in toracoscopia
Asbestosi
È una malattia respiratoria cronica legata alle proprietà delle fibre
di asbesto di provocare una fibrosi irreversibile del tessuto
polmonare, con progressiva perdita della capacità funzionale. Le
fibre penetrano con l‟aria fino ad arrivare agli alveoli polmonari.
Molti studi hanno dimostrato che la pericolosità delle fibre di
asbesto è legata al diametro molto piccolo e a una lunghezza
superiore ai cinque millesimi di millimetro. Una parte
dell‟asbesto che viene respirato non riesce ad essere espulsa e
resta negli alveoli dove provoca un‟irritazione (alveolite): sembra
che questo sia il primo passo per l‟instaurarsi di lesioni cicatriziali
e quindi di una fibrosi.
Asbestosi
La quantità di asbesto che resta intrappolata nei polmoni è legata
alla quantità totale di asbesto inalato, e dunque all‟intensità e alla
durata dell‟esposizione: l‟asbestosi è pertanto una malattia in cui
esiste una stretta correlazione fra dose di asbesto inalata e risposta
dell‟organismo, quindi tipica di una esposizione professionale.
Mesotelioma
pleurico
Colpisce la pleura polmonare. È una cosiddetta lesione
“patognomonica”, cioè tipica dell‟esposizione ad amianto.
Il mesotelioma costituisce, quindi, una delle poche forme
tumorali di cui si ha una sostanziale certezza eziopatogenetica:
la causa di insorgenza di questo tumore, dalla prognosi quasi
sempre infausta, è attribuibile pressoché interamente
all‟esposizione alle fibre di amianto .
Sono conosciute altre cause di mesotelioma: esposizione ad
erionite (una fibra minerale presente in natura in Cappadocia)
e trattamenti terapeutici con inoculazione di sostanze radianti
direttamente nella pleura.
INCIDENZA DEL MESOTELIOMA
NEL VENETO
3
2,5
x 100.000
2
tassi std Italia '91 - ♂
1,5
1
tassi std pop mondiale - ♂
tassi std Italia '91- ♀
0,5
tassi std pop mondiale - ♀
0
1990-1993
1994-1997
1998-2001
Tumore polmonare
Il carcinoma del polmone è la prima causa di morte per
tumore negli uomini e la terza nelle donne.
Colpisce 118 persone ogni 100.000, con un'incidenza di
180.000 nuovi casi all'anno in Europa, e 35.000 in Italia.
Rispetto agli altri tumori, nei quali la prognosi negli anni è in
vario modo migliorata, nel tumore polmonare non è
sostanzialmente cambiato nulla negli ultimi 30 anni:
la sopravvivenza a 5 anni era intorno al 10% negli anni ‟70; è
sempre del 10% oggi. La mortalità per cancro polmonare è
raddoppiata dal 1960 al 1980 ed è triplicata nel 1999
assestandosi sul rapporto 95 casi per 100.000 individui.
Tumore polmonare
Il cancro del polmone è la
patologia tumorale amiantocorrelata di gran lunga più
frequente.
In termini di incidenza, il
problema dei tumori
dell‟apparato respiratorio è più
rilevante di quello dei
mesoteliomi.
TIPI ISTOLOGICI CANCRO POLMONE

Carcinoma squamocellulare (30%)

Carcinoma a piccole cellule (15-20%)

Adenocarcinoma (40%)

Carcinoma a grandi cellule (10-15%)
Cause cancro polmone:
il fumo di sigaretta

85-90% dei tumori del polmone

RR 8-15 volte (20-30 volte in forti fumatori)

> con durata e con età di inizio

Modo di fumare

Tipo sigaretta incide solo su istotipo

Fumo passivo > rischio del 25%

Cessazione fumo: rischio < dopo 20 anni
Cause cancro polmone:
agenti cancerogeni occupazionali







Arsenico e composti
Asbesto
Berillio
Cadmio
Cromo
Diossina
Idrocarburi aromatici







Nickel e composti
Plutonio – 239
Radon – 222
Silice cristallina
Talco
Radiazioni X e
Gamma
Polveri di carbone
Interazione fumo-amianto
nell’eziologia del cancro polmonare
Fumo ed amianto possono individualmente causare il tumore
polmonare. La IARC stima che il fumo sia la causa del 90% di
tutti i tumori polmonari. Una percentuale del 2-5% di tutti i
carcinomi broncogeni può essere attribuita all‟esposizione ad
amianto.
Degli effetti della azione combinata
di questi due fattori, uno di tipo
occupazionale e l‟altro relativo ad
abitudini personali, si sono occupati
numerosi autori a partire dal 1964.
Interazione fumo-amianto
nell’eziologia del cancro polmonare
Non è noto con quale meccanismo agisca l‟amianto
separatamente e con quale meccanismo l‟amianto interagisca
con il fumo.
In una rassegna sull‟argomento
viene evidenziato che l‟eccesso di
tumore del polmone che deriva
dall‟azione combinata di fumo e
amianto è più elevata della somma
dei due rischi separati.
Cancro polmone:
Eziologia occupazionale

Definizione accurata e precisa della diagnosi del
carcinoma polmonare

Identificazione di altra patologia polmonare associata al
cancro

Analisi del contenuto di fibre minerali nel tessuto
Definizione accurata e precisa
della diagnosi del carcinoma
polmonare
Non esistono istotipi specifici correlabili a
definiti agenti cancerogeni
Cancro polmonare e asbesto
• Ipotesi: cancro polmone indotto dalle fibre di
asbesto e non dalla fibrosi/asbestosi. Rapporto
lineare dose-risposta tra esposizione e cancro
Silicosi e cancro polmone
CVM/PVC e cancro polmone
• Non vi sono dati epidemiologici che dimostrino una
maggiore incidenza di cancro in esposti al CVM
• Maggiore rischio di cancro polmone (4 volte) in esposti al
PVC (Mastrangelo et Al), fra gli autoclavisti ed
insaccatori
Lo screening
Il termine screening indica un protocollo di indagini diagnostiche
utilizzate per identificare una malattia in una popolazione
standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa
sufficientemente elevato da giustificare la spesa per cercarla.
Lo scopo dello screening è quello di identificare le malattie
presenti in una fase precoce, permettendo così di giungere ad
interventi terapeutici tempestivi ed alla gestione standardizzata
della terapia in modo da ridurre la mortalità.
Anche se lo screening può portare a diagnosi precoci, non tutti i
test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che
viene investigata; l'eccesso di diagnosi rispetto al reale, le diagnosi
errate, e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono
potenzialmente degli effetti avversi dello screening.
La cinetica cellulare
La storia naturale del tumore polmonare ci dice che questo
impiega circa 10 anni a percorrere i suoi diversi step (metaplasia
squamosa, displasia lieve, moderata, severa, carcinoma in situ,
cancro microinvasivo, cancro invasivo).
Schema di Collins:
Il tumore origina da una unica cellula di circa 10 μm di diametro;
dopo 30 replicazioni dovrebbe raggiungere 1 cm, e
dopo 40 replicazioni 10 cm
Considerati i tempi di raddoppiamento delle dimensioni dei vari
tipi istologici la fase silente del tumore polmonare (2/3 della sua
storia naturale) dura da 8 a 25 anni
La cinetica cellulare
1 cm3
La dimensione critica di
un tumore è di circa
1
centimetro cubico:
raggiunta tale dimensione il
tumore inizia a crescere
molto velocemente e a dare
luogo ai primi sintomi, e
diventa rilevabile con visite
mediche e analisi (marker
tumorali presenti nel
sangue)
La cinetica cellulare
L'iniziale crescita
neoplastica di tipo
esponenziale è seguita da una
fase di "plateau" in cui il
numero delle cellule che
muoiono è equivalente al
tasso di formazione di cellule
figlie.
Mayo Lung Project (MLP)
•
•
•
•
•
•
Studio clinico randomizzato controllato
9211 maschi fumatori
Periodo: 1971-1983
1. Braccio studio: radiografia del torace e citologia
dell‟espettorato ogni 4 mesi per 6 anni
2. Braccio controllo: stessi controlli ogni anno
Nessun beneficio sulla mortalità per cancro al termine dello
studio
Estensione dello studio fino al 1996.
•
•
Nessuna riduzione della mortalità per cancro
Una analoga mortalità con una migliore sopravvivenza indica che
nel braccio dello studio sono state identificate lesioni di limitato
significato clinico
Marcus PM et al. Lung cancer mortality in the Mayo Lung
Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000
Limiti dello screening con TC
1. Elevata frequenza di riscontro di noduli: più del 50% dei soggetti
presenterà almeno un nodulo non calcificato
2. Ciò comporta la necessità di ripetuti follow-up con TC (costi)
3. Costo e morbidità associati alla biopsia o alla resezione di noduli
benigni
4. Piccolo, ma difficile da quantificare rischio di cancro associato a
ripetute indagini TC
Jett JR. Limitations of screening for lung cancer with low-dose
spiral computed tomography. Clin Cancer Res. 2005
I tumori accertati con screening
hanno prognosi migliore ?
1. Diagnosi più precoce = più lunga storia naturale a valle della
diagnosi (LEAD-TIME BIAS)
2. Identificazione di casi a più lenta crescita (LENGTH BIASED
SAMPLING)
3. OVERDIAGNOSIS = identificazione di neoplasie non destinate
ad essere letali
4. Esclusione dagli studi di individui con significative comorbidità
(in grado di influenzare la sopravvivenza)
► Tumori visibili su una radiografia del torace (> 1cm)
contengono cellule frutto di circa 30 duplicazioni.
► Quindi un tumore visibile sulla radiografia del torace è
presente da circa 7 anni
► La TC consente di riconoscere tumori ≤ 5 mm, ma questo fa
risparmiare solo 3 duplicazioni, o 10% della vita del tumore
► È vero che un tumore di grandi dimensioni si comporta peggio
di un piccolo tumore, ma non sappiamo se la prognosi di un
singolo individuo peggiori lasciando crescere il tumore per un
breve periodo di tempo
► La precoce diffusione di un tumore, non la sua dimensione, è il
fattore che condiziona il potere curativo di un intervento
chirurgico
Renée L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003